ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA NY.

K DENGAN MASALAH
KEPERAWATAN RESIKO JATUH DI PANTI WERDHA ANUGERAH SURABAYA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KATOLIK

ST. VINCENTIUS A PAULO
SURABAYA
 PENGKAJIAN LANSIA
ADAPTASI TEORI MODEL CAROL A MILLER

Nama wisma / alamat rumah : Panti Werdah Anugrah Surabaya

Tanggal Pengkajian : 12 Februari 2020
1. IDENTITAS :
KLIEN
Nama : Ny. K
Umur : 79 Tahun
Agama : Kristen
Alamat asal : Blitar
Tanggal datang : - Lama Tinggal di Panti : 6 bulan
2 DATA :
KELUARGA
Nama : -
Hubungan : -
Pekerjaan : -
Alamat : -
3 STATUS KESEHATAN SEKARANG DAN SEBELUMNYA :
Keluhan utama : Ny.P menggungkapkan bahwa tangan kiri dan kaki kiri mengalami
kelemahan
Pengetahuan, usaha yang dilakukan untuk mengatasi keluhan: Ny.K tidak pernah ke
rumah sakit ataupun kontrol pelayanan kesehatan terdekat karena merasa tidak cocok
berobat di klinik tersebut. Ny.K hanya di rawat di Panti saja

Obat-obatan: -

Riwayat Penyakit Sekarang:

Ny.K menggungkapkan bahwa dirinya mengalami kesulitan saat berjalan di akibatkan
kakinya mengalami kelemahan akibat kecelakaan yang pernah dialaminya
Riwayat Penyakit Dahulu : Ny.K menggungkapkan bahwa ia pernah mengalami
kecelakaan 3 tahun yang lalu. Saat kecelakaan Ny. K dibawa kerumah sakit dan hanya
diberi obat dikarenakan tidak ada biaya untuk pengobatan lebih lanjut, selain itu Ny.K
tidak tau apakah dirinya memiliki riwayat kolesterol. Ny. K mengungapkan bahwa 1
minggu yang lalu Ny.K sempat terpeleset di depan kamar mandi posisi jatuh , hanya saja
Ny.K tidak sampai jatuh, saat dibantu berdiri memposisikan setelah terpeleset pasien
 mengatakan kaki terasa lemas.
4. AGE RELATED CHANGES(PERUBAHAN TERKAIT PROSES MENUA) :
FUNGSI FISIOLOGIS
1. Kondisi Umum
Ya Tidak
Kelelahan : √
Perubahan BB : √
Perubahan nafsu : √
makan
Masalah tidur : √
Kemampuan ADL : √
KETERANGAN : Kelelahan: Ny. K tampak tidak bersemangat
melakukan aktivitas di pagi hari dan saat
mengikuti kegiatan, Ny. K hanya duduk dan
bila merasa sudah lelah Ny. K akan pamit untuk
beristirahan dikamar. Pasien bisa mobilisasi
sendiri hanya saja harus pelan-pelan dan sering
mencari pegangan tembok untuk menjadi
pegangan (bila selesai dari toilet pasien duduk
sebentar sebelum kembali ke kamar)
Nutrisi: Ny. K makan 3x sehari secara mandiri,
dengan komposisi nasi, sayur, lauk, buah (tidak
selalu) Pasien tidak pilih-pilih terhadap
makanan dan pasien tidak memiliki diet khusus.
Ny. K tidak pernah membeli makanan atau
jajanan diluar. Pasien hanya makan makanan
yang disediakan oleh panti. Pasien biasa minum
air putih 4 botol 350cc setiap harinya, dipanti
jarang minum susu, dan minum minuman kotak
bila ada yang memberi.
Eliminasi: Ny. K tidak memakai popok, dan
tidak mengalami inkontinensia urine/
mengompol. Ny. K BAK dan BAB secara
mandiri kekamar mandi.
Aktivitas : Pada pagi hari Ny.K sering
mengikuti kegiatan yang diadakan di panti
misalnya doa pagi, membuat keterampilan, Ny.
K mengungkapkan untuk mencuci pakaian,
menjemur dibantu oleh petugas panti, melipat
 baju dan memasukan baju kelemari sendiri.
Ny.K biasa melakukan aktivitas secara mandiri,
makan sendiri, beraktivitas tidak menggunakan
alat bantu saat berjalan, mencuci piring sendiri.
Istirahat Tidur :
Pagi: pada pagi hari pasien bangun jam 04.00
lalu pasien mandi setelah selesai mandi pasien
mengikuti doa pagi
Siang: Siang hari pasien jam 11.30- 12.00
pasien makan siang, pasien tidak pernah tidur
siang
Malam: pada malam hari pasien tidur mulai jam
19.00-04.00 WIB. Apabila sudah terbangun Ny.
K mengungkapkan kesulitan untuk tertidur
kembali sampai pagi.
Pasien terbiasa tidur miring ke kiri, dan merasa
nyaman kalau tidur diposisi tersebut.
Kebersihan diri: pasien mandi 2x sehari,
dalam hal kebersihan diri pasien di bantu oleh
petugas panti.
2. Integumen
Ya Tidak
Lesi / luka : √
Pruritus : √
Perubahan pigmen : √
Memar : √
Pola penyembuhan : √
lesi
KETERANGAN : Kulit Ny. K tampak sedikit kering dan tidak
terdapat bekas luka atau lebam.
3. Hematopoetic
Ya Tidak
Perdarahan abnormal : √
Pembengkakan kel. : √
Limfe
Anemia : √
KETERANGAN : Tidak ada kelainan pada hematopoetic Ny. K

