LAPORAN ANALISIS KASUS

EPISTAKSIS

1. Identitas Klien
Nama : Tn.”S”
Umur : 21 Tahun
Alamat : Burake
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Pelajar
No.RM : 00-17-78-40
Tgl Masuk : 3 Mei 2021
Tgl. Pengkajian : 3 Mei 2021

2. Tindakan Pra Hospital

-
3. Triage
a. Keluhan Utama : Keluar darah dari hidung sebelah kanan
b. Riwayat keluhan utama :
Klien datang ke UGD RS Fatima Makale dengan keluhan keluar darah
dari hidung dan pusing yang di alami 4 jam sebelum masuk rumah sakit,
karena tidak ada perubahan maka keluarga klien membawa klien ke RS
Fatima Makale pada tanggal 3 Mei 2021.
Pada saat di kaji tanggal 3 Mei 2021, klien mengatakan keluar darah dari
hidung sebelah kanan sejak pagi hari dan disertai pusing. Keadaan umum
klien lemas. Klien terlihat gelisah dan cemas dengan keadaannya serta klien
dan keluarga bertanya-tanya tentang penyakit yang dideritanya.
c. TTV :
TD : 110/80 mmHg S : 36°C SPO2 : 96 %
N : 98 x/mnt P : 22 x/mnt
 d. Berat badan : 50 kg TB :160 cm
4. Pengkajian primer
 Airway : tidak ada sumbatan pada jalan nafas
 Breathing : frekuensi pernafasan 22 x/mnt, klien tidak sesak, tidak ada
pernapasan cuping hidung, tidak ada penggunaan otot bantu pernafasan
 Circulation
- TTV :
- TD : 110/80 mmHg S : 36°C SPO2 : 96 %
- N : 98 x/mnt P : 22 x/mnt
- Tidak terjadi perubahan warna kulit.
 Desintegrity
Tingkat kesadaran : Composmentis, GCS : 15 ( E: 4 M: 6 V:5)
5. Pengkajian sekunder
a. Kepala
Inspeksi : bentuk kepala mesochepal, tidak ada lesi, kepala sedikit pusing
b. Rambut
Inspeksi : rambut sedikit beruban, rambut pendek dan sedikit bergelombang.
c. Mata
Inspeksi : konjungtiva anemis, sklera anikterik, tidak ada pengunaan alat
bantu penglihatan
d. Wajah
Inspeksi : ekspresi wajah meringis, tidak ada lesi sekitar wajah, bentuk wajah
oval
e. Telinga
Inspeksi : telinga bersih, tidak ada penggunaan alat bantu pendengaran
f. Hidung
Inspeksi : tidak ada pernapasan cuping hidung, septum tampak lurus, terdapat
darah yang keluar dari hidung sebelah kanan
g. Mulut
Inspeksi : bibir lembab, tidak ada stomatitis, tidak ada lesi, tidak ada
penggunaan gigi palsu, lidah berwarna merah muda, ada perdarahan pada area
mulut
h. Leher
Inspeksi : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada lesi di sekitar leher
i. Dada
Inspeksi : pergerakan dada seimbang mengikuti irama pernafasan
Palpasi : terdapat nyeri tekan
j. Abdomen
Inspeksi : bentuk abdomen sedikit cembung
Auskultasi : peristaltik usus 10 x/menit
Perkusi : bunyi tympani
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
k. Ekstremitas
 Atas kekuatan otot
Inspeksi : tidak ada edema 5 5
Palpasi : kulit elastis, akral teraba hangat
 Bawah kekuatan otot
Inspeksi : tidak ada oedema,
Palpasi : kulit elastis 5 5

6. Pemeriksaan Penunjang
- Pemeriksaan darah lengkap
- Rapid antigen
7. Terapi :
- IVFD RL 20 tpm
- Ranitidine 50 mg/iv
- Carbazochrome Sodium Sulfonat 50 mg/drips
 KLASIFIKASI DATA

Data Subjektif Data Objektif

1. Klien mengatakan keluar darah 1. KU : Lemas
dari hidung sebelah kanan 2. Terlihat ada darah keluar dari
2. Klien mengatakan pusing hidung sebelah kanan
3. Klien dan keluarga mengatakan 3. Klien gelisah
cemas dengan keadaannya 4. Klien cemas
sekarang 5. Tanda-tanda vital :
TD : 110/80 mmHg
S : 36°C
N : 98 x/mnt
P : 22 x/mnt
SPO2 : 96 %

DIAGNOSA KEPERAWATAN
No. Diagnosa Keperawatan

Resiko perdarahan berhubungan dengan faktor resiko trauma.

