ASUHAN KEPERAWATAN PADA ANAK N USIA 19 BULAN DENGAN

EPILEPSI DI RUANG SAPHIRE / 601 / KELAS 1 RS LIRA MEDIKA

KARAWANG

Nama Kelompok : Kelompok 3

Ruangan : Ruang Shapire Lantai 6 Timur
Stase : Keperawatan Anak
Tanggal Pengkajian : 14 September 2021

I. Identitas Klien

Nama : An T

Tempat/tanggal lahir : Bandung, 09 Februari 2020

Umur : 19 Bulan

Nama Ayah/Ibu : Tn N

Pekerjaan Ayah: Karyawan

Pendidikan Ayah : S1

Pekerjaan Ibu :Karyawan

Pendidikan Ibu : D III

Alamat/No.Telp : CKM Blok X 13 No 3 Bengle Majalaya Karawang

Agama : Kristen

No Register:00101818

Diagnose Medis:Viral Infection, Epilepsi

Tanggal dirawat: 13 September 2021

 II. Keluhan Utama
Demam 2 hari, Kejang dirumah 1x selama 1-2menit langsung dibawa ke RS Lira, Biasa
pengobatan Epilepsi ke Dr Syaraf di RS Boromeus Bandung mulai usia 8 bulan.

III. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN

A. Prenatal
1. Jumlah Kunjungan : Setiap Bulan Ke RS
2. Bidan / Dokter :Dr Widya SpOG
3. Penkes yang Didapat : Kontrol Sesuai Jadwal, Makan
makanan bergizi
4. HPHT : Lupa
5. Kenaikan BB selama hamil : > 10Kg
6. Komplikasi kehamilan : Tidak Ada
7. Komplikasi obat : Tidak Ada
8. Obat – obat yang didapat : Vitamin
9. Riwayat hospitalisasi : tidak ada
10. Golongan darah ibu : O/+
11. Pemeriksaan kehamilan / Maternal Scrining : Tidak ada
( ) Rubella ( ) Hepatitis ( ) CMV ( ) Herpes ( ) HIV ( ) Lainnya
Sebutkan……………………………

B. Natal
1. Awal persalinan : SC dimulai jam 12.00
2. Lama persalinan : 1 Jam
3. Komplikasi persalinan : Lilitan Tali pusat
4. Terapi yang diberikan : Antibiotik dan anti nyeri
5. Cara melahirkan : SC
a. ( ) Pervaginam
b. (√ ) Sectio cesaria
Alasan: Lilitan tali pusat

6. Tempat melahirkan
( ) rumah bersalin ( ) rumah (√ ) rumah sakit ( ) puskesmas
7. Penolong persalinan : Dokter Obgyn

C. Postnatal
1. Usaha Nafas ( ) dengan bantuan (√ ) tanpa bantuan
2. Kebutuhan resusitasi
a. Jenis dan lamanya : Tidak Ada
b. Apgar score : 1” __9_____ 5”____10____
 3. Obat – obatan dan diberikan kepada neonates : tetes mata dan suntik
vit K
4. Interaksi orang tua dan bayi
a. Kualitas : IMD
b. Kuantitas : Bayi langsung mencari puting
5. Trauma lahir ( ) ada (√ ) tidak ada
6. Narcosis ( ) ada (√ ) tidak ada
7. Keluarnya urinc/BAB (√ ) ada ( ) tidak ada
8. Respon fisiologis atau perilaku bermakna : Menangis kuat, Gerak
aktif
9. Komplikasi persalinan ( ) ada (√) tidak ada

IV. RIWAYAT MASA LALU

1.Penyakit waktu kecil : Mulai ada kejang saat usia 8 bulan

2.Pernah dirawat di Rumah sakait : Saat usia 8 bulan tahun 2020 di rawat di RS.
Boromeus Bandung kerena kejang

