LAPORAN PENDAHULUAN

1. Pengertian nyeri
Nyeri adalah pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan yang
berkaitan dengan kerusakan jaringan actual dan potensial yang terletak pada suatu bagian
tubuh ataupun sering disebut dengan istilah distruktif dimana rasanya seperti di tusuk-tusuk,
panas terbakar, melilit, seperti emosi, perasaan takut dan mual (Potter & Perry, 2010).
Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional yang muncul secara
aktual atau potensial kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya kerusakan. Serangan
mendadak atau pelan intensitasnya dari ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan
akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi kurang dari 3 bulan (Asosiasi Studi Nyeri
Internasional); awitan yang tiba-tiba atau lambat dari intensitas ringan hingga berat hingga
akhir yang dapat diantisipasi atau di prediksi. (NANDA, 2018). Nyeri kronisserangan yang
tiba-tiba atau lambat dari intesitas ringan hingga berat dengan akhir yang dapat diantisipasi
atau diprediksi dan berlangsung > 3 bulan (NANDA, 2018).

2. Fisiologi Nyeri
Munculnya nyeri berkaitan erat dengean reseptor dan adanya rangsangan. Reseptor
nyeri yang di maksud adalah niciceptor, merupakan ujung-ujung saraf sangat bebas yang
memiliki sedikit atau bahkan tidak memiliki myelin yang tersebar pada kulit dan mukosa,
khususnya pada visera, persendian, dinding arteri, hati, dan kandung empedu.
Reseptor nyeri dapat memberikan respon akibat adanya stimulasi atau rangsangan.
Stimulasi tersebut dapat berubah zat kimiawi seperti histamine, bradikinin, prostaglandin,
dan macam-macam asam yang di lepas apabila terdapat kerusakan pada jaringan akibat
kekurangan oksigenasi. Stimulasi yang lain dapat berupa termal, listrik atau mekanis.
Respons fisiologis terhadap nyeri
Respon simpatik Respon parasimpatik
- Peninbgkatan frekuensi - Pucat
pernafasan - Penurunan denyut jantung atau
- Dilatasi saluran bronkiolus perubahan tekanan darah
- Peningkatan frekuensi denyut - Ketegangan otot
jantung - Pernafasan yang tidak teratur
 - Vasokontriksi perifer - Mual dan muntah
- Peningkatan kadar glukosa darah - Kelemahan atau kelelahan
- Diaphoresis
- Peningkatan tegangan otot

3. Klasifikasi nyeri
a. Nyeri akut
Nyeri akut merupakan nyeri yang timbul secara mendadak dan cepat
menghilang, yang tidak melebihi 6 bulan dan di tandai adanya peningkatan tegangan
otot. Nyeri yang terjadi disebabkan adanya cedera akut, penyakit atau intervensi bedah
dan memiliki proses yang cepat dengan intensitas yang bervariasi (ringan sampai berat),
dan berlangsung untuk waktu yang singkat (Andarmoyo, 2013).
b. Nyeri kronis
merupakan nyeri yang timbul secara perlahan-lahan, biasanya berlangsung
cukup lama, yaitu lebih dari 6 bulan. Termasuk dalam kategori nyeri kronis adalah nyeri
terminal, sindrom nyeri kronis, dan nyeri psikosomatis.

4. Etiologi nyeri
a. Faktor resiko
1) Nyeri akut
a) Melaporkan nyeri secara verbal dan non verbal
b) Menunjukkan kerusakan
c) Posisi untuk mengurangi nyeri
d) Muka dengan ekspresi nyeri
e) Gangguan tidur
f) Respon otonom (penurunan tekanan darah, suhu, nadi)
g) Tingkah laku ekspresif (gelisah, merintih, nafas panjang, mengeluh)
2) Nyeri kronis
a) Perubahan berat badan
b) Melaporkan secara verbal dan non verbal
c) Menunjukkan gerakan melindungi, gelisah, depresi, focus pada diri sendiri
d) Kelelahan
e) Perubahan pola tidur
 f) Takut cedera
g) Interaksi dengan orang lain menurun
b. Faktor predisposisi
1) Trauma
2) Peradangan
3) Trauma psikologis
c. Faktor presipitasi
1) Lingkungan
2) Suhu ekstrim
3) Kegiatan
4) emosi

