PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KATOLIK

ST. VINCENTIUS A PAULO

PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK

Pengkajian tgl : 7-02-2011 Jam : 08.00

: keluarga pasien,
Sumber data NO. RM :21 – 83 - 78
status pasien
Tanggal MRS : 4-02-2011 Dx. Masuk : Bronkhopneumonia
Pav : 14
Ruang/Kelas : 111 – 1

Identitas Anak Identitas Orang Tua

Nama : An.Z Nama Ayah : Tn. M

Tanggal Lahir : 07-02-2008 Nama Ibu : Ny. A
Jenis Kelamin : Perempuan Pekerjaan ayah/ibu : swasta /swasta
Identitas

Anak Ke :1 Pendidikan
Umur :3 tahun ayah/ibu : PT/PT
Agama : Islam
Suku/bangsa : Jawa/indonesia
Alamat : Surabaya

Keluhan Utama : Anak batuk

Riwayat penyakit : Pada tanggal 29 januari 2011 orangtua (ibu) An.Z mengungkapkan anak
saat ini mulai panas dan batuk, oleh ibu anak diberi obat paracetamol dan
Riwayat Sakit dan Kesehatan

panasnya turun tetapi batuknya terus bertambah. Karena batuk dan

panasnya belum turun tanggal 31 januari 2011, ibu An.Z membawa ke
dokter anak di Tidar. Setelah diperiksa An.Z mendapat terapi obat panas
dan batuk dalam bentuk puyer dan sirup. Sesampainya di rumah panasnya
kadang naik dan kadang turun dan batuknya belum berhenti, karena takut
akan kondisinya oleh ibu An.Z dibawa lagi ke dokter anak di Poli
Ciliwung no.42 pada tanggal 4 Februari 2011. Dari hasil pemeriksaan jam
13.00 di poli didapatkan keadaan umum anak lemah, batuk, riak sulit
keluar, suhu 36,90 C, RR 34 x/ menit, nadi 110x/menit, retraksi dada
ringan.. Dilakukan pemeriksaan darah lengkap dimana WCB 4,94
ribu/uL, RBC 4,81 ribu/uL, HGB 11,8 g/dL, thrombo 328 ribu/uL, LED
28 – 52 mm/jam, diff/eo 1 %, Ba -, stab 5 %, seg 35 %, lym 52 %, Mo 3
% dan plasmacell 4. Setelah itu dilakukan thorax foto dimana ada
 perselubungan infrahilar kanan dengan air, bronchogram (+) yang
mengesankan suatu pneumonia. An.Z mendapat terapi infus KaEN 3B
1000 cc/24 jam, injeksi Broadced 2x1/3 gr IV , dan obat oral cetrizin
puyer 1x6 mg. Pada pukul 15.00 An.Z dianjurkan MRS di paviliun 14.
Keadaan umum anak di paviliun 14 lemah, nadi kuat, ada retraksi dada
ringan, batuk, suhu 37 0 C, RR 60 x/menit. An.Z mendapat terapi obat
injeksi Broadced 2 x 1/3 gr IV, serta mendapat terapi obat oral cetrizin
1x6 mg, meixam 3x150 mg, Disrudin 3x12 mg/salbutamol 3 x 1,2
mg/DMP 3x6mg/codipron 3x6 mg/ketricin 3 x 2,5 mg dalam satu puyer
dan An.Z dianjurkan untuk puasa. Pada tanggal 5 februari 2011 batuk
An.J belum berkurang, retraksi dada ringan masih dan anak belum dapat
mengeluarkan sekret, suhu anak juga meningkat 37,60C kemudian diberi
kompres hangat dan panasnya turun 36,40 C dan An.Z diperbolehkan
minum air putih, makan roti dan sorenya boleh diet lunak PTAC. Pada
tanggal 6 Februari 2011 tidak ada retraksi dada, anak masih batuk.
Karena batuknya belum berkurang An.Z diberi tambahan terapi nebulizer
dengan menggunakan NaCl, setelah diberi nebulizer pada pukul 08.00
anak dapat mengeluarkan sputum dan pada pukul 14.00 An.Z diberi
nebulizer lagi.

Riwayat Kesehatan sebelumnya : ibu mengungkapkan An.Z sering batuk bila makan coklat
dan ice cream. An.Z pada bulan oktober 2010 mengalami batuk pilek.

Riwayat kesehatan keluarga : ibu mengungkapkan dalam keluarga tidak ada yang sakit batuk,
ISPA, TBC dan Asma

Riwayat alergi : anak alergi terhadap coklat, sehabis makan coklat anak biasanya batuk

Imunisasi : An.Z sudah mendapat imunisasi BCG, DPT 3 kali , Polio, hepatitis B 1 kali, dan
campak.