3.Obat-obat yang digunakan : Obat Kejang, Depaken

4.Tindakan (Operasi) : Tidak ada

5.Alergi : Tidak ada

6.kecelakaan : Tidak ada

7.Imunisasi
JENIS KETERANGAN
BCG Lengkap
Polio Lengkap
Hepatitis B Lengkap
Campak Lengkap
DPT Lengkap
 V. RIWAYAT KELUARGA
1. Genogram ( tiga generasi)

2. Sosial ekonomi : Cukup mampu

3. Lingkungan rumah : Bersih
4. Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada keturunan kejang

VI. Riwayat Sosial

1. Yang mengasuh : Anak di asuh oleh orang tua dan dibantu oleh pengasuh
2. Hubungan dengan anggota Keluarga : Sebagai anak kandung hubungannya baik
3. Hubungan dengan teman sebaya : Baik
4. Pembawaan secara umum : Anak cukup aktif, Menangis saat bertemu dengan
orang yang tidak dikenal.

VII. Kebutuhan Dasar

1. Pola Makan
a. Yang disukai/tidak disukai : Bubur
b. Selera : Selama sakit nafsu makan menurun
c. Alat makan yang dipake : Sendok dan piring
d. Pola makan/jam ; 3x/hr
2. Pola Tidur
 a. Kebiasaan sebelum tidur : Minum susu
b. Tidur siang : Jam 11.00 – 13.00
c. Tidur Malam : Jam 20.00 – 06.00 Terbangun saat haus
3. Mandi : 2x/hr
4 Aktivitas bermain : Didampingi pengasuh
5 Eliminasi
a. BAK : 5x/hr
b. BAB : 2x/hr Lunak
6 Seksual dan menstruasi : NA

VIII, Keadaan Kesehatan saat ini

1. Diagnosa medis : Epilepsi
2. Tindakn operasi : Tidak ada
3. Status nutrisi : Diet Lunak
4. Status cairan : Kaen 3B 20 tpm makro
5. Obat-Obatan : Depaken 2x1 cth, Lamictal 2x1,
Lacto B 1x1 sct, Terfacef 1x600mg, Tamolif 3x150mg
6. Aktivitas : Bisa berjalan usia 17 bulan
7. Tindakan Keperawatan : Memberikan kompres hangat
8. Hasil Laboratorium : DR, Hb: 11,9 Ht 34,7 L 15,400 Tr 141
9. Hasil Rongent : Tidak dilakukan
10. Data tambahan : Cek lab tgl 14/9/21. OT/PT 74/21, Ns1 Negatif

IX Pemeriksaan Fisik

A. Keadaan Umum
1. Tingkat kesadaran : Compos Metis
2. TTV : Td. 90/60 mmhg, N 112x/mt, Rr 22x/mt, S 38C,
SPO2 : 98%
3. Respon nyeri : Menangis
4. BB : TB : LLA: LK : BB 11kg, TB 85cm
B. Kulit : Turgor baik
C. Kepala : Rambut berwarna hitam, bersih
D. Mata : Tidak ada kelainan
E. Telinga : Mendengar baik
F. Hidung : Hidung tidak ada sekret
G. Mulut : Mukosa bibir lembab
H. Leher : Tidak ada pembesaran tyroid
I. Dada : Simetris
J. Payudara : Simetris
 K. Paru-paru : Suara nafas vesikuler, simetris kiri dan kanan
L. Jantung : Bunyi jantung terarur, tidak ada suara tambahan
M. Abdomen : Tidak ada pembesaran rongga abdomen dan
pembesaran hepar
N. Genetalia : Bersih tidak memakai alat bantu kateter
O. Anus Atau rectum : Tidak ada kelainan
P. Muskuluskeletal : Ekstremitas tampak simetris
Q. Neurologi : Tidak ada

X. Pemeriksaan Diagnostik Penunjang

1. Pemeriksaan EEG sudah dilakukan di Rs Boromeus Bandung informasi keluarga kesan
ada Epilepsi

XI. Pengkajian Tingkat Perkembangan Saat ini

1. Kemandirian dan bergaul : Tidak ada
2. Motorik halus : Belum biasa menggenggam benda dengan adekuat
3. Motorik kasar : Belum Bisa berjalan tepat dan berpegangan
4. Kognitif dan bahasa : belum bias bicara hanya bias menangis

