RS.

PELAMONIA MAKASSAR
DIVISI KEPERAWATAN DAN STIKES MARENDENG MAJENE

Nama Mahasiswa :……………………………….

NIM :……………………………….
REKAMAN ASUHAN KEPERAWATAN PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN UMUM
DIRUANG RAWAT INAP MENIDAKAL BEDAH
A. IDENTITAS

Nama :……………………………………… Ruang Rawat ……………………………………………….

Umur :……………………………………… No. Rekam Medik :………………………………………………

Pendidikan :……………………………………… Tgl/Jama Masuk :……………………………………………...

Pekerjaan :……………………………………… Tgl/Jam Pengambilan Data :…………………………..................

Suku :……………………………………... Diagnosa Masuk……………………………………......................

Agama :........................................................... Cara masuk : ( )Berjalan ( ) Kursi Roda ( ) Brankar

Status perkawinan :……………………………….. Kiriman dari Poliklinik :…………………………………………

Alamat :……………………………………… Pindahan Dari :…………………………………………………..

Sumber Informasi :……………………………….. Perawat/Tim Yang Bertanggung Jawab :……………..................

B. RIWAYAT KESEHATAN
Keluahan Utama :………………………………………………………………………………………………………………….

Keluhan saat ini .……………………………………..…….……………………………………………………. ………………

.…………………………………………….…………………………………………………. ……………….

:………………………………………………………………………………………………………………….

.………………………………………………………………………………………………………………….

..…..…………...……………………………………………………………………………………………….
( ) Tidak pernah opname ( ) Pernah Opname dengan sakit : ……………………… Di RS :……………………………………

Pernah Mendapat Pengobatan : ( ) Tidak ( ) Ya : Yaitu : …………………………………………………………………..

BB Sebelum Sakit : …………… Kg Pernah Operasi : ( ) Tidak ( ) Pasca Operasi Hari Ke : ……...................................
C. KEADAAN UMUM

Kesadaran : ( ) CM ( ) Somnolen ( ) Apatis ( ) Soporos Koma ( ) Koma

Pasien Mengerti Tentang Penyakitnya : ( ) Tidak ( ) Ya Pasca Operawsi : …………………………………………..

D. KEBUTUHAN DASAR
RASA NYAMAN NYERI
- Suhu : ………0 C ( ) Gelisah ( ) Nyeri ( ) Skala Nyari : …………………………………………...................................

- Gambaran neyri :…………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………….

- Lokasi Nyeri :…………………………… ……………… Frekuwensi :…………. Durasi : …………………………………

- Rsepon Emosional : …………………………………………… Penyempintan Fokus : …………………………………..

- Cara Pengatasi Nyari : ………………………………………………………………………………………………………………

- Lain-lain :
Masalah Keperawatan : ……………………………………………………………………………………………………………….

Ö Nyeri Ö Hipertermia Ö Hipotermia

NUTRISI KEBERSIHAN PERORANGAN
- TB : ………. …Cm BB :…………………………. - Kebiasaan madi : ………..X/hari
- Kebiasaan makan :…..X/hari (Teratur/tidak teratur - Cuci rambut : ……….X/hari
- Keluahan saat ini :…………………………………………. - Kebiasaan gosok gigi : ………X/hari

Keperawatan Medikal Bedah 2012 1

 RS. PELAMONIA MAKASSAR
DIVISI KEPERAWATAN DAN STIKES MARENDENG MAJENE

( ) Tidak Nafsu makan ( ) Mual ( ) Muntah - Kebersihan badan : ( ) Bersih ( ) Kotor