4. Kepala
 Ya Tidak
Sakit kepala : √
Pusing : √
Gatal pada kulit kepala : √
KETERANGAN : Ny. K mengungkapkan kepala kadang terasa pusing

5. Mata
Ya Tidak
Perubahan penglihatan : √
Pakai kacamata : √
Kekeringan mata : √
Nyeri : √
Gatal : √
Photobobia : √
Diplopia : √
Riwayat infeksi : √
KETERANGAN : Ny. K memiliki gangguan pada mata, Ny.K tidak dapat dapat
membaca tulisan dengan jelas tanpa menggunakan kaca mata.

6. Telinga
Ya Tidak
Penurunan pendengaran : √
Tinitus : √
Vertigo : √
Alat bantu dengar : √
Riwayat infeksi : √
Kebiasaan membersihkan : √
telinga
Dampak pada ADL : Telinga tampak bersih tidak ada serumen
KETERANGAN : Ny.K masih bisa membersihkan telinganya
dengan mandiri 1x seminggu, menggunakan
pengorek telinga.

7. Hidung sinus
Ya Tidak
Rhinorrhea : √
Epistaksis : √
Obstruksi : √
Snoring : √
Alergi : √
Riwayat infeksi : √
KETERANGAN : Tidak ada kelainan pada hidung sinus Ny. K

8. Mulut, tenggorokan
Ya Tidak
Nyeri telan : √
Kesulitan menelan : √
Lesi : √
Perdarahan gusi : √
Caries : √
Perubahan rasa : √
Gigi palsu : √
 Riwayat Infeksi : √
Pola sikat gigi : Ny.K menyikat gigi 2 kali sehari saat mandi pagi dan
sore hari
KETERANGAN : Gigi bagian atas Ny.K masih ada, gigi bagian bawah
masih ada, dan rajin gosok gigi 2x sehari, Ny. K
mengungkapkan setelah makan Ny. K membersihkan
mulut dengan kumur dengan air dari dispenser.

9. Leher
Ya Tidak
Kekakuan : √
Nyeri tekan: √
Massa : √
KETERANGAN : Tidak ada kelainan pada leher Ny. K

10. Pernafasan
Ya Tidak
Batuk : √
Nafas pendek : √
Hemoptisis : √
Wheezing : √
Asma : √
KETERANGAN : Tidak keluhan mengenai pernafasan Ny. K

11. Kardiovaskuler
Ya Tidak
Chest pain : √
Palpitasi : √
Dipsnoe : √
Paroximal nocturnal : √
Orthopnea : √
Murmur : √
Edema : √
KETERANGAN : Tidak ada kelainan pada kardiovaskuler Ny.
K, TD: 120/80 mmHg, Nadi 80 x/menit.

12. Gastrointestinal
Ya Tidak
Disphagia : √
Nausea / vomiting : √
Hemateemesis : √
Perubahan nafsu : √
makan
Massa : √
Jaundice : √
Perubahan pola BAB : √
Melena : √
Hemorrhoid : √
Pola BAB : Ny. K mengungkapkan bisa BAB 1x sehari secara
 teratur, konsistensi lembek.
KETERANGAN : Tidak ada gangguan gastrointestinal Ny.K

13. Perkemihan
Ya Tidak
Dysuria : √
Frekuensi : 5-7x/ hari dengan warna urine kuning jernih
Urgency : √
Hematuria : √
Poliuria : √
Oliguria : √
Nocturia : √
Inkontinensia : √
Nyeri berkemih : √
Pola BAK : Ny.K BAK 5-6 x/ hari.
KETERANGAN : Tidak ada gangguan perkemihan, Ny. K mampu BAK
secara mandiri ke kamar mandi dan bisa menahan
kencing sampai ke kamar mandi.