XII. Informasi Lain

1. Dilakukan Fisiotherapy Tumbang di RS Dewi Sri setiap 1 minggu sekali.
XIII. ANALISA DATA

No Waktu Data Klien Problem Etiologi

1 14/9/202 S: Ibu pasien mengatakan Hipertermi (D.0130) Infeksi
1 anaknya Demam sejak
2 hari yang lalu.
Sempat kejang
dirumah
Objektif
1. S: 38C
2. Kulit tampak
kemerahan
3. Pasien tampak
gelisah dan
menangis

2 14/9/202 S: orang tua mengatakan Resiko Jatuh (D. 0143) Kejang

1 anaknya sudah sering
kejang sejak usia 8
bulan dan sudah
sempat di rawat
dengan keluhan yang
sama
O: - Usia < dari 2 tahun
- Riwayat kejang

3. 14/9/202 S: orang tua mengatakan Gangguan tumbuh Defisiensi Stimulis

1 anaknya mengalami kembang(D.0106)
gangguan tumbuh
kembang tidak seperti
anak pada usianya
yang sudah bisa
berjalan dan berbicara
O: - pasien tampak tidak
dapat mengikuti
perintah yang sudah
diajarkan sesuai
dengan instruksi
- Pasien mengalami
keterlambatan
 dalam berbicara
dan berjalan tidak
sesuai dengan
perkembanganny
a
- Nafsu makan
menurun
- Pola tidur
terganggu

XIV. PRIORITAS MASALAH

1. Hipertermia (D.0130)
2. Resiko Jatuh (D. 0143)
3. Gangguan Tumbuh Kembang (D.0106)

XV. INTERVENSI KEPERAWATAN

No Waktu Dx. Tujuan/Kriteria Hasil SDKI
Keperawatan
1 14/9/21 Hipertermi Setelah di lakukan asuhan Manaeman Kejang
(D.0130) keperawatan selama 3x24 jam (I.06193)
Jam Definisi diharapkan Observasi:
Hipertermia :
15.00 Suhu tubuh - Monitor terjadinya
meningkat di kejang berulang
atas rentang - Monitor
normal tubuh
karakteristik kejang
Objektif - Monitor status
Hipertermia : neurologis
Suhu Tubuh
- Monitor tanda-tanda
vital
Diatas Normal
Terapeutik:
Kulit Merah - Baringkan pasien
agar tidak terjatuh
Kejang
- Berikan alas empuk
Takikardi dibawah kepala
Takipnea - Pertahankan
kepatenan jalan
Kulit Terasa nafas
- Longgarkan
Hangat
pakaian, terutama
dibagian leher
- Damping selama
periode kejang
 - Jauhkan benda-
benda berbahaya
terutama benda
tajam
- Catat durasi kejang
- Dokumentasikan
periode terjadinya
kejang
- Pasang akses I V
- Berikan oksigen
Edukasi:
- Anjurkan keluarga
menghindari
memasukkan
apapun ke dalam
mulut pasien saat
periode kejang
- Anjurkan keluarga
tidak menggunakan
kekerasan untuk
menahan gerakan
pasien
Kolaborasi:
- Kolaborasikan
pemberian
antikonvulsan

