PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS SARI MULIA
FORMAT PENGKAJIAN ANAK DALAM KONTEKS KELUARGA
(RUANG ANAK)

Nama Mahasiswa : Achmad Arifin

Tempat Praktek : Ruang Emerald lt.2 (Ruang Anak)
Tanggal Praktek : 24 Mei 2021 – 5 Juni 2021

a. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS DATA
Nama : An. A Alamat : Banjarmasin
Tempat/Tgl.lahir : 24 Mei 2021 Agama : Islam
Usia : 5 bulan Suku Bangsa : Banjar
Jenis Kelamin : Laki-laki Pendidikan Ayah : SMP
Nama Ayah/Ibu : Ny. M Pendidikan Ibu : SMA
Pekerjaan Ayah/Ibu : Buruh

B. KELUHAN UTAMA
Kejang demam 6x

Riwayat kehamilan dan kelahiran

1. Prenatal:
Ibu mengandung selama 9 bulan 9 hari tanpa ada penyulit dan penyakit gestasional
2. Intranatal:
Anak dilahirkan secara normal di bidan setempat tanpa ada penyulit
3. Postanatal:
Anak lahir dengan BB 2,5 Kg dan PB 40 cm, ada refleks menangis, tampak kemerahan
dan kondisi umum sehat dan normal

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Sebelum dibawa ke Rs anak mengalami panas sejak 2 hari yang lalu tanggal 22 mei 2021
dan mengalami kejang ± 3x. Tadi malam anak mengalami kejang 3x, dengan durasi ±15
detik, jarak antar kejang ±1 jam, dan kejang diseluruh tubuh, karena hal tersebut orang tua
langsung membawa anaknya ke rumah sakit untuk penanganan lebih lanjut.

C. RIWAYAT PENYAKIT & KESEHATAN DAHULU/ MASA LALU

1. Penyakit waktu kecil: An. Pernah mengalami pendarahan otak dan hidrocefalus
2. Pernah dirawat di RS: Pernah dengan keluhan penyakit yang sama
3. Obat-obatan yang digunakan: -
4. Tindakan (operasi): Tidak pernah
5. Alergi: : Tidak ada
6. Kecelakaan: Tidak ada
7. Imunisasi: Hepatitis dan DPT
D. RIWAYAT DAN KESEHATAN KELUARGA
Keluarga tidak memiliki riwayat penyakit yang sama dengan Klien, keluarga memiliki riwayat
asma dan hipertensi
Keterangan:

: Laki-laki : Sakit

: Perempuan : Tinggal Serumah

E. RIWAYAT SOSIAL
1. Yang mengasuh: Orang Tua (Ayah dan Ibu)
2. Hubungan dengan anggota keluarga: Baik
3. Hubungan dengan teman sebaya: Baik
4. Pembawaan secara umum: ramah
5. Lingkungan rumah: Asri dan bersih

F. KEBUTUHAN DASAR (di RS dan di Rumah)

1. Makanan yang disukai/tidak disukai : ASI/Pasi
Selera : ..............................................................................
Alat makan yang dipakai : ..............................................................................
Pola makan / jam : ASI/ Pasi 100cc/3 jam
2. Pola tidur : ..............................................................................
Kebiasaan sebelum tidur (perlu mainan, dibacakan cerita, benda yang dibawa saat tidur,
dll) : ..............................................................................
Tidur siang : ..............................................................................
3. Mandi : Dirumah : mandi 2x sehari
Di RS : Klien hanya diseka 2x sehari
4. Aktivitas bermain : Aktif saat dirumah dan pasif saat di Rs
5. Eliminasi : Di Rumah : BAB 1x/ hari BAK 6-7x/hari
Di RS : BAB 1x/hari, BAK 6x/hari
G. KEADAAN KESEHATAN SAAT INI
1. Diagnosa medis : Febrile convulsions
2. Tindakan Operasi : Tidak ada
3. Status nutrisi :
- HAZ : -3SD s/d -2SD (Pendek)
- WAZ: -3SD (Pendek)
- WHZ: -3SD sd -2SD (Kurus)
- IMT/U: -2SD (Normal)
4. Status cairan :
BB x 100 cc/KgBB/ 24 jam
5,3 x 100 cc/KgBB/24 jam = 530 cc/Kg BB/24 jam
5. Aktivitas : Baik
6. Tindakan keperawatan :
7. Pemeriksaan laboratorium :

