ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL CARE KOMPERHENSIF

PADA NY “R” DENGAN GESTASI 39 MINGGU 4 HARI

DI RUMAH SAKIT AT. MEDIKA

TANGGAL 06 AGUSTUS 2019

No.Register : xx xx xx
Tanggal Masuk : 05 Agustus 2019, Jam : 19.00 WITA
Tanggal Partus : 06 Agustus 2019, Jam : 17.45 WITA
Tanggal Pengkajian : 06 Agustus 2019, jam : 20.00 WITA
Nama Pengkaji : DELLA PRATIWI

IDENTITAS ISTRI/SUAMI
1. Data subyektif
Nama : Ny. “”R / Tn. R”
Umur : 35 Tahun / 45 Tahun
Nikah / Lamanya : 1x / ± 13 Tahun
Suku : Luwu / Luwu
Agama : Islam
Pendidikan : Perguruan tinggi / perguruan tinggi
Pekerjaan : Pns / Pns
Alamat : Per benteng

A. Data Biologis / Fisiologis

1. Keluhan Utama Ibu
Mengeluh takut menghadapi persalinan secara seksio sesarea.
2. Riwayat Kesehatan Yang Lalu
a. Tidak ada riwayat penyakit yang pernah diderita/ sedang diderita
seperti penyakit asma, jantung, hipertensi dan DM
b. Tidak ada riwayat operasi
 c. Tidak ada riwayat ketergantungan alkohol dan obat-obatan
d. Tidak ada riwayat alergi terhadap makanan dan obat-obatan
3. Riwayat reproduksi
a. Riwayat menstruasi
- Menarche : ± umur 15 tahun
- Siklus haid : 28 hari
- Lama haid : 4 hari
- Dismenorea : Tidak ada rasa nyeri
4. Riwayat kehamilan sekarang
a. GIII PII AO
b. HPHT tanggal 02 November 2018
c. HTP tanggal 09 Agustus 2019
d. Ibu sudah mendapatkan imunisasi TT sebanyak 2x di puskesmas
TT1 Tanggal 5 Februari 2019
TT2 Tanggal 1 Maret 2019
e. Pergerakan janin pertama kali di rasakan sejak umur kehamilan ± 4
bulan (Sekitar Bulan Februari Tahun 2019)
f. Ibu merasakan pergerakan janinnya kuat disebelah kiri
g. Ibu sudah 5x memeriksakan kehamilannya dipuskesmas
5. Riwayat persalinan yang lalu dan kehamilan sekarang
a. Ibu datang di RS. pada tanggal 06 Agustus 2019, Jam 11.30
WITA
b. Table riwayat persalinan dan kehamilan sekarang
No Tahun Gestasi J. T.bersali penolong J.K BBL Kadaan
persalina n sekarang
n
1 2011 Aterm Normal Rumah Bidan ♂ 3.300 Hidup
sakit gr
2 2014 Aterm Normal Pustu Bidan ♀ 3.500 Hidup
gr
Kehamilan sekarang
 6. Riwayat ginekologi
Tidak ada riwayat ginekologi
7. Riwayat KB
Ibu pernah menjadi akseptor KB suntik 3 bulan dengan alasan ingin
mengatur jarak kehamilan dan melepas KB pada bulan Oktober 2018
untuk kembali mendapatkan keturunan
8. Riwayat spiritual, psikologi dan ekonomi
1. Ibu dan keluarga selalu berdoa untuk kesehatan ibu dan janinnya
2. Hubungan ibu, suami, keluarga dan tetangga terjalin sangat baik
3. Ibu sudah siap menghadapi operasi sesarea
4. Suami dan keluarga sudah mempersiapkan keperluan bayinya

