PERNYATAAN PERSETUJUAN / PENOLAKAN RUJUKAN

Yang bertandatangan di bawah ini, saya,

Nama :
Tanggal lahir/umur :
Jenis kelamin : Laki-laki/perempuan*
Alamat :
Hubungan dengan pasien :
Dengan ini menyatakan PERSETUJUAN / PENOLAKAN* rujukan terhadap:
Nama :
Tanggal lahir/umur :
Jenis kelamin : Laki-laki/perempuan*
Alamat :
No Rekam Medik :

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah mendapatkan penjelasan tentang rencana
rujukan yang akan dilakukan, dan telah pula mendapat penjelasan serta sudah
memahami konsekuensi bila menolak rencana rujukan yang aka dilakukan.

Saya memahami perlunya dan manfaat rujukan tersebut sebagaimana telah dijelaskan
seperti di atas kepada saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul apabila
tidak dilakukan rujukan, Saya bertanggungjawab secara penuh atas segala keputusan
yang saya ambil.

Surabaya,

Yang menyatakan: Saksi-saksi:

( ) ( ) ( )

*Coret yang tidak perlu