Hasil Lab. Tgl 24 Mei 2021

RBC 5.35 10^6/uL WBC 4.96 10^3/uL
HGB 13.7 g/dL NEUT 1.09 10^3/uL 22.0 [%]
HCT 38.4 % LYMPH 2.99 10^3/uL 60.3 [%]
MCV 71.8 fL MONO 0.79 10^3/uL 15.9 [%]
MCH 25.6 pg EO 0.01 10^3/uL 0.2 [%]
MCHC 35.7 g/dl BASO 0.08 10^3/uL 1.6 [%]
PLT 138 10^3/uL IG O.01 10^3/uL 0.2 [%]
 RDW-SD 30.8 fL
RDW-CV 12.0 %
PDW 12.9 fL
MPV 9.9 fL
P-LCR 27.3 %
PCT 0.14 %

WBC – BF 10^3/uL
RBC – BF 10^6/uL
MN 10^3/uL
PMN 10^3/uL [%]
TC – BF# 10^3/uL [%]

8. Hasil rontgen : ..............................................................................

9. Data tambahan : ..............................................................................

H. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : kesadaran compos mentis E:4 V:5 M:6

TB/BB (persentile) : 60 cm / 5,3 kg

Lingkar kepala : 36 cm

Mata : mata simetris, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, mata
bersih

Hidung : simetris, tidak ada sumbatan pada lubang hidung

Mulut : mulut bersih, mukosa bibir lembab

Telinga : bersih, tidak ada akumulasi sekret pada telinga

Tengkuk : : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, tidak ada nyeri tekan

Dada : Simetris, sterin fremitus kanan : kiri, konfigurasi normal, bunyi

:

tidak ada gallop

Jantung : taktil fremitus teraba kiri dan kanan sama, tidak ada nyeri tekan,
iktus kordis kuat angkat , terdengar redup
Paru-paru : simetris, terdengar vesikuler, tidak ada kelainan bentuk, Paru
terdengar sonor

Perut : : Datar, tidak ada luka, tidak tidak ada nyeri tekan, tidak ada
pembesaran hepar

Punggung : Normal, tidak ada kelainan bentuk

Genitalia : Normal, pasien berjenis kelain laki-laki

Ekstremitas : ektrimitas normal, tidak ada keterbatasan gerak

Kulit : Putih, bersih, tidak ada jamur.

Tanda vital :
SpO: 98% Temp: 36.6 C RR: 40x/menit N: 115x/m
I. Pengkajian Nyeri

Pengkajian Skala Nyeri dengan FLACC (usia < 3 tahun)

SKOR
NO KATEGORI TOTAL
0 1 2
Face (Wajah) Tidak ada Menyeringai, Dagu 0
ekspresi mengerutkan gemetar, gigi
khusus, dahi, tampak gemeretak
senyum tidak tertarik (sering)
(kadang-
kadang)
2 Leg (Kaki) Normal, rileks Gelisah, Menendang, 0
tegang kaki tertekuk
3 Activity (Aktivitas) Berbaring Menggeliat, Kaku atau 0
tenang, posisi tidak bisa kejang
normal, diam, tegang
gerakan
mudah
4 Cry (Menangis) Tidak Merintih, Terus 0
menangis merengek, menangis,
kadang- berteriak,
kadang sering
mengeluh mengeluh
5 Consability Rileks Dapat Sulit dibujuk 1
(Konsabilitas) ditenangkan
dengan
sentuhan,
pelukan,
bujukan,
dapat
dialihkan
SKOR TOTAL 1
Keterangan:
Skor 1 – 3 = nyeri ringan Skor 4 – 6 = nyeri sedang Skor 7 – 10 =
nyeri berat

