DOKUMENTASI, INTERVENSI, IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Hari/tgl Diagnosa Tujuan Perencanaan Implementasi Evaluasi formatif Evaluasi sumatif

Keperawatan Intervensi Rasional
Senin , Ketidakefektifa Anak 1. Jelaskan Pengetahuan Jam 08.00 Senin , Rabu,
07/02/1 n bersihan jalan menunjukan kepada yang memadai Menjelaskan 07/02/2011 09/02/2011
1 nafas keefektifan keluarga atau dapat kepada nenek Jam 14.00 Jam 10.20
berhubungan bersihan orang tua memungkinkan tentang S: ibu S: ibu
dengan jalan nafas tentang orang tua penyebab mengungkapkan mengungkapkan
peningkatan setelah penyebab kooperatif ketidakefektifa batuk anak anak tidak batuk
produksi sputum dilakukan dari dalam tindakan n bersihan jalan berkurang O: RR 26
akibat adanya tindakan ketidakefekti keperawatan nafas karena O: RR 30x/menit, x/menit
inflamasi pada keperawatan fan bersihan yang dilakukan. adanya tidak terdengar Tidak terdengar
bronkus yang dalam jalan nafas penumpukan suara nafas ronkhi, anak
ditandai dengan waktu secret tambahan, ada dapat
terdengar batuk, selama 2x24 disebabakna dapat mengeluarkan
, RR 35 x / jam dengan karena mengeluarkan sekret
menit anak tidak kriteria hasil terjadinya sekret cukupan A: Masalah
dapat : infeksi di teratasi
mengeluarkan -RR normal saluran
sekret, (20 – 30 pernapasan
terdengar ronkhi x/menit) 2. Sediakan air Pemberian Jam 08.10
halus pada lobus -Tidak hangat kepada cairan yang Menyediakan
kanan paru terdengar keluarga untuk hangat air hangat
suara nafas memberi membantu kepada
tambahan minum atau mengencerkan keluarga untuk
(ronkhi) membuat susu sekret pada memberi
tetapi kepada anak saluran minum atau
terdengar pernapasan membuat susu
suara nafas untuk anak.
vesikuler
- Anak 3.Berikan - Nebulizer Jam 08.20
dapat Fisiotherapi dapat Melakukan
mengeluark dada : mengencerkan clapping selama
an sekret -Nebulizer sekresi kental 10 menit
(K/P) dan dalam kepada anak
- Clapping pemberian dengan tujuan
4 x sehari obat-obatan agar anak dapat
peralatan mengeluarkan
humidifikasi sekret
untuk memberi
kelembaban
- Clapping dapat
membantu
merontokan
sekret pada
dinding paru

4.kolaborasi -Meixam dan Jam 08.30

dengan dokter broadced adalah - Memberikan
dalam golongan obat injeksi
pemberian antibiotik yang broadced 1/3
Antibiotik membantu gr IV yang
meixam puyer membunuh dioplos
3x150 mg, mikroorganisme menjadi 6 cc
broadced -Disrudin, obat 1 gr = 6cc
 2x1/3 gr iv untuk saluran 1/3 gr = 2 cc
Obat batuk nafas yang Diambil 2 cc
pilek (disrudin dapat ditambah
3x12mg, meringankan NaCl 8 cc
salbutamol bersin-bersin kemudian
3x1,2 mg, DMP dan hidung disuntikan
3x6 tersumbat dengan spuit
mg,Codipron karena pilek 10 cc
3x6 mg ketricin -Salbutamol, - Memberikan
3x2,5 mg) obat golongan obat oral
Infus KaEN 3B antiasma yang meixam 150
1000 cc/24 jam dapat digunakan mg, (disrudin
pada pasien 12 mg,
bronkitis, asma salbutamol
dan kejang 1,2 mg, DMP
bronkus 6 mg,
-codipron codipron 6
adalah obat mg, ketricin
batuk yang 2,5 mg)
dapat dicampur
mengurangi dengan
batuk pada anak glukosa
- KaEN 3B Jam 10.00
mengandung Mengatur
sodium clorida tetesan infus
dan potasium 1000 x 15
clorida yang
dapat menganti 60 x 24
cairan yang
 hilang = 15000

