RESUME ASUHAN KEPERAWATAN

NY.T DENGAN STEMI DI RUANG INSTALASI GAWAT DARURAT

RS PKU MUHAMMADIYAH DELANGGU

Kasus : Ny. P usia 45 th, pasien datang di igd pada senin 03 Agustus 2020 pukul 09.35 wib
dengan nyeri dada sejak 3 hari, seperti tertekan benda berat dan tembus ke punggung
menjalar ke tangan, pasien riwayat sakit hipertensi dan DM, vital sign TD 156/68 mmhg, RR
29x/mnt dengan nasal kanul 4 lpm, HR 58x/ mnt Spo2 98-99%, CRT<3 dtk, skala nyeri 7,
GCS E4 V5 M6 (Composmentis).

PENGKAJI : DESI RATNADILAH

NIM : P1905007
PEMBIMBING : SUTRISNO, S.Kep.,Ns

A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. T
Umur : 55 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Diagnosa Medis : STEMI
Alamat : Delanggu
Tanggal masuk : 03 Juli 2020

B. RIWAYAT PENYAKIT
a. Keluhan utama
Pasien mengeluh nyeri dada sejak 3 hari yang lalu, rasanya seperti tertekan benda
berat dan tembus ke punggung menjalar ke tangan dan pasien mengeluh sesak.
P: nyeri tiba-tiba dan bertambah saat beraktivitas
Q: seperti tertekan benda berat
R: nyeri pada dada menjalar ke punggung dan tangan
S: skala nyeri 7
T: nyeri dirasakan secara mendadak
 b. Riwayat penyakit sekarang
Pasien datang ke IGD RS PKU Muhammadiyah Delanggu pukul 09.35 wib dengan
keluhan nyeri dada sejak 3 hari, seperti tertekan benda berat dan tembus ke punggung
menjalar ke tangan, pasien riwayat sakit hipertensi dan DM, vital sign TD 156/68
mmhg, RR 29x/mnt dengan nasal kanul 4 lpm, HR 58x/ mnt suhu 36,5C, Spo2 98-
99%, CRT<3 dtk, skala nyeri 7, GCS E4 V5 M6
c. Riwayat penyakit dahulu
Pasien mengatakan memiliki riwayat penyakit hipertensi dan DM sejak 9 tahun yang
lalu

C. PENGKAJIAN PRIMER
1. Airway
Tidak terdapat sumbatan jalan nafas, terpasang nasal kanuil 4 lpm, nafas dangkal
2. Breathing
Frekuensi nafas 29x/mnt, suara nafas tambahan (wheezing )mengi
3. Circulation
Kesadaran umum : lemah, Akral hangat, TD 158/68mmhg, CRT<3 dtk, Spo2 98-
99%, Tidak terdapat sianosis
4. Disability
Pemeriksaan status neurologis tingkat kesadaran composmentis, GCS 15
5. Exposure
Tidak ada oedema ekstremitas, tidak terdapat luka pada tubuh pasien, rambut hitam
dan kulit tampak bersih, tidak terdapat cedera leher atau tulang belakang.

D. PENGKAJIAN SEKUNDER
1. Tingkat kesadaran : Composmentis
2. GCS : 15 E4V5M6
Tanda-tanda vital : TD 158/68 mmhg, Nadi 58x/mnt, RR 29x/mnt, Suhu
36,5 c
3. Pemeriksaan Fisik :
a. Kepala : rambut hitam, kepala bersih, tidak ada hematoma
b. Mata : ukuran pupil kanan/kiri (3mm/3mm), rangsangan cahaya pupil
kanan/kiri (+/+).
c. Mulut : pucat, mukosa bibir kering
 d. Hidung : tidak ada polip, bersih, tidak terdapat pernafasan cuping hidung,
terpasang nasal kanul 4 lpm
e. Telinga : simetris, bersih, tidak ada serumen
f. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada peningkatan JVP
g. Dada : paru-paru
I : pengembangan dada simetris, menggunakan alat bantu pernafasan nasal
kanul 4 lpm
Pal : vocal fremitus kanan-kiri
Per : sonor
A : vesikuler
h. Ekstremitas : akral hangat, turgor kulit kering
Ekstremitas atas : CRT < 3 detik, tidak ada edema, terpasang infus D5% 16 tpm
Ditangan kiri
Ekstrmitas bawah: tidak ada edema
4. Terapi yang di Berikan
a. D5% infus 16 tpm
b. O2
c. Captopril 3x 6.25 mg
d. Aspilet 2x80 mg
e. Ranitidine 2x150 mg
f. Inj isosorbide dinitrate (ISDN)
5. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan EKG : STEMI
Kadar CKMB : 85,7 U/L (7-25 U/L)

