PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS SARI MULIA
FORMAT PENGKAJIAN di ruang bayi
Nama Mahasiswa : Achmad Arifin
Tempat Praktek : Ruang Bayi
Tanggal Praktek : 18 Mei 2021

I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS DATA
Nama : By. Ny. S.A........... Alamat : Berangas...............
Tempat/Tgl.lahir : 14 Mei 2021.......... Agama : Islam.....................
Usia : 4 hari..................... Suku Bangsa : Indonesia...............
Jenis Kelamin : Laki laki................. Pendidikan Ayah : SMA......................
Nama Ayah/Ibu : Tn. R..................... Pendidikan Ibu : SMP......................
Pekerjaan Ayah/Ibu : Swasta..................
B. KELUHAN UTAMA
Sesak, Merintih

Riwayat kehamilan dan kelahiran

1. Prenatal: Ibu mengandung 8 bulan 2 hari
2. Intranatal: Bayi dilahirkan secara caesar karena ibu memiliki riwayat PEB
3. Postanatal: Bayi lahir dengan berat 1800 gr BB, dan PB 41 cm, LK 30 cm, tidak
segera menangis, kulit sianosis, ketuban jernih, dan tali pusat segar

C. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Bayi baru lahir tidak segera menangis, tonus otot (-), sianosis, merintih, Afgar Score 4,
5, 6, Down Score 5, BB: 1800 gr, PB: 41 cm LK: 30 cm

D. RIWAYAT PENYAKIT & KESEHATAN DAHULU/ MASA LALU

1. Penyakit waktu kecil : Tidak ada......................................................................
2. Pernah dirawat di RS : ....................................................................................
3. Obat-obatan yang digunakan :
- Inj. Vit. K 1 mg
- Gentamicin tetes mata 1 tts/og/oz
4. Tindakan (operasi) : tidak ada..........................................................................
5. Alergi : tidak ada...............................................................................................
6. Kecelakaan: tidak ada......................................................................................

E. RIWAYAT DAN KESEHATAN KELUARGA

Keterangan:

: Laki-laki : Sakit

: Perempuan : Tinggal Serumah

F. RIWAYAT SOSIAL
1. Yang mengasuh: Ibu dan Ayah ........................................................................
2. Hubungan dengan anggota keluarga: Baik......................................................
3. Hubungan dengan teman sebaya: Baik...........................................................
4. Pembawaan secara umum: .............................................................................
5. Lingkungan rumah: .........................................................................................
G. KEBUTUHAN DASAR (di RS dan di Rumah)
1. Makanan yang disukai/tidak disukai : ASI
Selera : ASI
Alat makan yang dipakai :
Pola makan / jam : ASI 5 cc/ 3 jam (Di RS)
2. Pola tidur : ..............................................................................
Kebiasaan sebelum tidur (perlu mainan, dibacakan cerita, benda yang dibawa saat
tidur, dll) : ..............................................................................
Tidur siang : ..............................................................................
3. Mandi : Bayi di seka 1x sehari
4. Aktivitas bermain : ..............................................................................
5. Eliminasi : BAB 1x sehari BAK
H. KEADAAN KESEHATAN SAAT INI
1. Diagnosa medis : BBLR
2. Status nutrisi : (hitung NCHS)......................................................
3. Pemeriksaan DDST : ..............................................................................
I. DATA TAMBAHAN
Pemeriksaan Penunjang :-
Pemberian Imunisasi : Hb0
J. DATA FOKUS
- Tampak pernafasan cuping hidung
- Terlihat adanya retraksi dinding dada
- Bayi tampak sianosis
- Bayi hipo aktif
- Terpasang ogt

II. ANALISIS DATA

MASALAH
DATA KLIEN ETIOLOGI
KEPERAWATAN
- Tampak pernafasan cuping hidung Pola Nafas Tidak Immaturitas Neurologi
- Terlihat adanya retraksi dinding dada Efektif
- Bayi tampak sianosis
- Bayi hipo aktif
- Terpasang ogt
- TTV; RR: 25x/menit; N: 85x/menit; T: 36,5 oC;
 SpO2: 92%

III. PRIORITAS MASALAH

1. Pola Nafas tidak efektif b/d Imaturitas Neurologi

IV. Rencana Keperawatan

Tgl Pengkajian :18/05/ 2021 Nama Pasien : By. S.A Alamat rumah : Berangas
Nama Mhs : Arifin Umur : 4 hari Nama ayah / ibu : Tn. R
Ruang Praktek : NICU Jenis Kelamin : laki-laki Telepon yang dihubungi :
Nama Dokter : dr. S No. Rekam Medis : Diagnosa Medis : BBLR
Diagnosa Perencanaan
Hari/ Keperawatan
Tujuan keperawatan, Intervensi keperawatan
Tanggal (Data Obyektif dan
Kriteria Evaluasi
Data Subyektif)
Selasa, 18 - Tampak Pola Napas (L.01004) Terapi oksigen
Mei 2021 pernafasan cuping Setelah dilakukan tindakan Observasi
hidung keperawatan selama 1 x 30 - Monitor kecepatan aliran
- Terlihat adanya menit pola napas membaik
oksigen
retraksi dinding dengan kriteria hasil:
dada - Frekuensi Napas cukup - Monitor integritas mukosa
- Bayi tampak
memburuk skala (2) hidung akibat pemasangan
sianosis
- Bayi hipo aktif menjadi membaik oksigen
- Terpasang ogt
skala(4) Terapeutik
- TTV; RR:
- Pertahankan kepatenan
25x/menit; N: - Dispnea cukup
85x/menit; T: 36,5 jalan napas
o meningkat skala (2)
C; SpO2: 92%
- Pasang ventilator dan CPAP
menjadi skala 4 cukup
Kolaborasi
menurun
- Kolaborasi penentuan dosis
- Penggunaan otot bantu
oksigen
napas cukup meningkat
skala (2) menjadi skala 4
cukup menurun

Hari/Tg Nomer Jam Implementasi Evaluasi Keperawatan Tanda

l Diagnosa Keperawatan Tangan
Keperawatan
Selasa, 10.00 wita Terapi oksigen - terpasang O2 dari

I
18 Mei Observasi ventilator dan
2021 - Memonitor kecepatan CPAP
aliran oksigen - pada bagian hidung
- Memonitor integritas terpasangnya
mukosa hidung akibat simple mask dan
pemasangan tidak tampak
oksigen :kondisi kemerahan atau
integritas baik tidak infeksi
tampak kemerahan - nafas pasien 32
atau infeksi x/menit
Terapeutik - nadi 111x/ menit
- mempertahakan - kreamer test
kepatenan jalan derajat 4
napas
Edukasi
-
Kolaborasi
- berkolaborasi
penentuan dosis
oksigen