IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

(Hari Pertama)

Nama Pasien : Ny “ M “
Dx. Medis : Hemoroid
Ruangan : Lontara 2 Atas Depan

NO
TGL/
. IMPLEMENTASI EVALUASI
JAM
DX
1 07/01/2019 1. Melakukan pengkajian nyeri S:
secara komprehensif 1. Pasien mengatakan nyeri pada
20.15
Hasil : anus sudah berkurang
P : Pasien mengatakan nyeri 2. Pasien mengatakan skala nyeri 2
pada anus saat duduk, O:
berbaring dan pada saat 1. Ekspresi wajah masih sedikit
BAB meringis
Q : pasien mengatakan nyeri A : Masalah Belum Teratasi
yang dirasakan seperti P : Lanjukan intervensi
tertusuk -tusuk 1. Kaji tingkat nyeri secara
R : Pasien mengatakan nyeri komprehensif
dirasakan pada anus 2. Observasi reaksi non verbal dan
S : skala nyeri 4 ketidaknyamanan
T : nyeri dirasakan hilang timbul 3. Anjurkan tekhnik
2. Mengobservasi reaksi non verbal nonfarmakologis nafas dalam
dan ketidak nyamanan nyeri 4. Monitor vital Sign
Hasil : Pasien tampak meringis 5. Kolaborasi dengan dokter
3. Mengajarkan tentang tehnik pemberian obat analgetik
nonfarmakologi (tehnik relaksasi)
dengan cara menarik nafas lewat
hidung kemudian tahan sampai 3
detik kemudian
menghembuskannya lewat mulut

23
 Hasil : Pasien mengerti apa yang
diajarkan dan melakukan tehnik
nafas dalam dengan cara menarik
nafas lewat hidung kemudian
tahan sampai 3 detik kemudian
menghembuskannya lewat mulut.
23.00 4. Penatalaksanaan pemberian
analgesik
Hasil :
Selesai memberikan injeksi
Ketorolac 30 mg/8jam/intravena

2 07/01/2019 1) Mengidentifikasi faktor-faktor S :

yang menyebabkan konstipasi Pasien mengatakan masih susah BAB
20.30
Hasil : O:
Pasien mengatakan sebelum Pasien nampak gelisah
sakit, pasien jarang makan buah Terpasang infus Ringer Laktat 20
dan sayur serta minum air hanya tetes/menit
4-5 gelas/hari, pasien A: Masalah belum teratasi
mengatakan nyeri pada saat P: Lanjutkan intervensi
BAB dan selalu mengejan pada 1) Identifikasi faktor-faktor yang
saat BAB menyebabkan konstipasi
2) Menjelaskan pada pasien 2) Jelaskan penyebab dan
manfaat diet (cairan dan serat) rasionalisasi tindakan pada pasien
terhadap eliminasi 3) Jelaskan pada pasien manfaat diet
Hasil : (cairan dan serat) terhadap
Pasien dan keluarga mengerti eliminasi
dengan penjelasan tentang 4) Jelaskan pada pasie konsekuensi
manfaat diet cairan dan serat menggunakan laxative/huknah
terhadap eliminasi dalam waktu yang lama
3) Menjelaskan pada pasien 5) Kolaborasi dengan ahli gizi diet
konsekuensi menggunakan tinggi serat dan cairan
laxative dalam waktu yang lama 6) Kolaborasi jika ada tanda dan
Hasil : gejala konstipasi yang menetap