( ) Sukar/Sakit Menelan ( ) Sakit gigi ( ) Stomatitis - Keadaan rambut : ( ) Bersih ( ) Kotor
( ) Nyeri ulu hati/salah cernah, yang berhubungan dengan - Keadaan kulit kepala : ( ) Bersih ( ) Kotor
……………………………………………………………. - Keadaan kuku : ( ) Pendek ( ) panjang ( )Bersih ( )Kotor
- Di sembuhkan dengan :…………………………………….. - Keadaan vulva/perineal : ( ) Bersih ( ) Kotor
- Pembesaran tiroid : ………….. ……………………………. - Keluhan saat ini: ( ) eritema ( ) gatal-gatal ( ) luka
- Hernia/Massa : ……………….. ………………… ……….. - Integritas kulit : ( ) Jaringan parut ( ) Kemerahan ( )
- Holitosisi :……………. Kondisi gigi/gusi :………………. Laserasi ( ) userasi ( ) Ekimosis ( ) lepuh ( ) Drainase
- Penampilan lidah : …….. Bising Usus … ..X/menit - Luka Bakar : (Derajat/Persen)
( ) Makan per NGT/parienteral/Infus ………………………………….
(dimulai tgl :……………..Jenis cairan ……………………... - Tandai lokasi dengan menggambar bentuk depan dan
Dipasang di :………………. belakan tubuh
- Porsi makan yang di habiskan :……………………………..
- Mkanan yang di sukai……………………………………….
- Diet : ……………………………………………………….. - Keadaan luka : ( ) Bersih ( ) Kotor
- Lain-lain…………………………………………. …………. - Lain-lain :…………………………………………. …………
Masalah keperawatan : Masalah Keperawatan
 Ketidak seimbangan nutrisi : kurand dari kebutuhan  Penurunan Rawat diri : kebersihan
 Ketidak seimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan  Gangguan integritas kulit
CAIRAN AKTIVITAS & LATIHAN
- Kebisaan minum : ……..CC/hari . - Aktivitas waktu luang : ……………………………..................
Jenis : ………………………………………………………. Aktivitas/Hoby : ………………………………………………
- Turgor kulit : ( ) Kering ( ) Tidak elastic - Kesulitan bergerak : ( ) Tidak ( ) Ya
- Punggung kuku : ………… Warna………………………. - Kekuatan otot : …………. Tonus otot : ………………………
Pengisian kapiler : ……………………………………………. - Postur : ………………….Tremor ……………………………
- Mata cekung : ( ) Tidak ( ) Ya : Ka/Ki Rentang gerak : ……………………………………………….
- Konjungtiva : ………….. Sklera : …………………………… - Keluahan saat ini : gerakan terbatas : ( ) Tidak ()Ya
- Edema : ( ) Tidak ( ) Ya : Ka/Ki ( )Nyeri Otot ( ) Kaku otot ( ) Lemah Otot
- Distensi vena jugularis : ………………………………………. ( ) Nyeri sendi ( ) bengkak sendi ( )Inkooardinasi
- Ssites : ( ) Tidak ( ) Ya ( ) Parise/paralise : dibagian : ………………………………...
Spider Neavi : ( ) Tidak ( ) Ya ( ) Kelelahan ( ) Amputasi ( ) Deformitas
Minum per NGT : ( ) Tidak ( ) Ya :…….CC/hari. Kelainan bentuk ekstremitas ………………………………….
Terpasang dekopresi (NGT):( ) Tidak ( ) Ya : ……CC/hari - Penggunaan alat bantu : gips / Traksi / Kruk (tongkat)
Dimulai tgl : ………Jenis Cairan………Dipasang di :……… (tanggal : ……………… Di : …………………………………..
- Terpasang infuse : ( ) Tidak ( ) Ya ……tts/menit - Pelaksanaan aktivitas : ( ) Mandiri ( ) Parsial ( ) Total
- Lain-lain : ……………………………………………………. - Jenis aktifitas yang perlu dibantu……………………………..
- Lain-lain :……………………………………………………….
Masalah Keperawatan Masalah Keperawatan
 Penurunan folume cairan  Hambatan mobilitas fisik
 Kelebihan volume cairan
ELIMINASI OKSIGENIASI

- Kebisaan BAB : ……X/hari BAK : ……..X/hari - Nadi : ……..X/menit Pernafasan : ……..X/menit