Kesimpulan: Klien mengalami nyeri ringan

J. PENGKAJIAN HOSPITALISASI
1. Pengalaman sebelumnya terhadap sakit yang membuat trauma pada anak dan keluarga:
keluarga sedih dan khawatir akan kondisi anaknya yang sakit

2. Sistem pendukung yang tersedia saat anak sakit

Kedatangan keluarga, tenaga kesehatan yang melayani perawatan

3. Kemampuan koping yang dimiliki anak:

Anak hanya terbaring lemah di tempat tidur

4. Kemampuan koping yang dimiliki keluarga :

sedih melihat anggota keluarganya yang sakit

5. Reaksi anak dan keluarga terhadap perpisahan yang dialami anak :

Sedih dan tingginya kekhawatiran karena jauh dari tatapan anak

6. Reaksi anak dan keluarga terhadap perlukaan, prosedur medis dan tindakan
keperawatan yang dialami anak :
Anak meangis dan keluarga Pasrah dan sedih demi kebaikan dan kesehatan anak
 7. Reaksi anak dan keluarga terhadap kehilangan yang dialami anak :
-

8. Reaksi anak dan keluarga terhadap rasa nyeri/ rasa sakit yang dialami anak :
anak menangis dan keluarga hanaya bersedih dan pasrah

9. Reaksi anak dan keluarga terhadap perubahan lingkungan dan kebiasaan sehari-hari :
-

10. Reaksi anak dan keluarga terhadap kondisi kesehatan, penyakit yang bertambah
parah/buruk/komplikasi:
Ibu dan keluarga memiliki kecemasan dan sangat khawatir terhadap kondisi bayi

K. PENGKAJIAN RESIKO JATUH PADA BAYI/ ANAK

Parameter Kriteria Nilai Skor
< 3 tahun 4 4
3 – 7 tahun 3
Umur
7 – 13 tahun 2
≥ 13 tahun 1
Laki-laki 2 2
Jenis Kelamin
Perempuan 1
Kelainan neurologi 4 4
Perubahan dalam oksigenasi (masalah 3
sal. Nafas, anemia, dehidrasi,
Diagnosis anoreksia, sakit kepala, sinkop/pusing,
SKRINING RISIKO JATUH (Humpthy Dumpty)

dll)
Kelainan psikis/ perilaku 2
Diagnosis lain 1
Tidak menyadari keterbatasan 3 3
Gangguan
Lupa akan keterbatasan diri 2
Kognitif
Sadar akan kemampuan sendiri 1
Riwayat jatuh dari tempat tidur saat 4
bayi – anak
Faktor Pasien menggunakan alat bantu atau 3 3
Lingkungan tempat tidur bayi/ pencahayaan
Pasien berada di tempat tidur 2
Rawat Jalan 1
Respon Dalam 24 jam 3
terhadap Dalam 48 jam 2
operasi/ obat >48 jam/ tidak ada 1 1
penenang/
efek anastesi
Bermacam-macam obat digunakan: 3
obat sedative (diluar pasien ICU yang
sedang mengalami sedasi dan
Penggunaan paralisis), hipnotik, barbiturate,
obat fenotiazin, antidepresan, laksatif,
diuretic, narkotik
Salah satu dari pengobatan diatas 2
Pengobatan lain/tidak ada 1 1
Skor 7 – 11 : Risiko rendah 18
untuk jatuh Skor Minimal : 7
TOTAL
Skor ≥ 12 : Risiko tinggi Skor Maksimal : 23
untuk jatuh
Kesimpulan : Resiko tinggi jatuh