1.
Ketidakefektifan perfusi jaringan otak berhubungan dengan
2.
suplai oksigen ke otak menurun
3. Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan

INTERVENSI KEPERAWATAN
No Diagnosa Tujuan Dan
. Keperawatan Kriteria Hasil Intervensi

1. Resiko perdarahan Setelah dilakukan tindakan 1) Pantau tanda-

berhubungan dengan keperawatan 1x24 jam, tanda vital
faktor resiko trauma. perdarahan tidak terjadi 2) Kaji pasien untuk
DS : ditandai dengan kriteria menemukan
1) Klien mengatakan hasil : bukti-bukti
keluar darah dari 1) Pencegahan perdarahan perdarahan atau
hidung sebelah : mengurangi stimulus hemoragi
kiri yang dapat memicu 3) Amati balutan
DO : perdarahan atau untuk perdarahan
1) KU klien lemas hemoragi pada pasien yang tampak.
2) Keluar darah dari beresiko 4) Beri tahu tanda
hidung sebelah 2) Keparahan perdarahan : perdarahan dan
kanan keparahan saran untuk
3) Klien gelisah perdarahan/hemoragi memberi tahu
4) TTV : internal atau eksternal perawat ketika
5) TD:110/80 mmHg 3) Status sirkulasi : aliran terjadi
S : 36°C darah tidak mengalami perdarahan
N : 98 x/mnt obstruksi dan terarah 5) Ajarkan untuk
P : 22 x/mnt pada tekanan yang tepat menghindari
SPO2 : 96 % melalui pembuluh koagulasi
darah besar sirkulasi 6) Beri balutan
sistemik dan pulmonal. untuk
menghentikan
perdarahan
2. Ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan 1) Kaji warna dan
perfusi jaringan otak keperawatan 1x24 jam, rasa suhu kulit
berhubungan dengan pusing klien dapat 2) Kaji faktor resiko
 suplai oksigen ke otak berkurang ditandai dengan 3) Pantau nadi
menurun. kriteria hasil : perifer
DS : 1) Tekanan systole dan 4) Kaji tingkat
1) Klien mengatakan diastole dalam rentang pengetahuan
pusing normal pasien dengan
DO : 2) Berkomunikasi dengan mempertimbangk
- KU klien lemas jelas dan sesuai dengan an faktor resiko
- Klien gelisah kemampuan yang ada
- TTV : 3) Menunjukkan perhatian, 5) Pantau tanda-
- TD:110/80 mmHg konsentrasi, dan tanda vital
S : 36°C orientasi 6) Pantau asupan
N : 98 x/mnt dan haluaran
P : 22 x/mnt 7) Kaji integritas
SPO2 : 96 % kulit perifer
8) Pantau status
hidrasi

3. Ansietas berhubungan Setelah dilakukan tindakan 1) Gunakan

dengan perubahan keperawatan 1x24 jam di pendekatan yang
status kesehatan harapkan ansietas dapat menenangkan
DS : berkurang dengan kriteria 2) Pantau tanda-
 1) Klien dan keluarga hasil : tanda vital
mengatakan cemas 1) Klien mampu 3) Instruksikan
dengan mengidentifikasi dan pasien
keadaannya mengungkapkan gejala menggunakan
sekarang cemas teknik relaksasi
DO : 2) Mengidentifikasi, 4) Identifikasi
1) KU : lemas mengungkapkan, dan tingkat
2) Klien cemas menunjukkan teknik kecemasan
3) Klien gelisah untuk mengontrol cemas 5) Kurangi
4) Tanda-tanda vital 3) Vital signs dalam batas rangsangan yang
5) TD:110/80 mmHg normal berlebihan
S : 36°C dengan
N : 100 x/mnt menyediakan
P : 24 x/mnt lingkungan yang
SPO2 : 96 % tenang, kontak
yang terbatas
dengan orang
lain, jika
diperlukan
6) Beri perhatian
kepada pasien
dan perhatikan
kebutuhan dasar
pasien
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