24
 Pasien dan keluarga mengerti 7) Dorong peningkatan aktivitas
dengan apa yang dijelaskan yang optimal

3 07/01/2019 1. Menggunakan pendekatan yang S:

menenangkan 1. Pasien mengatakan khawatir
20.50
Hasil : Pasien mengikuti instruksi dengan penyakitnya yang tidak
perawat kunjung sembuh.
2. Memberikan informasi akutual O:
mengenai diagnose, tindakan, 1. Pasien mengikuti instruksi
prognosis perawat
Hasil : Pasien tampak mengerti 2. Pasien tampak mengerti dengan
dengan penjelasan perawat penjelasan perawat
tentang penyakitnya 3. Keluarga membantu pasien untuk
3. Melibatkan keluarga untuk memenuhi kebutuhan pasien
mendampingi pasien 4. Pasien melakukan tehnik nafas
Hasil : Keluarga membantu dalam
pasien untuk memenuhi A : Masalah belum teratasi
kebutuhan pasien P : Lanjutkan intervensi
4. Menginstruksikan pada pasien 1. Menggunakan
untuk menggunakan tehnik pendekatan yang menenangkan
relaksasi 2. Memberikan informasi
Hasil : Pasien melakukan tehnik akutual mengenai diagnose,
nafas dalam tindakan, prognosis
5. Mendorong pasien untuk 3. Melibatkan keluarga
mengungkapkan perasaan, untuk mendampingi pasien
ketakutan, persepsi 4. Menginstruksikan pada
Hasil : pasien mengatakan pasien untuk menggunakan tehnik
khawatir dengan penyakitnya relaksasi
yang tidak kunjung sembuh. 5. Mendorong pasien
untuk mengungkapkan perasaan,
ketakutan, persepsi

4 07/01/2019 1. Menyediakan lingkungan S :

yang aman untuk pasien Pasien mengatakan suami dan
21.00

25
 Hasil : kedua saudara perempuannya
- Memasang pengaman tempat selalu mendampingi
tidur disisi kanan dan kiri O : - terpasang side rail di tempat tidur
pasien pasien
- Terpasang side rail di tempat - Skala morse 25 (resiko jatuh
tidur pasien sedang)
2. Menganjurkan keluarga - Hasil pemeriksaan laboratorium
untuk menemani pasien RBC : 3,79 106 /mm3
Hasil : HGB : 10,6 g/dL
- Ada 3 penjaga pasien yaitu HCT : 30,5 %
suami dan 2 saudara A : Masalah belum teratasi
perempuan pasien yang P : Lanjutkan intervensi :
bergantian jaga pasien 1) Menyediakan lingkungan yang
aman untuk pasien
2) Menganjurkan keluarga untuk
menemani pasien
3) Menyediakan tempat tidur
yang nyaman dan bersih
4) Mengajarkan pasien untuk
sering mengubah posisi di
tempat tidur (miring
kanan/miring kiri)

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

(Hari Kedua)

26
Nama Pasien : Ny “ M “
Dx. Medis : Hemoroid
Ruangan : Lontara 2 Atas Depan

NO
TGL/
. IMPLEMENTASI EVALUASI
JAM
DX
1 08/01/2019 1. Melakukan pengkajian nyeri S:
secara komprehensif 1. Pasien mengatakan nyeri pada
20.30
Hasil : anus sudah berkurang
P : Pasien mengatakan nyeri 2. Pasien mengatakan skala nyeri 2
pada anus saat duduk, O:
berbaring dan pada saat 1. Ekspresi wajah masih sedikit
BAB meringis
Q : pasien mengatakan nyeri 2. Terpasang infus Ringer Laktat 20
yang dirasakan seperti tetes/menit
tertusuk -tusuk A : Masalah Belum Teratasi
R : Pasien mengatakan nyeri P : Lanjukan intervensi
dirasakan pada anus 1. Kaji tingkat nyeri secara
S : skala nyeri 4 komprehensif
T : nyeri dirasakan hilang timbul 2. Observasi reaksi non verbal dan
2. Mengobservasi reaksi non verbal ketidaknyamanan
dan ketidak nyamanan nyeri 3. Anjurkan tekhnik
Hasil : Pasien tampak meringis nonfarmakologis nafas dalam
3. Mengajarkan tentang tehnik 4. Monitor vital Sign
nonfarmakologi (tehnik relaksasi) 5. Kolaborasi dengan dokter
dengan cara menarik nafas lewat pemberian obat analgetik
hidung kemudian tahan sampai 3
detik kemudian
menghembuskannya lewat mulut
Hasil : Pasien mengerti apa yang
diajarkan dan melakukan tehnik
nafas dalam dengan cara menarik

