Kasus :

Pasien Ny.L usia 28 tahun anak ke 2 dari 3 bersaudara. Tinggal

bersama pamannya di Jl.Kameswara. Pasien masuk RSJ dengan
keluhan mengamuk, sering marah, dan memukul orang. Pasien sering
marah bila keinginannya tidak dipenuhi. Keadaan semakin memburuk
hingga akhirnya sehari sebelum masuk RSJ pasien memukul orang lain
karena keinginanya untuk dibelikan sepeda motor tidak dipenuhi. Saat
pasien berusia 9 tahun orang tuanya bererai, kemudian adiknya
meninggal dunia. Pada saat dilakukan pengkajian, pasien tampak
tegang, gelisah, tangan mengepal, dan tatapan tajam. Berbicara
dengan cepat dan keras, saat interkasi pasien mengatakan suka
memukul orang dan dirinya seorang jagoan.
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
POLITEKNIK KESEHATAN BANTEN PROGRAM
STUDI DIPLOMA III KEPERAWATAN
JURUSAN KEPERAWATAN TANGERANG
Jln. Dr. Sitanala Kota Tangerang 15121

PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN

JIWA

Ruang Rawat : Lili Tanggal dirawat : 11 - 04 - 2020

A. IDENTITAS KLIEN
Inisial : Ny. L Tanggal Pengkajian : 30 - 04 - 2020
Umur : 28 tahun RM No. : 0028765
Status : Single Pendidikan : SMA
Agama : Islam Alamat :-
Suku Bangsa : Sunda Informan : Pasien

B. ALASAN MASUK
Pasien mengatakan ia dibawa ke RSJ Soeharto Heerdja oleh pamannya. Pasien
sering marah bila keinginannya tidak dipenuhi. Keadaan semakin memburuk
hingga akhirnya sehari sebelum masuk RSJ pasien memukul orang lain karena
keinginanya untuk dibelikan sepeda motor tidak dipenuhi. Pasien mengatakan
suka memukul orang di rumah dan merasa dirinya seorang jagoan.

C. FAKTOR PREDIS POSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa masa lalu ?
( ) Ya () Tidak
2. Pengobatan sebelumnya
( ) Berhasil ( ) Kurang berhasil ( ) Tidak berhasil

3. Trauma Usia Pelaku Korban Saksi

a. Aniaya fisik 27 _Ny. L Teman Teman
b. Aniaya seksual ____ _____ _____ _____
c. Penolakan ____ _____ _____ _____
d. Kekerasan dl klg ____ _____ _____ _____
e. Tind. Kriminal ____ _____ _____ _____
Pasien mengatakan tidak pernah mendapat aniaya fisik, dan seksual. Pasien
mengatakan suka memukul orang di rumah dan merasa dirinya seorang
jagoan
Masalah Kep : Resiko perilaku kekerasan
4. Anggota keluarga yang menderita gangguan jiwa :
( ) Ada () Tidak

Kalau ada :
Hub. Klg :
Gejala :
Riwayat Th/ :
Jelaskan
Pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang mengalami gangguan
jiwa
Masalah Kep : Tidak ada
5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan ?
Pasien mengatakan saat ia berusia 9 tahun orang tuanya bercerai kemudian
adiknya meninggal dunia, respon pasien merasa sedih dan terpukul namun
sekarang sudah menerima dengan ikhlas
Masalah kep : Tidak ada masalah

D. PEMERIKSAAN FISIK
Tanda vital : TD 130/90mmHg N 88 X/min S36,5ºC P 18 X/min
BB 50 kg TB 160 cm
Keluhan fisik :
Pasien tidak memiliki keluhan fisik.
Masalah Kep.: Tidak ada masalah

E. PSIKOSOSIAL
1. Genogram

= Laki-laki = Hub.
Perkawinan
 = Perempuan = Keturunan

= Pasien = Bercerai

= Tinggal serumah = Meninggal

Jelaskan
Pasien anak ke 2 dari 3 bersaudara, pasien tinggal bersama pamannya.
Saat berusia 9 tahun orang tuanya bercerai kemudian adiknya meninggal
dunia