5. Tanda dan gejala nyeri

a. Gangguan tidur
b. Posisi menghindari nyeri
c. Gerakan meng hindari nyeri
d. Raut wajah kesakitan (menangis,merintih)
e. Perubahan nafsu makan
f. Tekanan darah meningkat
g. Pernafasan meningkat
h. Depresi

6. Faktor-faktor yang mempengaruhi nyeri

Pengalaman nyeri pada seseorang dapat di pengaruhi oleh beberapa hal, di antaranya
adalah:
a. Arti Nyeri
Nyeri bagi seseorang memiliki banyak perbedaan dan hampir sebagian arti nyeri
merupakan arti yang negatif, seperti membahayakan,merusak, dan lain-lain. Keadaan
ini di pengaruhi lingkungan dan pengalaman.
b. Persepsi Nyeri
Persepsi nyeri merupakan penilaian yang sangat subjektifdari seseorang yang
merasakan nyeri. Dikarenakan perawat tidak mampu merasakan nyeri yang dialami oleh
pasien.
c. Toleransi Nyeri
 Toleransi ini erat hubungannya dengan intensitas nyeri yang dapat
mempengaruhi kemampuan seseorang menahan nyeri. Faktor yang dapat
mempengaruhi peningkatan toleransi nyeri antara lain alcohol, obat-
obatan, hipnotis, gerakan atau garakan, pengalihan perhatian,kepercayaan yang kuat
dan sebagainya. Sedangkan faktor yang menurunkan toleransi antara lain
kelelahan, rasa marah, bosan, cemas, nyeri yang kunjung tidak hilang, sakit, dan lain-
lain.
d. Reaksi terhadap Nyeri
Reaksi terhadap nyeri merupakan bentuk responseseorang terhadap nyeri,
seperti ketakutan, gelisah, cemas, menangis, dan menjerit. Semua ini merupakan
bentuk respon nyeri yang dapat di pengaruhi oleh beberapa faktor, seperi arti
nyeri, tingkat perspepsi nyeri,pengalaman masa lalu, nilai budaya, harapan
sosial, kesehatan fisik dan mental, rasa takut, cemas, usia, dan lain-lain.

7. Patofisiologi
Pada saat sel saraf rusak akibat trauma jaringan, maka terbentuklah zat-zat kimia
seperti Bradikinin, serotonin dan enzim proteotik. Kemudian zat-zat tersebut merangsang
dan merusak ujung saraf reseptor nyeri dan rangsangan tersebut akan dihantarkan ke
hypothalamus melalui saraf asenden. Sedangkan di korteks nyeri akan dipersiapkan
sehingga individu mengalami nyeri. Selain dihantarkan ke hypothalamus nyeri dapat
menurunkan stimulasi terhadap reseptor mekanin sensitif pada termosensitif sehingga dapat
juga menyebabkan atau mengalami nyeri (Wahit Chayatin, N.Mubarak, 2007).

8. Cara Mengukur Intensitas Nyeri

Skala nyeri menurut Hayward Skala nyeri menurut McGill

Skala Keterangan Skala Keterangan

0 Tidak nyeri 1 Tidak nyeri

1-3 Nyeri ringan 2 Nyeri sedang

4-6 Nyeri sedang 3 Nyeri berat

4 Nyeri sangat berat

 7-9 Sangat nyeri, tetapi masih dapat 5 Nyeri hebat
dikontrol dengan aktifitas yang
biasa dilakukan

10 Sangat nyeri dan tidak bias

dikontrol

Skala intensitas nyeri dari FLACC

0 1 2
Muka Tidak ada ekspresi atau Wajah cemberut, Dagu gemetar,
senyuman tertentu dan tidak dahi mengkerut, rahang yang tegang
mencari perhatian menahan rasa sakit
Kaki Tidak ada posisi atau rileks Gelisah, resah dan Menendang
tegang
Aktivitas Berbaring posisi normal, Menggeliat, Kaku, tidak dapat
mudah bergerak menaikkan melakukan aktivitas
punggung dan maju
Menangus Tidak menangis Merintih atau Menangis keras,
merengek, kadang- sering mengeluh
kadang mengeluh
Hiburan Rileks Tenang dengan Kesulitan untuk
dengan sentuhan dan menghibur atau
berbicara untuk kenyamanan
menghilangkan sakit
Total skor 0-10

