RESUME KEPERAWATAN PADA

KLIEN NY. HA DENGAN GANGGUAN SISTEM PERNAPASAN

DIPUSKESMAS TELAGA KABUPATEN GORONTALO

PENGKAJIAN
Tanggal Masuk : 17-03-2017 Sumber Informasi : Klien
Ruang/Kelas : Poli Umum Tgl Pengkajian : 17-03-2017
Diagnosa Medis : ISPA

I. DATA DEMOGRAFI
A. Identitas Klien
Nama : Ny. HA
Umur : 52 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Luhu
Agama : Islam
Suku : Gorontalo
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT

II. RIWAYAT KEPERAWATAN

A. Riwayat Kesehatan Sekarang
1. Alasan Masuk Rumah Sakit : Klien datang ke Puskesmas Telaga pada
tanggal 17 Maret 2017 dengan Keluhan klien mengatakan Klien batuk
berlendir sudah 3 hari disertai panas dan demam.
2. Keluhan Utama : Batuk Berlendir
3. Kronolgi Keluhan :

B. Riwayat Kesehatan Lalu

1. Penyakit yang pernah dialami : Klien pernah mengalami penyakit yang
sama tetapi tidak terlalu parah seperti sekarang, klien tidak pernah patah
tulang, tidak ada alergi, dan tidak ada kekakuan pada sendi.

III. PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan Umum
1. Tingkat Kesadaran : Compos Mentis
2. Tanda-tanda Vital : TD : 130/80 mmHg SB : 38,6oc
N : 80 x/menit RR : 28 x/menit
 3. TB : 157 cm
4. BB : 63 Kg
B. Pemeriksaan Sistemik
1. Sistem Pengideraan
a. Mata : Posisi mata klien Sistem kiri dan kanan, tidak terdapat
peradangan, tidak ada pembesaran kelopak mata, konjungtiva anemis,
sclera warna putih jernih, pergerakan bola mata dapat digerakkan ke 8
arah, klien tidak menggunakan alat bantu penglihatan.
b. Telinga : Struktur telinga simetris kiri dan kanan, daun telinga
simetris kira dan kanan, tidak terdapat serumen dan cairan, fungsi
pendengaran jelas, klien tidak mengeluh nyeri tekan pada telinga, klien
tidak menggunakan alat bantu pendengaran.
c. Hidung : Struktur hidung simetris kiri dan kanan, tidak terdapat
pendarahan pada hidung, tidak terdapat peradangan, tidak terdapat nyeri
tekan pada hidung.
2. Sistem Pernapasan
Bentuk dada simetris kiri dan kanan, tidak ada penggunaan obat bantu
pernapasan, klien tampak batuk berlendir, dengan warna sputum putih kental,
pergerakan dada simetris, badan teraba hangat, suara nafas ronchi.

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG DAN PENGOBATAN

- Ambroxol 3x1 tablet
- Paracetamol 3x1 tablet
- Ceftriaxon 3x1 tablet
 KLASIFIKASI DATA
Data Subjektif :
- Klien mengeluh demam
- Klien mengeluh batuk sudah 3 hari
- Klien mengatakan lendir berwarna putih dan kental
- Klien mengatakan sulit mengeluarkan lender

Data Objektif :
- KU : Lemah
- Kes : Compos Mentis
- Klien nampak lemah
- Klien nampak batuk
- Klien teraba hangat
- Bunyi nafas ronchi
- TTV : TD : 130/80 mmHg N : 80 x/menit
SB : 38,6oc RR : 28 x/menit
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Hipertermi
2. Ketidakefektifan Bersihan Jalan Nafas
 RENCANA KEPERAWATAN
DX KEPERAWATAN TUJUAN (NIC) INTERVENSI (NOC)
Domain : 11 Setelah dilakukan tindakan 1) Auskultasi suara nafas,
Kelas : 2 keperawatan masalah catat adanya suara
Ketidakefektifan Bersihan ketidakefektifan bersihan jalan tambahan
Jalan Nafas nafas berkurang/teratasi dengan 2) Posisikan pasien untuk
Definisi : Ketidakmampuan kriteria hasil : memaksimalkan ventilasi
untuk membersihkan sekresi - Mendemonstrasikan batuk 3) Keluarkan secret dengan
atau obstruksi dari saluran efektif dan jalan nafas bersih batuk atau suction
pernafasan untuk - Tanda-tanda vital dalam batas 4) Ajarkan klien tentang
mempertahankan kebersihan normal batuk efektif
jalan nafas. 5) Lakukan atau bantu
Dengan kriteria hasil : dalam terapi aerosol,
Ds : nebulizer dan perawatan
- Klien mengeluh batuk paru lainnya sesuai
sudah 3 hari dengan kebijakan
- Klien mengatakan protocol institusi.
lender berwarna putih
dan kental
- Klien mengatakan sulit
mengeluarkan lender

Do :
- Klien Nampak lemah
- Klien tampak batuk
- Bunyi nafas ronchi
- TTV
TD : 130/80 mmHg
SB : 36,6oc
N : 80 x/menit
RR : 28 x/menit
 RENCANA KEPERAWATAN
DX KEPERAWATAN TUJUAN (NIC) INTERVENSI (NOC)
Domain : 11 Setelah dilakukan tindakan 1) Monitor suhu minimal
Kelas : 6 keperawatan diharapkan suhu tiap 2 jam
Hipertermi badan klien dalam rentang normal 2) Kompres pasien pada
Definisi : Peningkatan suhu dengan kriteria hasil : lipatan paha dan aksila
tubuh diatas normal - TTV dalam rentang normal 3) Anjurkan pasien memakai
Dengan kriteria hasil : - KU Baik pakaian yang menyerap
Ds : keringat
- Klien mengeluh 4) Selimuti pasien untuk
demam mencegah hilangnya
Do : kehangatan tubuh
- KU lemah 5) Berikan anti piretik
- Klien Nampak lemah 6) Tingkatkan istirahat
- Klien teraba hangat
- TTV :
TD : 130/80 mmHg
SB : 38,6oc
N : 80 x/menit
RR : 28 x/menit