E. PENGKAJIAN SAMPLE
a. Sign and Symptom : Pasien mengeluh nyeri dada sejak 3 hari yang lalu, rasanya
seperti tertekan benda berat dan tembus ke punggung menjalar ke tangan dan
mengeluh sesak nafas.
b. Alergi : Pasien mengatakan tidak memiliki alergi
c. Medikasi : Pasien mengatakan pasien menderita hipertensi dan diabetes melitus
sudah 9 tahun yang lalu.
d. Postilness : Pasien memiliki penyakit hipertensi dan diabetes melitus
e. Lastmeal : Pasien mengatakan sebelum sakit makan pasien biasa 3 kali sehari
dengan nasi, lauk,pauk dan sayur. Setelah sakit pasien makan hanya sedikit saja
½ porsi kadang tidak habis
f. Environment : Pasien tinggal bersama anak-anaknya, pasien tinggal di desa dan
lingkungan pasien cukup padat penduduk.
 DATA DASAR HIPOTESIS MASALAH TEORI YANG PERLU DIPELAJARI DATA TAMBAHAN DIAGNOSA
YANG DIPERLUKAN KEPERAWATAN
SUBJEKTIF: 1. stenosis arteri, trombus, Nyeri dada pada gangguan sistem Airway : S : Pasien mengeluh nyeri
Pasien mengeluh nyeri dada spasme arteri kardiovaskuler merupakan salah satu 1. Tidak terdapat sumbatan dada sejak 3 hari yang lalu,
sejak 3 hari yang lalu, rasanya ↓ keluhan utama yang sering dirasakan pasien jalan nafas rasanya seperti tertekan
seperti tertekan benda berat Suplay O2 ke sel miokardium untuk meminta pertolongan. Rasa nyeri 2. Terpasang nasal kanuil benda berat dan tembus ke
dan tembus ke punggung inadekuat berbeda dari satu individu ke individu yang 4 lpm punggung menjalar ke
menjalar ke tangan dan ↓ lain berdasarkan ambang nyeri dan toleransi 3. Nafas dangkal tangan dan mengeluh sesak
mengeluh sesak nafas Sel miokardium menggunakan pengeluaran endorfin enkefalin yang Breathing : nafas
P: nyeri tiba-tiba dan glikogen anaerob dikeluarkan hifofisis ke sirkulasi. Nyeri dada 1. Frekuensi nafas 29x/mnt
bertambah saat beraktivitas ↓ yang dirasakan oleh pasien cenderung 2. Terdapat suara nafas O:
Q: seperti tertekan benda berat Memproduksi asam laktat memerlukan perhatian yang lebih mendesak tambahan mengi 1. TD 158/85 mmhg
R: nyeri pada dada menjalar ↓ daripada gejala lainnya. intervensi Circulation : 2. Nadi 85x/mnt
ke punggung dan tangan Mengiritasi reseptor farmakologi bertujuan untuk meningkatkan 1. Akral hangat 3. RR 29x/mnt
S: skala nyeri 7 nyeri(nosiseptor) aliran darah, baik dengan menambah suplai 2. TD 158/85mmhg 4. Pernafasan dangkal
T: nyeri dirasakan secara ↓ oksigen maupun dengan mengurangi 3. CRT<3 dtk 5. Terdapat mengi
mendadak Nyeri kebutuhan miokardium akan oksigen. 4. Spo2 98-99% 6. Suhu 36, 5 c
OBJEKTIF: Sedangkan intervensi non farmakologis 5. Tidak terdapat sianosis 7. GCS 15
1. TD 158/85 mmhg 2. Ketidakseimbangan antara tujuan utamanya mencakup mencegah nyeri, Disability: 8. Menggunakan alat
2. RR 29x/mnt suplay dan kebutuhan O2 mengurangi risiko penurunan curah jantung, 1. Tingkat kesadaran bantu pernafasan
3. Terpasang nasal kanul ↓ meningkatkan kemampuan perawatan diri, composmentis canul 4 lpm
4 lpm Kompensasi tubuh mengurangi cemas, menghindari salah 2. GCS 15 9. Spo2 98-99%
4. HR 58x/ mnt ↓ paham terhadap sifat dasar penyakit dan Exposure: 10. Tidak terdapat
5. Spo2 98-99%, Hiperventilasi perawatan yang diberikan, mematuhi 1. Tidak terdapat cedera retraksi dinding
6. CRT<3 dtk, ↓ program perawatan dini, dan mencegah leher atau tulang dada
7. Skala nyeri 7 Pola nafas tidak efektif komplikasi. belakang 11. CRT <3dtk
8. GCS E4 V5 M6 12. Akral hangat
3. iskemia Teori ini diambil dari Jurnal Keperawatan A:
↓ Global, Volume 1, No1, Juni 2016 hlm 01- 1. Nyeri akut
Kontraksi miokard ↓ 54, oleh Amrin yang berjudul “Pengaruh 2. Pola nafas tidak
↓ intervensi nonfarmakologi dan efektif
CO menurun farmakologi terhadap penurunan 3. Penurunan curah
↓ intensitas nyeri pada pasien penyakit jantung
Penurunan curah jantung jantung koroner di ruang iccu rsu kota
langsa tahun 2012”