Keterangan:

a. 0 = tidak nyeri
b. 1-2 = nyeri ringan
c. 2-5 = nyeri sedang
d. 6-7 = nyeri berat
 e. 8-10 = nyeri yang tidak tertahankan

9. Pengkajian Keperawatan
Nyeri merupakan kejadian yang bersifat individu sehingga dalam pengumpulan
data, perawat perlu secara seksama mendengar keluhan – keluhan pasien secara verbal.
Nyeri dikaji menurut lokasi, intensitas, waktu, durasi dan kualitas serta perilaku non verbal
pasien.
a. Ciri – ciri nyeri dan faktor – faktor pencetus
Dalam mengkaji perawat perlu memastikan lokasi nyeri secara jelas meliputi dimana
nyeri itu dirasakan, misalnya nyeri pada abdomen kuadran kanan bawah. Untuk dapat
lebih memperjelas dapat pula digunakan istilah – istilah seperti proximal, distal, medial
dan lateral. Intensitas nyeri dinyatakan nyeri ringan, sedang, berat atau sangat nyeri.
Waktu dan durasi dinyatakan dengan sejak kapan nyeri dirasakan, berapa lama terasa,
apakah nyeri berulang, bila nyeri berulang maka dalam selang waktu berapa lama, dan
kapan nyeri berakhir. Kualitas nyeri dinyatakan sesuai dengan apa yang diutarakan
pasien misalnya nyeri seperti “dipukul – pukul”, nyeri seperti “diiris – iris pisau”, dll.
Perilaku non verbal pada pasien yang mengalami nyeri dapat diamati oleh perawat
misalnya ekspresi wajah kesakitan, gigi mencengkeram, memejamkan mata rapat –
rapat, menggigit bibir bawah, dll. Perawat perlu melaporkan faktor pencetus nyeri,
misalnya nyeri terasa setelah latihan / bekerja berat, nyeri timbul pada saat hujan / udara
dingin, dll.
b. Riwayat nyeri
Riwayat nyeri sebelumnya merupakan data yang penting untuk diketahui. Riwayat nyeri
harus meliputi lokasi, intensitas, durasi, dll. Perawat perlu mengetahui berapa lama
pasien telah menderita nyeri, bagaimana pengaruhnya terhadap aktifitas sehari – hari,
cepat, atau lambat dan hal – hal apa saja yang dapat mengurangi nyeri.
c. Faktor – faktor yang mempengaruhi nyeri
Berbagai faktor yang mempengaruhi nyeri antara lain lingkungan, umur, kelelahan,
riwayat sebelumnya, mekanisme pemecahan masalah, kepercayaan / agama, budaya dan
tersedianya orang – orang yang memberi dukungan. Nyeri dapat diperberat dengan
adanya rangsangan dari lingkungan yang berlebih misalnya kebisingan, cahaya sangat
terang dan kesendirian. Toleransi terhadap nyeri meningkat sesuai dengan pertambahan
usia, misal semakin bertambah usia seseorang maka semakin bertambah usia seseorang
maka semakin bertambah pula pemahaman terhadap nyeri dan usaha mengatasinya.
 Kelelahan juga meningkatkan nyeri dan banyak orang merasa lebih nyaman setelah
tidur.
d. Pengkajian karakteristik nyeri dengan pengekatan PQRST
Provoking incident : Apakah ada peristiwa yang menjadi faktor penyebab nyeri, apakah
nyeri berkurang apabila beristirahat, apakah nyeri bertambah berat bila beraktivitas.
Quality : seperti apa rasa nyeri yang dirasakan atau gambaran klien. Apakah seperti
terbakar, berdenyut, tajam atau menusuk.
Region : dimana lokasi nyeri harus ditunjukkan dengan tepat oleh klien, apakah rasa
sakit bisa reda, apakah rasa sakit menjalar / menyebar, dan dimana rasa sakit terjadi.
Severity ( scale ) of pain : seberapa jauh rasa nyeri dirasakan klien, bisa berdasarkan
skala nyeri deskriptif dan klien menerangkan seberapa jauh rasa sakit mempengaruhi
aktivitas sehari – hari.
Time : berapa lama nyeri berlangsung ( bersifat akut atau kronis ), kapan, apakah ada
waktu – waktu tertentu yang menambah rasa nyeri.
e. Perhitungan skala nyeri
Skala numerik → digunakan untuk pasien dewasa
0 : no pain / tidak nyeri.
1–3 : mild = nyeri ringan → tidak mengganggu aktivitas.
4 – 6 : moderate = nyeri sedang → mengganggu aktivitas.
7 – 9 : severe = nyeri berat → tidak bisa melakukan aktivitas.
10 : nyeri sangat berat
Skala ekspresi wajah → digunakan untuk pasien anak – anak.
Pengkajian nyeri yang akurat penting untuk upaya pelaksanaan nyeri yang efektif.
Karena nyeri merupakan pengalaman yang subjektif dan dirasakan secara berbeda pada
masing-masing individu, maka perawat perlu mengkaji semua factor yang
mempengaruhi nyeri seperti factor fisiologis, psikologis, perilaku, emosional, dan
sosiokultural. Pengkajian nyeri terdiri atas dua kompenen utama yaitu :
1. Riwayat nyeri untuk mendapatkan data dari klien.
2. Observasi langsung pada respons perilaku dan fisiologis klien.
Tujuan pengkajian adalah untuk mendapatkan pemahaman objektif terhadap
pengalaman subjektif. Mnemonic untuk pengkajian nyeri.
 P Provoking atau pemicu yaitu factor yang memicu timbulnya
nyeri