27
 nafas lewat hidung kemudian
tahan sampai 3 detik kemudian
menghembuskannya lewat mulut.
4. Penatalaksanaan pemberian
23.00
analgesik
Hasil :
Selesai memberikan injeksi
Ketorolac 30 mg/8jam/intravena
2 08/01/2019 1) Mengidentifikasi faktor-faktor S :
20.40
yang menyebabkan konstipasi 1. Pasien mengatakan masih susah
Hasil : BAB
Pasien mengatakan bisa BAB 2. Pasien mengatakan bisa BAB
setelah dimasukkan cairan ke setelah dimasukkan cairan ke
dalam anus oleh perawat dalam anus oleh perawat
( klisma) ( klisma)
2) Menjelaskan pada pasien O: Pasien nampak gelisah
manfaat diet (cairan dan serat) A: Masalah belum teratasi
terhadap eliminasi P: Lanjutkan intervensi
Hasil : 1) Identifikasi faktor-faktor yang
Pasien dan keluarga mengerti menyebabkan konstipasi
dengan penjelasan tentang 2) Jelaskan penyebab dan
manfaat diet cairan dan serat rasionalisasi tindakan pada pasien
terhadap eliminasi 3) Jelaskan pada pasien manfaat diet
3) Menjelaskan pada pasien (cairan dan serat) terhadap
konsekuensi menggunakan eliminasi
laxative/hukna dalam waktu 4) Jelaskan pada pasie konsekuensi
yang lama menggunakan laxative/huknah
Hasil : dalam waktu yang lama
Pasien dan keluarga mengerti 5) Kolaborasi dengan ahli gizi diet
dengan apa yang dijelaskan tinggi serat dan cairan
6) Kolaborasi jika ada tanda dan
gejala konstipasi yang menetap
7) Dorong peningkatan aktivitas
yang optimal

28
3 08/01/2019 1. Menggunakan pendekatan yang S:
menenangkan 1. Pasien mengatakan khawatir
21.00
Hasil : Pasien mengikuti instruksi dengan penyakitnya yang tidak
perawat kunjung sembuh.
2. Memberikan informasi akutual O:
mengenai diagnose, tindakan, 1. Pasien mengikuti instruksi
prognosis perawat
Hasil : Pasien tampak mengerti 2. Pasien tampak mengerti dengan
dengan penjelasan perawat penjelasan perawat
tentang penyakitnya 3. Keluarga membantu pasien untuk
3. Melibatkan keluarga untuk memenuhi kebutuhan pasien
mendampingi pasien 4. Pasien melakukan tehnik nafas
Hasil : Keluarga membantu dalam
pasien untuk memenuhi A : Masalah belum teratasi
kebutuhan pasien P : Lanjutkan intervensi
4. Menginstruksikan pada pasien 1. Menggunakan
untuk menggunakan tehnik pendekatan yang menenangkan
relaksasi 2. Memberikan informasi
Hasil : Pasien melakukan tehnik akutual mengenai diagnose,
nafas dalam tindakan, prognosis
5. Mendorong pasien untuk 3. Melibatkan keluarga
mengungkapkan perasaan, untuk mendampingi pasien
ketakutan, persepsi 4. Menginstruksikan pada
Hasil : pasien mengatakan pasien untuk menggunakan tehnik
khawatir dengan penyakitnya relaksasi
yang tidak kunjung sembuh. 5. Mendorong pasien
untuk mengungkapkan perasaan,
ketakutan, persepsi