DIAGNOSA TUJUAN KRITERIA HASIL (N0C) RENCANA INTERVENSI RASIONAL

KEPERAWATAN ( NIC)
Nyeri akut Pasien setelah dilakukan asuhan a. Tingkat nyeri Manajemen nyeri : 1. Mengetahui skala
keperawatan selama 1x1 jam nyeri b. Nyeri terkontrol 1. Lakukan pegkajian nyeri intensitas, durasi nyeri
berkurang/ dapat mengontrol nyeri c. Tingkat kenyamanan secara komprehensif 2. Menilai tingkat nyeri.
Setelah dilakukan tindakan termasuk lokasi, 3. Nyeri jantung dapat
selama 1x1 jam karakteristik, durasi, menyebar contoh nyeri
a. Melaporkan bahwa nyeri frekuensi, kualitas dan sering lebih ke
berkurang dengan ontro presipitasi. permukaan dipersarafi
menggunakan manajemen 2. Observasi  reaksi oleh tingkat saraf
nyeri nonverbal dari spinal yang sama
b. Mampu mengenali ketidaknyamanan. 4. Mengurangi nyeri
nyeri( skala, intensitas, 3. Evaluasi laporan nyeri yang dirasakan
frekuensi dan tanda nyeri) pada rahang,leher, bahu, 5. Untuk mengatasi nyeri
c. Menyatakan rasa nyaman tangan atau lengan dengan teknik non
setelah nyeri berkurang (khususnya pada sisi kiri) fsrmskologi dan
d. Tanda vital dalam batas 4. Pilih dan lakukan mengurangi
normal penanganan nyeri kecemasan
(farmakologis/non 6. Menurunkan
farmakologis) kebutuhan oksigen
5. Ajarkan teknik non miokard untuk
farmakologis (relaksasi, memininimalkan
distraksi dll) untuk resiko cidera jaringan
mengatasi nyeri atau nekrosis
6. Letakkan pasien pada 7. Memudahkan untuk
istirahat total selama pertukaran gas untuk
episode nyeri menurunkan hipoksia
7. Tinggikan kepala tempat dan napas pendek
tidur bila pasien napas 8. Pasien STEMI tidak
pendek stabil mengalami
8. Pantau kecepatan atau peningkatan distrimia
irama jantung yang mengancam
9. Kolaborasi dengan dokter hidup secara akut,
dalam pemberian terapi yang terjadi pada
yang tepat respon terhadap
iskemia dan atau stress
 DIAGNOSA TUJUAN KRITERIA HASIL (N0C) RENCANA INTERVENSI RASIONAL
KEPERAWATAN (NIC)
Pola nafas tidak efektif Pasien setelah dilakukan asuhan 1. Respiratory status : Airway Management 1. Kepatenan jalan nafas
keperawatan selama 1x1 jam pola Ventilation 1. Pertahankan jalan nafas memudhkan klien dalam
nafas kembali efektif 2. Respiratory status : Airway yang paten memperoleh pernafasan
patency 2. Posisikan pasien untuk yang adekuat dan daya
3. Vital sign Status memaksimalkan ventilasi ekspansi paru yang
Dengan kriteria hasil: 3. Berikan nebulizer jika maksimal
1. Pola nafas kembali teratur perlu 2. Untuk memudahkan
2. RR kembali normal 16- 4. Akuskultasi suara nafas, pasien dalam bernafas
24x/mnt catat adanya area yang 3. Untuk mengencerkan
3. Tanda Tanda vital dalam mengalami penurunan secret dan membuka jalan
rentang normal (tekanan suara nafas atau suara nafas
darah, nadi, pernafasan) nafas hilang 4. Untuk mendengarkan
5. Evaluasi fungsi bunyi abnormal paru
pernafasan (napas cepat, 5. Untuk membuka jalan
sianosis, perubahan tanda nafas
vital) 6. Status O2 mencerminkan
6. Monitor respirasi dan bagaimana keadaan
status O2 respirasi pada pasien,
7. Kolaborasi pemberian karena respirasi pada
brronkodilator intinya untuk menukar
8. Monitor hasil analisa gas CO2 dengan O2
darah 7. Untuk memenuhi
 9. Berikan oksigen jika ada kebutuhan oksigen
indikasi 8. Memantau status
pertukaran gas dan
ventilasi atau beritahu
9. Membantu di dalam
mengurangi kerja
pernafasan, membebaskan
kesulitan respirasi dan
sianosis sehubungan
dengan hypoksia