Q Quality atau kualitas nyeri

R Region atau daerah perjalanan ke daerah lain

S Severity atau keganasan, yaitu intensitasnya

T Time atau waktu, yaitu serangan, lamanya, kekerapan, dan

sebab

10. Diagnosa Keperawatan

a. Nyeri Akut adalah pengalaman sensori dan emosional tidak menyenangkan berkaitan
dengan kerusakan jaringan actual atau potensial, atau yang digambarkan sebagai
kerusakan yang terjadi secara tiba-tiba atau lambat dengan intensitas ringan hingga berat
dengan berakhirnya dapat diantisipasi atau diprediksi dan dengan durasi kurang dari 3
bulan.
Batasan karakteristik:
1) Ekspresi wajah nyeri
2) Fokus menyempit
3) Keluhan tentang tentang karakteristik nyeri dengan menggunakan standar
instrumen nyeri (McGill Pain Questionnaire)
4) Mengekspresikan perilaku (gelisah, merengek, menangis, waspada)
5) Perubahan posisi untuk menghindari nyeri
6) Perubahan selera makan
7) Sikap melindungi area nyeri
Faktor yang berhubungan:
1) Agen cedera biologis
2) Agen cedera fisik
3) Agen cedera kimiawi
b. Nyeri Kronis adalah pengalaman sensori dan emosional tidak menyenangkan berkaitan
dengan kerusakan jaringan actual atau potensial, atau yang digambarkan sebagai
kerusakan yang terjadi secara tiba-tiba atau lambat dengan intensitas ringan hingga berat
dengan berakhirnya dapat diantisipasi atau diprediksi dan dengan durasi lebih dari 3
bulan.
Batasan Karakteristik:
1) Anoreksia
2) Ekspresi wajah nyeri
3) Fokus pada diri sendiri
4) Hambatan kemampuan meneruskan aktivitas sebelumnya
5) Keluhan tentang karakteristik nyeri dengan menggunakan standar instrumen nyeri
(McGill Pain Questionnaire)
6) Laporan tentang perilaku nyeri/perubahan aktivitas
7) Perubahan pola tidur
Faktor yang berhubungan:
1) Agen pencedera
2) Cedera medula spinalis
3) Cedera otot
4) Cedera tabrakan
5) Distres emosi
6) Fraktur
7) Gangguan genetik
8) Gangguan imun
9) Gangguan iskemik
10) Gangguan metabolik
11) Gangguan muskuloskeletal kronis
12) Gangguan pola tidur
13) Infiltrasi tumor
14) Keletihan
15) Kerusakan sistem saraf
16) Ketidakseimbangan neurotransmiter, neuromodulator, dan reseptor
17) Kompresi otot
18) Kontusio
19) Malnutrisi
20) Pasca trauma karena gangguan
21) Usia >50 tahun
c. Hambatan mobilitas fisik adalah keterbatasan dalam gerakan fisik atau satu atau lebih
ekstern=mitas secara mandiri dan terarah.
Batasan karakteristik:
1) Gangguan sikap berjalan
2) Penurunan keterampilan motoric halus
3) Penurunan keterampilan motoric kasar
4) Penurunan rentang gerak
5) Waktu reaksi menengang
6) Kesulitan membolak-balik posisi
7) Ketidaknyamanan
8) Melakukan aktivitas lain sebagai pengganti pergerakan
9) Dispnea
10) Tremor
11) Gerakan lamabt
12) Gerak spastik
13) Gerakan tidak terkoordinasi