4 08/01/2019 1. Menyediakan lingkungan yang S :

aman untuk pasien Pasien mengatakan suami dan
21.10
Hasil : kedua saudara perempuannya
- Memasang pengaman tempat selalu mendampingi
29
 tidur disisi kanan dan kiri O : - terpasang side rail di tempat tidur
pasien pasien
- Terpasang side rail di tempat - Tampak pasien didampingi
tidur pasien oleh suami pasien
2. Menganjurkan keluarga A : Masalah belum teratasi
untuk menemani pasien P : Lanjutkan intervensi :
Hasil : 1. Menyediakan lingkungan yang
- Ada 3 penjaga pasien yaitu aman untuk pasien
suami dan 2 saudara 2. Menganjurkan keluarga untuk
perempuan pasien yang menemani pasien
bergantian jaga pasien 3. Menyediakan tempat tidur
3. Mengajarkan pasien untuk sering yang nyaman dan bersih
mengubah posisi di tempat tidur 4. Mengajarkan pasien untuk
(miring kanan/miring kiri) sering mengubah posisi di
Hasil : pasien dibantu keluarga tempat tidur (miring
dan perawat mengubah posisi di kanan/miring kiri)
tempat tidur ( miring
kanan/miringkiri)

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

(Hari Ketiga)

Nama Pasien : Ny “ M “
Dx. Medis : Hemoroid
30
Ruangan : Lontara 2 Atas Depan

NO
TGL/
. IMPLEMENTASI EVALUASI
JAM
DX
1 10/01/2019 1. Melakukan pengkajian nyeri S:
secara komprehensif 1. Pasien mengatakan nyeri pada
06.35
Hasil : anus sudah berkurang
P : Pasien mengatakan nyeri 2. Pasien mengatakan skala 1
pada anus saat duduk, O:
berbaring dan pada saat 1. Ekspresi wajah masih sedikit
BAB meringis
Q : pasien mengatakan nyeri A : Masalah Belum Teratasi
yang dirasakan seperti P : Lanjukan intervensi
tertusuk -tusuk 1. Kaji tingkat nyeri secara
R : Pasien mengatakan nyeri komprehensif
dirasakan pada anus 2. Observasi reaksi non verbal dan
S : skala nyeri 2 ketidaknyamanan
T : nyeri dirasakan hilang timbul 3. Anjurkan tekhnik
2. Mengobservasi reaksi non verbal nonfarmakologis nafas dalam
dan ketidak nyamanan nyeri 4. Monitor vital Sign
Hasil : Pasien tampak meringis 5. Kolaborasi dengan dokter
3. Mengajarkan tentang tehnik pemberian obat analgetik
nonfarmakologi (tehnik relaksasi)
dengan cara menarik nafas lewat
hidung kemudian tahan sampai 3
detik kemudian
menghembuskannya lewat mulut
Hasil : Pasien mengerti apa yang
diajarkan dan melakukan tehnik
nafas dalam dengan cara menarik
nafas lewat hidung kemudian
tahan sampai 3 detik kemudian
menghembuskannya lewat mulut.
2 10/01/2019 1) Mengidentifikasi faktor-faktor S :
31
 10.00 yang menyebabkan konstipasi 1. Pasien mengatakan sudah BAB
Hasil : kemarin sore setelah perawat
Pasien mengatakan sudah BAB memasukkan cairan ke anus
kemarin sore setelah perawat pasien
memasukkan cairan ke anus O: Keadaan umum lemah
pasien Terpasang infus Ringer Laktat 20
2) Menjelaskan pada pasien tetes/menit
manfaat diet (cairan dan serat) A: Masalah belum teratasi
terhadap eliminasi P: Lanjutkan intervensi
Hasil : 1) Identifikasi faktor-faktor yang
Pasien dan keluarga mengerti menyebabkan konstipasi
dengan penjelasan tentang 2) Jelaskan penyebab dan
manfaat diet cairan dan serat rasionalisasi tindakan pada pasien
terhadap eliminasi 3) Jelaskan pada pasien manfaat
3) Menjelaskan pada pasien diet (cairan dan serat) terhadap
konsekuensi menggunakan eliminasi
laxative dalam waktu yang lama 4) Jelaskan pada pasien
Hasil : konsekuensi menggunakan
Pasien dan keluarga mengerti laxative/huknah dalam waktu
dengan apa yang dijelaskan yang lama
5) Kolaborasi dengan ahli gizi
diet tinggi serat dan cairan
6) Kolaborasi jika ada tanda dan
gejala konstipasi yang menetap
7) Dorong peningkatan aktivitas
yang optimal
3 10/01/2019 1. Menggunakan pendekatan yang S:
menenangkan 1. Pasien mengatakan khawatir
13.30
Hasil : Pasien mengikuti instruksi dengan penyakitnya karena
perawat banyaknya pemeriksaan yang
2. Memberikan informasi akutual telah dilakukan
mengenai diagnose, tindakan, O:
prognosis 1. Pasien mengikuti instruksi
Hasil : Pasien mengatakan perawat

