RESUME KEPERAWATAN PADA TN.

A DENGAN MASALAH SISTEM

NEUROLOGI “CHEPALGIA” DI RUANG IGD
RSUD KOTA BAUBAU

1. IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn “A”
Umur : 27 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Bone-bone
No RM : 09
Tanggal Masuk : 21-11 2019
Tanggal Pengkajian : 21-11-2019
Pukul : 10.00
Diagnosa : Chepalgia cronic et cause meningitis

2. TINDAKAN PRA HOSPITAL

Tidak ada

3. TRIAGE
a. Keluhan utama : nyeri kepala
b. Riwayat keluhan Utama : klien mengatakan nyeri kepala dirasakan sejak 2
bulan yang lalu secara perlahan lahan makin bertamabah parah dialami 1
minggu yang lalu. Nyeri kepala dirasakan menjalar ke bagian leher. Klien
mengatakan tidak ada riwayat trauma ataupun terjatuh.
c. TTV
TD : 110/70 mmHg
N : 88 x/i
S : 38 ºC
P : 20 x/i

1
 d. Berat Badan sekarang: 58

4. PENGKAJIAN PRIMER

Pengkajian Primer
Pengkajian Keperawatan Masalah/Diagnosa Intervensi Keperawatan
Keperawatan
A. Airway ( ) Aktual  Memasang semi-rigid
( √ ) Bebas ( √ ) Resiko cervical collar, head
( ) Tidak bebas streap/supoort
( ) Palatum mole jatuh  Membersihkan jalan nafas
( ) Sputum  Memberikan posisi
( ) Darah nyaman fowler/semifowler
( ) Spasme  Mengajarkan tehnik batuk
( ) Benda asing efektif
 Melakukan pengisapan
lendir
 Memasang
oro/nasofaringeal airway
 Melakukan auskultasi paru
secara periodic
 Memberikan posisi miring
mantap jika pasien tidak
Suara nafas
sadar
() Normal
 Melakukan jaw thrust, chin
( ) Stridor
lift
( ) Tidak ada suara nafas
 Kolaborasi pemberian
( ) Lain-lain…
bronchodilator/nebulizer
 Kolaborasi pemasangan
ETT, LMA atau
trakeastomi

2
  Lain-lain
B. Breathing ( ) Aktual  Mengobservasi frekuensi.
Pola nafas ( ) Resiko Irama dan kedalaman suara
() Normal Pola nafas tidak nafas
( ) Apneu efektif  Mengobservasi
( ) Bradipneu penggunaan otot bantu
( ) Ortopneu ( ) Aktual pernapasan
( ) Dyspneu ( ) Resiko  Memberikan posisi semi
( ) Takipneu Gangguan pertukaran fowler jika tidak ada kontr
gas indikasi
Frekuensi nafas : 20x/menit  Memperhatikan
SaO2 : 97 % pengembangan dinding
Bunyi nafas : dada
() Vesikuler  Melakukan fisioterapi dada
( ) Wheezing jika tidak ada kontra
( ) Stridor indikasi
( ) Ronchi  Memberikan bantuan
pernafasan dengan bag-
Irama nafas : valve mask
() Teratur  Kolaborasi : intubasi
( ) Tidak teratur  Kolaborasi : pemberian O2
dan pemeriksaan AGD
Penggunaan otot bantu napas  Lain-lain
( - ) Retraksi dada
( - ) Cuping hidung

Jenis pernapasan
() Pernapasan dada
( ) Pernapasan perut

Hasil AGD :