B. Riwayat Pemenuhan Kebutuhan Dasar

1. Kebutuhan nutrisi
a. Sebelum hamil
- Pola makan : 3 kali sehari
- Jenis : Nasi, sayur,lauk pauk,buah-buahan
- Minum : 6-7 gelas sehari
b. Selama hamil
- Pola makan : 3-4 kali sehari
- Jenis : Nasi,sayur, lauk pauk, buah-buahan
- Minum : 8-9 gelas sehari
2. Kebutuhan eliminasi
a. Sebelum hamil
- BAK 4-5x sehari, warna kekuningan, bau amoniak
- BAB 1x sehari, konsistensi lunak
b. Selama hamil
- BAK 6-8x sehari, warna kekuningan, bau amoniak
- BAB 1x sehari, konsistensi lunak
 3. Pola istirahat
a. Sebelum hamil
- Tidur siang : ± 2 jam sehari
- Tidur malam : ± 6 jam sehari
b. Selama hamil
- Tidur siang : ± 2 jam sehari
- Tidur malam : ± 8 jam sehari
4. Personal hygiene
a. Sebelum hamil
- Mandi 2 kali sehari
- Sikat gigi 3x sehari
- Keramas 3x seminggu
- Mengganti pakaian setiap selesai mandi
- Kuku pendek dan bersih
b. Selama hamil
- Tidak ada perubahan
5. Aktivitas seksual
Adakah perubahan : ada
Frekuensi : 1 x seminggu
Keluhan/Masalah : berkurangnya keinginan untuk
berhubungan seksual dengan suami
C. Data Obyektif
Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum ibu baik
1. Kesadaran kompomentis
2. Keadaan umum baik
3. TB : 141 cm
4. BB : 63 Kg
 5. Lila : 27 cm
6. TTV TD : 120/80 mmHg
N : 80x/menit
S : 36,5°C
P : 20x/menit

b. Pemeriksaan fisik secara head toe to

1. Kepala dan Rambut
Rambut ikal dan berwarna coklat, kulit kepala bersih dan tidak
berketombe, tidak mudah rontok, tidak ada benjolan dan nyeri
tekan.
2. Wajah
Wajah tampak segar, bersih, tidak ada benjolan dan nyeri tekan.
3. Mata
Tidak ada secret, simetris kiri dan kanan, konjungtiva merah muda
dan sclera putih.
4. Hidung
Tidak ada polip dan secret, tidak ada benjolan dan nyeri tekan.
5. Telinga
Bersih, simetris kiri dan kanan dan tidak ada serumen.
6. Mulut dan gigi
bibir lembab, tidak ada karies pada gigi, tidak ada gigi yang
berlubang, gigi tampak bersih dan lidah tidak kotor.
7. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, kelenjar limfe, dan vena
jugularis
8. Payudara
Simetris kiri dan kanan, putting susu menonjol, hiperpigmentasi
pada aerola mammae, colestrum(-), tidak ada benjolan dan nyeri
tekan.
9. Abdomen
 Pembesaran perut sesuai umur kehamilan, tidak ada luka bekas
operasi, nampak linea nigra dan stria albican, tonus otot kendor dan
tidak ada nyeri tekan.
Palapasi Leopold
Leopold I : TFU 32 cm, teraba bokong
Leopold II : PUKA
Leopold III : Kepala
Leopold IV : BDP
Auskultasi DJJ terdengar jelas, kuat dan teratur disebelah kiri perut
ibu dengan frekuensi 140x/menit.
His : tidak ada
10. Genetalia
Tidak ada varices, oedema dan nyeri tekan. Tidak ada pengeluaran
11. Ekstremitas atas dan bawah
Simetris kiri dan kanan, tidak ada varices pada tungkai, tidak ada
oedema dan nyeri tekan, refleks patella kiri dan kanan (+).
12. Anus
Tidak ada hemoroid dan pembengkakan
13. Pemeriksaan penunjang
Golongan darah :B
Tanggal 02-08-2019 : 10,9 gr%
Tanggal 02-08-2019 : pemeriksaan USG
Hasil USG bayi tunggal, hidup, letak kepala, plasenta menutupi
jalan lahir, AK cukup, UK 39 minggu, TBJ 2944 gram

D. ASSESMENT
Diagnosa ibu : Ibu GII PII AO usia kehamilan 39 minggu 4 hari
dengan plasenta previa totalis
Diagnose janin : Janin tunggal hidup intra uterin dengan letak
memanjang dan sudah Aterm.
Masalah Potensial : ibu : syok terhadap keadaannya
 Antisipasi Masalah Potensial : observasi, konsul dokter kebidanan