L. PENGKAJIAN FLEBITIS

Tanda dan gejala:

o Tempat penusukan tampak sehat o Adanya kemerahan
o Adanya nyeri : o Adanya pembengkakan
o Di dekat tempat penusukan o Vena teraba keras
o Pada tempat penusukan o Pireksia
o Di sepanjang kanula
*) Beri tanda centang () pada tanda
dan gejala dari phlebitis yang muncul
()
Grade Phlebitis/ Interpretasi 0 / Tidak ada tanda phlebitis
Visual Infusion Phlebitis Scale
Tanda dan Gejala Grade/ Intervensi
Interpretasi
Derajat
Tempat penusukan Tidak ada tanda Observasi tempat
0
tampak sehat phlebitis penusukan kanula
Terdapat salah satu dari
tanda berikut:
Kemungkinan
 Nyeri didekat tempat Observasi tempat
1 tanda-tanda
penusukan penusukan kanula
pertama phlebitis
 Kemerahan di dekat
tempat penusukan
Terdapat dua dari tanda
berikut:
 Adanya nyeri tempat Ganti tempat
penusukan Stadium dini penusukan kanula
2
phlebitis Pikirkan terapi
 Adanya kemerahan lanjutan
 Adanya
pembengkakan
Terdapat semua dari
tanda berikut:
 Nyeri disepanjang Ganti tempat
kanula Stadium moderat penusukan kanula
3
phlebitis Pikirkan terapi
 Adanya kemerahan lanjutan
 Adanya
pembengkakan
Terdapat semua dari
tanda berikut:
 Nyeri disepanjang Ganti tempat
kanula Tahap lanjutan
penusukan kanula
4 phlebitis atau awal
 Adanya kemerahan Pikirkan terapi
thrombophlebitis
 Adanya lanjutan
pembengkakan
 Vena teraba keras
Terdapat semua dari
tanda berikut:
 Nyeri disepanjang
kanula Lakukan terapi
 Adanya kemerahan Stadium lanjutan
5 Ganti kanula dan
thrombophlebitis
 Adanya tempat penusukannya
pembengkakan
 Vena teraba keras
 Pireksia
 M. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil Lab. Tgl 24 Mei 2021
RBC 5.35 10^6/uL WBC 4.96 10^3/uL
HGB 13.7 g/dL NEUT 1.09 10^3/uL 22.0 [%]
HCT 38.4 % LYMPH 2.99 10^3/uL 60.3 [%]
MCV 71.8 fL MONO 0.79 10^3/uL 15.9 [%]
MCH 25.6 pg EO 0.01 10^3/uL 0.2 [%]
MCHC 35.7 g/dl BASO 0.08 10^3/uL 1.6 [%]
PLT 138 10^3/uL IG O.01 10^3/uL 0.2 [%]
RDW-SD 30.8 fL
RDW-CV 12.0 %
PDW 12.9 fL
MPV 9.9 fL
P-LCR 27.3 %
PCT 0.14 %

WBC – BF 10^3/uL
RBC – BF 10^6/uL
MN 10^3/uL
PMN 10^3/uL [%]
TC – BF# 10^3/uL [%]

N. TERAPI FARMAKOLOGI
1. Infus dextrose ¼ NS 500 cc/24 jam
2. Ceftriaxone 250 mg 2x1 IV
3. Dexametason 1 mg 3x1 IV
4. Paracetamol 75 mg 3x1 IV
5. Sibital 10 mg 2x1 IV
6. Clomazepam 0,5 mg 2x1 oral

O. INFORMASI LAINNYA (Info yang didapat dari data yang lain)

................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................

b. DATA FOKUS
DS:
1. Ibu pasien mengatakan anaknya mengalami kejang 6x tadi malam dan demam kurang
lebih 38 C
2. Ibu mengatakan anaknya kurang menyusu
DO:
Inspeksi
- Klien tampak lemah dan gelisah
- Kulit teraba hangat
- RR: 40x/menit
- T: 36.6 C
- Nadi: 115x/menit
- BB: 5,3 Kg
Palpasi
- taktil fremitus teraba kiri dan kanan sama, tidak ada nyeri tekan, iktus kordis kuat angkat
- Nadi: 115x/menit
Perkusi
- Paru terdengar sonor dan jantung
terdengar redup
Auskultasi
 - Terdengar vesikuler

c. ANALISIS DATA
DATA KLIEN MASALAH
ETIOLOGI
(Data Subjektif dan Data Objektif) KEPERAWATAN
DS: Termoregulasi tidak Proses penyakit
Ibu pasien mengatakan anaknya mengalami efektif
kejang 6x tadi malam dan demam kurang
lebih 38 C