3
Lain-lain :
C. Circulation ( ) Aktual  Mengawasi adanya
Akral : ( ) Resiko perubahan warna kulit
() Hangat Gangguan perfusi  Mengawasi adanya
( ) Dingin jaringan perifer perubahan kesadaran
Pucat :  Mengukur tanda-tanda
( ) Ya ( ) Aktual vital
() Tidak ( ) Resiko  Memonitor perubahan
Cianosis : Penurunan CO turgor kulit, infus, mukosa
( ) Ya dan capillary refil time
() Tidak (CPR)
Pengisian kapiler : ( ) Aktual  Mengobservasi adanya
( ) <2 detik ( ) Resiko tanda-tanda edema paru :
( ) >2 detik Defisit volume cairan dispnea & ronkhi
Nadi : tubuh  Mengkaji kekuatan nadi
() Teraba perifer
Kriteria Objektif :
( ) Tidak teraba  Mengkaji tanda-tanda
Frekuensi : 88x/menit dehidrasi
Irama :  Memonitor intake-output
() Reguler cairan setiap jam : pasang
( ) Irreguler kateter, dll.
Kekuatan :  Mengobservasi balance
() Kuat cairan
( ) Lemah  Mengawasi adanya edema
Tekanan darah : perifer
110/70mmHg  Mengobservasi adanya
urine output < 30 ml/jam
Adanya riwayat kehilangan dan peningkatan BJ urine
cairan dalam jumlah besar :  Meninggikan daerah yang
(-) Diare cedera jika tidak ada
(-) Muntah kontra indikasi

4
 (-) Luka bakar  Memberikan cairan peroral
(-) Pendarahan jika masih memungkinkan
hingga 2000-2500 cc/hari
Pendarahan :  Mengontrol perdarahan
( ) Ya dengan balut tekan
() Tidak  Mengobservasi tanda-
Jika ya, - cc tanda adanya sindrom
Lokasi perdarahan : - kompartemen (nyeri lokal
daerah cedera, pucat,
Kelembaban kulit : penurunan tekanan nadi,
() Lembab nyeri bertambah saat
( ) Kering digerakkan, perubahan
Turgor : sensori/baal dan
() Normal kesemutan
( ) Kurang  Menyiapkan alat-alat
Edema : untuk pemasangan CVP
( ) Ya jika diperlukan
() Tidak  Memonitor CVP jika
Lain-lain : diperlukan
 Memonitor CVP dan
perubahan nilai elektrolit
tubuh

Kolaborasi :
 Melakukan pemasangan
infus dengan jarum yang
besar 2 line
 Menyiapkan pemberian
transfusi darah jika
penyebabnya perdarahan,
koloid jika darah transfusi

5
 susah didapat
 Pemberian atau
maintenance cairan IV
 Tindakan RJP
 Lain-lain
D. Disability ( ) Aktual  Mengukur tanda-tanda
Tingkat Kesadaran : ( ) Resiko vital
Nilai GCS : 15 Gangguan perfusi  Mengobservasi perubahan
Pada dewasa : E4 M6 V5 jaringan serebral tingkat kesadaran
Pupil :  Mengobservasi adanya
(√) Normal Kriteria Objektif tanda-tanda peningkatan
( ) Tidak TIK (penurunan kesadaran,
Respon cahaya : + HPT, bradikardi, sakit
Ukuran pupil : kepala, muntah, papil
() Isokhor edema & palsi nervus
( ) Anisokhor cranial VI
Diameter :  Meninggikan kepala 15-30
( ) 1 mm jika tidak ada kontraindi -
( √) 2 mm kasi
( ) 3 mm  Mengobservasi kecukupan
( ) 4 mm cairan
Penilaian ekstremitas :
Sensorik : Kolaborasi :
() Ya  Pemberian oksigen
( ) Tidak  Pemasangan infus
Motorik :  Intubasi (GCS < 8)
() Ya  Monitor hasil AGD dan
( ) Tidak laporkan hasilnya
Kekuatan Otot :
 Memberikan terapi sesuai
ka ki
indikasi
5 5

6
  Lain-lain
5 5

Lain-lain :
E. Exposure Nyeri Lakukan pengkajian nyeri
Adanya trauma pada secara komprehensif:
daerah : tidak ada Kriteria objektif : lokasi, karakteristik, durasi,
Adanya jejas/luka pada frekuensi, kualitas, dan
daerah : faktor presipitasi
Ukuran luka : - Pertahankan tirah baring
Kedalaman luka : - selama fase akut
Berikan tindakan nonfarma-
Keluhan nyeri : kologi untuk
menghilangkan rasa sakit
( ) Ya
kepala, misalnya kompres
( ) Tidak dingin pada dahi, pijat
Pengkajian nyeri : punggung dan leher.
P: Nyeri kepala ketika Hilangkan atau minimalkan
beraktivitas vasokitriksi yang dapat
Q: Nyeri seperti meningkatkan sakit kepala,
tertusuk- tusuk missal mengejan saat BAB,
S : Skala nyeri 5 batuk panjang,
T : 5-10 menit membungkuk.
Bantu pasien dalam
EKG : ambulasi sesuai dengan
Lain-lain : kebutuhan
Kolaborasi pemberian
analgetik

