RESUME ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn N DENGAN FRAKTUR DIGIT V

METACARPAL SINISTRA DI IGD RSUD KABUPATEN BATANG

PENGKAJIAN
A.    IDENTITAS
IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn N
Usia : 60 tahun
Jenis Kelamin : laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan :-
Suku/bangsa : Jawa/Indonesia
Tanggal masuk : 27 Oktoberr 2015 Jam 15.30 WIB
Tanggal Pengkajian : 27 Oktoberr 2015 Jam 15.30 WIB
No RM : 321842
Diagnosa medik : Fraktur digit V metacarpal sinistra
Sumber Biaya : BPJS Non PBI

IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama : Sdr . E
Usia : 35 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Buruh
Hubungan dengan pasien : Anak klien

B.     KEADAAN PASIEN SECARA UMUM

Pasien masuk ruang IGD dalam keadaan lemas dan tampak kesakitan, kaki kiri bengkak

C.    KELUHAN UTAMA / ALASAN MASUK RS

P : profokatif, paliatif, pencetus
Klien merasa nyeri di kaki kiri sejak 2 hari yang lalu, klien terjatuh saat turun dari tangga.
Klien merasa kakinya terkilir, terasa sangat nyeri tetapi masih dapat dikontrol oleh klien.
Klien mengatakan tidak bisa berjalan karena nyeri pada kakinya, bila berjalan dibantu oleh
anaknya.
Q : Kualitatif/kuantitatif
Sifat sangat nyeri, tetapi masih bisa dikontrol dengan mengusap-usap daerah sekitar lokasi
nyeri
R : Regional
Lokasi nyeri pada daerah punggung kaki kiri
S : Skala
Skala nyeri 9 (nyeri berat, sangat nyeri tetapi masih bisa dikontrol oleh klien)
T : Timing
Nyeri ketika klien menggerakkan kaki kirinya, durasi nyeri panjang bila klien menggerak-
gerakkan kaki kirinya dan ketika untuk berjalan. Nyeri masih bisa dikontrol dengan
mengusap-usap daerah sekitar lokasi nyeri

D.    PENGKAJIAN PRIMER

1. Airway
Kondisi airway paten tidak ada obstruksi, tidak ada sumbatan, tidak ada snoring/stridor dan
pasien masih dapat berbicara

2. Breathing
Nafas spontan, frekuensi nafas 20x/menit, tidak ada whezing, ronchi,

3. Circulation
Tekanan darah saat diperiksa 130/90 mmHg, pulsasi nadi kuat, frekuensi 96 x/menit, suhu
37˚Celcius, irama jantung teratur, kulit dan membran mukosa tidak pucat, seluruh
permukaan tubuh teraba hangat

4. Disability
Pasien dalam kondisi sadar dan masih bisa berkomunikasi

5. Eksposure / environment / event

Terdapat fraktur pada kaki kirinya ( fraktur digit V metacarpal sinistra), oedem pada
punggung kaki kiri, klien merasa kakinya sangat nyeri bila berjalan.
E.     PENGKAJIAN SEKUNDER

1. Riwayat kesehatan sekarang

Menurut keterangan keluarga ( anak ). Klien mengeluh nyeri di kaki kiri sejak 2 hari yang
lalu, klien terjatuh saat turun dari tangga. Klien merasa kakinya terkilir, terasa sangat nyeri
bila untuk berjalan kaki, kemudian klien dibawa oleh keluarganya ke RSUD Batang.

2. Riwayat kesehatan dahulu

Menurut keterangan keluarga, sebelumnya klien tidak pernah mengalami penyakit seperti
sekarang. Pasien pernah di rawat di RSUD Batang pada tahun 2013 karena hipertensi.

3. Riwayat kesehatan keluarga

Dalam keluarga pasien tidak ada yang menderita penyakit jantung, kencing manis (DM)

4. Anamnesa singkat ( AMPLE )

Alergi : Klien tidak pernah mengalami alergi baik obat obatan maupun makanan
Medikasi : Obat yang diminum pasien bila ada masalah kesehatan biasanya berasal dari
dokter setempat atau puskesmas
Past Ilness : Klien pada tahun 2013 pernah menderita hipertensi dan dirawat di rumah
sakit.
Event : Klien mengeluh nyeri di kaki kiri sejak 2 hari yang lalu, klien terjatuh saat turun
dari tangga. Klien merasa kakinya terkilir, terasa sangat nyeri tetapi masih dapat dikontrol
oleh klien

