FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama pasien : Nn. “P” Umur : 20 Tahun Jenis kelamin:  L (√) P

No. RM : 260447
Nama keluarga : Ny. “S”
Agama : Islam
Pekerjaan : IRT
Alamat rumah : Jl. Cendrawasih Lr. 4 No. 26 B
Diagnosa Medis : Febris
Datang tanggal : 28 Januari 2019 Pukul : 17.00 WITA
Kendaraan: Ambulan Mobil pribadi (√) Lainnya : Angkutan Umum
Keluhan utama : Demam
Riwayat penyakit sekarang : Pasien mengeluh demam sejak 3 hari yang lalu disertai mual. Keadaan
umum lemah serta membrane mukosa nampak kering.
Tanda-tanda vital :
- TD : 100/70 mmHg
- N : 76 x/menit
- S : 38,5oC
- P : 20 x/menit
Riwayat penyakit dahulu : Pasien tidak memiliki riwayat penyakit

Pengkajian Masalah/Diagnosa
Tindakan keperawatan
Keperawatan Keperawatan
A. Airway  Aktual  Resiko  Memonitor TTV
Bersihan jalan napas tidak  Meninggikan posisi kepala
(√) Bebas
efektif  Memberikan posisi nyaman fowler /
 Tidak bebas :
semi fowler
 Pangkal lidah
jatuh  Mengajarkan teknik batuk efektif
 Sputum  Mengajarkan cara bernafas yang
 Darah efektif
 Spasme
 Benda Asing
 Suara napas:
(√) Normal
 Stridor
 Tidak ada suara
napas

B. Breathing  Aktual  Risiko  Mengobservasi frekuensi, irama,

Pola napas tidak efektif kedalaman pernapasan
1. Pola napas:
 Apnea  Mengobservasi tanda-tanda distres
pernapasan: penggunaan otot bantu,
 Sesak

STIKes Marendeng Majene

  Bradipnea retraksi interkosta, napas cuping
 Takipnea hidung
 Orthopnea  Memberikan posisi semi fowler jika
2. Frekuensi napas: 20 tidak ada kontra indikasi
x/mnt  Kolaborasi:
3. Bunyi napas: o Memberi oksigen
(√) Vesikuler
 Whezing
 Stridor
 Ronchi
4. Irama napas
(√) Teratur
 Tidak teratur
5. Tanda distres
pernapasan
 Penggunaan otot
bantu
 Retraksi
dada/interkosta
 Cuping hidung
6. Jenis pernapasan:
(√) Pernapasan dada
 Pernapasan perut

C. Circulation (√) Aktual  Risiko  Memonitor TTV

Hipertermi  Menilai akral
1. Akral:
(√) Hangat  Dingin  Memberikan cairan peroral
(√) Aktual  Risiko  Memonitor perubahan turgor,
2. Pucat :
Defisit Volume Cairan membran mukosa dan capillary refill
(√) Ya  Tidak
3. Sianosis : time
 Ya (√) Tidak  Anjurkan kompres pasien pada
4. Pengisian Kapiler : daerah aksila atau dahi
(√) < 2 detik  > 2 detik
5. Nadi: Kolaborasi:
a. Frekuensi : 76  Memasang infus IV
x/mnt  Berikan anti piretik
b. Irama:
(√) Reguller
 Irreguler
c. Kekuatan:
 Kuat
(√) Lemah
6. TD: 100/70mmHg
7. Kelembaban kulit :
Lembab (√) Kering
8. Turgor:
Normal (√) Kurang

STIKes Marendeng Majene

 D. Disability  Aktual  Risiko Perfusi  Mengobservasi perubahan tingkat
jaringan serebral tidak kesadaran
1. Tingkat kesadaran :
efektif  Mengkaji pupil: isokor, diameter
2. Nilai GCS
E : 4 M : 5 V: 6 dan repon cahaya
3. Pupil  Mengukur kekuatan otot
(√) Isokor  Anisokor  Mengkaji karakteristik nyeri
Respon Cahaya : +  Meninggikan kepala15-30o jika tidak
Diameter : ada kontraindikasi.
 1 mm  2 mm  Kolaborasi;
 3 mm  4 mm  Memberikan terapi sesuai indikasi
4. Ekstremitas
Sensorik (√) Ya 
Tidak
Motorik (√) Ya 
Tidak
5. Kekuatan otot :
4 4
4 4
E. Exposure Nyeri  Mengkaji karakteristik nyeri dengan
1. Adanya trauma pada Kerusakan Mobilitas Fisik PQRST.
daerah : Tidak Ada  Mengajarkan teknik relaksasi.
2. Adanya jejas/luka  Membatasi aktivitas yang
pada daerah : Tidak meningkatkan intensitas nyeri
ada  Mengobservasi tanda-tanda adanya
3. Ukuran luka : Tidak sindrom kompartemen (nyeri lokal
ada daerah cedera, pucat, penurunan
4. Kedalaman luka: mobilitas, penurunan tekanan nadi,
Tidak ada nyeri bertambah saat digerakkan,
perubahan sensori / baal &
kesemutan)
 Melakukan pembalutan
 Melakukan pembidaian
 Kolaborasi :
o Analgetik