Manajeman hipertermia
( I.15506)
Observasi:
- Identifikasi
penyebab
hipertermia
- Monitor suhu tubuh
- Monitor kadar
elektrolit
- Monitor haluaran
urine
- Monitor komplikasi
akibat hipertermia
Terapeutik:
- Sediakan
lingkungan yang
dingin
- Longgarkan atau
lepaskan pakaian
 - Basahi dan kipasi
permukaan tubuh
- Berikan cairan oral
- Ganti linen setiap
hati atau sering jika
mengalami
hyperhidrosis
- Lakukan
pendinginan
eksternal
- Hindari pemberian
antipiretik atau
aspirin
- Berikan oksigen,
jika perlu
Edukasi:
- Anjurkan tirah
baring
Kolaborasikan:
-kolaborasikan pemberian
cairan dan elektrolit
intravena, jika perlu
2 14/9/21 Resiko Jatuh Pencegahan Jatuh
(I.14540)
Jam Observasi:
15.00 - Identifikator factor
resiko jatuh
- Identifikasi risiko jatuh
setidaknya sekali setiap
shift natau sesuai kebiakan
institusi
- Identifikasi factor
lingkungan yang
meningkatkan risiko jatuh
- Hitung resiko jatuh
dengan menggunakan skala
- Monitor kemampuan
berpindah dari tempat tidur
ke kursi roda dan
sebaliknya
Terapeutik:
- Orientasikan ruangan
pada pasien dan keluarga
- Pastikanroda tempat
tidur dan kursi roda selalu
dalam kondisi terkunci

3 14/9/21 Gangguan Setelah di lakukan asuhan
tumbuh keperawatan 3x24 jam di
Jam kembang harapkan:
15.00 (D.0106) - Keterampilan/perilaku
sesuai usia meningkat
- Respon social meningkat
- Kontak mata meningkat
- Pola tidur membaik
- Pasang handrail tempat
tidur
- Atur tempat tidue
mekanis pada posisi terenah
- Tempatkan pasien resiko
atuh dengat dengan
pantauan perawat dan nurse
station
- Gunakan alat bantu
berjalan
- Dekatkan bel pemanggi;
dalam jangkauan pasien
Edukasi:
- anjurkan memanggil
perawat ika membutuhkan
bantuan untuk berpindah
- Anjurkan menggunakan
las kaki yang tidak licin
- Anjurkan konsentrasi
untuk menjaga
keseimbangan tubuh
- Anjurkan melebarkan
jarak kedua kaki untuk
meningkatkan
keseimbangan saat berdiri
- Anjurkan cara
menggunakan bel
pemanggil untuk
memanggil perawat
Perawatan perkembangan
(I.10339)
Observasi:
- Identifikasi
pencapaian tugas
perkembangan anak
- Identifikasi isyarat
perilaku dan
fisiologis yang di
tunjukkan bayi
Terapeutik:
- Pertahankan
sentuhan seminimal
mungkin pada bayi
- Berikan sentuhan
yang bersifat gente
dan tidak ragu-ragu
 - Minimalkan nyeri
- Minimalkan
kebisingan ruangan
- Pertahankan
lingkungan yang
mendukung
perkembangan
optional
- Motivasi anak
berinteraksi dengan
anak lain
- Sediakan aktivitas
yang memotivasi
anak berinteraksi
dengan
- Fasilitasi anak
berbagi dan
bergantian
- Dukung anak
mengekspresikan
diri melalui
penghargaan positif
atau umpan balik
atas usahanya
- Pertahankan
kenyamanan anak
- Fasilitasi anak
melatih
keterampilan
pemenuhan
kebutuhan secara
mandiri
- Bacakan cerita atau
dongeng
- Dukung partisipasi
anak sekolah

Edukasi:
- Jelaskan orang tua/
pengasuh tentang
milestone
perkembangan anak
dan perilaku anak
- Anjurkan orang tua
menyentuh dan
 menggendong
bayinya
- Anurkan orang tua
berinteraksi dengan
anak
- Ajarkan anak
keterampilan
berinteraksi
- Ajarkan anak teknik
asertif
Kolaborasi:
Rujuk untuk konseling, jika
perlu
XVI. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

N Waktu Dx Keperawatan Implementasi Evaluasi TTD

O
1 14/9/21 Hipertermi - Memonitor Tidak ada kejang
(D.0130) terjadinya kejang
Jam 15.10 berulang
Definisi - Memonitor status
Hipertermia : Suhu
tubuh meningkat di neurologis
atas rentang - Memonitor tanda-
normal tubuh tanda vital
Td. 90/60 mmhg, N
112x/mt, Rr 22x/mt, S
- Mengecek akses I V 38C, kesadaran CM,
Gcs 15