32
 khawatir dengan penyakitnya 2. Pasien tampak mengerti dengan
karena banyaknya pemeriksaan penjelasan perawat
yang telah dilakukan 3. Keluarga membantu pasien untuk
3. Melibatkan keluarga untuk memenuhi kebutuhan pasien
mendampingi pasien 4. Pasien melakukan tehnik nafas
Hasil : Keluarga membantu dalam
pasien untuk memenuhi A : Masalah belum teratasi
kebutuhan pasien P : Lanjutkan intervensi
4. Menginstruksikan pada pasien 1. Menggunakan pendekatan yang
untuk menggunakan tehnik menenangkan
relaksasi 2. Memberikan informasi akutual
Hasil : Pasien melakukan tehnik mengenai diagnose, tindakan,
nafas dalam prognosis
5. Mendorong pasien untuk 3. Melibatkan keluarga untuk
mengungkapkan perasaan, mendampingi pasien
ketakutan, persepsi 4. Menginstruksikan pada pasien
Hasil : pasien mengatakan untuk menggunakan tehnik
khawatir dengan penyakitnya relaksasi
yang tidak kunjung sembuh. 5. Mendorong pasien untuk
mengungkapkan perasaan,
ketakutan, persepsi

4 08/01/2019 1. Menyediakan lingkungan yang S :

aman untuk pasien Pasien mengatakan suami dan
06.45
Hasil : kedua saudara perempuannya
- Memasang pengaman tempat selalu mendampingi
tidur disisi kanan dan kiri O : - terpasang side rail di tempat tidur
pasien pasien
- Terpasang side rail di tempat - Tampak pasien didampingi
tidur pasien oleh suami pasien, dan kedua
2. Menganjurkan keluarga saudara perempuannya

33
 untuk menemani pasien - Pasien dibantu keluarga dan
Hasil : perawat mengubah posisi di
- Ada 3 penjaga pasien yaitu tempat tidur ( miring
suami dan 2 saudara kanan/miring kiri)
perempuan pasien yang A : Masalah belum teratasi
bergantian jaga pasien P : Lanjutkan intervensi :
3. Menyediakan tempat tidur 1. Menyediakan lingkungan yang
yang nyaman dan bersih aman untuk pasien
Hasil : 2. Menganjurkan keluarga untuk
- Mengganti linen tempat tidur menemani pasien
pasien 3. Menyediakan tempat tidur
- Tempat tidur pasien terlihat yang nyaman dan bersih
rapi dan bersih 4. Mengajarkan pasien untuk
4. Mengajarkan pasien untuk sering mengubah posisi di
sering mengubah posisi di tempat tempat tidur (miring
tidur (miring kanan/miring kiri) kanan/miring kiri)
Hasil : pasien dibantu keluarga
dan perawat mengubah posisi di
tempat tidur ( miring
kanan/miring kiri)

34