FORMAT PENGKAJIAN

Kasus Kelolaan Pasien dengan Gangguan Sistem Urologi:

I. INFORMASI UMUM Tanggal :29 September 2014Waktu:08.15 WIB

A. Identitas Pasien

Nama : RM :
Umur : Jenis kelamin :
Agama : Pendidikan :
terakhir

Pekerjaan :

Alamat :

Diagnosa :
Medis
Utama

B. Identitas Penanggungjawab

Nama : Umur :
Pendidikan :
terakhir

Pekerjaan :
Hubungan :
No Tlp :

Alamat :

C. Riwayat Kesehatan

Keluhan utama :

Riwayat Kesehatan Sekarang :

Allergy
Obat :
Makanan :
Lainnya :
Riwayat operasi

Stikes Marendeng Majene KMB 2017

 Tidak ada tahun _________________
__________________________________ tahun _________________
___________________________________ tahun _________________

Riwayat penyakit masa lalu :

Konsumsi obat/ suplemen saat ini :

Cefepime 1 x 1 gram
3 x 500 mg

II. Kebutuhan
A. Fisiologis
1. Oksigenasi
a. Fisik
Batuk : Tidak Ya Produktif Non Produktif
Warna Bersih Putih
Hijau Kuning
Merah
Sesak : Tidak Ya Fatique Tidak Ya
Inspeksi :
Nafas : Irama : Normal Takypnea
Bradypnea
Cheyne-stokes Kussmaul
Simetris : Tidak Ya
Retraksi dada : Tidak Ya
Palpasi :
Taktil Fermitus : Kanan + Kiri +

Perkusi :
Resonance Letak :
Hiperresonance Letak ____________
Dullnes Letak ____________
Tympany Letak ____________

Auskultasi :
Bronchial ___________________ Krakles
ronchovesikuler ___________________ Whezze
Vesicukuler Sebagian besar area Ronchi
paru.
Friction Rub
Lainnya:

b. Lab :

Stikes Marendeng Majene KMB 2017

 Tanggal
Variabel Nilai Nilai normal H/L
pH 7,35 7,45
PO2 75,00 100,00 mmHg
PCO2 35,00 45,00 mm Hg
HCO3 22,00 24,00
mEq/liter
Sa02 95 100%
BE (Base - 2 smp 2 mEq/liter
excess /
kelebihan basa)

c. Pemeriksaan diagnostik lain (Radiologi Thorax paru dll)

Radiologi Paru:

2. Sirkulasi
a. Fisik
TD : Nadi : Irama : Reguler Irreguler
Konjungtiva : NormalPucat Kekuatan :KuatLemah
Absent
Membran : NormalPucat Sianosis : Ya Tidak
Kulit pucat : YaTidak
mukosa/ bibir
Kapillary refill : Akral : Ya Tidak
dingin
CVP : JVP :
Bunyi jantung : S1 S2 normal Gallop
Paradoksial Murmur

b. Lab :
Nilai Nilai normal H/L
Hematologi :
Hemoglobin 12.0-15.0
Hematokrit 36.0-46.0
Eritrosit 4,3 5,5
Trombosit 150-400 x103/mm3
PT 9.8 12.6
APTT 31.0 47.0

Stikes Marendeng Majene KMB 2017

 c. Pemeriksaan diagnostik lain (EKG dll)

3. Nutrisi
a. Fisik
TB : cm BB : Kg IMT : kg/cm2

Gangguan : Tidak nafsu makan MualMuntah :

makan Sariawan Gangguan mengunyah Gangguan menelan
Diet :
Jenis makanan dan minuman
sebelumnya
Karbohidrat/ Protein/ Lemak/ Sayur dan buah :
Nasi, thu/ tempe, lauk (ikan, telor) sayur dan buahmakan n
Konsumsi suplemen: Ya Tidak
Nama
:___________________________________________________

Kebiasaan:
merokok : ___________________btg/hr/minggu
alkohol : _____________________gls/hr/minggu
kopi : ___________________gls/hr/minggu
teh : _____________________gls/hr/minggu
Diet saat ini : Hasil Konsul Ahli gizi:
Energi :
Protein :
Lemak :
Karbohidrat :
Cair Jenis makanan dan minuman
Lunak Karbohidrat/ Protein/ Lemak/ Sayur dan buah/pantangan :
Padat Jenis makan ringan/selingan :
Abdomen :
Inspeksi : Normal Asites ___-____cm Stoma Luka
Caput medusa Spider nevi

Stikes Marendeng Majene KMB 2017

 Auskultasi : Bowel Sound
RUQ : normal meningkat menurun absent
LUQ : normal meningkat menurun absent
RLQ : normal meningkat menurun absent
LLQ : normal meningkat menurun absent
Perkusi Normal Abnormal di Quadran ______________
Palpasi Lunak Padat Tegang
Quadran ____________
Kesimpulan Pembesaran hati Pembesaran Spleen

b. Lab :
Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
HEMATOLOGI
Darah Lengkap Perifer
Haemoglobin g/dl 13.0 - 17.0
Hematokrit % 40.0 - 50.0
MCHC g/dl 32.0 36.0
Trombosit 10^3/L 150 400
Leukosit 10^3/L 5.00 10.00
KIMIA KLINIK
Kreatinin Darah mg/dL 0.60 1.30
GFR Ml/min/1,73 m2
Ureum darah mg/dL < 50
ELEKTROLIT
Natrium (Na) Darah mEq/L 132 147
Kalium (K) darah mEq/L 3.30 5.40
Klorida (Cl) Darah mEq/L 94.0 111.0
Glukosa Sewaktu mg/dL <200

c. Pemeriksaan diagnostik lain

Hasil :

