RESUME

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. F UMUR 25 TAHUN

DENGAN (CEDERA KEPALA BERAT) DI INSTALANSI GAWAT DARURAT (IGD)
RSUD EMBUNG FATIMAH

A. Riwayat Singkat Klien

1. Indentitas Klien

Nama : Tn. F

Umur : 25 Tahun

Status Perkawinan : Belum Menikah

Pekerjaan : Mahasiswa

Agama : Islam

Tgl. Masuk : 31 Mei 2019

Tgl. Pengkajian : 31 Mei 2019

Diagnosa : Cedera Kepala Berat

2. Keluhan Utama

Klien datang ke RSUD Embung Fatimah dengan kecelakaan motor,

pasien mengalami penurunan kesadaran. Terdapat hematoma dikepala dan

klien sesak.

3. Riwayat Penyakit Sekarang

Klien datang ke IGD dibawa oleh Polisi Lalu Lintas. Klien tabrakan

dengan kendaraan bermotor dengan penurunan kesadaran, terdapat hematoma

pada kepala dan krepitasi pada paha pada bagian kanan sepertiga meial dextra

dan wajah hematoma, keluar darah dari Telinga kanan, mulut yang bercampur

lendir, pasien sesak. Klien langsung mendapatkan terapi O2 dengan

menggunakan masker non rebreathing mask 12 lpm, IVFD Nacl 0,9 guyur,

Cedera Kepala Berat (RSUD Embung Fatimah)Page 1

 ranitidin 50 mg, Asam tranesamat 500 mg, keterolak 30 mg, Citicolin 500mg,

Ngt no 18, dan kateter Polay n0 16.

Pada saat Dipasang monitor didaptkan hasil : TD : 100/60 mmHg, N :

102 x/menit, S : 37, 30C, R : 32 x/menit, Spo2 88%, akral dingin.

4. Riwayat Penyakit Dahulu

Tidak terkaji

5. Riwayat Kesehatan Keluarga

Tidak Terkaji

B. Pengkajian Primer

1. Airway

Terdapat sumbatan jalan nafas (lendir dan darah), lidah tidak jatuh kebelakang

2. Breathing

Look : adanya pengembangan dinding dad. Frekuensi 32x/menit.

Listen : terdengar suara nafas stridor.

Feel : Terasa hembusan nafas, terlihat otot bantu pernapasan.

3. Circulation

Akral dingin, kulit pucat, terdapat pendarahan di telinga, mulut, CRT > 3 detik

4. Disability

kesadaran klien : sopor dengan GCS 7, E : 2, M : 3, V : 2),

5. Exposure

Rambut hitam,terdapat hematoma dan kulit kepala penuh dengan darah,

Cedera Kepala Berat (RSUD Embung Fatimah)Page 2

 C. Pengkajian Sekunder

 Pemeriksaan Fisik

1) Keadaan Umum

Kesadaran : Sopor, dengan nilai GCS 7, E : 2, M : 3, V : 2),

2) TTV

TD : 100/60 mmHg, N : 102 x/menit, S : 37, 30C, R : 32 x/menit, Spo2

88%, akral dingin

3) Pemeriksaan Head To Toe

a) Kepala

Inspeksi : bentuk simetris, rambut hitam, terdapat hematoma di

kepala, teling bagian kanan dan hidung,

Palpasi : tidak ada keteombe, terdapat nyeri tekan di oksipital.

b) Mata

Inspeksi : Bentuk simetris, klien selalu memejamkan matanya, sclera

berwarna putih bercampur darah

c) Wajah

bentuk simetris belum udema

d) Hidung

Inspeksi : Bentuk simetris tidak ada polip,

terpasang alat bantu nafas O2 NRM 12 lpm, terpasang NGT no 18

dengan kedalaman 53 cm

e) Mulut

Inspeksi : Keluarnya darah segar dan lendir

f) Telinga

Simetris kanan dan kiri, Terdapat hematoma di telinga bagian kanan

Cedera Kepala Berat (RSUD Embung Fatimah)Page 3

 g) Leher

Inspeksi : tidak adapembesaran kelenjar tiroid, getah bening dan

vena jugularis, dicurigai ada fraktur servikal.

h) Dada

1) Paru-Paru :

Inspeksi : Bentuk dada simetris, gerakan dada simetris,

terdapat terdapat otot bantu pernapasan,

Palpasi : tidak ada nyeri tekan

Perkusi : Resonan

Auskultasi : Bunyi napas stridor, frekuensi 32 x/menit, tidak ada

wez whezing dan ronchi.