Faktor yang berhubungan:

1) Intoleran aktivitas
2) Ansietas
3) Nyeri
4) Kaku sendi
5) Penurunan kekuatan otot
6) Penurunan kendali otot
7) Penurunan massa otot
8) Depresi
9) Malnutrisi
10) Fisik tidak bugar
11) Gaya hidup kurang gerak
12) Keenggangan memulai pergerakan
11. Perencanaan Keperawatan
No.
Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
Dx
1 Setelah diberikan asuhan keperawatan Manajemen nyeri (1400)
selama...x...jam diharapkan pasien - Lakukan pengkajian nyeri secara
dapat mengontrol nyeri dengan kriteria komprehensif
hasil : - Evaluasi pengalaman nyeri
- Pasien dapat mengenali kapan dimasa lalu
nyeri terjadi - Berikan informasi tentang nyeri
- Melaporkan nyeri yang - Kendalikan faktor lingkungan
terkontrol yang dapat mempengaruhi
- Menggunakan tindakan respon pasien terhadap
pengurangan nyeri tanpa ketidaknyamanan
analgesik - Ajarkan tehnik nonfarmakologi
untuk mengurangi nyeri
- Kolaborasi pemberian analgesik
2 Setelah diberikan asuhan keperawatan Pemberian Analgesik (2210)
selama...x...jam diharapkan pasien - Tentukan lokasi, karakteristik,
dapat mengendalikan nyeri dengan kualitas dan keparahan nyeri
kriteria hasil : sebelum mengobati pasien
- Tingkat kenyamanan - Cek adanya alergi obat
- Pengendalian nyeri : tindakan - Tentukan pilihan obat analgesik
pribadi untuk mengendalikan (narkotik, non narkotik, atau
nyeri NSAID), berdasarkan tipe dan
- Tingkat nyeri : keparahan nyeri keparahan nyeri
yang tampak atau dilaporkan. - Berikan kebutuhan kenyamanan
dan aktivitas lain yang dapat
membantu relaksasi untuk
memfasilitasi penurunan nyeri.
- Berikan analgesik sesuai waktu
paruhnya, terutama pada nyeri
yang berat.
 3 Setelah berikan asuhan keperawatan - Instruksikan untuk
selama …x…jam, diharapkan pasien memperhatiakan kesejajaran
dapat mememperlihatkan mobilitas tubuh dengan benar
dengan kriteria hasil: - Ajarkan ROM pasif dan aktif
- Mampu bergerak secara mandiri - Meminimalkan gerakan dan
- Mampu mempertahankan gaya geser ketika merubah
keseimbangan posisi tubuh yang dapat
- Mampu mengubah letak tubuh meningkatkan rasa sakit
secara mandiru - Dorong untuk melakukan ROM
pasif dan aktif

12. Daftar Pustaka

Andarmoyo, S. (2013). Konsep dan Proses Keperawtan Nyeri. Yogyakarta: Ar-Ruzz.

NANDA International. 2014. Nursing Diagnoses: Definition & classification 2018-
2020, Jakarta: Buku Kedokteran EGC.
NANDA International. 2015. Nursing Diagnoses: Definition & classification 2015-
2017, Jakarta: Buku Kedokteran EGC.
NIC (Nursing Intervention Clasification edisi Bahasa Indonesia) 2015-2017: ELSEVIER.
NOC (Nursing Outcame Clasification edisi Bahasa Indoonesia) 2015-2017 : ELSEVIER.
Potter, Perry. (2010). Fundamental Of Nursing Fundamental keperawatan. Buku 1 edisi 7.
Jakarta: Salemba Medika.