14. Reproduksi (laki-laki)

Ya Tidak
Lesi :
Testiculer pain :
Testiculer massa :
Perubahan gairah sex :
Impotensi :

Reproduksi (perempuan)
Lesi : √
Postcoital bleeding : √
Nyeri pelvis : √
Prolap : √
Riwayat menstruasi : Ny.K sudah menopause (Ny.K lupa usia saat tidak
lagi menstruasi)
Aktifitas seksual : √
Pap smear : √
KETERANGAN : Pasien sudah menopause, waktu menopause Ny.K
mengatakan lupa kapan terakhir kali mengalami
mentruasi. Tidak ada gangguan pada sistem
reproduksi Ny.K

15. Muskuloskeletal
Ya Tidak
Nyeri Sendi : √
Bengkak : √
Kaku sendi : √
 Deformitas : √
Spasme : √
Kram : √
Kelemahan otot : √
Masalah gaya berjalan : √
Nyeri punggung : √
Pola latihan : Ny. K mengungkapkan tidak rutin melakukan latihan
menggerak-gerakkan tangan dan kaki sebelah kiri
saat pagi hari setelah doa pagi.
Dampak ADL : Saat kram, pasien kesulitan untuk melakukan
aktivitas seperti bangun dari atas tempat tidur
KETERANGAN : Ny. K mengungkapkan jika tangan menggenggam
cepat terasa kram dan saat menggantung kaki Ny.K
cepat merasa keram. Saat beraktivitas terutama
kekamar mandi harus hati-hati.

Skala kekuatan otot :

5 5

5 5

16. Persyarafan
Ya Tidak
Headache : √
Seizures : √
Syncope : √
Tic/tremor : √
Paralysis : √
Parese : √
Masalah memori : √
KETERANGAN : Saat berjalan Ny.K sedikit mengalami kesulitan
karena kaki bagian kiri mengalami kelemahan. Dan
saat berjalan pun kaki bagian kiri timpang sehingga
Ny.K berjalan miring ke kiri. Pasien mengatakan
kaki kadang terasa nyeri di bagian sendi.

5. POTENSI PERTUMBUHAN PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL :

Psikososial YA Tidak
Cemas : √
Depresi : √
Ketakutan : √
Gangguan pola tidur : √
Kesulitan dalam mengambil : √
keputusan
Kesulitan konsentrasi : √
 Mekanisme koping : Ny. K mengungkapkan nyaman tinggal di panti
memiliki banyak teman seusianya dapat
bercanda. Ny.K hanya bisa berdoa agar diberi
kekuatan dari Tuhan untuk menjalani hidup ini.
Ny. K memiliki hubungan yang harmonis dengan
penghuni kamarnya.
Persepsi tentang kematian : Ny. K mengungkapkan pasrah, setiap orang pasti akan
meninggal dan sudah diatur Tuhan.
Dampak pada ADL : Ny.K mampu memenuhi kebutuhan secara mandiri Ny. K selalu
terbangun jam 4 pagi untuk kekamar mandi
Spiritual
 Aktivitas ibadah : Ny. K selalu mengukuti doa bersama setiap pagi dan sore di
lantai 1.
 Hambatan : tidak terdapat hambatan dalam spiritual.
KETERANGAN : Ny.K tampak tenang, Ny. K selalu terbangun jam 4 pagi untuk
kekamar mandi dan sulit untuk tidur kembali.

6. LINGKUNGAN :
 Kamar : Dalam kamar terdiri dari 2 tempat tidur, Ny. K tidur dengan lansia lainya
dikamar, kamar bersih dan rapi, lantai terbuat dari keramik dan bersih,
pencahayaan dalam kamar cukup, ventilasi udara >10%, kamar mandi terdapat di
luar kamar. Terdapat kipas, lemari dan 2 buah meja untuk menaruh jajan dan
minum.
 Kamar mandi : jumlah kamar mandi ada 3, setiap kamar mandi dilengkapi wc
(Jenis wc duduk), bak penampung dan mandi menggunakan ember, tidak terdapat
pegangan pada dinding, lantai keramik licin, pencahayaan terang.
 Dalam rumah/wisma : Terdapat banyak kamar di lantai 1 dan lantai 2, terdapat 3
tangga untuk menuju lantai 2 dan sebaliknya, terdapat pegangan dari kayu pada
setiap tangga, serta ruang makan dan ruang petugas, kamar mandi dan ruangan
kegiatan (aula), pencahayaan terang, lantai terbuat dari keramik dan bersih.
 Luar rumah : Terdapat taman dan ayunan sehingga tampak hijau, asri dan tenang.

