RESUME KEPERAWATAN PASIEN MEDIK

RUANG INSTALASI GAWAT DARURAT

UNIVERSITAS SARI MULIA BANJARMASIN

I. Identitas Klien
1. Nama : Tn. AN
2. Jenis kelamin : Laki-Laki
3. Umur : 64 Tahun
4. Pendidikan : SD
5. Pekerjaan : Petani
6. Alamat : Sungai Danau
7. Status perkawinan : Menikah
8. Agama : Islam
9. Suku / Bangsa : NTB/Indonesia
10. Tgl Masuk RS : 6 Februari 2020
11. Diagnosa medis : ICH
12. No Rekam Medik :
13. Tanggal Pengkajian : 7 Februari 2020

II. Riwayat Pasien

1. Keluhan utama
Klien mengalami penurunan kesadaran

2. Riwayat penyakit sekarang

Klien mengalami penurunan kesadaran sejak 3 hari yang lalu, sempat
dibawa ke RSUD Dr. H Andi Abdurrahman Noor Tanah Bumbu selama 1
hari, karena tidak ada perubahan oleh keluarga klien di rujuk ke RS Ulin
Banjarmasin dengan keluhan lema separuh badan kanan, sulit diajak
komunikasi dan mengalami penurunan kesadaran GCS E: 4 V:2 M:6
apatis. Sebelum di bawa ke RS Ulin Banjarmasin pasien diberikan terapi
RL 20 tpm, terapi oksigen 3L/menit, dan terapi injeksi.

3. Riwayat penyakit dahulu

Klien tidak mempunyai riwayat penyakit sebelumnya
 4. Riwayat penyakit keluarga
Klien tidak mempunyai riwayat penyakit di keluarga

III. Pengkajian Primer / Triase

1. Airway
Jalan nafas paten, tidak ada hambatan, pada saluran nafas tidak terlihat
adanya hambatan nafas seperti secret.

2. Breathing
RR: 22 x/m, nafas regular, tidak ada sianosis, tidak ada suara nafas
tambahan, tidak ada nafas cuping hidung, SPO2 90%, terpasang
Oksigen dengan nasal canul 3 L

3. Circulation
TD : 150/80 mmHg
N : 88 x/m
RR: 22 x/m
Suhu: 36,6 C

4. Disability
GCS : E: 4 V: 2 M: 6 Jumlah 12
Tingkat kesadaran : Apatis
IV. Pemeriksaan Status Nyeri

Nyeri Skala nyeri : Jantung

 Tidak Nyeri dada sekarang :
 Ada  Ya
Penyebab : Menyebar ke :  Tidak
 Menyebar
 Tidak menyebar
Waktu nyeri :
Kualitas :  Pelan Denyut jantung :
 Tajam  Tiba-tiba  Regular
 Tumpul  Pernah nyeri seperti  Irregular
 Kram ini
 Diremas  Lama Frekuensi : x/menit
 Terbakar  Singkat Edema :
 Tertusuk  Ya
 Tertekan  Tidak
 Kolik Lokasi :
 Hilang timbul
 Menetap
Lain-lain :

V. Data fokus
DO : Klien nampak lemah, kelemahan pada bagian tubuh sebelah kanan,
dan mengalami kesulitan bicara
DO: Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 160/80 mmHg
Nadi : 94 x/menit (Kualitas : ritme : )
 Respirasi : 28 x/menit (Effort : ritme : )
0
Suhu : 36,4 C
GCS : E=4 V=2 M=6
Tingkat kesadaran : Apatis

1. Hasil pemeriksaan Diagnostik dan Laboratorium

a. Hasil Laboratorium

Tgl & Jenis Hasil Harga Satuan Interprestasi

jam pemeriksaan pemeriksaan normal
6/2/2020 Hematologi
19.36 Hemoglobin 12.6 13.5 - 16 gr%
Hematokrit 38 40 – 54 %
MCH 27 28 – 32 pg
RDW 16.3 11.6 – 14.6 %

Kimia Darah
creatinin 0.8 0.9 – 1.3 mg/dl

Elektrolit
Natrium 146 136 – 145 mmol/L
Chloride 108 98 – 107 mmol/L
b. Hasil pemeriksaan diagnostik
 VI. Intervensi, Implementasi dan Evaluasi

Data Dx kep Tujuan / kriteria hasil Intervensi Implementasi Evaluasi

(NIC)
DO: Klien Nampak Gangguan - Mendemonstrasika - Pertahankan - Memberikan S:
sesak pertukaran gas n batuk efektif jalan nafas terapi oksigen O: sesak klien
Terlihat nafas b/d peningkatan - Menunjukkan jalan yang paten - Memonitor vital nampak berkurang
cepat dan TIK nafas yang paten - Monitor vital sign TD: 148/84
dangkal Batasan - TTV dalam rentang sign - Memberikan mmHg
Warna kulit karakteristik: normal - Monitor pola terapi oksigen 3 RR: 22x/m
terlihat pucat a. Pola nafas, irama L N : 81x/m
Terpasang alat nafas dan - Memberikan T : 36,4 C
bantu nafas yaitu abnormal kedalaman terapi SPO2: 98%
oksigen dengan b. Hipoksia - Monitor pola farmakologi : A: masalah teratasi
nasal kanul 3 lt. c. Warna nafas - Ivfd Ns 20 P: beri terapi
TD: 160/80 kulit - Beri terapi mg oksigen
mmHg abnormal oksigen - Inj Norages Monitor TTV
RR: 28x/m - Beri terapi 3x1 mg
N : 94x/m farmakologi - Omeprazole
T : 36,4 C 2x1 mg
SPO2: 92% - As.
Traneksamat
 3x500 mg
- Citicolin
3x250 mg
- Mannitol
5x100 mg