5. Pemeriksaan head to toe

Kepala : rambut bersih, tidak ada luka maupun bekas trauma
Mata : penglihatan masih jelas, conjungtiva pucat, ekspresi wajah tampak menahan nyeri.
Hidung : tidak terdapat pernafasan cuping hidung
Mulut : bibir tampak pucat
Leher : leher teraba dingin, tidak terdapat pembesaran kelenjar gondok
Thorak : - Inspeksi : nafas cepat, tidak ada cidera
-      Palpasi : tidak ada nyeri tekan, kulit teraba dingi
-      Perkusi : sonor, tidak ada nyeri ketok
-      Auskultasi : tidak ada whezing/ronchi, irama jantung teratur, cepat, tidak ada galop
Abdoment : - Inspeksi : pucat, tidak ada acites, tidak ada cidera
 - Auskultasi : bising usus normal
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, kulit teraba dingin, tidak ada defans muskuler
- Perkusi : timpani, tidak ada nyeri ketok
Pelvis : Tidak ada tanda tanda cidera/jejas
Extremitas : Ekstrimitas atas gerakan normal tidak ada nyeri, denyut arteri radialis teraba,
terpasang infus Ringer Laktat 20 tetes/menit di tangan kiri. Extremitas bawah kanan gerak
normal, tidak ada nyeri gerak. Ekstrimitas bawah kiri ada fraktur pada digital V metacarpal
sinistra, klien mengatakan nyeri bila digerakkan, klien merasa sangat nyeri bila untuk
berjalan kaki, punggung kaki kiri tambah bengkak.

F.     PEMERIKSAAN PENUNJANG

-                 Hasil Rongten pelvis : fraktur digit V metacarpal sinistra

G.    TERAPI MEDIS

1. Infus Ringer Laktat 20 tetes/menit

2. Injeksi Ceftriaxone 1 x 1 gram intra vena
Injeksi Ranitidine 3 x 50mg intra vena
Injeksi Ketorolac 3 x 30 mg intra vena
.      ANALISA DATA

No Hari/Tgl
Symtom Etiologi Problem
/Jam
1 Selasa Subyektif : Gerakan fragmen Nyeri akut
tulang
27-10-15 -  Klien mengatakan
Jam terjatuh saat turun dari
16.00 tangga
-  Klien mengatakan
nyeri pada punggung
kaki kiri
-   Klien mengatakan
kakinya nyeri bila
untuk berjalan.
-   Skala nyeri 9 (nyeri
 berat, tetapi masih bisa
dikontrol oleh klien
yaitu dengan
mengusap-usap daerah
sekitar lokasi nyeri

Obyektif :
-   Ekspresi wajah nampak
menahan nyeri
-   Oedem pada punggung
kaki kiri
-   Seluruh permukaan
tubuh teraba hangat
-   T : 100/70mmHg
-   S : 37˚Celcius
-   N : 96 x/mnt
-   Hasil Rogten : fraktur
pada digital V
metacarpal sinistra

2 Selasa Subyektif : Kerusakan integritas Hambatan

struktur tulang mobilitas fisik
27-10-15 -   Klien mengatakan
Jam tidak bisa berjalan
16.00 karena nyeri pada
kakinya, bila berjalan
dibantu oleh anaknya.

Obyektif :
-   Ekspresi wajah pasien
tampak menahan sakit
-   Oedem pada kaki kiri
-   Aktifitas klien waktu di
IGD dibantu oleh
anaknya.
 -   Ekstrimitas bawah kiri
ada fraktur pada digital
V metacarpal sinistra

     DIAGNOSA KEPERAWATAN

Berdasarkan hasil pengkajian yang telah dilakukan pada Tn.N maka pasien pada saat
dilakukan pengkajian telah mengalami masalah keperawatan yang harus segera mendapatkan
penanganan dengan cepat. Diangnosa keperawatan yang muncul berdasarkan skala prioritas
pada pasien Tn N adalah :

No Tgl/Jam Diagnosa Prioritas

1 Selasa Nyeri akut berhubungan dengan gerakan
1
27-10-15 fragmen tulang ditandai dengan :
Jam -  Klien mengatakan terjatuh saat turun dari
16.00 tangga
-  Klien mengatakan nyeri pada punggung kaki
kiri
-   Klien mengatakan kakinya nyeri bila untuk
berjalan.
-   Skala nyeri 9 (nyeri berat, tetapi masih bisa
dikontrol oleh klien yaitu dengan mengusap-
usap daerah sekitar lokasi nyeri

