ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN.

T
DENGAN PNEUMONIA DI RUANG ANGGREK
RSUD TABANAN
TANGGAL 02 s/d 05 JANUARI 2023

Nama Mahasiswa :
NIM :
Ruang :
Tanggal Pengkajian :
Tanggal Praktek :
Paraf :

I. IDENTITAS PASIEN
No. Rekam Medis : 7294XXX
Nama klien : An.T
Nama panggilan : An.T
Tempat/tanggal lahir : Tabanan 1 januari 2019
Umur : 4 tahun
Jenis Kelamin : perempuan
Bahasa yang dimengerti : bahasa indonesia
Orang tua/wali : Tn.S
Nama Ayah/Ibu/Wali : Tn.S
Pekerjaan Ayah/Ibu/Wali : Tn.S
Pendidikan : SMP
Alamat Ayah/Ibu/Wali : Sangketan penebel

II. KELUHAN UTAMA

Sesak nafas di sertai dengan batuk dan pilek

III. RIWAYAT KELUHAN SAAT INI

Pasien datang ke IGD pukul 00:45 wita dalam eadaan sadar di antar keluarga dengan
keluhan sesak di seluruh lapang dada.Keluhan di rasakan kurang lebih 8 jam muncul secara
tiba-tiba dan di rasakan terus menerus ,pasien juga mengeluhkan demam,batuk, sejak satu
hari yang lalu. Makan dan minum menurun,bak dan bab normal, ibu pasien juga mengatakan
sebelumnya anaknya sempat di bawa ke puskesmas penebel dan terapi obat yang di berikan
di puskesmas penebel yaitu : nebul 1 kali, puyer : cefadroxyl,methylprednisolon
IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
A. Prenatal
Lama kehamilan : 34 minggu
Komplikasi kehamilan: tua
B. Perinatal dan postnatal
Riwayat kelahiran : section caesaria
Berat bayi : 3500gr
Panjang badan : 51 cm
Di bantu oleh : dokter
Pemberian asi samoai umur 24 bulan makan tambahan mulai umur 6 tahun
Riwayat imunisasi :
- BCG - Hepatitis BI - DPT - Campak
- Polio I - Hepatitis BII - DPT II - MMR
-Polio II - Hepatitis BIII - DPTIII - HIB
-Polio II - Vanccla - Typhus - Influenza

C. Penyakit yang pernah diderita

Ibu pasien mengatakan anaknya sebelumnya pernah demam
D. Hospitalisasi/Tindakan operasi
Ibu An.T mengatakan anaknya tidak pernah menderita penyakit berat seperti
jantung,asma,kencing manis, dan hipertensi
E. Injury/kecelakaan
Ibu An.T mengatakan anaknya pernah di rawat di rumah sakit karena anaknya demam dan
ibu pasien mengatakan anaknya tidak pernah di operasi sebelumnya
F. Alergi
Ibu An.T mengatakan anaknya tidak ada alergi obat maupun makanan
G. Imunisasi dan tes laboratorium
Ibu An.T mengatakan anaknya sudah mendapatkan imunisasi lengkap di puskesmas
H. Pengobatan
Ibu pasien mengatakan anaknya tidak ada pengobatan khusus sebelumnya
V. RIWAYAT PERTUMBUHAN
Tengkurap : 4 Bulan Berdiri : 8 Bulan Merangkak : 9 Bulan
Duduk : 6 Bulan Berjalan : 12 Bulan Berjalan : 12 Bulan
BB : 14,5 kg
VI. RIWAYAT SOSIAL
a. Yang mengasuh
An.T di asuh oleh ibu kandungnya
b. Hubungan dengan anggota keluarga
Dengan ibu ( ibu kandung) dengan ayah (ayah kandung)
c. Hubungan dengan teman sebaya
An.T Biasa bermain di rumah dengan orang tuanya dan kakaknya
d. Pembawaan secara umum
Ibu pasien mengatakan pembawaan si anak sesuai dengan tumbuh kembangnya

I. RIWAYAT KELUARGA
a. Sosial ekonomi
- Ibu pasien sebagai Ibu Rumah Tangga
- Ayah pasien sebagai Montir
b. Lingkungan rumah
Di lingkungan rumah pasien lembab, dingin dan perubahan cuaca ekstrem
c. Penyakit keluarga
Tidak ada anggota keluarga yang mempunyai riwayat penyakit keturunan seperti penyakit
jantung, diabetes, hipertensi dan stroke.
d. Genogram
  Keterangan genogram
: Laki -laki