NDX
Implementasi Evaluasi
.
1. 1) Memantau tanda-tanda vital S:
 H : TD:110/80 mmHg - Klien mengatakan darah
S : 36°C yang keluar dari hidung
N : 96 x/mnt sudah berkurang
P : 22 x/mnt O:
SPO2 : 96 % - Keadaan umum : lemas
2) Mengkaji pasien untuk menemukan - Masih ada sedikit darah
bukti-bukti perdarahan atau hemoragi yang keluar dari hidung
H : klien mengatakan pusing dang - Tanda-tanda vital
pada saat dilakukan observasi tanda- TD : 110/70 mmHg
tanda vital tekanan darah klien Nadi : 86 x/menit
meningkat. Suhu : 36°C
3) Mengamati balutan untuk perdarahan Pernapasan: 20 x/menit
yang tampak. SPO2 : 98 %
H : balutan tampon ada darah A: resiko perdarahan belum
4) Memberi tahu tanda perdarahan dan teratasi
saran untuk memberi tahu perawat P: Lanjutkan Intervensi 1, 2,
ketika terjadi perdarahan 3, 4, 5,6
H : klien dan keluarga melaporkan ke
perawat ketika terjadi perdarahan
5) Mengajarkan untuk menghindari
koagulasi
H : klien tidak minum sembarang
obat.
6) Memberi balutan untuk menghentikan
perdarahan
H : hidung klien di tampon dengan
kassa yang sudah di basahi dengan
ephinefrin
2. 1) Mengkaji warna dan suhu kulit S:
 H : kulit klien berwarna sawo matang - Klien mengatakan rasa
sedikit pucat pusingnya sudah mulai
2) Mengkaji faktor resiko berkurang.
H : klien pusing karena tekanan darah
klien tinggi O:
3) Memantau nadi perifer. - KU klien lemas
H : denyut nadi klien 100x/menit - Klien gelisah
4) Mengkaji tingkat pengetahuan pasien - TTV :
dengan mempertimbangkan faktor TD : 110/70 mmHg
resiko yang ada Nadi : 86 x/menit
H : klien tidak tahu tentang apa yang Suhu : 36°C
dialaminya saat ini sehingga klien Pernapasan: 20 x/menit
sangat gelisah. SPO2 : 98 %
5) Memantau tanda-tanda vital A : ketidakefektifan perfusi
H : TD:120/70 mmHg jaringan belum teratasi
S : 36°C P : Lanjutkan Intervensi 1,
N : 100 x/mnt 2, 3, 4, 5
P : 24 x/mnt
SPO2 : 96 %

3. 1) Menggunakan pendekatan yang S :

menenangkan - Klien mengatakan
H : Keluarga dan klien menerima cemasnya berkurang
kehadiran tim medis untuk dengan keadaannya
merawatnya. sekarang
2) Memantau tanda-tanda vital O:
6) H : TD:110/80 mmHg - KU : lemah
 S : 36°C - Klien gelisah
N : 96 x/mnt - Klien cemas
P : 22 x/mnt - Tanda-tanda vital
SPO2 : 96 % TD : 110/70 mmHg
3) Menginstruksikan pasien Nadi : 86 x/menit
menggunakan teknik relaksasi Suhu : 36°C
H : Keluarga dan klien melakukan Pernapasan: 20 x/menit
teknik relaksasi napas dalam satu SPO2 : 98 %
inspirasi satu ekspirasi A : Ansietas belum teratasi
4) Mengidentifikasi tingkat kecemasan P : Lanjutkan Intervensi 1,
H : Tingkat kecemasan klien yaitu 2, 3, 4, 5
tingkat sedang
5) Mengurangi rangsangan yang
berlebihan dengan menyediakan
lingkungan yang tenang, kontak yang
terbatas dengan orang lain, jika
diperlukan
H : Keluarga klien hanya 1 orang yang
menjaga