7. NEGATIVE FUNCTIONAL CONSEQUENCES

1. Kemampuan ADL ( Dapat menggunakan indeks Kats atau Barthel, Jika Barthel seperti
dibawah ini)
Tingkat kemandirian dalam kehidupan sehari-hari (Indeks Barthel)
No Kriteria Skor Nilai
1 Makan (Feeding) 0 = tidak mampu 2
1 = butuh bantuan memotong mengoles
mentega dll
2 = mandiri
2 Mandi (Bathing) 0 = tergantung orang lain 2
1 = mandiri
3 Perawatan diri (Grooming) 0 = membutuhkan bantuan orang lain 2
1 = mandiri dalam perawatan muka,
rambut, gigi dan bercukur
4 Berpakaian (Dressing) 0 = tergantung orang lain 2
1 = sebagaian dibantu misalnya
mengancing baju
2 = mandiri
5 Buang ari kecil (Bowel) 0 = inkontinensia urin/pakai kateter dan 2
tidak terkontrol
1 = kadang inkontinensia (max 1x24
jam)
2 = kontinensia (teratur untuk lebih 7
hari)
6 Buang air besar (Bladder) 0 = inkontinensia (tidak teratur atau 2
perlu enema)
1 = kadang ikontensia (sekali dalam
seminggu)
2 = kontinensia (teratur)
7 Penggunaan toilet 0 = tergantung bantuan orang lain
1 = membutuhkan bantuan, tapi dapat
2
melaukan bebarapa hal sendiri
2 = mandiri
8 Transfer 0 = tidak mampu 2
1 = butuh bantuan untuk bisa duduk (2
orang)
2 = bantuan kecil (1 orang)
3 = mandiri
9 Mobilitas 0 = immobile (tidak mampu) 3
1 = menggunakan kursi roda
2 = berjalan dengan bantuan 1 orang
3 = mandiri (meskipun menggunakan
alat bantu seperti tongkat)
10 Naik turun tangga 0 = tidak mampu 1
1 = membutuhkan bantuan (alat bantu)
2 = mandiri
Jumlah 20

Interpretasi : Berdasarkan tingkat kemandirian menurut barthel pasien tergolong mandiri

20 : Mandiri
12-19 : Ketergentungan ringan
9-11 : Ketergantungan sedang
5-8 : Ketergentungan berat
0-4 : ketergantungan total

2. Aspek Kognitif
MMSE (Mini Mental Status Exam)
No Aspek Nilai Nilai Kriteria
 Kognitif maksimal
1 Orientasi 5 5
2 Orientasi
3 Registrasi
4 Perhatian dan
kalkulasi
5 Mengingat
6 Bahasa
Pasien
Menyebutkan dengan benar :
Tahun : 2020 Hari : Rabu
Musim : Bulan : Februari
Tanggal : 12
5 5 Dimana sekarang kita berada ?
Negara: Indonesia Panti : Anugerah
Propinsi: Jawa Timur Wisma : Anugerah
Kabupaten/kota : Surabaya
3 3 Sebutkan 3 nama obyek (misal : buku, TV, kursi),
kemudian ditanyakan kepada pasien, menjawab :
1) Meja 2). Kursi 3). TV
5 1 Meminta pasien berhitung mulai dari 100 kemudia kurangi
7 sampai 5 tingkat.
Jawaban :
1). 93 2). - 3). - 4). - 5). -
3 3 Minta pasien untuk mengulangi ketiga obyek pada poin
ke- 2 (tiap poin nilai 1) Meja, Kursi, TV
9 2 Menanyakan pada pasien tentang benda (sambil
menunjukan benda tersebut).
1). Meja
2). Kalender
0 1). Minta pasien untuk mengulangi kata berikut :
“ tidak ada, dan, jika, atau tetapi )
Pasien menjawab : Tidak ada, dan, Jika, tetapi
1 Minta pasien untuk mengikuti perintah berikut yang terdiri
3 langkah.
1). Ambil kertas ditangan anda
2). Lipat dua
3). Taruh dilantai.
Perintahkan pada pasien untuk hal berikut (bila aktifitas
sesuai perintah nilai satu poin)

1 7). “Tutup mata anda”

0 8). Perintahkan kepada pasien untuk menulis kalimat

Saya sudah makan
Pasien menulis :

9). Menyalin gambar 2 segi lima yang saling bertumpuk

0

Total nilai 30 21 gangguan kognitif sedang

Interpretasihasil : Dari hasil pemeriksaan MMSE di dapatkan nilai 21, Pasien mengalami
gangguan kognitif sedang
24 – 30: tidak ada gangguan kognitif
18 – 23: gangguan kognitif sedang
0 - 17 : gangguan kognitif berat