- Identifikasi - Terpasang Kaen

penyebab 3b 20 tpm
hipertermia makro, tetesan
lancer
- Ibu pasien
mengatakan
anaknya
Demam sejak 2
hari yang lalu.
Sempat kejang
- Memonitor kadar dirumah
elektrolit - L 15,400
- Memonitor haluaran (kemungkinan
urine proses infeksi)

Jam 17.00
- Memonitor - Urine keluar -
komplikasi akibat +1600cc/24 jam
hipertermia

- Menyediakan - Kulit tampak

lingkungan yang kemerahan
dingin - Pasien tampak
- Longgarkan atau gelisah dan
lepaskan pakaian menangis
- Kompres hangat - Suhu badan
sesua dengan SPO turun menjadi
 37 drajat celcius

- Berikan cairan oral

- Ac dinyalakan
- kolaborasikan di suhu yang
pemberian cairan sejuk
- Pasien
Jam 18.00 menggunakan
pakaian yang
tipis

- kolaborasi injekasi, - Memberikan air

Tamolif150mg putih 100 cc

- Memberikan
cairan Kaen 3b
20 tpm
macro/24 jam

- Suhu : 37drajat
C
2 14/9/21 Resiko Jatuh (D. - MengIdentifikasi - Kondisi fisik
0143) kebutuhan keselatan lemah, Riwayat
Jam 15.10 fisik (mis. kondisi kejang, belum
fisik, kogitif dan mampu berjalan
riwayat perilaku) seimbang
- MeMonitor - Lingkungan
perubahan status aman
keselamatan
lingkungan
- Modifikasi - Tempat tidur di
lingkungan untuk mepetkan ke
meminimalkan tembok
bahaya dan resiko
- Sediaakan alat - Menaikan pagar
pegangan untuk pengaman
membantu keamanan disampping
tempat tidur
- Gunakan perangkat
pelindung (mis. - Roda tempat
mengunci roda tidur terkunci
tempat tidur,
menaikkan pagar
- Ajarkan individu, - Keluarga
keluarga, keluarga, kooperatif dan
kelompok risiko memahami
 tingi bahaya
lingkungn
- Identifikasi faktor - orang tua
resiko jatuh (mis, mengatakan
usia >65 tahun, anaknya sudah
penurunan tingkat sering kejang
kesadaran, defisit sejak usia 8
kognitif, hipotensi bulan dan sudah
ortostatik, gangguan sempat di rawat
keseimbangan, dengan keluhan
gangguan yang sama
pengeiatan, - Usia < dari 2
nepropati) tahun
- Mengukur tingkat - Riwayat kejang
risiko jatuh
menggunakan
humpty dumpty
- Pencegahan risiko - Semua
jatuh pencegahan
risiko jatuh telah
dilakukan
3 14/9/21 Gangguan - Mengidentifikasi - Umur 17 bulan
tumbuh kembang pencapaian tugas anak sudah bisa
Jam 15.10 (D.0106) perkembangan anak berjalan
- pasien tampak
tidak dapat
mengikuti
perintah yang
sudah diajarkan
sesuai dengan
instruksi
- Pasien
mengalami
keterlambatan
dalam berbicara
dan berjalan
tidak sesuai
dengan
perkembangann
ya
- Nafsu makan
menurun
- Pola tidur
terganggu
- Meminimalkan nyeri - Anak kooperatif
- MeMinimalkan - Mengecilkan
 kebisingan ruangan suara tv dan
selalu tutup
pintu kamar
- Mempertahankan - Ibu pasien
lingkungan yang sering mengajak
mendukung bicara dan
perkembangan bermain serta
optional bercanda
- MenDukung anak - Anak kadang
mengekspresikan menangis dan
diri melalui mau tersenyum
penghargaan positif setelah ditepuk
atau umpan balik tangan
atas usahanya
- MemPertahankan - Lingkungan
kenyamanan anak kondusif