Keperawatan Medikal Bedah 2012 2

 RS. PELAMONIA MAKASSAR
DIVISI KEPERAWATAN DAN STIKES MARENDENG MAJENE

- Menggunakan laxsan : ( ) tidak ( ) ya. - TD : ……….HmHg Bunyi Nafas : …………………………

Jenis ……………………………………………… - Respirasi : ( )TAK ( )Dispnea ( )Ronchi ( )stridor
- Menggunakan diuretic : ( ) tidak ( ) ya. ( )Wheezing ( ) Batuk ( )hemoptisis ( )Sputum
Jenis : ……………………………………………. ( ) Pernafasan Cuping hidung ( ) Penggunaan otot-otor
- Keluahan BAK Saai ini : sensoris ……………
( ) Retensi urin ( ) inkontinensia urin ( ) disuria - Kedalaman : ……………… Fremitus : …………………..
( ) Keseringa ( ) Urgensi ( ) Nocturia - Sputum : ( )kental ( )encer( )merah( )putih ( ) hijau
- Peristalti usus : ( ) kembung ( )kuning
( ) tidak ada peristaltic ( ) Hiperperistaltik - Sirkulasi oksigenasi : ( )TAK ( )Pusing ( )Sianosis
- Abdomen : Nyri Tekan : …………………………. ( ) akral dinggin ( ) clubbing finger
Lunak/keras ……………………………………… - Dada : ( ) TAK ( ) retraksi dada ( ) nyari dada
Massa :…… Ukuran/lingkar Abdomen :…………. ( )berdebar-debar( )defisiensi trackhea ( )bunyi jantung
- Terpasang kateter urine : ( ) Tidak ( ) ya Normal (frekwensi :…… ) ( )Mur-mur ( ) gallop
(dimuai tgl :……….. di …………………………. - Oksegien ( Tanggal : …… .di ………Keadaan :…………….)
- Pengguna alcohol : ………Jumlah/frekwensi :……. - WSD (tanggal :……………..Canula/Sungkup :…………Ltr/m
- Lain-lain :…………………………………………… - Riwayat penyakit : ( )bronchitis ( )Asma
( )Tuberkulosis ( )Empisema ( )pneumonia kambuhan: ……
( ) pemanjanan terhadap udara berbahaya :…………………
( ) Perokok Pak/hari : ……… Lamanya : …………………
( ) hipertensi ( ) demam rematik ( ) flebitis ( )kesemutan
( ) kebas
- Lain-lain………………………………………………………..
Masalah keperawatan Masalah keperawatan Ö Bersihan jalan nafas tidak efektif
Ö Diare Ö Konstipasi Ö Inkontinen Ö Retensi urin Ö Intoleran aktifitas Ö Pola nafas tidak efektif Ö Ggn pertukarn
Ö Inkontinen Urin Ö Disuria Ö Keseringan Ö Urgensi gas Ö Penurunan Curah Jantung Ö gannguan perfusi jaringan
TIDUR DAN ISTIRAHAT PENCEGAHAN TERHADAP BAHAYA
- Kebiasaan tisur : ( ) Malam ( ) Siang - Refleksi : ( ) tidak ( ) kelumpuhan
- Lama Tidur : Malam:……. Jam Siang :…… jam - Penglihatan : ( ) tidak ( ) masalah …………………….....
- Kebiasaan tidur :……………………………………………… - Pendengaran: ( ) tidak ( ) masalah ………………………...
- Kebiasaan tidur : ( ) tidak ( ) Ya, dipengaruhi oleh faktot : - Penciuman : ( ) tidak ( ) masalah ………………………......
……………..Cara mengatasi :………………………………. - Perabaan : ( ) tidak ( ) masalah ……………………….......
- Lain-lain……………………………………………………… - Lain-lain ………………………………………………………
Masalah Keparawatan Masalah Keparawatan Ö Resiko Injury
Ö gangguan pola tidur Ö Resiko trauma Ö Gannguan presepsi sensork
NEOROSENSORIS KEAMANAN
- Rasa Ingin Pingsan/Pusing : ( ) Tida ( ) Ya Alergi/sensitivitas :

