FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama pasien : Umur : Jenis kelamin:  L  P

No. RM :
Nama keluarga : ……………………......................................................................................................
Agama : …………………………...............................................................................................
Pekerjaan : ………………………...................................................................................................
Alamat rumah : ...................................................................................................................................
.....................................................................Telp. .......................................................
Diagnosa Medis : ....................................................................................................................................
Datang tanggal: Pukul :
Kendaraan :  Ambulan  Mobil pribadi  Lainnya : ...................................................
Keluhan utama:

Riwayat penyakit:

Masalah/Diagnosa
Pengkajian Keperawatan Tindakan keperawatan
Keperawatan
A. Airway  Aktual  Resiko  Membersihkan jalan napas
Bersihan jalan napas tidak  Memasang collar neck
 Bebas
efektif  Melakukan pengisapan/ suction
 Tidak bebas :
 Melakukan head tilt - chin lift
 Pangkal lidah jatuh
 Melakukan jaw thrust
 Sputum
 Memasang oro/naso faringeal airway
 Darah
 Melakukan Heimlick Manuveur
 Spasme
 Memberikan posisi nyaman fowler / semi
 Benda Asing
fowler
 Suara napas:
 Mengajarkan teknik batuk efektif
 Normal
 Stridor
Lain-lain :
 Tidak ada suara napas
………...................................... ......................
Lain-lain …….................
.........................................................................
.........................................................................
..............................

B. Breathing  Aktual  Risiko  Mengobservasi frekuensi, irama,

Emergency and Disaster Departement

Ns. Munadiah Wahyuddin, M.Kes
1. Pola napas: Pola napas tidak efektif kedalaman pernapasan
 Apnea  Mengobservasi tanda-tanda distres
 Sesak  Aktual  Resiko pernapasan: penggunaan otot bantu,
 Bradipnea Gangguan pertukaran gas retraksi interkosta, napas cuping hidung
 Takipnea  Memberikan posisi semi fowler jika tidak
 Orthopnea ada kontra indikasi
2. Frekuensi napas: ……x/mnt  Melakukan fisioterapi dada jika tidak ada
3. Bunyi napas: kontra indikasi
 Vesikuler  Kolaborasi:
 Whezing o Memberi oksigen ...... ltr/mnt
 Stridor via ..................................................
 Ronchi o Pemeriksaan AGD
4. Irama napas Lain-lain:
 Teratur ……........................................... .....................
 Tidak teratur .........................................................................
5. Tanda distres pernapasan .........................................................................
.........................................................................
 Penggunaan otot bantu
........................
 Retraksi dada/interkosta
 Cuping hidung
6. Jenis pernapasan:
 Pernapasan dada
 Pernapasan perut
7. Lain-lain…………................

C. Circulation  Aktual  Risiko  Mengkaji nadi: frekuensi, irama dan

Perfusi jaringan perifer tidak kekuatan
1. Akral:
efektif  Menilai akral
 Hangat  Dingin
2. Pucat :  Mengukur TD
 Aktual  Risiko  Memberikan cairan peroral
 Ya  Tidak
Defisit Volume Cairan  Memonitor perubahan turgor, membran
3. Sianosis :
 Ya  Tidak mukosa dan capillary refill time
4. Pengisian Kapiler :  Mengidentifikasi sumber perdarahan
 < 2 detik  > 2 detik  Memberikan penekanan langsung pada
5. Nadi: sumber perdarahan
a. Frekuensi : …………  Memberi posisi syok (tungkai lebih tinggi
x/mnt dari jantung)
b. Irama:  Memasang kateter/kondom urin
 Reguller  Memonitor intake – output caitan
 Irreguler
c. Kekuatan: Kolaborasi:
 Kuat  Memasang infus IV, cairan ...........,
 Lemah sebanyak .............................. cc
6. TD: ................... mmHg  Tranfusi darah ...................... cc
7. Kelembaban kulit : Lain-lain :......................
 Lembab  Kering …….................... ............................................
8. Turgor: ......................
 Normal  Kurang