Paraf dan nama jelas :

TINDAKAN KEPERAWATAN DAN EVALUASI

Nama Pasien : Nn. “P”

No. Medical Record : 260447

STIKes Marendeng Majene

 Tanggal : 28 Januari 2019

EVALUASI
Jam TINDAKAN KEPERAWATAN Paraf Jam Paraf
KEPERAWATAN
18.00 1. Memonitor perubahan turgor, 20.30 S : Pasien mengeluh mual
membran mukosa dan capillary O : Membran mukosa kering

refill time A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi
Hasil : Turgor kulit kurang,
1. Memonitor
membrane mukosa kering,
perubahan turgor,
capillary refill time <2 detik
membran mukosa
2. Memberikan cairan peroral
dan capillary refill
Hasil : Pasien minum air
time
mineral ± 1500 cc
2. Memberikan cairan
3. Kolaborasi:
peroral
- Memasang infus IV : pada
3. Kolaborasi
tangan kanan dengan cairan
pemberian cairan IV
RL 24 tpm
18.00 1. Memonitor TTV 20.30 S : Pasien merasa demamnya
Hasil : TD : 100/70 mmHg sudah turun

N : 76 x/menit O : Suhu 37oC

A : Masalah teratasi
P : 20 x/menit
P : Pertahankan intervensi
S : 38,5oC
2. Menilai akral
Hasil : Akral hangat
3. Menganjurkan kompres pasien
pada daerah aksila atau dahi
Hasil : Keluarga pasien
mengerti tentang anjuran yang
diberikan
4. Kolaborasi :
Anti piretik : Diberikan PCT
Tablet 3 x 1

PENGKAJIAN SEKUNDER

A. Pemeriksaan Head To Toe

STIKes Marendeng Majene

1. Kepala
Kesimetrisan wajah : Simetris
Rambut : warna (Hitam), tekstur (Tebal), Kulit kepala (Bersih)
Sensori :
 Mata : Inspeksi bola mata, kelopak mata, konjungtiva, sklera, pupil,reaksi pupil terhadap
cahaya, lensa, tes singkat visus
 Telinga : Letak, bentuk, serumen, kemampuan mendengar : ujiberbisik
 Hidung : Deviasi septum nasi, kepatenan jalan napas lewat hidung
 Mulut : Bibir sumbing, mukosa mulut, tonsil, gigi, gusi, lidah, baumulut
2. Leher
 Deviasi/ simetris
 cidera cervikal
 kelenjar thyroid
 kelenjar limfe
 Trakea
 JVP
3. Dada
I : Sesimetrisan, penggunaan otot bantu napas, ictus sordis
P : Taktil fremitus, ada/tidaknya massa, ictus cordis teraba/tidak
P : Adanya cairan di paru, suara perkusi paru dan jantung
A : Suara paru dan jantung
4. Abdomen : IAPP
Elasitas
Kembung
Asites
Auskultasi bising usus
Palpasi : posisi hepar, limpa, ginjal, kandung kemih, nyeri tekan
Perkusi : Suara abnormal
5. Ekstremitas/muskuloskeletal
Rentang gerak
Kekuatan otot
Deformitas
Kontraktur
Edema
Nyeri
Krepitasi
6. Kulit/Integumen

STIKes Marendeng Majene

 Turgor Kulit :
Mukosa kulit :
Kelainan kulit

B. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan radiologi
Pemeriksaan darah/urin/feses
Pemeriksaan lain-lain

C. TERAPI MEDIS

D. ANALISA DATA
NO SYMPTOM ETIOLOGI PROBLEM
1. DO :
DS :
2. DO :
DS :
DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITASNYA
E. RENCANA KEPERAWATAN

ANALISA DATA
No Data Etiologi Masalah
1 Data Subjektif : Deficit volume
Virus dan bakteri
- Pasien mengeluh mual cairan

Respon hipotalamus anterior

STIKes Marendeng Majene
Peningkatan titik penyetelan
suhu
 Data objektif :
- Pasien nampak pucat
- Turgor kulit kurang
- Membrane mukosa nampak
kering

2 Data Subjektif : Hipertermi

Virus dan bakteri
- Pasien mengeluh demam
Data objektif :
Respon hipotalamus anterior
- Akral teraba hangat
- Suhu : 38,5oC Peningkatan titik penyetelan
suhu

Respon inflamasi

Peningkatan suhu tubuh

Hipertermi

STIKes Marendeng Majene