4. Eliminasi
a. Fisik
BAK : Keluhan : Tidak ada keluhan
Anuria (< 50 ml/hr) Dysuria (kesusahan kemih)
Nocturia Polyuria Inkontenensia
Rasa Panas Distensi bladder
Frekuensi Sebelum sakit : 3 5 x/rSaat sakit : pasien terpasang kateter
Jumlah Sebelum sakit : 1500- 1800 cc Saat sakit :
Warna Kuning Merah
Penggunaan : Tidak ada
obat dieuretik

BAB : Keluhan :
Belum BAB

Stikes Marendeng Majene KMB 2017

 Konstipasi ____-___hari
Diare ________-___hari
Hemoroid
Frekuensi Sebelum sakit : Saat sakit :
Warna Kuning Merah Hitam
Penggunaan
obat pencahar

b. Lab :

c. Pemeriksaan diagnostik lain (Kultur feces )

5. Aktivitas dan Istirahat

a. Fisik
ADL Independent Bantuan sebagianDependent
Kemampuan Sendiri Membutuhkan alat Membutuhkan bantuan orang lain
berjalan Membutuhkan alat dan orang lain
Kemampuan Kepala Fleksi EktensiRotasi
rentang gerak Bahu Elevasi Depresi
Ekstermitas atas kanan
Flexi Ekstensi Abduksi Aduksi
Supinasi Pronasi Sirkumduksi
Ekstermitas atas kiri
Flexi Ekstensi Abduksi Aduksi
Supinasi Pronasi Sirkumduksi
Ekstermitas bawah kanan
Flexi Ekstensi Abduksi Aduksi
Supinasi Pronasi Sirkumduksi
Ekstermitas bawah kiri
Flexi Ekstensi Abduksi Aduksi
Supinasi Pronasi Sirkumduksi

Kekuatan otot Segmen Kanan Kiri

Tangan
Kaki

Keluhan Tidur Tidak Ya Insomnia Lainnya:Tidak ada

dan Istirahat Kualitas tidur : Cukup Kurang
Kebiasaan tidur Malam : dari jam 22 sampai jam 04.30 total :
Siang : dari jam 12 sampai jam 15total :
Kegiatan Lampu redup Lampu terang Membaca
pengantar tidur Minum minuman hangat lainnya :

Stikes Marendeng Majene KMB 2017

 b. Pemeriksaan diagnostik lain
Kesan :

6. Proteksi dan Perlindungan

a. Fisik
Suhu
Luka Tidak Ya
Panjang _________cm Diameter _________cm
Merah Kuning Hitam Balutan : Bersih Berair
Tanda tanda infeksi Tidak Ya
Gambar :

Risiko jatuh Ya Tidak

b. Pemeriksaan diagnostik lain (laboratorium)

7. Sensori
a. Fisik
Nyeri :
P:
Q:
R:
S:
T:

Penglihatan :Ketajaman : Reflek cahaya :

Stikes Marendeng Majene KMB 2017

 Penciuman : Sumbatan Kanan/Kiri Perdarahan Kanan/ Kiri
Kanan + / + Kiri
Pengecapan : Manis Asin Asam
Pendengaran : Kanan + /+ Kiri

b. Lainnya
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

8. Cairan dan elektrolit

a. Fisik
Intake cairan sebelumnya :
Intake Output
Minum : Urine : ____________ml/24 jam
Intravena : Drain : ____________ ml/24 jam
IWL : ____________ml/hr
Diare : ____________ml/24 jam
Muntah : ____________ ml/24 jam
Perdarahan : ____________ ml/24 jam
Total : ________ml/24 jam Total : ____________ml/24 jam
Balance :

Tanda Rasa haus Kulit kering Mukosa bibir kering

Dehidrasi Turgor kulit < 3 dtk
Distensi Tidak Ya
vena
jugularis
Edema Tidak Ya Sacral Anasarca
Ektermitas atas
RU +1 +2 +3 +4 LU +1 +2 +3 +4
RL +1 +2 +3 +4 LL +1 +2 +3 +4
Ektermitas bawah
RU +1 +2 +3 +4 LU +1 +2 +3 +4
RL +1 +2 +3 +4 LL +1 +2 +3 +4

Other : _____________

b. Lab :
Nilai Nilai normal H/L
Natrium (Na) Darah 132 147
Kalium (K) darah 3.30 5.40
Klorida (Cl) Darah 94.0 111.0

Stikes Marendeng Majene KMB 2017

 c. Lainnya

9. Fungsi neurologi
a. Fisik
Status Mental
Memory : Panjang Pendek
Perhatian : Dapat mengulangTidak dapat mengulang
Bahasa : Baik Tidak
Kognisi : BaikTidak
Orientasi : Orang Tempat Waktu
Saraf sensori Nyeri tusuk Suhu Sentuhan
Lainnya: ______________

Refleks Patella 0 1 2 3 4
Bisep 0 1 2 3 4
Trisep 0 1 2 3 4
Babinski +/-
GCS :

b. Lainnya
Tidak ada

10. Endokrin
a. Fisik
Kalenjar tiroid Pembesaran: Ya Tidak
Tremor : Ya Tidak
Pankreas Trias DM : YaTidak

b. Lab tanggal
Nilai Nilai normal H/L
Gula darah sewaktu

c. Lainnya

Stikes Marendeng Majene KMB 2017

Stikes Marendeng Majene KMB 2017