3. Kecemasan, GDS Pengkajian Depresi

SKALA DEPRESI GERIATRIK YESAVAGE, BENTUK SINGKAT Jawaban Skor
Ya Tidak
1. Apakah pada dasarnya anda puas dengan kehidupan anda? √ 0
2. Apakah Anda telah meninggalkan banyak kegiatan / kesenangan akhir-akhir √ 1
ini?
3. Apakah Anda merasa bahwa hidup anda kosong? √ 1
4. Apakah Anda sering bosan? √ 0
5. Apakah Anda merasa mempunyai harapan yang baik di masa depan? √ 1
6. Apakah Anda mempunyai pikiran jelek yang mengganggu terus menerus? √ 0
7. Apakah Anda mempunyai semangat yang baik setiap waktu? √ 1
8. Apakah Anda takut sesuatu yang buruk akan terjadi pada anda? √ 0
9. Apakah Anda merasa bahagia di setiap waktu? √ 1
10. Apakah Anda sering merasa tidak mampu berbuat apa-apa? √ 1
11. Apakah Anda sering merasa sering resah dan gelisah? √ 0

12. Apakah Anda lebih suka tinggal di rumah , dari pada pergi dan melakukan √ 1
sesuatu yang lainnya?
13. Apakah Anda sering merasa khawatir tentnag masa depan? √ 0

14. Apakah Anda akhir-skhir ini sering pelupa? √ 0

15. Apakah Anda berfikir sekarang ini hidup anda menyenangkan hidup? √ 1
16. Apakah Anda sering merasa sedih? √ 0
17. Apakah Anda merasa tidak berharga akhir-akhir ini? √ 0
18. Apakah Anda sering merasa khawatir tentang masa lalu? √ 0
19. Apakah Anda merasa hidup ini menyenangkan? √ 0
20. Apakah sulit bagi Anda untuk memulai kegiatan yang baru? √ 1
21. Apakah Anda merasa penuh semangat? √ 1
22. Apakah Anda merasa situasi sekarang ini tidak ada harapan? √ 0
23. Apakah Anda berfikir bahwa orang ini lebih baik keadaaanya daripada anda? √ 0
24. Apakah Anda sering marah karena hal-hal yang sepele? √ 0
25. Apakah Anda sering merasa ingin menangis? √ 0
26. Apakah Anda sulit berkonsentrasi? √ 0
27. Apakah Anda merasa senang waktu bangun tidur dipagi hari? √ 0
28. Apakah Anda tidak suka berkumpul dipertemuan social? √ 1
29. Apakah mudah bagi anda membuat suatu keputusan? √ 1
30. Apakah pikiran anda masih tetap mudah dalam memikirkan sesuatu seperti √ 1
dulu?
TOTAL 13
(Geriatric Depressoion Scale (Short Form) dari Yesafage (1983) dalam Gerontological Nursing,
2006)
Interpretasi : Nilai : 13 yang berarti pasien mengalami depresi ringan
Skoring nilai 1diberikan pada pertanyaan Unfavoreble untuk jawaban “ya” dan nilai 0 untuk
jawaban “tidak”, sedangkan pernyataan favorable, jawaban “tidak” diberi nilai 1 dan jawaban
“ya” diberi nilai 0.
Beri tanda Check (√ ) sesuai hasil pemeriksaan
0 – 10 Tidak ada Depresi
11 – 20 Depresi Ringan √
21 – 30 Depresi sedang / Berat

4. Status Nutrisi

TB : 155 cm IMT :
 55 kg
(1,55 cm)2, Jadi, 22,89

BB : 70 kg Interpretasi : Normal

5. Fungsi sosial lansia

Apgar Keluarga / Teman Dengan Lansia

NO URAIAN FUNGSI SKORE

1. Saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga (teman-teman) ADAPTATION 1
saya untuk membantu pada waktu sesuatu menyusahkan saya
2. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman)saya membicarakan PARTNERSHIP 1
sesuatu dengan saya dan mengungkapkan masalah dengan saya
3. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya menerima dan GROWTH 2
mendukung keinginan saya untuk melakukan aktivitas / arah baru
4. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya AFFECTION 1
mengekspresikan afek dan berespon terhadap emosi-emosi saya
seperti marah, sedih/mencintai
5. Saya puas dengan cara teman-teman saya dan saya meneyediakan RESOLVE 2
waktu bersama-sama
Kategori Skor: TOTAL 7
Pertanyaan-pertanyaan yang dijawab:
1). Selalu : 2
2). Kadang-kadang : 1
3). Hampir tidak pernah : 0

Intepretasi:
< 3 = Disfungsi berat
4 – 6 = Disfungsi sedang
> 6 = Fungsi baik
Alat Skrining yang dapat digunakan untuk mengkaji fungsi sosial lansia Smilkstein, 1979 dalam
Gerontologic Nursing and health aging 2005

Keterangan: interpretasi yang didapatkan 7, berarti fungsi sosial pasien baik.