- Stroke (gejala sisa) : ………………………………………….. Perubahan system imun sebelumnya: ……...penyebab:………

- Kejang : ( ) Tidak ( ) Ya Tipe : ………………………….. Riwayat penyakit hubungan seksual (tanggal/tipe) :……………

Aura : ……………….. Frekuensi : …………………………. Perilaku resiko tinggi : ………………periksa :…………………

Satatus postika : ………Cara Mengontrol :………………… Transfuse darah/jumlah : ……………..kapan:………………….

Status Mental : terorientasi/Disorientasi : waktu………… Gambaran reaksi :………………………………………………..

Tempat : ……………………. Orang :……………………… Riwayat cidera kecelakaan :……………………………………..

Keperawatan Medikal Bedah 2012 3

 RS. PELAMONIA MAKASSAR
DIVISI KEPERAWATAN DAN STIKES MARENDENG MAJENE

Kesadaran : ( ) mengantuk ( ) letargi ( ) stupor Fraktur/dislokasi : ………………………………………………..

( ) koma ( ) kooperatif ( ) menyerang ( ) delusi Arthritis/sendi tak stabil : ……………………………………….

( ) halusinasi afek (gambarkan) : ………………………… Masalah punggung : ……………………………………………..

- Memori : saat ini ………….. yang lalu : ……………………. Perubahan pada tahi lalat : ………………………………………

- Kaca mata: ……………….. kontak lensa : …………………. Pembesaran nodus : ……………………………………………..

- Alat bantu dengar : ( ) tidak ( ) ya di………………………. Kekuatan umum :………………………………………………..

- Ukuran/reaksi pupil : ka/ki :……………………….............. Cara berjalan : ……………………………………………………

- Facial drop : ( ) tidak ( ) kaku kuduk ( ) tidak ( ) ya Rom : ……………………………………………………………

- Genggaman tangan/lepas : ka/ki : …….postur :……………... Hasil kultur, pemeriksaan system imun : ………………………

- Koordinasi : ………… reflex patella ka/ki : ……………….

- Reflex tendon dalam bisep/trisep:……………………………

- Kernig sign : ( )Tidak ( ) Ya -Babinsky :( )tidak ( ) ya

- Chaddock : ( ) tidak ( ) ya -Brudinsky : ( ) tidak ( ) ya

Masalah Keperawatan : Masalah Keperawatan :

Ö Gangguan perfusi jaringan cerebral Ö Resiko injury b/d penurunan absorpsi VitK

Ö Risti perluasan infeksi (sepsis/serangan infeksi oportunistik

baru).
SEKSUALITAS
- Aktif melakukan hubungan seksual : ( ) tidak ( ) ya Pria

- Penggunaan kondom - Rabes Penis : …………….gannguan Prostat :…………….…

- Masalah-masalah/kesulitan seksual - Sirkumsisi : ( ) tida ( ) ya _ Vasektomi : ( ) Tidak ( ) Ya

- Perubahan terakhir dalam frekuensi /minat. - Melakukan pemeriksaan sendiri:……………………………..

Wanita - Payudara/testis : ………………………………………………

- Usia menarke : ……. Thn, lamanya siklus : …..hari - Prostoskopi/pemeriksaan Prostat terakhir : …………………

- Durasi : ………… Tanda ( Obyektif)

- Periode menstruasi terakhir : …… menopause: ….. Pemeriksaan ; ……………….payudara/Penis/Testis : …………

- Rabas vagina :……. Perdarahan antar periode :…… Kulit genetalia/Lest : ……………………………………………
Masala Keperawatan : Ö Perdarahan Ö Gangguan citra tubuh Ö Disfungsi seksualitas