Peningkatan RR 1440
2. Observasi menunjukan = 10 tetes
RR, ronkhi , kompensasi Jam 11.00
pengeluaran saluran mengobservasi
sputum pernapasan RR, dan pola
untuk bernapas nafas,
karena mendengarkan
kekurangan suara nafas
oksigen yang tambahan.
masuk akibat
obstruksi pada
saluran
pernapasan
Adanya ronkhi
menunjukan
manisfestasi
suara nafas dari
penumpukan
sputum di paru.
Pengeluaran
sputum
menunjukan
keefektifan
bersihan jalan
Nafas
Senin, Kurang Keluarga 1. Jelaskan Pengetahuan Jam 09.00 Senin,
07/02/2 menunjukan kepada yang memadai Menjelaskan 07/02/2011
pengetahuan
011 peningkatan keluarga dapat kepada Jam 12.00
berhubungan pemahaman tentang memungkinkan keluarga bahwa S: orangtua
tentang penyebab dan orang tua infeksi pada mampu
dengan
penyebab cara kooperatif saluran nafas menjelaskan
kurangnya dan pencegahan dalam bisa disebabkan kembali
pencegahan infeksi saluran memelihara karena adanya penyebab dan
informasi
infeksi nafas kesehatan anak kuman seperti cara mencegah
tentang saluran dan dapat virus, bakteri , infeksi saluran
nafas menangani bila jamur, O: orangtua
penyebab dan
setelah infeksi terjadi menghirup asap tidak tampak
pencegahan diberi dua lagi rokok, debu dan bingung
kali asap pabrik A: Masalah
infeksi saluran
penjelasan sedangkan teratasi
nafas pada anak dalam pencegahannya
waktu 2 jam dapat dilakukan
yang ditandai
dengan dengan:
ibu meminta kriteria hasil -Hindarkan
: bayi (anak) dari
informasi
- Keluarga paparan asap
tentang tidak rokok, polusi
meminta udara dan
penyebab dan
informasi tempat
cara pencegahan lagi tentang keramaian yang
penyebab berpotensi
infeksi saluran
dan cara penularan.
nafas, ibu pencegahan - Hindarkan
infeksi bayi (anak) dari
tampak
kebingungan. saluran kontak dengan
nafas pada penderita
anak infeksi saluran
- Keluarga nafas (batuk,
tidak pilek).
tampak - segera berobat
bingung jika mendapati
anak panas,
batuk, pilek.
- Ada cahaya
yang masuk ke
dalam rumah
atau kamar bayi
(anak)
- Memberikan
gizi yang
seimbang
sesuai nutrisi

2. Jelaskan Diet makanan Jam 09.20

tahapan diet yang dijalani Menjelaskan
yang dijalani anak merupakan kepada
anaka tahapan terapi keluarga bahwa
untuk anaknya harus
mengurangi diet lunak
infeksi saluran PTAC(pantang
nafas yang telur ayam
berulang coklat) dan
 untuk
seterusnya anak
tidak boleh
diberikan coklat
yang sudah
alergi terhadap
coklat

3. Observasi Penjelasan yang Jam 11.00

pengetahuan diberikan Melakukan
ibu tentang menunjukan observasi
penyebab cara evaluasi dari pemahaman
pencegahan tingkat keluarga
infeksi saluran pengetahuan dengan
nafas yang dapat Menanyakan
dilakukan kembali
dengan penjelasan yang
menanyakan sudah diberikan
kembali dan meminta
penjelasan yang pasien untuk
sudah diberikan mengulang
kembali
 CATATAN PERKEMBANGAN

Hari/ DP SOAPIE Paraf

tanggal No.
Selasa, 1 S : Ibu mengungkapkan batuk anak berkurang Angel
08/02/200
O : Keadaan umum anak baik, batuk terdengar berkurang, ronkhi
1
masih terdengar halus pada lobus kanan paru, anak dapat
mengeluarkan sputum sedikit, RR 30X/ menit
A: Masalah Ketidakefektifan Bersihan jalan nafas teratasi
sebagian
P : Intervensi 2 – 3 diteruskan