 6. MORSE FALL SCALE (MFS)/SKALA JATUH DARI MORSE
Nama Pasien : Ny. K
Umur : 79 Tahun Tanggal : 11 Februari 2020

No Pengkajian Skala Nilai Keterangan

1. Riwayat jatuh : apakah pernah jatuh dalam 3 Tidak 0 25 Ny. K menggungkapkan 2

bulan terakhir ? bulan lalu jatuh dari tangga
Ya 25

2. Diagnose sekunder : apakah pasien memiliki Tidak 0 0 Ny. K tidak memiliki

lebih dari 1 penyakit ? penyakit lain
Ya 15

3. Pasien menggunakan alat bantu jalan : 30 Saat berjalan Ny. K sambil

memegang tembok
- Badrest atau dibantu perawat 0

- Kruk atau tongkat atau walker 15

- Berpegangan pada benda-benda disekitar 30

(kursi, lemari, meja)

4. Terapi intravena : apakah saat ini pasien Tidak 0 0

terpasang infus ?
Ya 20

5. Gaya berjalan atau cara berpindah : 20 Ny. K berjalan agak pincang

- Normal atau bedrest atau immobile 0

(tidak dapat bergerak sendiri)

- Lemah (tidak bertenaga) 10

- Gangguan/tidak normal 20
(pincang/diseret)

6. Status mental 0 Ny. K menyadari kondisi

dirinya
- Pasien menyadari kondisi dirinya 0

- Pasien mengalami keterbatasan daya 15

ingat

Jumlah 75

Interpretasi : nilai MORSE FALL SCALE 75 : Ny. K Risiko Tinggi

Tingkatan Risiko Nilai MFS Tindakan

Tidak berisiko 0-24 Perawatan dasar

Risiko rendah 25-50 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh standar

Risiko tinggi >50 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh risiko tinggi

7. Hasil pemeriksaan Diagnostik

-
ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah

1 DS: Usia lebih dari Lingkungan Risiko
65 tahun yang tidak Jatuh
- Ny.K berusia 79 tahun. kondusif
↓
- Ny.K menggungkakan ↓
Penurunan
bahwa 1 minggu yang lalu fungsi system Lantai kamar
dirinya terpeleset di depan saraf, otot, mandi licin
rangka,
kamar mandi. ↓
sensoris,
- Ny.K mengungkakan sirkulasi, dan Penurunan
bahwa tubuh bagian kiri pernapasan fungsi sensorik,
masa otot
mengalami kelemahan. ↓
Penurunan
keseimbangan
DO:
tubuh
- Lantai kamar mandi licin.
- Tidak ada pegangan di
kamar mandi.
- Tidak terdapat keset
Risiko Jatuh
didepan kamar mandi.
- Gaya berjalan Ny.K miring
ke kiri .

Prioritas Masalah

Resiko Jatuh berhubungan dengan Usia lebih dari 65 tahun

RENCANA KEPERAWATAN

No. Diagnosa Kepeperawatan Tujuan Intervensi & Rasional Evaluasi

1. Resiko Jatuh berhubungan Setelah dilakukan 1. Pencegahan Jatuh Tanggal, 16 Februari 2020
dengan Usia lebih dari 65 tahun tindakan keperawatan 3 Edukasi
S:
kali pertemuan Resiko - Anjurkan berkonsentrasi untuk
- Ny.K mengungkapkan tidak
Jatuh menurun dengan menjaga keseimbangan tubuh
jatuh saat dikamar mandi dan
kriteria hasil: R/ usia lanjut mengalami
saat berdiri
1) Pasien jatuh saat naik penurunan kognitif sehingga
tangga menurun berisiko terjadinya jatuh
O:
2) Pasien tidak jatuh
- Gaya berjalan miring kekiri
dikamar mandi - Anjurkan melebarkan jarak kedua
- Pasien tidak jatuh
3) Pasien tidak jatuh kaki untuk meningkatkan
- Penerangan cukup
saat berdiri keseimbangan saat berdiri
- Lantai kamar tidak basah
R/ lanjut usia mengalami
kelemahan pada otot sehingga
A:
dengan melebarkan kaki dapat
Masalah tidak terjadi
menjaga keseimbangan

- Anjurkan memanggil petugas jika

memerlukan bantuan untuk
berpindah
R/ dengan memanggil petugas
 panti dapat mengurangi resiko
jatuh pada lansia

Observasi
- Identifikasi karakteristik
lingkungan yang dapat
meningkatkan potensi untuk jatuh
(misalnya, lantai yang licin dan
tangga terbuka).
R: Seiring dengan bertambahnya
usia, akan terjadi penurunan dari
fungsi tubuh yang dapat
menyebabkan beberapa masalah
seperti gangguan keseimbangan
tubuh, gangguan penglihatan,
gangguan pada sendi dan bagian
tubuh lainnya. Banyak cara untuk
mengatasi resiko yang dapat
terjadi akibat penurunan dari
fungsi tubuh yaitu dengan
memperhatikan kondisi
 lingkungan tempat tinggal untuk
mencegah resiko jatuh.