Pertumbuhan
 BB saat ini : 13 kg LLA : 15 cm,
 BB Lahir: 3.100 gram
Perkembangan
 Sosial : An. Z dapat memerima kehadiran petugas kesehatan dan mau merespon perawat
saat diajak berkomunikasi. Anak Z mau ditinggal ibunya dan ditemani oleh nenek dan
ayahnya.
 Motorik kasar: Anak Z dapat mengangkat kaki saat berbaring ditempat tidur . Ibu An.Z
mengungkapkan An.Z dapat menggendarai sepeda roda 3 di rumah dan dapat menaiki
 tangga yang ada di rumah dengan hati-hati.
 Motorik halus : saat diperiksa anak terlihat sedang bermain dengan mainannya dengan
menyusun sebuah menara, An. Z menggambar sebuah mobil dan dapat menyebutkan
gambar yang digambar adalah mobil
 Bahasa : anak Z berbicara dengan bahasa indonesia, setiap kalimat yang diucapkan
dapat dimengerti dengan jelas, anak Z dapat mengungkapkan keinginannya dalam satu
kalimat seperti ”aku mau minum susu” dan dapat melakukan 3 perintah sekaligus seperti
makan dulu, setelah itu minum obat baru boleh lihat ikan.
 Psikoseksual : anak memasuki fase Falik dimana dia memiliki kebanggan pada alat
kelaminnya dan suka memegang alat kelamin .
 Psikososia : saat An.Z dilatih perawat membuat mainannya berbentuk bola, An.Z tidak
dapat melakukan dengan sempurna tetapi An.Z terus berusaha untuk membuat mainanya
menjadi sebuah bola.
 Lingkungan yang mempengaruhi kesehatan : anak tinggal di daerah perumahan dan
memiliki ventilasi yang baik.Ibu mengungkapkan di dalam rumah tidak ada anggota
keluarga yang merokok tetapi tetangga rumahnya banyak yang merokok. Rumah An.Z
jauh dari lokasi pabrik
 Perilaku yang mempengaruhi kesehatan :ibu mengungkapkan anaknya sering bermain
Data penunjang

boneka yang berbulu, dimana ibu jarang membersihkannya. Saat sakit ibu An.Z
langsung membawa anaknya ke dokter anak.
 Persepsi ibu terhadap penyakit anak : ibu sudah mengerti tentang penyakit yang diderita
anaknya karena ada infeksi pada saluran pernapasan dimana tampak pada foto terdapat
bercak pada daerah paru tetapi ibu belum mengerti tentang penyebab adanya infeksi
pada saluran nafas serta cara mencegahnya.

Masalah : Kurang Pengetahuan

Nutrisi :
Di Rumah: An.Z makan 3 x /hari (nasi, sayur, lauk pauk dan buah) serta minum susu chilkid 3
platinum 5 – 6 gelas sehari

Di RS: Anak Z makan biskuit dan minum susu 1 gelas. An.Z menghabiskan makanan yang
disediakan RS ¼ porsi. An.Z tidak muntah dan mual.
Aktifitas –Istirahat
Di Rumah: An.Z beraktivitas di paut dan biasa bermain dengan teman – temannya. An.Z
istirahat siang pada pukul 14.00 – 15.00 dan istirahat malam pada pukul 20.00 –
06.00 pagi.
Di RS : An.Z bermain dengan mainannya di tempat tidur dan kadang – kadang bermain
luncuran yang ada di paviliun 14. An.Z tidur pada pukul 12.00 – 14.00 dan istirahat
 malam pukul 21.00 – 06.00 pagi.

Higiene Perseorangan
Di Rumah: Mandi 2x/hari, dimandikan oleh ibu atau neneknya dengan menggunakan air hangat
, keramas setiap hari dan gunting kuku 2 x / minggu.
Di RS : An.Z diseka 2x/hari oleh neneknya.
Eleminasi Miksi-Defekasi
Di Rumah: An.Z biasa BAK 7 – 8 x / hari dan BAB 1 x/hari konsistensinya lunak dan bewarna
kuning kecoklatan. An.Z sudah dilatih oleh orangtuanya untuk sebelum atau setelah bangun
dibiasakan BAK terlebih dahulu.
Di RS : Anak sudah BAK 2 kali pada pukul 04.00 dan 08.00, An.J belum

Pemeriksaan Fisik (ROS: Review of System)

ROS

Nadi 131x/menit,
Suhu 36,8 0 C .
RR 35x/menit.
TTV

TD 86/61 mmHg

Masalah :
Kepala dan rambut

Distribusi rambut : merata

Warna rambut : hitam
Kebersihan rambut: bersih
Lingkar kepala : 50 cm
Wajah : simetris
Lain-lain: fontanela anterior sudah menutup dan dan fontanela posterior sudah menutup.
Masalah : tidak ada

Kelopak mata : tidak cowong

Bulu mata dan alis mata : penyebarannya merata
Pupil : reaksi terhadap cahaya positif, ukuran pupil 3 mm
Mata

Sclera /konjungtiva: warna putih, konjungtiva warna merah muda

Masalah : tidak ada

 Kesimetrisan lubang hidung: simetris
Septum hidung : ada
Polip : tidak ada
Hidung

Kebersihan: bersih tidak ada pengeluaran sekret

Pernafasan cuping hidung: tidak ada.
Lain-lain:-
Masalah : tidak ada

Bentuk: simetris antara telinga kiri dan telinga kanan

Keadaan kulit: tidak ada lesi
Telinga

Kebersihan: bersih
Lain-lain: terdapat serumen pada telinga bagian kiri
Masalah : tidak ada
Bibir: lembab
Mulut dan tenggorokan