: perempuan

: memiliki penyakit yang sama

: tinggal serumah

: klien

: laki-laki sudah meninggal

: perempuan sudah meninggal

II. PENGKAJIAN TINGKAT PERKEMBANGAN SAAT INI (DDST)

A. Personal sosial
An.T dalam batas normal dan tidak mengalami keterlambatan dalam perkembangan
sosial, bisa diajak bercanda dan bermain bersama orang tuanya.
B. Adaptif motorik halus
An.T dalam batas normal dan tidak mengalami keterlambatan dalam perkembangan
motoric halus.
C. Bahasa
An.T dalam batas normal dan tidak mengalami keterbatasan atau keterlambatan dalam
perkembangan bahasanya.
D. Motorik kasar
An.T dalam batas normal dan tidak mengalami keterbatasan atau keterlambatan dalam
perkembangan motorik kasarnya

III. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN KLIEN SAAT INI

a. Pemeliharaan dan persepsi terhadap kesehatan
 Saat sehat An.T biasanya diberikan vitamin dan susu formula oleh ibunya, keadaan
rumah selalu bersih dan jika anaknya sakit ibu langsung membawa ke puskesmas karena
keluarga tidak berani memberikan obat sembarangan.
Persepsi kesehatan : ibu pasien mengatakan beliau dan suami mengetahui batuk, tetapi
tidak tahu batuk bisa disertai dengan sesak.
b. Nutrisi
Ibu mengatakan An.T masih meminum susu formula 2x sehari
Saat sakit : ibu mengatakan saat sakit An.T rewel saat diberikan makan porsi, porsi
makan juga berkurang.
c. Cairan
Sebelum sakit : Ibu An.T mengatakan anaknya meminum susu formula 2x sehari dan
minum air putih 5-7 gelas perhari
Saat sakit : saat sakit An.T rewel dan minum kurang dari 5 gelas perhari
d. Aktivitas
Sebelum sakit : Ibu An.T mengatakan anaknya aktif bermain sendiri atau dengan ibu
dan ayahnya
Saat sakit : Ibu An.T mengatakan, saat sakit anaknya ingin di gendong dan rewel

e. Tidur dan istirahat

Sebelum sakit : Ibu mengatakan An.T jumlah jam tidur anaknya dalam sehari kurang
lebih 12 jam, tidur malam kurang lebih 5-6 jam, tidur siang kurang lebih 2-3 jam
Saat sakit : Ibu mengatakan An.T mau tidur tetapi 2-4 kali malam mendadak
rewel
f. Eliminasi
Sebelum sakit : Ibu An.T mengatakan frekuensi BAB anaknya 2x sehari dengan
konsistensi lembek dan BAK 4-6x sehari dan tercium bau khas urine
Saat sakit : Ibu An.T mengatakan tidak ada BAB dan BAK 2-3x sehari dan tercium bau
khas urine
g. Pola hubungan
Selama di Rumah Sakit An.T di temani oleh orang tuanya
h. Koping atau temperamen dan disiplin yang diterapkan
Ibu An.T mengatakan anaknya rewel, diperkirakan karena tidak terbiasa dengan tangan
yang diinfus dan meminum obat
i. Kognitif dan persepsi
 Ibu An.T mengatakan jika anaknya sakit, Ibu langsung membawa anaknya ke Puskesmas
karena keluarga tidak berani memberikan obat secara sembarangan kepada anaknya
j. Konsep diri
Citra tubuh : Ibu An.T mengatakan anaknya terlahir utuh dan sempurna tanpa kekurangan
dan bertumbuh sesuai usianya
Ideal diri : Ibu An.T mengatakan anaknya bertingkah laku seperti anak seusianya,
melakukan kegiatan bermain seperti atau sesuai batas usianya
Harga diri : Ibu An.T mengatakan anaknya berani bertemu dengan orang-orang, cepat
bergaul dan percaya diri
Identitas diri : Ibu An.T mengatakan anaknya dapat mengontrol emosi dengan baik dan
berkembang dengan baik
Peran diri : Ibu An.T mengatakan anaknya berperan sesuai usianya
k. Seksual dan menstruasi
An.T berjenis kelamin laki-laki dan tidak ada kelainan di bagian genetalia