- Observasi resiko jatuh saat naik

tangga, , saat berdiri dan saat di
kamar mandi dengan
menggunakan skala Fall Morse
Scale
R/ untuk mengetahui termasuk
golongan apa pasien tersebut
sehingga bisa diberikan tindakan
pencegahan jatuh.
 IMPLEMENTASI

No Diagnosa Keperawatan Implementasi

.
1. Risiko Jatuh berhubungan Tanggal 12 Februari 2020
dengan usia ≥ (65 tahun).
Pukul 08.30 WIB
1. Menganjurkan pasien
berkonsentrasi saat berjalan dimana
lansia baiknya saat berjalan
berfokus pada jalan yang dilewati
sehingga saat berjalan tidak
terpeleset atau tersandung

Pukul 08.40 WIB

2. Menganjurkan pasien melebarkan

jarak kedua kaki saat ingin berdiri
dengan cara lebarkan kedua kaki,
dengan salah satu tangan menahan
benda yang di buat duduk oleh
pasien seperti kursi kayu panjang
yang ada diruang aktivitas pasien

Pukul 09.00
3. Mengorientasikan ruangan pada
pasien dengan mengajak pasien ke
ruangan yang memiliki resiko tinggi
terhadap jatuh (kamar mandi,
tempat yang ada undaannya agar
pasien lebih berhati-hati saat
berjalan.

Pukul 09.15 WIB

4. Menganjurkan meminta tolong

petugas panti dengan
 menyampaikan kepada petugas jika
memerlukan bantuan untuk
berpindah, seperti turun dari tempat
tidur, ke wc dan saat pasien ingin
menuju kelantai 2 untuk mengobrol
dengan temannya dimana untuk
menuju kelantai 2 pasien melewati
tangga sehingga perlu pengawasan
dari petugas untuk mencegah
terjadinya jatuh

Pukul 11.30 WIB

5. Mengidentifikasi karakteristik
lingkungan yang dapat
meningkatkan potensi untuk jatuh
(seperti, lantai yang licin dan tangga
terbuka).

Pukul 11.45
6. Observasi resiko jatuh saat naik
tangga, jatuh di kamar mandi, jatuh
saat berdiri dengan menggunakan
skala Fall Morse Scale

E:
Pukul 12.30 WIB
Ny.K mengungkapkan dapat
melakukan aktivitas hari ini dengan
berkonsentrasi, pasien juga
mengungkapkan akan memanggil
petugas saat pasien ingin kelantai 2
untuk mengobrol dengan temannya
 CATATAN PERKEMBANGAN

Tanggal Diagnosa Keperawatan SOAPIE

13 Februari Risiko Jatuh S:
2020 berhubungan dengan - Ny.K mengungkapkan dapat
usia lebih dari 65 tahun menjaga keseimbangan tubuh,
Ny. K juga sudah berhati-hati
saat memasuki kamar mandi
dan saat lantai ada undakan

O:
- Lantai kamar mandi basah
- Gaya berjalan Ny. K miring
kekiri
- Pencahayaan kamar pasien
agak gelap
- Pasien tidak jatuh

A:
Masalah tidak terjadi

P:
Intervensi 1,2,3,4,5,6 dilanjutkan.

I:
Pukul 08.30 WIB
1. Menganjurkan pasien
berkonsentrasi saat berjalan dimana
lansia baiknya saat berjalan berfokus
pada jalan yang dilewati sehingga saat
berjalan tidak terpeleset atau
tersandung
Pukul 10.30 WIB
2. Menganjurkan pasien melebarkan
jarak kedua kaki saat ingin berdiri
dengan cara lebarkan kedua kaki,
dengan salah satu tangan menahan
benda yang di buat duduk oleh
pasien seperti kursi kayu panjang
yang ada diruang aktivitas pasien

Pukul 10.45 WIB

3. Mengorientasikan ruangan pada
pasien dengan mengajak pasien ke
ruangan yang memiliki resiko
tinggi terhadap jatuh (kamar
mandi, tempat yang ada undaannya
agar pasien lebih berhati-hati saat
berjalan.