E. PLAINNING
1. Tanggal 6 Agustus 2019, jam : 19.00 WITA
2. Ibu operasi: 17.00 WITA
3. Bayi lahir SC jam 17.45 WITA
4. Memberi tahu ibu hasil pemeriksaan bahwa ibu saat ini hasil
pemeriksaan tanda-tanda vital baik, dan detak jantung janin dalam
keadaan baik. Ibu terlihat senang mendengar hasil pemeriksaan.
5. Memberikan dukungan emosional kepada ibu untuk menghadapi
operasiseksio sesarea (SC)
6. Ibu terlihat lebih tenang menghapadi proses operasi.
7. Menganjurkan ibu dan keluarga untuk menyiapkan perlengkapan
persalinan ibu dan bayi, seperti kain ibu, pembalut, baju bayi,
bedongan.
8. Ibu dan keluarga akan segera menyiapkannya.
9. Menganjurkan ibu untuk istirahat baring total untuk menghindari
perdarahan berulang.
10. Ibu menuruti anjuran dari bidan.
11. Melakukan observasi pda ibu dan janin, meliputi keadaan umum ibu,
TTV, perdarahan, DJJ, dan kontraksi.
12. Hasil observasi terdokumentasi di lembar observasi.
CATATAN PEMBEDAHAN
1. No. Register : xx xx xx
2. Tempat : Ruang OK RSU Rumah sakit At. Medika
3. Pelaksanaan operasi : 6-08-2019, pukul 17.00 WIB
4. Ahli Bedah : Dr. Nasaruddin Nawir, Sp.OG Asisten Bedah
5. Macam pembedahan : sedang
6. Waktu pelaksanaan : berencana/elektif
7. Diagnose pra bedah : GIII PI hamil 39 minggu 4 hari, PPT
8. Tindakan Pembedahan: seksio cesarea
9. Diagnosa pra bedah : PIII post SC PPT
10. Ahli bius: Dr. Aswan ,SpOG .An,Cara Pembiusan: Spinal, Lama
pembedahan: 45 menit (17.00 -17.45)
11. Uraian Pembedahan : pasien posisi supinasi diatas meja operasi dalam
analgesia spinal A dan antisepsis daerah operasi dan sekitarnya. Insisi
pfannenstiel.
12. Abdomen dibuka lapis demi lapis
13. Pre operasi/insisi : setelah pentoneum dibuka, tampak uterus gravidus
SBU disayat semilunar. Ditembus tumpul, dilebarkan tumpul. Dengan
menarik kaki, lahir bayi.
14. Intra Operasi : laki-laki, 2800 gram, 46 cm, Apgar Score 9/10, air
ketuban jernih, plasenta lahir lengkap. SBU dijahit 2 lapis. Diyakini
tidak ada perdarahan.
15. Alat dan kasa lengkap. Abdomen ditutup lapis demi lapis. Tindakan
selesai.
Catatan Untuk Bidan
1. Catatan Persalinan
2. Bayi lahir tanggal : 06-08-2019 jam 17.45 WITA
3. Jenis kelamin : laki-laki
4. BB bayi : 2800 gram, PB bayi : 46 cm
5. Kelainan bawaan : tidak ada, anus: ada, cacat: tidak ada
6. APGAR score : 9/10 (NORMAL) tidak perlu mendapatkan
penanganan yang serius
7. pembersihan jalan nafas dengan menggunakan suction catheter lalu
dilakukan rangsangan taktil.
8. Jenis partus : SC, tidak ada indikasi yang serius dengan bayi
9. Plasenta :lahir lengkap, tidak ada kelainan plasenta
10. Ukuran tali pusat : panjang 45 cm, insertion centralis, Berat 500 gram,
11. Ukuran 16x17x1,5 cm
 12. Perdarahan (kala III + IV): 200 cc
13. Keadaan post partum: KU: baik, TD: 120/80 mmHg, nadi: 80x/menit,
respirasi: 20x/menit, fundus uteri: 1 jari bawah pusat, kontraksi: baik

INSTRUKSI DOKTER POST SC

1. Mengobservasi keadaan umum, TTV, kontraksi dan perdarahan
2. Memberikan cairan Ringer Laktat dan oxytocin 20 IU/12 jam
3. Memberikan terapi
a. ceftriaxone 1x2 gr IV
b. profenid 3X100 mg sup
c. hemobion 1x360 mg
4. Mengajarkan ibu untuk mobilisasi bertahap
5. Melakukan pengecekan DPL post operasi
6. Melakukan ganti balutan pada hari ke 3