DO:
- klien tampak lemah dan gelisah
- Kulit teraba hangat
- RR: 40x/menit
- N : 115 x/menit
- T : 36.6 C

Faktor resiko: Resiko Cedera

- Memiliki riwayat kejang
- Memiliki riwayat suhu tubuh melebihi
kisaran normal (>37,5 C)
- Durasi kejang 3x, ± 15 detik, jarak antar
kejang ± 1 jam

d. DIAGNOSA MASALAH
1. Termoregulasi tidak efektif b/d Proses penyakit
2. Resiko Cedera

e. PRIORITAS MASALAH
1. Termoregulasi tidak efektif b/d Proses penyakit
2. Resiko Cedera (Kejang berulang)

f. Rencana Keperawatan

Tgl Pengkajian : 24/05/2021 Nama Pasien : By. A Alamat rumah : Banjarmasin

Nama Mhs : Achmad Arifin Umur : 5 bulan Nama ayah / ibu : Ny. A
Ruang Praktek : Emerald 2 Jenis Kelamin : Laki-laki Telepon yang dihubungi :
Nama Dokter : dr. S No. Rekam Medis : Diagnosa Medis : Febrile Convulsions

Hari/ Diagnosa SLKI SIKI

No
Tanggal Keperawatan
1. Senin/ 24 Termoregulasi Termoregulasi Regulasi Temperatur
Mei 2021 tidak efektif b/d Neonatus Observasi:
proses penyakit Setelah dilakukan  Monitor suhu tubuh bayi sampai stabil
tindakan keperawatan (36,5 – 37,5 C)
selama 1 x 8 jam  monitor suhu tubuh tiap 2 jam
diharapkan keluhan  Monitor frekuensi nafas dan nadi
pasien dapat teratasi  monitor warna dan suhu kulit
dengan kriteria hasil: Teraupetik
 Suhu tubuh menurun  tingkatkan asupan cairan dan nutrisi yang
(5) adekuat
 Suhu kulit panas
 sesuaikan suhu lingkungan dengan
menurun (5)
kebutuhan pasien
 Frekuensi nadi Edukasi
dalam batas normal
 jelaskan cara pencegahan
hipotermi/hiperteri karena terpapar suhu
lingkungan
Kolaborasi
  Kolaborasi pemberian obat antipiretik

2. Senin/ 24 Resiko Cedera Pencegahan Kejang

Mei 2021 (Kejang Observasi:
Berulang)  monitor status neurologis
 monitor tanda-tanda vital
Terapeutik:
 Baringkan pasien agar tidak terjatuh
 Rendahkan ketinggian tempat tidur
 Pasang ride-rail tempat tidur
Kontrol Kejang  Pasang side rail tempat tidur
Setelah dilakukan  Berikan alas empuk di bawah kepala, jika
tindakan keperawatan memungkinkan
selama 1 x 8 jam  Jauhkan benda-benda bebahaya
diharapkan keluhan terutama benda tajam
pasien dapat teratasi  Sediakan suction ditempat tidur
dengan kriteria hasil: Edukasi:
 kemampuan  Anjurkan keluarga segera melapor jika
mengidentifikasi ada tanda demam tinggi
faktor  Ajarkan keluarga pertolongan pertama
risiko/pemicu pada kejang
kejang meningkat
(5) Manajemen Kejang
 kemampuan Observasi:
mencegah  monitor kejang berulang
faktor/pemicu  monitor karaktersitik kejang
meningkat (5)  monitor status neurologis
 melaporkan  monitor tanda-tanda vital
frekuensi kejang Terapeutik:
menurun (5)  baringkan pasien agar tidak terjatuh
 berikan alas empuk dibawah kepala
 pertahankan kepatenan jalan napas
 longgarkan pakaian terutama dileher
 damping selama periode kejang
 jauhkan benda-benda tajam
 catat durasi kejang
 dokumentasikan periode terjadinya
kejang
 pasang IV, jika perlu
 berikan oksigen jika perlu