DIAGNOSA TUJUAN KRITERIA HASIL (N0C) RENCANA INTERVENSI RASIONAL

KEPERAWATAN ( NIC)
Penurunan curah Pasien setelah dilakukan a. Nutritional Cardiac Pump Pantau Cardiac Care Nic Label : Cardiac Care
jantung asuhan keperawatan selama effectiveness 1. Evaluasi adanya nyeri 1. Melihat karakteristik nyeri
1x1 jam peningkatan curah b. Circulation Status dada ( intensitas,lokasi, yang dialami klien
jantung Dengan kriteris hasil: durasi) sehingga akan
1. Tanda Vital dalam rentang normal 2. Catat adanya disritmia mempengaruhi tindakan
(Tekanan darah, Nadi, respirasi) jantung keperawatan dan diagnose
2. Dapat mentoleransi aktivitas, 3. Catat adanya tanda dan yang akan ditegakkan
tidak ada kelelahan gejala penurunan cardiac 2. Dokumentasi ditunjukan
3. Tidak ada edema paru, perifer, output sebagai bukti tertulis dalam
dan tidak ada asites 4. Monitor status respirasi tindakan keperawatan
4. Tidak ada penurunan kesadaran untuk gejala gagal jantung tentang kondisi dan
5. Instruksikan kepada pasien tindakan yang diberikan
 tentang pentingnya kepada klien
mengkonfirmasi jika 3. Penurunan kardiac output
terdapat ketidaknyamanan akan sangat berpengaruh
pada dada terhadap sistemik tubuh,
6. Kaji toleransi pasien mencatat itu berguna dalam
terhadap aktivitas terhadap memberikan pengarahan
perunahan nafas pendek, dalam melakukan tindakan
nyeri,palpitasi, pusing. keperawatan
7. Auskultasi bunyi nafas : 4. Status respirasi yang buruk
bunyi tambahan dan bunyi bisa saja disebabkan oleh
jantung : mur mur odema paru dan ini erat
8. Pertahankan posisi tirah kaitannya dengan
baring pada posisi yang terjadinya gagal jantung
nyaman selama episode 5. Perawat atau tenaga medis
akut dapat memberikan
9. Berikan oksigen tambahan penanganan dan
dengan kanula pengobatan yang tepat
nasal/masker dan obat 6. Untuk melihat keterbatasan
sesuai indikasi klien yang diakibatkan
(kolaborasi) penyakit yang diderita
10. Kolaborasi pemberian obat klien, dan dapat ditegakkan
Circulatory care: anterial grade dari suatu gangguan
insufficiency klien
1. Melakukan penilaian 7. S4 umum terdengar pada
komprehensif dari pasien hipertensi berat
sirkulasi perifer (misalnya, karena adanya hipertropi
 memeriksa nadi perifer, atrium. Adanya krakel,
odema, pembuluh kapiler, mengi dapat
warna kulit dan mengidentifikasi kongesti
temperature) paru sekunder terhadap
2. Menentukan indeks terjadinya atau gagal
branchial pergelangan jantung kronik
kaki, secara tepat 8. Dengan posisi tirah baring
3. Evaluasi edema perifer diharapkan ekspensi dada
dan nadi klien lebih optimal
Circulatory care: venous 9. Meningkatkan sediaan
insufficiency oksigen untuk kebutuhan
1. Meninggikan anggota miokard untuk melawan
badan yang efek hipoksia /iskemia.
berpengaruh sebesar 20 Banyak obat dapat
derajat atau lebih dari digunakan untuk
level dari jantung, meningkatkan volume
secara tepat sekuncup, memperbaiki
2. Mendorong latihan kontraktilitas dan
gerakan pasif atau aktif menurunkan kongesti
terutama pada 10. Karena efek samping yang
ekstrimitas bawah ditimbulkan bisa saja
selama berbaring membahayakan klien
11. Memenuhi kebutuhan klien
atas pengobatannya
Circulatory care: anterial
insufficiency
 1. Mengkaji status sirkulasi
perifer pasien
2. Untuk memeriksa nadi
brakial pasien
3. Untuk memantau
perkembangan kondisi
pasien
Circulatory care: venous
insufficiency
1. Melancarkan sirkulasi
darah ke jantung untuk
mengurangi beban kerja
jantung
2. Untuk mencegah adanya
penumpukan cairan pada
ekstremitas bawah