2) Jantung

Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : icterus cordis tidak teraba

Perkusi : Pekak

Auskultasi : Bunyi jantung S1 – S2 murni (normal)

i) Abdomen

Inspeksi : Datar, tidak terdapat jejas

Auskultasi : bising usus normal 10 x/menit

Palpasi : turgor kulit elastis, warna kulit sama dengan yang

lainn lainnya.

Perkusi : Tidak ada nyeri tekan dan nyeri lepas

j) Genetalia

Bersih, tidak ada kelainan, terpasang kateter.

k) Ekstremitas

Cedera Kepala Berat (RSUD Embung Fatimah)Page 4

 1) Atas : Akral dingit, sianosi, tidak ada odema, terpasang infus

Nacl diguyur ditangan kiri, reflek bisep, trisep normal, tidak ada

kelainan, ada bekas luka ditangan kanan

2) Bawah : Akral dingin , tidak ada odema, tidak ada varises

D. Pemeriksaan Penunjang

1) Dilakukan pemeriksaan CT-Scan

Terdapat edema serebral pada daerah kepala

2) Pemeriksaan Laboratorium

Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

Hematologi
Hemoglobin 10,8 g/dl 11.0-16.5
Leukosit 8500 /ul 3500 – 10.000
Hematokrit (PCV) 33 Vol % 35 – 50
Trombosit 198 ribu/ul 150 – 500
Eritrosit 4,0 Juta/ul 3,8 – 5,8
Hitung Jenis Lengkap
Basnofil 1 % 0-1
Eosinofil 1 % 0-4
Netrofil Segmen 50 % 46-73
Limfosit 18 % 17-48
Monosit 4 % 4-10
Kimia Darah
SGOT/AST 38 u/l P=<40 W=<32
SGPT/ ALT 22 u/l P=<41W=<33

Cedera Kepala Berat (RSUD Embung Fatimah)Page 5

 E. Pemberian Therapy

a. Terapi Obat

Nama Obat Dosis Fungsi

elektrolit dengan fungsi untuk mengatur
jumlah air dalam tubuh Anda. Sodium
1. IVFD Nacl 0,9 Diguyur
juga memainkan peran pada bagian
habis 30
impuls saraf dan kontraksi otot. Sodium
tts/menit chloride digunakan untuk mengatasi
atau mencegah kehilangan sodium yang
disebabkan dehidrasi, keringat berlebih,
atau penyebab lainnya.

untuk mengurangi produksi asam

2. ranitidin 50 50mg
lambung sehingga dapat mengurangi
mg, rasa nyeri uluhati akibat ulkus atau
tukak lambung, dan masalah asam
lambung tinggi lainnya

digunakan untuk jangka pendek pada

3. Asam 500 mg
orang dengan jenis gangguan
tranesamat
pendarahan hemofilia, untuk
mengendalikan pendarahan saat operasi
atau cedera, saat mimisan, atau saat
menstruasi. Asam traneksamat bekerja
dengan membantu darah menggumpal
dengan normal untuk mencegah dan
menghentikan perdarahan yang lama.

4. keterolak 30 mg mengatasi nyeri sedang hingga nyeri

berat untuk sementara. Biasanya obat
ini digunakan sebelum atau sesudah
prosedur medis, atau setelah operasi.

Cedera Kepala Berat (RSUD Embung Fatimah)Page 6

 5. Citicolin 500 mg
obat yang bekerja dengan cara
meningkatkan senyawa kimia di otak
bernama phospholipid
phosphatidylcholine. Senyawa ini
memiliki efek untuk melindungi otak,
mempertahankan fungsi otak secara
normal, serta mengurangi jaringan otak
yang rusak akibat cedera. Selain itu,
citicolin mampu meningkatkan aliran
darah dan konsumsi oksigen di otak.

1. Analisa Data

No Data Etiologi Masalah

1. DS :
Kecelakaan, terjatuh, Pola Nafas
1. Polisi mengatakan
persalinan, penyalhgunaan Tidak Efektif
klien tabrakan obat/alkohol
dengan kendaraan
Trauma Tumpul
bermotor dengan
penurunan
Trauma Kepala
kesadaran
DO :
Tulang karnial
1. Hasil pemeriksaan
tanda tanda vital :
Brath
TD : 100/60
mmHg, N : 102 pendarhan, hematoma,
kerusakan jaringan
x/menit, S : 37,
30C, R : 32
perubahan pola nafas
x/menit, Spo2
88%,
RR meningkat, hiperpneu,
2. Terdapat hemtoma hiperventilasi
di kepala, telinga

Cedera Kepala Berat (RSUD Embung Fatimah)Page 7

 bagian kanan, dan
mulut darah yang
becampur lendir Pola Nafas Tidak Efektif
sesak dan
3. terpasang O2
NRM 12 lpm
4. terpasang