- MemFasilitasi anak - Anak belum

melatih keterampilan bisa berbicara
pemenuhan
kebutuhan secara
mandiri
-

15/09/2021 Hipertermi - Memonitor Tidak ada kejang

(D.0130) terjadinya kejang
berulang
- Memonitor status
neurologis
- Memonitor tanda-
tanda vital
Td. 90/60 mmhg, N
116x/mt, Rr 24x/mt, S
- Mengecek akses I V 38,8C, kesadaran CM,
Gcs 15

- Identifikasi - Terpasang Kaen

penyebab 3b 20 tpm
hipertermia makro, tetesan
lancer
- Ibu pasien
mengatakan
anaknya
Demam naik
turun
 - Memonitor kadar
elektrolit - Urine keluar -
- Memonitor haluaran +1400cc/24 jam
urine

- Kulit tampak
- Memonitor kemerahan
komplikasi akibat - Pasien tampak
hipertermia menangis
- Suhu badan
- Menyediakan turun menjadi
lingkungan yang 37.2 drajat
dingin celcius
- Longgarkan atau
lepaskan pakaian
- Kompres hangat - Ac dinyalakan
sesua dengan SPO di suhu yang
sejuk
- Pasien
- Berikan cairan oral menggunakan
pakaian yang
- kolaborasikan tipis
pemberian cairan
- Memberikan air
putih 100 cc

- Memberikan
cairan Kaen 3b
- kolaborasi injekasi, 20 tpm
Tamolif150mg macro/24 jam

- Suhu : 37.2
drajat C
15/9/2021 Resiko Jatuh (D. - MengIdentifikasi - Kondisi fisik
0143) kebutuhan keselatan lemah, Riwayat
fisik (mis. kondisi kejang, belum
fisik, kogitif dan mampu berjalan
riwayat perilaku) seimbang
- MeMonitor - Lingkungan
perubahan status aman
keselamatan
lingkungan
- Modifikasi - Tempat tidur di
lingkungan untuk mepetkan ke
meminimalkan tembok
bahaya dan resiko
 - Sediaakan alat - Menaikan pagar
pegangan untuk pengaman
membantu keamanan disampping
tempat tidur
- Gunakan perangkat
pelindung (mis. - Roda tempat
mengunci roda tidur terkunci
tempat tidur,
menaikkan pagar
- Ajarkan individu, - Keluarga
keluarga, keluarga, kooperatif dan
kelompok risiko memahami
tingi bahaya
lingkungn
- Identifikasi faktor - orang tua
resiko jatuh (mis, mengatakan
usia >65 tahun, anaknya sudah
penurunan tingkat sering kejang
kesadaran, defisit sejak usia 8
kognitif, hipotensi bulan dan sudah
ortostatik, gangguan sempat di rawat
keseimbangan, dengan keluhan
gangguan yang sama
pengeiatan, - Usia < dari 2
nepropati) tahun
- Mengukur tingkat - Riwayat kejang
risiko jatuh
menggunakan
humpty dumpty
Pencegahan risiko jatuh Semua pencegahan
risiko jatuh telah
dilakukan
15/9/2021 Gangguan - Mengidentifikasi - Umur 17 bulan
tumbuh kembang pencapaian tugas anak sudah bisa
(D.0106) perkembangan anak berjalan
- pasien tampak
- Meminimalkan nyeri tidak dapat
- MeMinimalkan mengikuti
kebisingan ruangan perintah yang
sudah diajarkan
sesuai dengan
- Mempertahankan instruksi
lingkungan yang - Pasien
mendukung mengalami
perkembangan keterlambatan
optional dalam berbicara
 - MenDukung anak dan berjalan
mengekspresikan tidak sesuai
diri melalui dengan
penghargaan positif perkembangann
atau umpan balik ya
atas usahanya - Nafsu makan
- MemPertahankan menurun
kenyamanan anak - Pola tidur
terganggu
- MemFasilitasi anak - Anak kooperatif
melatih keterampilan - Mengecilkan
pemenuhan suara tv dan
kebutuhan secara selalu tutup
mandiri pintu kamar
- - Ibu pasien
sering mengajak
bicara dan
bermain serta
bercanda
- Anak kadang
menangis dan
mau tersenyum
setelah ditepuk
tangan