Pukul 10.50 WIB

4. Menganjurkan memanggil petugas
jika memerlukan bantuan untuk
berpindah, seperti turun dari tempat
tidur, ke wc dan saat pasien ingin
menuju kelantai 2 untuk mengobrol
dengan temannya dimana untuk
menuju kelantai 2 pasien melewati
tangga sehingga perlu pengawasan
dari petugas untuk mencegah
terjadinya jatuh

Pukul 11.00 WIB

5. Mengidentifikasi karakteristik
 lingkungan yang dapat meningkatkan
potensi untuk jatuh (seperti, lantai
yang licin dan tangga terbuka).

Pukul 11.00
6. Observasi resiko jatuh saat naik
tangga, saat di kamar mandi, saat
berdiri dengan menggunakan skala
Fall Morse Scale

Pukul 12.30
E: Ny. K mengungkapkan dapat
melakukan aktivitas hari ini dengan
lancar serta tidak jatuh saat naik
tangga, tidak jatuh saat berdiri dan
tidak jatuh saat dikamar mandi FMS
75

14 Februari Risiko Jatuh S:

berhubungan dengan Ny.K mengungkapkan mulai menjaga
2020
usia lebih dari 65 tahun keseimbangan tubuh dengan cara
melebarkan jarak kaki saat ingin
berdiri

O:
- Penerangan cukup
- Pasien tidak jatuh
- Pasien dapat menjaga
keseimbangan tubuh dengan cara
dan berkonsentrasi saat berjalan

A:
Masalah tidak terjadi
P:
Intervensi 1,6 dihentikan dan
intervensi 2,3,4,5 dilanjutkan
I:
Pukul 09.30 WIB
2. Menganjurkan pasien melebarkan
jarak kedua kaki saat ingin berdiri
dengan cara lebarkan kedua kaki,
dengan salah satu tangan menahan
benda yang di buat duduk oleh
pasien seperti kursi kayu panjang
yang ada diruang aktivitas pasien

Pukul 10.15 WIB

3. Mengorientasikan ruangan pada
pasien dengan mengajak pasien ke
ruangan yang memiliki resiko tinggi
terhadap jatuh (kamar mandi, tempat
yang ada undaannya agar pasien lebih
berhati-hati saat berjalan.

Pukul 10.30 WIB

4. Menganjurkan memanggil petugas
jika memerlukan bantuan untuk
berpindah, seperti turun dari tempat
tidur, ke wc dan saat pasien ingin
menuju kelantai 2 untuk mengobrol
dengan temannya dimana untuk
menuju kelantai 2 pasien melewati
tangga sehingga perlu pengawasan
dari petugas untuk mencegah
 terjadinya jatuh

Pukul 12.30 WIB

5. Mengidentifikasi karakteristik
lingkungan yang dapat meningkatkan
potensi untuk jatuh (seperti, lantai
yang licin dan tangga terbuka).

Pukul 12.40 WIB

6. Observasi resiko jatuh saat naik
tangga, saat di kamar mandi, saat
berdiri dengan menggunakan skala
Fall Morse Scale

E:
Pukul 12.30 WIB
Ny.K mengungkapkan tidak terjatuh
saat naik tangga, tidak jatuh saat
berdiri, serta tidak jatuh saat dikamar
mandi. Ny. K dapat melakukan
aktivitas dengan baik, FMS 50
16 Februari Risiko Jatuh S:
2020 berhubungan dengan - Ny.K mengungkapkan tidak jatuh
usia lebih dari 65 tahun saat naik tangga, saat dikamar
mandi dan saat berdiri

O:
- Gaya berjalan miring kekiri
- Pasien tidak jatuh
- Penerangan cukup
- Lantai kamar tidak basah
A:
Masalah tidak terjadi
P:
Intervensi 1,2,4 di hentikan dan
intervensi 3,5,6 dilanjutkan

I:
Pukul 08.30 WIB
3. Mengorientasikan ruangan pada
pasien dengan mengajak pasien ke
ruangan yang memiliki resiko
tinggi terhadap jatuh (kamar
mandi, tempat yang ada undaannya
agar pasien lebih berhati-hati saat
berjalan.
Pukul 09.30 WIB
5. Mengidentifikasi karakteristik
lingkungan yang dapat meningkatkan
potensi untuk jatuh (seperti, lantai
yang licin dan tangga terbuka).

Pukul 10.15 WIB

6. Observasi resiko jatuh saat naik
tangga, saat di kamar mandi, saat
berdiri dengan menggunakan skala
Fall Morse Scale
E:
Pukul 11.00 WIB
Ny.K mengungkapkan tidak terjatuh
saat naik tangga, tidak jatuh saat
berdiri dan tidak jatuh saat dikamar
mandi, FMS 50