Edukasi:
 Anjurkan keluarga tidak menggunakan
kekerasan untuk menahan gerakan
pasien
 Anjurkan keluarga untuk menghindari
memasukkan apapun kedalam mulut
pasien saat periode kejang
Kolaborasi:
Kolaborasi pemberian obat anti konvulsan

g. IMPLEMENTASI dan catatan perkembangan

Nom
Hari/ or
No Pukul Implementasi Evaluasi tindakan Paraf
Tanggal Diag
nosa
1. Senin 12.00 I  Memonitor suhu tubuh bayi S:
sampai stabil (36,5 – 37,5 C)  Keluarga klien
  Memonitor suhu tubuh tiap 2 jam mengatakan demam
tidak ada
 Memonitor frekuensi nafas dan
O:
nadi
 Klien masih tampak
 Memonitor warna dan suhu kulit
lemah dan gelisah
 Mempertahankan asupan cairan  Kulit masih teraba
dan nutrisi yang adekuat hangat
 Menyesuaikan suhu lingkungan  Kulit masih memerah
dengan kebutuhan pasien  RR: 45x/menit
 Menjelaskan cara pencegahan  N : 104 x/menit
hipotermi/hiperteri karena  T : 36.7 C
terpapar suhu lingkungan A: Masalah belum teratasi
 Berkolaborasi pemberian obat P: Intervensi di teruskan
antipiretik

2. Senin/24 12.00 II  Memonitor kejang berulang S:

mei 2021  Memonitor karaktersitik kejang  Keluarga klien
 monitor status neurologis mengatakan demam
 Memonitor tanda-tanda vital tidak ada
 Mengajarkan pertolongan  Keluarga klien
pertama pada anak kejang mengatakan sudah
 Mebaringkan pasien agar tidak mulai mengerti
terjatuh mengenai pencegahan
 Memberikan alas empuk kejang
dibawah kepala  Keluarga klien
 Mempertahankan kepatenan mengatakan sudah
jalan napas mulai mengerti
 Melonggarkan pakaian terutama pemicu/faktor risiko
dileher kejang
 Mendamping selama periode
O:
kejang
RR: 45x/menit
 Menjauhkan benda-benda tajam
N: 104x/menit
 Mencatat durasi kejang T: 36, 7 C
 Mendokumentasikan periode
terjadinya kejang A: masalah teratasi
 Mempasang IV, jika perlu sebagian
 Memberikan oksigen jika perlu
 Meanjurkan keluarga tidak P: intervensi
menggunakan kekerasan dipertahankan
untuke menahan gerakan
pasien
 Meanjurkan keluarga untuk
menghindari memasukkan
apapun kedalam mulut pasien
saat periode kejang
 Mengkolaborasi pemberian obat
antikonvulsan
h. EVALUASI
Diagnosa Evaluasi
No Hari / Tanggal Pukul Paraf
Keperawatan
Hari Pertama
1. Selasa/ 25 Mei 11.15 Termoregulasi S:
 Ibu mengatakan anak tidak ada demam lagi
2021 tidak efektif b/d
O:
proses penyakit  Klien masih tampak lemah
 Kulit masih teraba hangat
 Kulit masih memerah
 RR: 42x/menit
 N : 110 x/menit
 T : 36.7 C
A:
Masalah belum teratasi
P:
 Monitor suhu tubuh bayi sampai stabil
 Monitor frekuensi nafas dan nadi
 Monitor warna dan suhu kulit
 Pertahankan asupan cairan dan nutrisi yang adekuat
 Suaikan suhu lingkungan dengan kebutuhan pasien