DS : Kecelakaan, terjatuh,
2. Gangguan
persalinan, penyalhgunaan
 Tidak dapat dikaji Perfusi
obat/alkohol
Jaringan
DO :
Cerebral
1. Tingkat kesadaran Trauma Tumpul
sopor, dengan nilai
GCS 7 (E : 2, M : Trauma Kepala
3, V : 2)
2. Akral dingin Tulang karnial
3. CRT >3 detik
pendarahan

kompensasi tubuh yaitu :

vasolidatasi dan bradikardi

aliran darah keotak menurun

hipoksia jaringan otak

Gangguan Perfusi Jaringan

Serebral

Cedera Kepala Berat (RSUD Embung Fatimah)Page 8

Cedera Kepala Berat (RSUD Embung Fatimah)Page 9
 K. Diagnosa Keperawatan

1. Pola Nafas Tidak efektif b.d Adanya Darah Dan Secret

2. Gangguan Perfusi Jaringan Serebral b.d Adanya trauma kepala (pendarahan)

L. Rencana Tindakan Keperawatan

No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi Keperawatan

Keperawatan Hasil

1. Pola nafas Tidak n NOC : NIC :

Efektif o Respiratory o Airway
status : Management
Definisi : Pertukaran Ventilation 1. Buka jalan nafas,
udara inspirasi o Respiratory guanakan teknik
dan/atau ekspirasi status : Airway chin lift atau jaw
tidak adekuat patency thrust bila perlu
o Vital sign 2. Posisikan pasien
Batasan Status untuk
karakteristik: Krteria Hasil : memaksimalkan
 Penurunan 1. Mendemonstrasikan ventilasi
tekanan batuk efektif dan 3. Identifikasi pasien
inspirasi/ekspira suara nafas yang perlunya
si bersih, tidak ada pemasangan alat
 Penurunan sianosis dan dyspneu jalan nafas buatan
pertukaran udara (mampu 4. Pasang mayo bila
per menit mengeluarkan perlu
 Menggunakan sputum, mampu 5. Lakukan
otot pernafasan bernafas dengan fisioterapi dada
tambahan mudah, tidak ada jika perlu
 Nasal flaring pursed lips) 6. Keluarkan sekret
 Dyspnea 2. Menunjukkan jalan dengan batuk atau
 Orthopnea nafas yang paten suction
 Perubahan (klien tidak merasa 7. Auskultasi suara
penyimpangan tercekik, irama nafas, nafas, catat adanya
dada frekuensi pernafasan suara tambahan

Cedera Kepala Berat (RSUD Embung Fatimah)Page 10

  Nafas pendek dalam rentang 8. Lakukan suction
 Pernafasan normal, tidak ada pada mayo
pursed-lip suara nafas abnormal) 9. Berikan
 Tahap ekspirasi 3. Tanda Tanda vital bronkodilator bila
berlangsung dalam rentang normal perlu
sangat lama (tekanan darah, nadi, 10. Berikan pelembab
- Faktor yang pernafasan) udara Kassa basah
berhubungan : NaCl Lembab
1. Hiperventilasi 11. Monitor respirasi
2. Deformitas dan status O2
tulang
3. Kelainan bentuk Oxygen Therapy
dinding dada 1. Bersihkan mulut,
4. Kelelahan otot hidung dan secret
pernafasan trakea
5. Hipoventilasi 2. Pertahankan jalan
sindrom nafas yang paten
6. Nyeri 3. tur peralatan
7. Kecemasan oksigenasi
8. Disfungsi 4. Monitor aliran
Neuromuskuler oksigen
9. Kerusakan 5. Pertahankan
persepsi/kognitif posisi pasien
10. Perlukaan pada 6. Onservasi adanya
jaringan syaraf tanda tanda
tulang belakang
11. Imaturitas
Neurologis

Cedera Kepala Berat (RSUD Embung Fatimah)Page 11

 No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Intervensi Keperawatan
Hasil