Masalah Kep : koping keluarga inefektif

2. Konsep Diri
a. Citra tubuh
Pasien mengatakan seluruh organ tubuhnya masih lengkap dan
berfungsi dengan baik
b. Identitas diri
Pasien mengatakan namanya Ny.L umur 28 tahun.
c. Fungsi Peran
Pasien mengatakan sebelumnya ia bekerja sebagai penjaga toko.
d. Ideal diri
Pasien mengatakan ingin cepat pulang dan ingin cepat sembuh.
e. Harga diri
Pasien merasa berharga terhadap dirinya sendiri dan orang lain.
Masalah kep : Tidak ada masalah

3. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti / Orang terdekat adalah pamannya setelah adiknya
meninggal, pamannya sangat memperhatikan dirinya
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat pasien mudah akrab
dengan orang lain, dan sering berbicara dengan nada tinggi dan kasar
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
Jelaskan : Pasien mengatakan sering bicara dengan nada tinggi dan kasar
Masalah Kep : Resiko Perilaku Kekerasan

4. Spiritual
 a. Nilai dan keyakinan
pasien menganggap penyakitnya merupakan cobaan dari Tuhan yang
sudah ditakdirkan
b. Kagiatan ibadah
Pasien mengatakan melaksanakan ibadah solat 5 waktu jarang-jarang
c. Kepuasan dalam menjalankan kayakinan
Pasien mengatakan merasa puas
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah

F. STATUS MENTAL
1. Penampilan
( ) Tidak rapi ( ) Penggunaan pakaian tdk sesuai
( ) Cara berpakaian tidak seperti biasa
jelaskan : pakaian rapi, rambut rapi dan terawat dan kuku terawat mandi
2 kali sehari, memakai sabun, sikat gigi 2 kali/sehari
Masalah Kep : Tidak ada masalah

2. Pembicaraan
() Cepat () Keras ( ) Gagap ( ) Inkoheren
( )Lambat ( ) Membisu

Jelaskan : Pembicaraan pasien suara menguasai dan suara tinggi keras,

berbicara cepat dan keras sambil mengepal dan tatapan tajam, menjawab
rinci, ekspresi wajah nampak kesal jika membicarakan seseorang
Masalah Kep : Resiko perilaku kekerasan

3. Aktifitas motorik
( ) Lesu ( ) Tegang ( ) Gelisah ( ) Agitasi
( ) Tik ( ) Grimasem ( ) Tremor ( ) Kompulsif
Jelaskan : Saat wawancara pasien tampak aktif dan mampu melaksanakan aktifitas-
aktifitas
Masalah Kep : Tidak ada masalah

4. Alam perasaan
( ) Sedih ( ) Ketakutan ( )Putus Asa ( ) khawatir
( )Gembira ( ) berlebihan
Jelaskan Pasien merasa marah dan kesal terhadap seseorang yang
bersikap keras terhadap dirinya
Masalah Kep : Resiko perilaku kekerasan

5. Afek
( ) Datar ( ) Tumpul ( ) Labil ( )Tidak sesuai
 Jelaskan : afek pasien sesuai dengan stimulus yang ada
Masalah Kep : Tidak ada masalah

6. Interaksi selama wawancara

( ) Bermusuhan ( ) Tidak kooperatif ( ) Mudah tersinggung
( ) Curiga ( ) Kontak kurang ( ) Kooperatif
Jelaskan : Menjawab pertanyaan dengan baik dan bernada suara keras
dan tinggi sambil memukul meja
Masalah Kep : Resiko perilaku kekerasan

7. Persepsi
Halusinasi
( ) Pendengaran ( ) Penglihatan ( )Perabaan
( ) Pengecapan ( ) Penghidu
Jelaskan Pasien mengatakan dirinya baik-baik saja
Masalah Kep : Tidak ada masalah

8. Proses Fikir
( ) Sirkumtansial ( ) Tangensial ( )Kehilangan asosiasi
( ) Flight of ideas ( ) Blocking ( ) Pengulangan pembicaraan
(perseverasi/perbigerasi)
Jelaskan : Sesuai, tidak ada pengulangan kalimat yang berbelit
Masalah Kep : tidak ada masalah

9. Isi Fikir
( ) Obsesi ( ) Fobia ( ) Hipokondria
( ) Depersonalisasi ( ) Ide yang terkait ( ) Pikiran magis
Waham :
( ) Agama ( ) Somatik ( ) Kebesaran ( ) Curiga
( ) Nihilistik ( ) Sisip Pikir ( ) Siar Pikir ( )Kontrol pikir
Jelaskan : Tidak ada masalah
Masalah Kep: Tidak ada masalah