- Lingkungan
kondusif

Anak belum bisa

berbicara
7 16/9/21 Hipertermi - Memonitor Tidak ada kejang
(D.0130) terjadinya kejang
Jam 15.10 berulang
Definisi - Memonitor status
Hipertermia : Suhu
tubuh meningkat di neurologis
atas rentang - Memonitor tanda-
normal tubuh tanda vital
Td. 90/60 mmhg, N
100x/mt, Rr 21x/mt, S
- Mengecek akses I V 37oC, kesadaran CM,
Gcs 15

- Identifikasi - Terpasang Kaen 3b

penyebab 20 tpm makro,
hipertermia tetesan lancer
- Ibu pasien

- Memonitor kadar
elektrolit
- Memonitor haluaran
urine
Jam 17.00
- Memonitor
komplikasi akibat
hipertermia
- Menyediakan
lingkungan yang
dingin
- Longgarkan atau
lepaskan pakaian
- Kompres hangat
sesua dengan SPO
- Berikan cairan oral
- kolaborasikan
pemberian cairan
Jam 18.00
- kolaborasi injeksi,
Tamolif150mg
8 16/9/21 Resiko Jatuh (D. - MengIdentifikasi
0143) kebutuhan keselatan fisik
Jam 15.10 (mis. kondisi fisik, kogitif
dan riwayat perilaku)
- MeMonitor perubahan
status keselamatan
lingkungan
- Modifikasi lingkungan
untuk meminimalkan
bahaya dan resiko
- Sediaakan alat pegangan
untuk membantu
mengatakan tidak ada
serangan kejang
setelah dilakukan
perawatan di RS
- Urine keluar -
+1200cc/24 jam
- Kulit tidak tampak
kemerahan
- Pasien terlihat tenang
- Suhu badan sudah
normal menjadi 37oC
- Ac dinyalakan di
suhu yang sejuk
- Pasien menggunakan
pakaian yang tipis
- Memberikan air putih
100 cc secara
terjadwal
- Memberikan cairan
Kaen 3b 20 tpm
macro/24 jam
- Kondisi fisik lemah,
Riwayat kejang,
belum mampu
berjalan seimbang
- Lingkungan aman
- Tempat tidur di
mepetkan ke tembok
- Menaikan pagar
pengaman
 keamanan
- Gunakan perangkat
pelindung (mis. mengunci
roda tempat tidur,
menaikkan pagar
- Ajarkan individu,
keluarga, keluarga,
kelompok risiko tingi
bahaya lingkungn
- Identifikasi faktor resiko
jatuh (mis, usia >65
tahun, penurunan tingkat
kesadaran, defisit
kognitif, hipotensi
ortostatik, gangguan
keseimbangan, gangguan
pengeiatan, nepropati)
- Mengukur tingkat risiko
jatuh menggunakan
humpty dumpty
- Pencegahan risiko jatuh
9 16/9/21 Gangguan - Mengidentifikasi
tumbuh kembang pencapaian tugas
Jam 15.10 (D.0106) perkembangan anak
- Meminimalkan nyeri
- Meminimalkan
kebisingan ruangan
- Mempertahankan
lingkungan yang
disampping tempat
tidur
- Roda tempat tidur
terkunci
- Keluarga kooperatif
dan memahami
- orang tua
mengatakan
memahami tindakan
pertama mencegah
kejang dengan
menyediakan obat
sesuai anjuran dokter
- Usia < dari 2 tahun
- Riwayat kejang
- Semua pencegahan
risiko jatuh telah
dilakukan
- Umur 17 bulan anak
sudah bisa berjalan
- pasien tampak tidak
dapat mengikuti
perintah yang sudah
diajarkan sesuai
dengan instruksi
- Pasien mengalami
keterlambatan dalam
berbicara dan
berjalan tidak sesuai
dengan
perkembangannya
- Nafsu makan
menurun
- Pola tidur terganggu
- Anak kooperatif
- Mengecilkan suara tv
dan selalu tutup pintu
kamar
- Ibu pasien sering
mengajak bicara dan
bermain serta
 mendukung bercanda
perkembangan optional - Anak kadang
- MenDukung anak menangis dan mau
mengekspresikan diri tersenyum setelah
melalui penghargaan ditepuk tangan
positif atau umpan balik
atas usahanya - Lingkungan kondusif
- MemPertahankan
kenyamanan anak - Anak belum bisa
berbicara
- Memfasilitasi anak
melatih keterampilan
pemenuhan kebutuhan
secara mandiri

