FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK

A. Pengkajian

I. Biodata

Nama : An. A

Umur : 7 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Anak ke :1

Agama : Islam

Pendidikan : Kelas 1 SD

No.CM :-

Diagnosa Medis :-

Tanggal Pengakajian : 17/05/2021

Tanggal Masuk :-

II. Identitas Orang Tua

Ayah

Nama : Tn. Y

Umur : 28 tahun

Agama : Islam

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Satpam

Alamat : Kp. Wadas

Ibu

Nama : Ny. U
 Umur : 25 tahun

Agama : Islam

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : IRT

Alamat : Kp. Wadas

III. Keluhan Utama

Ny. U mengatakan An. A menurun minat belajar daring selama masa

pandemi dan lebih sering bermain. Ny. U mengatakan terkadang saat

asyiknya bermain An. A tidak menjaga kebersihannya, seperti malas

mandi. Dan jika diberitahu An. A menentang perkataan orang tuanya.

IV. Riwayat Kesehatan

1. Riwayat Kesehatan Sekarang

Ny. U mengatakan An. A menurun minat belajar daring selama

masa pandemi dan lebih sering bermain. Ny. U mengatakan

terkadang saat asyiknya bermain An. A tidak menjaga

kebersihannya, seperti malas mandi. Dan jika diberitahu An. A

menentang perkataan orang tuanya.

2. Riwayat Kesehatan Dahulu

An. A pernah sakit diare.

a. Pola Kebiasaan

Data Pola Aktivitas Sehari-hari

No Aktivitas Di Rumah Di Rumah Sakit

1 Nutrisi Nasi, lauk dan buah -
2 BAB 2x/hari -
3 BAK 6x/hari -
4 Pola istirahat
8 jam/hari -
dan tidur

b. Riwayat Tumbuh Kembang

- Prenatal Care

1. Keluhan saat hamil

Ny. A mengatakan saat di awal kehamilan, mengeluh mual-

mual. Pada kehamilan ke 5 bulan pasien mengeluh tangan

dan kaki bengkak, sering nyeri pinggang dan kaki.

2. Pemeriksaan kehamilan

Ny. A mengatakan tidak melakukan pemeriksaan kehamilan

dengan rutin.

3. Nutrisi

Ny. A mengatakan saat kehamilan suka mengkonsumsi

sayuran dan buah-buahan, tidak ada makanan yang

dipantang.

4. Penggunan obat-obatan

Ny.A diberikan vitamin B6, tablet Fe, dan vit C oleh bidan

- Natal

1. Tempat melahirkan : Puskesmas

2. Jenis persalinan : Normal

3. Penolong persalinan : Bidan

 4. Komplikasi waktu lahir : Tidak ada komplikasi

- Postnatal

1. Kondisi bayi : Menangis kuat

2. Kondisi ibu : baik

3. BBL : 3 gr

4. PBL : 43 cm

5. Anomaly Congenital : Tidak ada kelainan bawaan

- Imunisasi

Usia Imunisasi yang telah di berikan

Saat lahir Hepatitis B
1 bulan Polio
BCG
2 bulan DPT

8 bulan campak

c. Riwayat Kesehatan Keluarga (Genogram)

Ny. A mengatakan keluarganya tidak ada yang menderita penyakit

menular dan tidak menular.

4.1 Genogram
 Keterangan:

Laki-laki
Perempuan

K Klien
Meninggal
Tinggal satu rumah

V. Data Psikososial

- Anak tinggal dirumah bersama orang tuanya

- Lingkungan berada disetengah kota

- Hubungan antar anggota keluarga harmonis

- Pengasuh anak orang tua

VI. Riwayat spiritual

Tn. Y dan Ny. U melakukan sholat lima waktu dan mendengarkan

lantunan ayat alquran kepada An. A

VII. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan umum : baik

2. Tingkat kesadaraan : composmentis

3. Tanda-tanda vital

Tekanan darah :-

Nadi : 69x/menit

Pernafasan : 20x/menit

Suhu : 36,5 C

4. Antropometri
 TB : 109 cm

BB (sekarang) : 18 kg

BB sebelum sakit : 18 kg

5. Head To Toe

a. Kulit dan kepala di dapatkan data :

Bentuk kepala normal, kulit kepala kotor, tidak ada benjolan pada

kepala

b. Mata didapatkan data :

Konjungtiva tidak anemis, kelopak mata tidak ada odema,

kemerahan ataupun ptosis, bulu mata ada posisi agak lentik, alis

tipis, tidak ada strabismus, tidak ada belek/secret mata.

c. Hidung di dapatkan data :

Bentuk hidung simetris, tidak ada pernafasan cuping hidung, tidak

terdengar suara ronkhi.

d. Mulut di dapatkan data :

Simetris, tidak ada stomatitis, kebersihan mulut dan gigi kurang.

e. Leher di dapatkan data :

Tidak tampak ada pembesaran kelenjar, tidak teraba kelenjar tiroid

f. Telinga di dapatkan data :

Bentuk telinga normal, ukuran telinga normal sejajar dengan mata,

keadaan daun telinga baik, membrane tympani baik, fungsi

pendengaran baik, tidak ada serumen.

g. Dada di dapatkan data :

 Bentuk dada simetris, pergerakan dada simetris, tidak terdengar

suara nafas tambahan di kedua lapang paru.

h. Abdomen di dapatkan data :

Tidak ada nyeri tekan, tidak ada kelainan,

i. Genitalia dan anus di dapatkan data :

Terdapat anus, tidak ada kelainan

j. Ekstremitas Atas di dapatkan data :

Tangan lengkap, tidak ada edema, tidak ada kelainan.

k. Ekstremitas bawah di dapatkan data :

Kaki lengkap, tidak ada edema, tidak ada kelainan.

l. Kulit dan kuku di dapatkan data :

Tidak ada kelainan, kuku berwarna merah muda, tidak mudah

patah, kuku pendek dan kotor.

VIII. Pemeriksaan Diagnostik/Laboratorium

B. Analisa Data

Nama :

No.CM :

Ruangan :

Data Analisa Data

 Tanggal Data Intrepetasi Data Masalah

C. Diagnosa Keperawatan
 III. PERENCANAAN/INTERVENSI KEPERAWATAN

Hari/ Diagnosa PERENCANAAN

Tgl Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional

IV. PELAKSANAAN/IMPLEMENTASI KEPERAWATAAN

Tanggal
NO. Tanda
/ Tindakan Keperawatan
DX Tangan
Jam

V. CATATAN PERKEMBANGAN

Tanggal
No. Tanda
/ Catatan Perkembangan
DX Tangan
Jam