10. Tingkat Kesadaran

( ) Bingung ( ) Sedasi ( ) Stupor

Disorientasi
( ) Waktu ( ) Tempat ( ) orang
Jelaskan
Masalah Kep : pasien sadar dimana tempat ia berada, tahu dengan orang
sekitarnya dan tahu tanggal dan hari

11. Memori
( ) Gangguan daya ingat jangka panjang
 ( ) Gangguan daya ingat jangka pendek
( ) Gangguan daya ingat saat ini
( ) Konfabulasi
Jelaskan : Tidak ada masalah
Masalah Kep : Tidak ada

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

( ) Mudah beralih
( ) Tidak mampu berkonsentrasi

( )Tidak mampu berhitung sederhana

Jelaskan Pasien dapat fokus dengan baik dan dapat berhitung

dengan benar

Masalah Kep : Tidak ada masalah

13. Kemampuan penilaian

( ) Gangguan ringan ( )Gangguan bermakna
Jelaskan pasien mampu memberikan penilaian dan pilihan sendiri

Masalah Kep : Tidak ada masalah

14. Daya Tilik Diri

() Mengingkari peny. Yg diderita
( )Menyalahkan hal-hal di luar dirinya
Jelaskan : pasien merasa dirinya baik-baik saja dan ingin segera pulang
ke rumah, klien tidak merasa aneh pada dirinya
Masalah Kep : Perubahan proses pikir

G. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Makan
( ) Bantuan minimal ( ) Bantuan total

2. BAB/BAK
( ) Bantuan minimal ( ) Bantuan total

3. Mandi
( ) Bantuan minimal ( ) Bantuan total

4. Berpakaian/berhias
( ) Bantuan minimal ( ) Bantuan total

5. Istirahat dan tidur

Tidur siang, lama : 13.30 s.d. 15.00

Tidur malam, lama : 22.00 s.d.06.00
Aktifitas sebelum / sesudah tidur : Klien mengatakan hanya berdiam
 diri saja di tempat tidur dan tidak melakukan kegiatan apa-apa

6. Pemeliharaan kesehatan

Ya Tidak
Perawatan lanjutan () ( )
Sistem pendukung () ( )

7. Aktifitas di dl rumah

Ya Tidak
Mempersiapkan makanan () ( )
Menjaga kerapihan rumah ( ) ()
Mencuci pakaian () ( )
Mengatur keuangan ( ) ()

8. Aktifitas di luar rumah

Ya Tidak
Belanja ( ) ()
Transfortasi () ( )
Lain-lain ( ) ( )
Jelaskan : Pasien mengatakan dirinya hanya membantu persiapkan
makanan, untuk menjafa kerapihan dan lain-lain dilakukan istri pamannya.
Masalah Kep : tidak ada masalah

H. POLA DAN MEKANISME KOPING

Adaptif Maladaptif
( ) Bicara dg org lain ( ) Minum alcohol
( ) Mampu menyelesaikan masalah () Reaksilambat/berlebih
( ) Aktifitas konstruktif ( ) Menghindar
( ) Olahraga ( ) Mencederai diri
( ) Lainnya ( ) Lainnya

Jelaskan : Pasien merasa marah dan kesal terhadap seseorang yang bersikap
keras terhadap dirinya
Masalah Kep : Resiko perilaku kekerasan
I. ASPEK MEDIK
Diagnose Medik :
Terapi Medik
CPZ 3X1
HLP 3X1
THP 3X1
 ANALISA DATA

TANGGAL DATA FOKUS MASALAH KEPERAWATA

 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama klien : Ruangan :

No CM : DX Medis :

Perencanaan
Dx
Tanggal No. Dx Tujuan Kriteria Intervensi Rasion
Keperawatan
Evaluasi
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
KEPERAWATAN JIWA

Di Unit Rawat Inap Rumah Sakit Jiwa __

Nama : Ruangan : RM :

Tanggal / Jam :

IMPLEMENTASI EVALUASI
DS : S:

DO:

O:

Diagnosa Kep :

Tindakan Kep :
A:

P (Planning Pasien) :

RTL (Planning Perawat) :

Tanda Tangan