XVII. EVALUASI KEPERAWATAN

Evaluasi Sumatif
NO Waktu Dx Keperawatan Evaluasi TTD
1 18.00 Hipertermi (D.0130) S: ibu mengatakan suhu tubuh
14/09/2 Definisi Hipertermia : Suhu tubuh anak hangat, anak rewel
meningkat di atas rentang normal tubuh
1 O: suhu 37˚ ku sedang kes cm,
anak menangis kuat, akral hangat
A: Hipertermi
P : Intervensi dilanjutkan

2
Resiko Jatuh (D. 0143)
18.30 S : tidak ada kejang
O: tidak ada kejang, kesadaran
composmetis, terpasang rel
pengaman pada tempat tidur,
terpasang dan teredukasi pin
kuning, keadaan ruangan terang
A: Resiko jatuh
P: intervensi dilanjutkan

3
Gangguan tumbuh kembang (D.0106)
18.30 S: usia 17 bulan
O: belum dapat berbicara dengan
jelas,
takut pada orang asing
aktivitas sehari hari masih dalam
bantuan orang tua
A: gangguan tumbuh kembang
P: intervensi dilanjutkan

Evaluasi Sumatif
NO Waktu Dx Keperawatan Evaluasi TTD
1 15/09/2 Hipertermi (D.0130) S: ibu mengatakan suhu tubuh
1 Definisi Hipertermia : Suhu tubuh anak sudah turun, anak rewel
meningkat di atas rentang normal tubuh
17.30
O: suhu 36,5˚ ku sedang kes cm,
anak kadang kadang menangis jika
bertemu perawat, akral hangat

A: Hipertermi teratasi sebagian

P : Intervensi dilanjutkan

Observasi:
-monitor tanda tanda vital
-Identifikasi penyebab hipertermia
-Monitor suhu tubuh
-Monitor kadar elektrolit
-Monitor haluaran urine
-Monitor komplikasi akibat
hipertermia .

Terapeutik:
-Sediakan lingkungan yang dingin
-Longgarkan atau lepaskan
pakaian

2 S : tidak ada kejang

Resiko Jatuh (D. 0143)
18.30 O: tidak ada kejang, kesadaran
composmetis, terpasang rel
pengaman pada tempat tidur,
 terpasang dan teredukasi pin
kuning, keadaan ruangan terang
A: Resiko jatuh
P: intervensi dilanjutkan

3 Gangguan tumbuh kembang S: usia 17 bulan

18.30 (D.0106) O: belum dapat berbicara dengan
jelas,
takut pada orang asing
aktivitas sehari hari masih dalam
bantuan orang tua
A: gangguan tumbuh kembang
P: intervensi dilanjutkan
- Minimalkan nyeri
- Minimalkan kebisingan
ruangan
- Pertahankan lingkungan
yang mendukung
perkembangan optional
- Motivasi anak berinteraksi
dengan anak lain
Sediakan aktivitas yang
memotivasi anak berinteraksi
Evaluasi Formatif
No Waktu Dx Keperawatan Evaluasi TTD