I : Jam 08.00
- Menyediakan air hangat untuk memberi minum dan
membuat susu
- Memberikan injeksi broadced 1/3 gr iv dimana sediaan 1
gr dioplos menjadi 6 cc, diambil 6 cc = 1 gr dan 1/3 gr = 2
cc . kemudian diambil 2 cc dan ditambah NaCl 8 cc lalu
disuntikan dengan spuit 10 cc
- Memberikan obat oral meixam puyer 150 mg, (disrudin 12
mg, salbutamol 1,2 mg, DMP 6 mg, codipron 6 mg,
ketricin 2,5 mg) dicampur dengan glukosa
Jam 09.00
- Melakukan clapping dengan posisi tangan berbentuk kuba
dan ditepuk pada bagian paru selama 10 menit
Jam 11. 00
- Melakukan observasi keadaan umum anak, pemeriksaan
TTV (RR) dan mendengarkan bunyi nafas
Jam 12.00
Memberikan obat oral Memberikan obat oral meixam 150
mg, (disrudin 12 mg, salbutamol 1,2 mg, DMP 6 mg,
codipron 6 mg, ketricin 2,5 mg) dicampur dengan glukosa
 E : Jam 14.00
S: ibu mengungkapkan anak tidak batuk
O: Keadaan umum anak baik, ronkhi tidak terdengar , RR 28 x /
menit, ada dapat mengeluarkan sputum sedikit

Rabu, 1 S: ibu mengungkapkan anak tidak batuk Angel

09/02/201
O: RR 30x/menit, tidak terdengar ronkhi, anak dapat
1
mengeluarkan sputum cukupan, tidak terdengar batuk
A: Masalah ketidakefektifan bersihan jalan nafas teratasi
P: Intervensi 4 – 5 diteruskan
Intervensi 3: injeksi broadced dimana dari instruksi dokter dosis
ditambah menjadi 2/3 gr iv
Hari ini anak KRS
I: Jam 08.00
- Memberikan injeksi broadced 2/3 gr iv dimana sediaan 1
gr, dioplos menjadi 6 cc
1 gr = 6 cc, 2/3 gr = 4 cc, diambil 4 cc ditambah aquades
16 cc kemudian disuntikan ke anak dengan menggunakan
spuit 20 cc
- Memberikan obat oral meixam puyer 150 mg, disrudin 12
mg/ salbutamol 1,2 mg/ DMP6 mg/ codipront 6 mg dan
ketricin 2,5 mg dalam satu puyer.
Jam 09.00
Menyiapkan pesanan pulang
Jam 10.00
Melakukan observasi keadaan umum anak, RR dan
mendengarkan bunyi nafas serta pengeluaran sekret anak
Jam 10.10
Memberi pesanan pulang
- Hindarkan anak dari paparan asap rokok, polusi udara,
dan tempat keramaian yang berpotensial penularan
- Hindarkan anak dari kontak dengan penderita infeksi
 saluran nafas (batuk, pilek)
- Hindarkan memberi coklat pada anak
- Diet lunak PTAC (pantang telur ayam coklat) dan PASI
chilkid 3 platinum 1 ; 30 4 x 120 – 150 cc
- Minum obat teratur :
 Cetirizin puyer 1x 6 mg setiap sore (pukul 18.00)
 Cefixim puyer 2 x 40 mg
 Meixam puyer 3 x 150 mg
 Disrudin 3x12 mg/salbutamol 3x1,2 mg/DMP 3 x 60
mg/ codipront 3x6 mg/ketricin 3 x 2,5 mg dalam
puyer
- Kontrol tanggal 12/02/2011 di poli anak jln. Ciliwung
no.42
E: jam 10.20
S: anak tidak batuk
O: RR 26x/menit
Tidak terdengar ronkhi
Anak dapat mengeluarkan sekret.