LAPORAN HARIAN

Nama Mahasiswa : Yuni Eka Cahyani

Tempat Praktek : Ruang Cempaka III RSUD Kabupaten Karang Anyar
Tanggal Praktek : 12 Febuari 2020

Nama pasien : Ny. S

Diagnosa Medis : Chelpagia

Riwayat Penyakit sekarang :

Pasien mengatakan datang ke IGD RSUD pada tanggal 11 Febuari 2020
jam 16.37 wib diantar oleh suami, keluhan utama saat datang ke rumah sakit yaitu
nyeri pada bagian kepala bagian belakang berat seperti tertusuk-tusuk skala nyeri
5 dirasakan terus menerus, kemudian menjalar hingga leher, bahu selanjutnya
kedua tangan dan kaki kaku tidak bisa digerakkan, selain itu pasien juga
mengatakan muntah-muntah dan badan lemas. Awal mula pasien mengatkan
kelelahan akibat kerja di pabrik mie dan berdiri selama 7 jam, kemudian keluarga
langsung membawa ke RSUD Karangnyar untuk mendapatkan pertolongan
pertama. Di IGD pasien dilakukan pemasangan infus RL 20 tpm, serta
mendapatkan injeksi Omeprazole 40 mg, Ondancentron 4 mg, Mecobalamin 500
mcg, Santagesic 500 mg. Kemudian pasien dipindah bangsal Ke Cempaka III
keadaan umum Compos Mentis E4M6V5, TD=120/90 mmHg, S=36,50C,
RR=20x/menit, N=90x/menit, SpO2 90%. Hasil pemeriksaan laboratorium
Kalium 1.6 mmol/l (low), Clorida 105,4 mmol/l (low).

Riwayat penyakit dahulu :

Pasien mengatakan pernah dirawat di RS karena penyakit yang sama yaitu
karena pusing kepala nyeri, mempunyai penyakit maag kemudian tidak memiliki
penyakit kronis seperti DM, Hipertensi, maupun lainnya. Pasien tidak memiliki
riwayat alergi terhadap makanan maupun suhu lingkungan.
Data Subjektif :
- Pasien mengatakan nyeri pada bagian kepala belakang seperti tertusuk-
tusuk skala nyeri 5 dirasakan terus menerus, nyeri semakin berat apabila
untuk beraktivitas
- Pasien mengatakan nyeri menyebar keleher hingga bahu
- Pasien menjelaskan kedua tangan kaki sulit untuk digerakkan dan kaku
- Badan terasa lemas mengeluh cepat lelah bertambah pusing saat aktifitas
dan mengatakan ADL dibantu keluarga
- Klien mengatakan bisa tidur pada malam hari sekitar 6 jam dan suhu
ruangan tidak panas karena ada AC
Data Objektif :
- Pasien tampak mengerutkan dahi menahan nyeri
- Klien tampak gelisah dan keluar keringat
- Nyeri tekan pada area leher
- Kondisi pasien lemah tampak berbaring di tempat tidur
- Tampak ADL dibantu oleh keluarga
- TD 110/80, N 90x/menit
- Kekuatan otot 44444 44444
44444 44444
Assesment :
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen injury biologis (Iritasi/ tekanan
syaraf)
2. Hambatan Mobilitas Fisik berhubungan dengan gangguan neuromuskular

Planning :
No Diagnosa Tujuan Perencanaan Rasional
Keperawatan
1. Nyeri akut Setelah dilakukan 1. Kaji 1. Memberikan
Berhubungan tindakan karakteristik kesimpulan
dengan agen keperawatan nyeri nyeri yang
injury biologis selama 1 x 2 jam 2. Berikan posisi dirasakan dan
(iritasi/tekanan maka masalah nyeri nyaman memberikan
syaraf) akut dapat 3. Mengajarkan terapi yang
berkurang dengan teknik dibutuhkan
kriteria hasil : relaksasi nafas 2. Agar pasien
 1. Mampu dalam. lebih rileks
mengontrol 4. Kolaborasi 3. Mengurangi
respon nyeri dengan dokter rasa nyeri
2. Melaporkan nyeri dalam 4. Untuk
berkurang pemberian mengurangi
3. Mampu analgetik rasa nyeri
mengenali nyeri
4. Menyatakan rasa
nyaman.
2. Hambatan Setelah 1. Kaji 1. Untuk
Mobilitas Dilakukan kemampuan mengetahui
Fisik Tindakan fisik klien perkembangan
berhubungan Keperawatan 2. Bantu kekuatan diri
dengan selama 1x3 jam mengidentifik 2. Mengetahui
gangguan mobilitas fisik asi aktifitas tingkat
neuromuskula membaik dengan yang dapat kemampuan
r kriteria hasil: dilakukan dalam
1. Klien dapat 3. Ajarkan mobilisasi
melaporkan mobilisasi 3. Melatih
perbaikan dalam pada klien kemampuan
aktivitas fisiknya. 4. Ajarkan pasien
2. Mengerti dari gerakan ROM 4. Mengatasi
tujuan mobilitas 5. Kolaborasi untuk
fisik dengan tenaga kelemahan otot
3. Mempertahankan medis lain serta sirkulasi
kekuatan fungsi untuk 5. Pengobatan
tubuh merencanakan adekuat untuk
4. Mendemonstrasik program yang mempercepat
an teknik perilaku sesuai. kesembuhan
melakukan
aktifitas

Implementasi :
Tanda
Jam No.Dx Tindakan
tangan
15.20 1 Mengkaji skala nyeri
15.26 1 Memberikan posisi nyaman
17.40 1 Megajarkan teknik relaksasi nafas dalam dan
injeksi santagesic 500 mg
18.15 2 Mengkaji kemampuan fisik pasien Yuni
18.25 2 Membantu mengidentifikasi aktifitas yang
dapat dilakukan
18.30 2 Mengajarkan mobilisasi pada klien di tempat
tidur
18.35 2 Melatih Range Of Mation
Evaluasi:
1. Nyeri akut
S : Pasien mengatakan nyeri pada bagian kepala bagian belakang berat seperti
tertusuk-tusuk skala nyeri berkurang yaitu 4 masih dirasakan terus
menerus dan akan melakukan tarik nafas dalam saat merasakan nyeri.
O : Pasien tampak lebih rileks, posisi setengah duduk, kemudian pasien
kooperatif dan bisa melakukan tarik nafas dengan benar
A : Masalah belum teratasi
Nyeri masih dirasakan skala 4 (sedang)
P : Lanjutkan intervensi
- Kolaborasikan dengan dokter dalam pemberian obat
2. Hambatan Mobilitas Fisik
S : Pasien mengatakan sudah bisa duduk, tangan dan kaki belajar untuk selalu
digerakkan pasien juga mengatakan akan melakukan kegiatan ROM agar
sendi tidak kaku
O :- Pasien tampak lebih lega dan rileks
- Pasien tampak paham setelah diberikan edukasi
- Pasien tampak duduk
A: Masalah teratasi
- Pasien sudah paham mengenai gerakan ROM dan tujuan dari
mobilisasi
P: Hentikan intervensi

Karang Anyar, Febuari 2020

Pembimbing Klinik

(_____________________)