2. Resiko ketidakefektifan NOC NIC

perfusi jaringan otak  Circulation  Peripheral
Definisi : Berisiko status Sensation
mengalami penurunan  Tissue Management
sirkulasi janngan otak Prefusion : (Manajemen
yang dapat mengganggu cerebral sensasi perifer)
kesehatan. Kriteria Hasil : 1. Monitor adanya daerah
Batasan Karakteristik : 1. Mendemonstrasikan tertentu yang hanya
 Massa tromboplastin status sirkulasi yang peka terhadap
parsial abnormal ditandai dengan : panas/dirigin/tajam/tu
 Massa protrombin Tekanan systole mpul
abnormal dan diastole dalam 2. Monitor adanya
 Sekmen ventrikel kiri rentang yang paretes
akinetik diharapkan 3. Instruksikan keluarga
 Ateroklerosis aerotik 2. Tidak ada untuk mengobservasi
 Diseksi arteri ortostatik hipertensi kulit jika ada Isi atau
 Fibrilasi atrium 3. Tidak ada tanda- laserasi
 Miksoma atrium tanda peningkatan 4. Gunakan sarun tangan
 Tumor otak tekanan intrakranial untuk proteksi
 Aneurisme serebri (tidak lebih dari 15 5. Batasi gerakan pada
 Koagulopati (mis, mmHg) kepala, leher dan
anemia sel sabit) 4. Mendemonstrasikan punggung
 Embolisme kemampuan 6. Monitor kemampuan
 Trauma kepala kognitif yang BAB
 ditandai dengan: 7. Kolaborasi pemberian
) 5. Berkomunikasi analgetik
dengan jelas dan 8. Monitor adanya
sesuai dengan tromboplebitis
kemampuan 9. Diskusikan menganai
6. Menunjukkan penyebab perubahan
fungsi sensori sensasi

Cedera Kepala Berat (RSUD Embung Fatimah)Page 12

 motori cranial yang
utuh : tingkat
kesadaran
membaik, tidak ada
gerakan gerakan
involunter

M. Implementasi Keperawatan

No Tgl/Jam Diagnosa Implentasi ttd

Keperawatan
1. 25/12/2018 Pola Nafas Tidak 1. mengkaji fungsi
efektif b.d Adanya
13 : 03 wib pernapasan klien didpatkan
Darah Dan Secret
32 x/menit
13: 10 wib 2. memberikan Terapi O2
mengunakan NRM 12 lpm
13 : 10 wib 3. melakukan pemasangan
mayo
13 :15 wib 4. memberikan posisi
supinasi
13 : 15 wib 5. melakukan pembersihan
pada area mulut dengan
menggunakan kasa
13 : 20 wib 6. melakukan pemasangan
infus IVFD Nacl 0,9
13 : 25 wib 7. memeberikan terapi obat
ranitidin 50 mg, Asam
13 : 30 wib tranesamat 500 mg,
keterolak 30 mg

Cedera Kepala Berat (RSUD Embung Fatimah)Page 13

 2. 13 : 03 wib Gangguan Perfusi 1. melakukan observasi
Jaringan Serebral
tingkat kesadran, keadaan
b.d Adanya trauma
kepala (pendarahan) sopor dengan GCS 7
(E : 2, V:2, M : 3)
13 : 20 wib 2. pertahank o2 dan observasi
vital sign
13 : 25 wib 3. melakukan pemasangan
Ngt n0 18 dengan 53 cm
13 : 30 wib kedalaman
4. melakukan pemasangan
13: 35 wib kateter
5. Memberikan terapi obat
Citicolin 500 mg
6. mempertahankan posisi
klien tetap datar (supinasi

Cedera Kepala Berat (RSUD Embung Fatimah)Page 14

 N. Evaluasi Keprawatan
No Tgl/Jam Diagnosa Keterangan ttd
Keperawatan
1. 31/05/2019 Pola Nafas Tidak S :
13 : 03 wib efektif b.d Adanya - Polisi mengatakan klien
Darah Dan Secret tabrakan dengan
kendaraan bermotor
dengan penurunan
kesadaran
O:
- suara nafas stridor
- klien terlihat masih sesak
- keadaan
- TTV didaptkan
TD : 100/60 mmHg, N :
102 x/menit, S : 37, 30C,
R : 32 x/menit, Spo2
95%,
A:
- Gangguan Pola Nafas
jalan nafas teratasi
sebagian sudah terpasang
mayo, sudah dilakukan
pembersihan di area
mulut
P:
- Intervensi dilanjutkan
1. Pertankan posisi datar
(supinasi)
2. pertahankan o2
3. klien direncanakan untuk
pindah di icu

Cedera Kepala Berat (RSUD Embung Fatimah)Page 15

 31/05/2019 Gangguan Perfusi S :
13: 03 wib Jaringan Serebral b.d - tidak dapat dikaji
Adanya trauma O :
kepala - tingkat kesadaran sopor
- sudah dilakukan hacting,
pada aerea kepala, dan
sudah dilakukan
pembalutan,
- sudah dilakukan hacting,
pada aerea kepala, dan
sudah dilakukan
pembalutan pada kepala
- sudah dilakukan
pengedepan, pada area
telinga kanan dengan
mengunakan kasa dan
fiksasi.
A:
. - Masalalah teratasi
sebgaian
P:
- Lanjutkan intervensi
1. pertahankan posisi
datar (supinasi)
2. observasi tingkat
kesadaran klien
3. pertahnakan o2 dan
observasi TTV
4. klien direncanakan
akan pindah ke icu

Cedera Kepala Berat (RSUD Embung Fatimah)Page 16