Obyektif :
-   Ekspresi wajah nampak menahan nyeri
-   Oedem pada punggung kaki kiri
-   Seluruh permukaan tubuh teraba hangat
-   T : 100/70mmHg
-   S : 37˚Celcius
-   N : 96 x/mnt
-   Hasil Rogten : fraktur pada digital V
metacarpal sinistra
-    
2 Selasa Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan 2
 27-10-15 kerusakan integritas struktur tulang ditandai
Jam dengan :
18.00 Subyektif :
-   Klien mengatakan tidak bisa berjalan karena
nyeri pada kakinya, bila berjalan dibantu oleh
anaknya.

Obyektif :
-   Ekspresi wajah pasien tampak menahan sakit
-   Oedem pada kaki kiri
-   Aktifitas klien waktu di IGD dibantu oleh
anaknya.
-   Ekstrimitas bawah kiri ada fraktur pada digital
V metacarpal sinistra

INTERVENSI KEPERAWATAN

Rencana Keperawatan
Diagnosa Keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
1. Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan NIC 1 : pemberian analgesic
dengan gerakan fragmen tindakan keperawatan -    Kolaborasi dengan dokter
tulang selama 2 x 24 jam nyeri untuk pemberian analgetik
teratasi dengan kriteria -    Kelola nyeri dng pemberian
hasil : analgetik yang terjadwal
 NOC 2 : Pengandalian -    Sesuaikan frekuensi dan
nyeri efektif dibuktikan dosis dengan hasil
dengan psien mampu pengkajian nyeri
melakukan tehnik -    Laporkan pada dokter jika
relaksasi untuk tindakan tidak berhasil
mengurangi nyeri -     
NOC 3 : Tingkat nyeri NIC 3 :Peñatalaksanaan
berkurang dibuktikan nyeri :
 dengan skala nyeri antara -    Kaji nyeri secara
1-5 komprehensif meliputi
lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kwalitas,
intensitas dan factor
presipitasinya
-    Observasi tanda non verbal
adanya nyeri
-    Ajarkan tehnik manipulasi
nyeri : tehnik relaksasi
-    Libatkan pasien dan
keluarga untuk
menginformasikan kepada
perawat jika skala nyeri
berkurang atau tehnik
pengurangan nyeri tidak
tercapai
2.      Hambatan mobilitas fisik Setelah dilakukan NIC 1 : monitoring vital sign
berhubungan dengan tindakan keperawatan sebelum dan sesudah latihan
kerusakan integritas selama 2 x 24 jam dan lihat respon klien saat
struktur tulang hambatan mobilitas klien latihan
dapat teratasi dengan NIC 3 : bantu klien untuk
kriteria hasil : menggunakan tongkat saat
berjalan dan cegah terhadap
cidera
 NIC 5 : kaji kemampuan
klien dalam mobilisasai
 NIC 7 : berikan alat bantu
jika klien memerlukan
 NIC 8 : ajarkan klien
bagaimana merubah posisi
dan berikan bantuan jika
diperlukan
3. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No
Hari/Tgl
Dx Implementasi Evaluasi Paraf
/Jam
Kep
1 Selasa -    Mengkaji nyeri secara DS :
20-10-15 komprehensif meliputi -  Klien mengatakan nyeri
Jam lokasi,karakteristik durasi, pada punggung kaki kiri
18.30 frekuensi, keparahan nyeri dan -   Klien mengatakan
factor pencetus kakinya nyeri bila untuk
berjalan.
-  Skala nyeri 9 (nyeri
berat, tetapi masih bisa
dialihkan yaitu dengan
mengusap-usap daerah
sekitar fraktur)
DO:
-   Ekspresi wajah nampak
menahan nyeri
-   Oedem pada punggung
kaki kiri
-   Seluruh permukaan
tubuh teraba hangat
-   T : 100/70mmHg
-    Menganjurkan kepada pasien -   S : 37˚Celcius
untuk relaksasi saat nyeri mulai -   N : 96 x/mnt
muncul -   Hasil Rogten : fraktur
pada digital V metacarpal
sinistra