I:
 Memonitor Suhu tubuh bayi sampai stabil
 memonitor frekuensi nafas dan nadi
 monitor warna dan suhu kulit
 Mempertahankan asupan cairan dan nutrisi hyang adekuat
 menyesuaikan suhu lingkungan dengan kebutuhan pasien
E:
Klien masih tampak lemah dan gelisah
 Kulit masih teraba hangat
 Kulit masih memerah
 RR: 42x/menit
 N : 110 x/menit
 T : 36.7 C
2. Selasa/ 25 Mei 11.15 Resiko cedera S: Keluarga mengatakan anak tidak ada mengalami kejang dan demam lagi
2021 O:
RR: 42x/menit
N: 110x/menit
T: 36, 7 C

A: masalah teratasi sebagian

P:
 Monitor kejang berulang
 Monitor karaktersitik kejang
 Monitor status neurologis
 Monitor tanda-tanda vital
 Pertahankan kepatenan jalan napas
 Jauhkan benda-benda tajam
 Berikan oksigen jika perlu
 Kolaborasi pemberian obat antikonvulsan, jika perlua

I:
 Memonitor kejang berulang
 Memonitor karaktersitik kejang
 monitor status neurologis
 Memonitor tanda-tanda vital
 Mempertahankan kepatenan jalan napas
 Menjauhkan benda-benda tajam
 Memberikan oksigen jika perlu
 Mengkolaborasi pemberian obat antikonvulsan, jika perlu

E:
RR: 42x/menit
N: 110x/menit
T: 36, 7 C

Hari Kedua
1. Rabu/ 26 Mei 12.30 Termoregulasi S:
 Ibu mengatakan anak tidak ada demam lagi
2021 tidak efektif b/d
O:
proses penyakit  Klien sudah tampak aktif
 Kulit sudah tidak teraba hangat lagi
 RR: 40x/menit
 N : 102 x/menit
 T : 36.4 C
A:
Masalah belum teratasi
P:
 Monitor suhu tubuh bayi sampai stabil
 Monitor frekuensi nafas dan nadi
 Monitor warna dan suhu kulit
 Pertahankan asupan cairan dan nutrisi yang adekuat
 Suaikan suhu lingkungan dengan kebutuhan pasien

I:
 Memonitor Suhu tubuh bayi sampai stabil
 memonitor frekuensi nafas dan nadi
 monitor warna dan suhu kulit
 Mempertahankan asupan cairan dan nutrisi hyang adekuat
 menyesuaikan suhu lingkungan dengan kebutuhan pasien
E:
 Klien sudah tampak aktif
 Kulit sudah tidak teraba hangat lagi
 RR: 40x/menit
 N : 102 x/menit
 T : 36.4 C

2. Rabu/ 26 Mei 12.30 Resiko Cedera S: Keluarga mengatakan anak tidak ada mengalami kejang dan demam lagi
2021 O:
RR: 40x/menit
N: 102x/menit
T: 36, 4 C
A: masalah teratasi sebagian

P:
 Monitor kejang berulang
 Monitor karaktersitik kejang
 Monitor status neurologis
 Monitor tanda-tanda vital
 Pertahankan kepatenan jalan napas
 Jauhkan benda-benda tajam
 Berikan oksigen jika perlu
 Kolaborasi pemberian obat antikonvulsan, jika perlua

I:
 Memonitor kejang berulang
 Memonitor karaktersitik kejang
 monitor status neurologis
 Memonitor tanda-tanda vital
 Mempertahankan kepatenan jalan napas
 Menjauhkan benda-benda tajam
 Memberikan oksigen jika perlu
 Mengkolaborasi pemberian obat antikonvulsan, jika perlu

E:
RR: 40x/menit
N: 102x/menit
T: 36, 4 C
 i. Discharge Planing

……………………………………………………………………………………….....
……………………………………………………………………………………
………….
……………………………………………………………………………………
…………….
……………………………………………………………………………………
…………….
……………………………………………………………………………………
…………….………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………
……….
……………………………………………………………………………………
…………….
……………………………………………………………………………………
…………….
……………………………………………………………………………………
…………….
……………………………………………………………………………………
…………….………………………………………………

Banjarmasin, 20….

Ttd dan nama perawat

………………………………