l. Nilai
Ibu An.T mengatakan anaknya biasa melakukan persembahyangan di rumah maupun di
tempat ibadah
IV. PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan umum
Tingkat kesadaran : Compos mentis
Nadi: 100x/menit Suhu: 36,50C RR: 28x/menit TD :-
Respon nyeri :-
BB: 14,5 kg TB: - LLA: - LK: -
B. Kulit
I : Kulit berwarna sawo matang, warna kulit merata dan tidak ada bekas luka
P : Kulit An. T teraba hangat dan turgor kulit elastis
P : Tidak terkaji
A : Tidak terkaji
C. Kepala
I : Rambut berwarna hitam, penyebaran rambut merata, kebersihan bersih, tidak ada luka
P : Tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan, tekstur rambut halus
P : Tidak terkaji
 P : Tidak terkaji

D. Mata
I : Pupil isokor, sklera berwarna putih, tidak ada kotoran, warna pupil hitam, mata
simetris,
tidak ada edema dan pengelihatan normal
P : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan
P : Tidak terkaji
A : Tidak terkaji

E. Telinga
I : Bentuk telinga simetris, telinga bersih tidak ada serumen, tidak memakai alat bantu
Pendengaran
P : Tidak ada nyeri tekan
P : Tidak terkaji
A : Tidak terkaji

F. Hidung
I : Posisi hidung simetris, bentuk hidung simetris dan tidak ada secret
P : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan
P : Tidak terkaji
A : Tidak terkaji

G. Mulut
I : Gigi : tidak ada karang gigi, tidak ada pemakaian gigi palsu, keadaan gigi baru tumbuh
beberapa gigi, gusi dalam keadaan normal, bibir : mukosa bibir kering, mulut tidak
berbau, dan bentuk bibir utuh
P : Tidak ada nyeri tekan
P : Tidak terkaji
A : Tidak terkaji

H. Leher
I : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
P : Tidak terkaji
 P : Tidak terkaji
A : Tidak terkaji

I. Dada
I : Simetris
P:-
P:-
A : Terdengar suara ronchi

J. Payudara
I:-
P:-
P : Tidak ada benjolan
A:-

K. Paru-paru
I : Bentuk dada simetris, pengembangan paru kanan dan kiri normal
P:-
P:-
A : Terdengar suara ronchi pada lapang paru

L. Jantung
I:-
P:-
P:-
A : Tidak terjadi pembesaran, suara jantung normal

M. Abdomen
I : Tampak simetris
P : Perkusi semua kuadran tympani, tidak ada nyeri tekan
P:-
A : Bising usus normal 15x/menit

N. Genetalia
 I : Genetalia bersih, tidak ada lesi atau kelainan
P:-
P:-
A:-

O. Anus dan rektum

I : Anus bersih, tidak ada lesi atau kelainan
P:-
P:-
A :-
P. Muskuloskeletal
I : Tidak terkaji
P : Tidak terkaji
P : Tidak terkaji
A : Tidak terkaji
Q. Neurologi
I : Tidak terkaji
P : Tidak terkaji
P : Tidak terkaji
A : Tidak terkaji
V. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK/PENUNJANG
Tes laboratorium
tanggal :

JENIS KET HASIL SATUAN NILAI METODE

PEMERIKSAAN RUJUKAN
VI. INFORMASI LAIN
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
VII. ANALISA DATA

TGL/JAM DATA FOKUS INTERPRETASI MASALAH MASALAH

VIII. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS

TANGGAL
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL TERATASI TTD
MUNCUL
 IX. RENCANA KEPERAWATAN

HARI/ DIAGNOSA TUJUAN & KRITERIA NAMA

NO INTERVENSI RASIONAL
TGL KEPERAWATAN HASIL /TTD
 HARI/ DIAGNOSA TUJUAN & KRITERIA NAMA
NO INTERVENSI RASIONAL
TGL KEPERAWATAN HASIL /TTD
 X. IMPLEMENTASI
HARI/ NOMOR NAMA
NO JAM IMPLEMENTASI RESPON
TGL DIAGNOSA /TTD
XI. EVALUASI
NOMOR NAMA
NO HARI/TGL JAM EVALUASI
DIAGNOSA /TTD