Ö gangguan pemenuhan kebutuhan seksualitas

KESEIMBANGAN & PENINGKATAN HUBUNGAN RESIKO SERTA INTERAKSI SOSIAL
- Lama perkawinan : …...tahun, hidup dengan :…………….. - Sosiologis : ( ) tidak ( ) menarik diri
- Malasa-masalah kesahatan/stress : …………………………... ( ) komunikasi lancer ( ) komunikasi tidak lancer
- Cara mengatasi stress :………………………………………... ( ) afasia ( ) isolasi diri ( ) amuk
- Orang Pendukung Lain : …………………………………….. - Perubahan bicara : penggunaan alat bantu komunikasi
- Peran Dalam Struktur Keluarga :……………………………. - Adanya laringektomi : ……………………………………….
- Masalah-masalah Yang berhubungan Dengan - Komunikasi verbal/nonverbal dengan keluarga/orang terdekat
Penyakit/Kondisi : …………………………………………… lain :…………………………………………………
- Prikologis : ( ) Tak ( ) gelisah ( ) Takut - Spiritual : ( ) tak ( ) dibantu dalam beribadah
( )Sedih( )Rendah diri ( )Hiperaktif ( )acu tak acuh ( ) spiritual distress
( )marah ( )Mudah Tersinggung - Kegiatan keagamaan :………………………………………….

Keperawatan Medikal Bedah 2012 4

 RS. PELAMONIA MAKASSAR
DIVISI KEPERAWATAN DAN STIKES MARENDENG MAJENE

( ) merasa Kurang sempurna ( ) Eurofik - Gaya hidup :……………………………………………………

( ) tidak Sabar - Perubahan terakhir :………………………………………….
- Keputusan asaan : ………Ketidak berdayaan :……………... - Lain-lain : ……………………………………….....................
- Lain-lain :……………………………………………………...
Masalah keperawatan : Ô kecemasan Ô ketakutan Ô koping individu tidak efektif Ô isolasi diri
Ô hambatan komunikasi verbal Ô spiritual distress Ô resiko merusak diri Ô harga diri rendah
E. PENYULUHAN DAN PEMBELAJARAN
1. Bahasa dominan (khusus) :
Ô Buta huruf : Ô Ketidakmampuan belajar khusus :
Ô Keterbatasan kognitif
2. Informasi yang telah disampaikan :
Ô pengaturan jam besuk Ô hak dan kewajiban klien Ô tim / petugas yang merawat
Ô lain-lain :
3. Masalah yang telah dijelaskan :
Ô perawatan diri dirumah sakit Ô obat-obatan yang diberikan Ô lain-lain :
Obat yang diresepkan (lingkari dosis yang terakhir) :

Obat Dosis Waktu Diminum secara teratur tujuan

Riwayat pengobatan, obat tanpa resep / obat-obatan bebas :

Obat-obatan jalanan / jamu :
Pemeriksaan fisik lengkap terakhir :
4. Factor resiko keluarga (tandai hubungan) :
Ô diabetes mellitus Ô tuberculosis Ô penyakit jantung Ô stroke Ô TD tinggi
Ô epilepsy Ô penyakit ginjal Ô kanker Ô penyakit jiwa Ô lain-lain

F. DATA GENOGRAM

Keperawatan Medikal Bedah 2012 5

 RS. PELAMONIA MAKASSAR
DIVISI KEPERAWATAN DAN STIKES MARENDENG MAJENE

G. DATA PEMERIKSAAN PENUNJANG (diagnostic & laboratorium)

Keperawatan Medikal Bedah 2012 6

 RS. PELAMONIA MAKASSAR
DIVISI KEPERAWATAN DAN STIKES MARENDENG MAJENE

H. PATOFISIOLOGI & PENYIMPANGAN KDM

Keperawatan Medikal Bedah 2012 7

 RS. PELAMONIA MAKASSAR
DIVISI KEPERAWATAN DAN STIKES MARENDENG MAJENE

Keperawatan Medikal Bedah 2012 8