Gigi: tidak ada karies gigi

Gusi: merah muda, tidak ada pembengkakan
Palatum: utuh
Lidah: bersih
Tonsil dan uvula : tidak ada pembesaran
Lain-lain:
Masalah : tidak ada
Pembesaran kelenjar tyroid: tidak ada pembesaran kelenjar tyroid
Kulit leher : ada lipatan pada kulit leher, kulit leher tampak bersih
Leher

Pergerakan leher : An.Z dapat menggerakan leher dengan leluasa

Lain-lain:-
Masalah : tidak ada
Gerakan dinding dada: saat inspirasi dada mengembang dan saat ekspirasi dada
mengempis
Dada

Retraksi dada: tidak ada retraksi dinding dada

Pola nafas: teratur antara inspirasi dan ekspirasi
Penggunaan otot bantu nafas: tidak menggunakan otot bantu nafas.
Suara nafas tambahan: terdengar ronkhi halus pada lobus kanan paru
Abdomen
Keadaan kulit: tidak ada lesi, tidak mengkilat, tidak tampak tegang dan warnanya sama
dengan keadaan kulit sekitarnya
Pembesaran hepar: tidak ada pembesaran hepar
Pembesaran lien: tidak ada pembesaran lien
Peristaltik usus: 14x/menit.
Lain-lain:
anus Genetalia dan

Bentuk: labia mayora sudah menutupi labia minora.

Kebersihan : bersih
Lain-lain: -
Masalah:resiko kerusakan integritas kulit
Muskuloskeletal

Kemampuan pergerakan sendi: pergerakan aktif

Warna kulit: normal
Turgor kulit: baik
Oedema: tidak ada
Akral: teraba hangat
CRT 1 dtk afek dan emosi: Anak Z sangat kooperatif saat dilakukan pemeriksaan fisik
a. Ekspresi
dan integumen

atau saat diberi obat atau tindakan yang lain. Anak Z kadang tersenyum bila digodain
oleh petugas kesehatan.
b. Hubungan dengan keluarga: Anak Z dekat dengan ibunya. Bila ibu klien pergi anak Z
Psiko-sosio-spiritual

tidak menangis dan mau ditemani ayah dan neneknya.

c. Reaksi hospitalisasi pada anak: Anak Z mau diajak berinteraksi oleh petugas
kesehatan, selama dirawat anak Z asik bermain dengan mainannya di tempat tidur.
Anak Z tidak bisa main dengan boneka kesayangannya karena untuk sementara An.Z
tidak boleh bermain dengan mainan yang berbulu.
d. Dampak hospitalisasi bagi orang tua: : ibu mengungkapkan karena harus menemani
An.Z di RS, perhatian ibu terbagi karena An.Z mempunyai adik yang baru berusi 3
bulan. Ibu sangat mengharapkan An.Z cepat sembuh
Masalah :
Data
Penunjang

Infus KaEn 3B 1000 cc / 24 jam

Terapi

Broadced 2 x 1/3 mg Iv
Disrudin 3x 12 mg/ Salbutamol 3 x 1,2 mg /DMP 3 x 6 mg /Ketricin 3 x 1,5 mg/
codipron 3x6mg dalam satu puyer
 ANALISA DATA

N DATA MASALAH KEMUNGKINAN PENYEBAB

O
1 S : ibu mengungkapkan Ketidakefektifan Bersihan Infeksi virus, bakteri, jamur
anaknya masih batuk, tidak Jalan napas
Masuk saluran pernapasan
dapat mengeluarkan
Hyperplasia sel goblet
sputum
O : RR : 35 x/menit, nadi Peningkatan produksi mucus
131 x /menit, suhu 37 0 C
Akumulasi mucus pd saluran nafas
terdengar ronkhi halus
Ketidakefektifan bersihan jalan
pada lobus kanan paru,
nafas
Terdengar batuk, Tidak
ada retraksi dada, pola
nafas teratur
Foto thorax tanggal 04-02-
2011 : ada perselubungan
infrahilar kanan dengan air,
bronchogram (+) yang
mengesankan pneumoni
Laboratorium tanggal 04-
 02-2011 :
LED : 28 – 52 mm/jam
Stab : 5 %
2 S: ibu menanyakan tentang Kurang Pengetahuan Radang pada bronkus dan
parenkhim paru
penyebab dan cara
pencegahan infeksi pada Kurang informasi
saluran nafas
Kurang Pengetahuan
O: Orangtua tampak
kebingungan

DIAGNOSA KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan peningkatan produksi
sputum akibat adanya inflamasi pada bronkus yang ditandai dengan terdengar
batuk, RR 35 x / menit anak tidak dapat mengeluarkan sekret, terdengar ronkhi
halus pada lobus kanan paru.
2. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi tentang penyebab
dan pencegahan infeksi saluran nafas pada anak yang ditandai ibu meminta
informasi tentang penyebab dan cara pencegahan infeksi saluran nafas.