DS :
-    Pasien mengatakan mau
mencoba dan mau
 mengikuti instruksi
perawat untuk relaksasi
-  Meminta persetujuan tindakan jika muncul nyeri
medik pemasangan infus dan DO:
injeksi. -    Pasien Nampak
menirukan tehnik
relaksasi yang diajarkan
perawat

DS :
-  keluarga sudah
-  Melaksanakan kolaborasi menandatangani
dengan dokter untuk pemberian persetujuan pemasangan
analgetik infus
DO :
-  Melaksanakan Injeksi -       Infus terpasang lancar
Ceftriaxone 1 x 1 gram intra dengan tetesan 20
vena, Ranitidine 3 x 50mg tetes/menit
intra vena , Ketorolac 3 x 30 mg
intra vena
-  Meminta persetujuan kepada
Deta
keluarga dan klien tindakan
pemasangan bidai DS :
-    Pasien mengatakan
bersedia untuk diberikan
-  Melaksakan pemasangan bidai
obat injeksi melalui infus
pada telapak kaki kiri sampai ke
DO:
tumit.
-       Injeksi Ceftriaxone 1 x 1
gram intra vena,
Ranitidine 3 x 50mg
intra vena , Ketorolac 3 x
30 mg intra vena masuk
DS :
-        Keluarga sudah
 menandatangani
persetujuan pemasangan
bidai.
-        Klien mengatakan terasa
lebih nyaman
DO :
-        Klien kooperatif pada
saat pemasangan bidai
-        Bidai sudah terpasang
pada telapak kali kiri
sampai ke tumit
-        Tidak terdapat warna
kebiruan

2
        Mengkaji kemampuan klien
Selasa DS :
20-10-15 dalam mobilisasi -        Klien mengatakan masih
Jam
nyeri bila umtuk
18.30
        Mengajarkan klien bagaimana beraktifitas terutama
merubah posisi dan berikan untuk berjalan.
bantuan jika diperlukan -        Klien mengatakan bila
berjalan dibantu oleh
anaknya.
-        Klien paham apa yang
dianjurkan perawat
tetntang cara merubah
posisi
DO :
-        Aktifitas klien dibantu
oleh anaknya ketika klien
datang ke IGD
-        Klien hanya bisa mirang-
miring diatas tempat
tidur
 -        Kaki kiri terpasang bidai
-        Tidak ada kebiruan

4. EVALUASI / C ATATAN PERKEMBANGAN

Hari/Tgl
No Dx Kep Catatan Perkembangan Paraf
/Jam
Selasa 1 S:
20-10-15
        Klien mengatakan nyeri pada punggung kaki kiri
Jam
19.30         Klien mengatakan kakinya nyeri bila untuk
berjalan.
O:
-       Ekspresi wajah nampak menahan nyeri
-       Oedem pada punggung kaki kiri
-       Seluruh permukaan tubuh teraba hangat
-       T : 100/70mmHg
-       S : 37˚Celcius
-       N : 96 x/mnt
-       Hasil Rogten : fraktur pada digital V metacarpal
sinistra
A: Masalah nyeri akut belum teratasi
P : Lanjutkan NIC 1 : pemberian analgesic dan
NIC 3 : Peñatalaksanaan nyeri

Selasa 2 S:
20-10-15        Klien mengatakan tidak bisa berjalan karena
Jam
nyeri pada kakinya, bila berjalan dibantu oleh
19.30
anaknya.
        Klien mengatakan masih nyeri bila umtuk
beraktifitas terutama untuk berjalan.
O:
        Ekspresi wajah pasien tampak menahan sakit
        Oedem pada kaki kiri
        Ekstrimitas bawah kiri ada fraktur pada digital V
metacarpal sinistra
        Aktifitas klien dibantu oleh anaknya ketika klien
datang ke IGD
        Klien hanya bisa mirang-miring diatas tempat
tidur
        Kaki kiri terpasang bidai
        Tidak ada kebiruan
A : Masalah Hambatan mobilitaa fisik belum
teratasi
P : Lanjutkan
NIC 1 : monitoring vital sign sebelum dan sesudah
latihan dan lihat respon klien saat latihan
NIC 3 : bantu klien untuk menggunakan tongkat
saat berjalan dan cegah terhadap cidera
NIC 5 : kaji kemampuan klien dalam mobilisasai
NIC 7 : berikan alat bantu jika klien memerlukan
NIC 8 : ajarkan klien bagaimana merubah posisi
dan berikan bantuan jika diperlukan