Emergency and Disaster Departement

Ns. Munadiah Wahyuddin, M.Kes
Lain-lain…………....................
D. Disability  Aktual  Risiko Perfusi  Mengobservasi perubahan tingkat
jaringan serebral tidak kesadaran
1. Tingkat kesadaran :
efektif  Mengkaji pupil: isokor, diameter dan
2. Nilai GCS
E: M: V: = repon cahaya
3. Pupil  Mengukur kekuatan otot
 Isokor  Anisokor  Mengkaji karakteristik nyeri
Respon Cahaya : + / -  Meninggikan kepala15-30o jika tidak ada
Diameter : kontraindikasi.
 1 mm  2 mm  Kolaborasi;
 3 mm  4 mm  Memberikan terapi sesuai
4. Ekstremitas indikasi: ...............................................
Sensorik  Ya  Tidak ..............................................................
Motorik  Ya  Tidak .......................................................
5. Kekuatan otot :
Lain-lain : .....
…………………................... .........................
........................................

E. Exposure  Nyeri  Mengkaji karakteristik nyeri dengan

1. Adanya trauma pada
daerah :............................... ....
.................................................
...................................
2. Adanya jejas/luka pada daerah
:............................... ................
.................................................
.......................
3. Ukuran luka :.......................
.................................................
.......................................
4. Kedalaman luka:.................
.................................................
.......................................
5. Lain-lain : ............................
……………….........................
.................................................
.................................................
...............................
 Kerusakan Mobilitas PQRST.
Fisik  Mengajarkan teknik relaksasi.
 Membatasi aktivitas yang meningkatkan
intensitas nyeri
 Mengobservasi tanda-tanda adanya
sindrom kompartemen (nyeri lokal daerah
cedera, pucat, penurunan mobilitas,
penurunan tekanan nadi, nyeri bertambah
saat digerakkan, perubahan sensori / baal
& kesemutan)
 Melakukan pembalutan
 Melakukan pembidaian
 Kolaborasi :
o Analgetik
Lain-lain:
………….................................... ....................
.........................................................................
.......................................

Paraf dan nama jelas :

TINDAKAN KEPERAWATAN DAN EVALUASI

Nama Pasien :
Emergency and Disaster Departement
Ns. Munadiah Wahyuddin, M.Kes
 No. Medical Record :

Tanggal :

Jam TINDAKAN KEPERAWATAN Paraf Jam EVALUASI KEPERAWATAN Paraf

PENGKAJIAN SEKUNDER

Emergency and Disaster Departement

Ns. Munadiah Wahyuddin, M.Kes
A. Pemeriksaan Head To Toe
1. Kepala
Kesimetrisan wajah
Rambut : warna, distribusi, tekstur, tengkorak/kulit kepala
Sensori :
 Mata : Inspeksi bola mata, kelopak mata, konjungtiva, sklera, pupil, reaksi pupil terhadap
cahaya, lensa, tes singkat visus
 Telinga : Letak, bentuk, serumen, kemampuan mendengar : uji berbisik
 Hidung : Deviasi septum nasi, kepatenan jalan napas lewat hidung
 Mulut : Bibir sumbing, mukosa mulut, tonsil, gigi, gusi, lidah, bau mulut
2. Leher
 Deviasi / simetris
 cidera cervikal
 kelenjar thyroid
 kelenjar limfe
 Trakea
 JVP
3. Dada
I : Sesimetrisan, penggunaan otot bantu napas, ictus sordis
P : Taktil fremitus, ada/tidaknya massa, ictus cordis teraba/tidak
P : Adanya cairan di paru, suara perkusi paru dan jantung
A : Suara paru dan jantung
4. Abdomen : IAPP
Elasitas
Kembung
Asites
Auskultasi bising usus
Palpasi : posisi hepar, limpa, ginjal, kandung kemih, nyeri tekan
Perkusi : Suara abnormal
5. Ekstremitas/muskuloskeletal
Rentang gerak
Kekuatan otot
Deformitas
Kontraktur
Edema
Nyeri
Krepitasi

Emergency and Disaster Departement

Ns. Munadiah Wahyuddin, M.Kes
 6. Kulit/Integumen
Turgor Kulit :
Mukosa kulit :
Kelainan kulit

B. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan radiologi
Pemeriksaan darah/urin/feses
Pemeriksaan lain-lain

C. TERAPI MEDIS

D. ANALISA DATA
NO SYMPTOM ETIOLOGI PROBLEM
1. DO :
DS :
2. DO :
DS :
DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITASNYA
E. RENCANA KEPERAWATAN

Emergency and Disaster Departement

Ns. Munadiah Wahyuddin, M.Kes