F. Fahrenheit ( √ ) Aktual Observasi TTV, kesadaran,

Suhu : 38ᵒ C ( ) Resiko saturasi, oksigenasi.
Lamanya terpapar suhu Lakukan penurunan suhu

7
 panas/dingin : jam ( √ ) Hiperthermi tubuh; kompres dingin/
Riwayat pemakaian obat : ( ) Hipothermi evaporasi/selimut pendingin
Paraetamol (cooling blanket)
Cukupi kebutuhan
Riwayat penyakit : Kriteria objektif : cairan/oral
 Metabolik 1. Lindungi pasien lingkungan
 Dampak tindakan medis 2. yg dingin
(iatrogenik) 3. Buka semua pakaian pasien
 Pemberian cairan infuse 4. yg basah
yang terlalu dingin 5. Kolaborasi pemberian

 Pemberian tranfusi antipiretik

darah yang masih dingin

 Hipoglikemia

Lain-lain..

5. PENGKAJIAN SEKUNDER
a. Riwayat Kesehatan

8
 Klien mengatakan sakit kepala mulai dirasakan sejak 4 bulan yang lalu.
Namun memberat ketika sejak 2 minggu yang lalu. Klien juga mengeluh
demam sejak 10 hari yang lalu . riwayat berobat tifoid 6 bulan yang lalu.
b. Penyakit sebelum dan riwayat hospitalisasi
Klien mengatakan menderita demam thypoid 6 bulan yang lalu dan di rawat
di RS
c. Intake makanan per oral terakhir
Jam : 08.00
Jenis : bubur
d. Hal-hal kejadian yang memicu terjadinya penyakit :
Ketika banyak beraktivitas dan kecapean
e. Pemeriksaan Fisik.
Keadaan Umum : Klien tampak lemah, ekspresi wajah meringis
Vital sign
TD : 110/70 mmHg
N : 88 x/i
S : 38ºC
P : 20 x/i

1. Head to toe
a. Kepala dan rambut
 Ispeksi : Simetris kiri dan kanan, Rambut lurus hitam dan sedikit
beruban dan tidak mudah di cabut
 Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
b. Telinga
 Kemampuan mendengar klien baik
 Inspeksi :
 Keadaan daun telinga bersih/tidak ada pengumpulan
serumen
 Simetris kiri dan kanan, tidak ada infeksi
 Palpasi :

9
  Tidak ada nyeri tekan
c. Mata
 Inpeksi :
 Simetris kiri dan kanan, cekung
 Tidak ada strabismus dan nigtasmus
 Konjungtiva pucat
 Sklera tidak ikterik
 Palpasi :
 Tidak ada nyeri tekan
d. Hidung
 Inspeksi :
 Simetris kiri dan kanan
 Palpasi :
 Tidak ada nyeri tekan
 Tidak ada massa
e. Leher
 Klien mengatakan tidak ada nyeri saat menelan
 Ispeksi : Tidak ada peningkatan vena jugularis
 Palpasi : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
f. Dada
 Inspeksi : Bentuk dada : Simetris kiri dan kanan
 Palpasi : Tidak terdapat massa dan pembesaran, tidak ada nyeri
tekan
 Perkusi : Bagian atas :Resonan, bagian bawah : Pekak
 Auskultasi : Suara napas : Vesikuler
g. Abdomen
 Ispeksi : Simetris kiri dan kanan
 Palpasi : Tidak terdapat udema, tidak ada nyeri tekan, tidak ada
kelainan tulang
 Auskultasi : Peristaltik 10 kali/menit

10
 h. Ekstremitas atas dan bawah
Ekstremitas atas : Kedua tangan dapat digerakkan, tidak ada nyeri
tekan, dan tidak edema
Ekstremitas bawah: Kedua kaki dapat digerakkan, tidak ada nyeri
tekan, tidak ada lesi, tidak ada edema.

6. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan

Kimia darah 69 140
 GDS
Fungsi ginjal
 Ureum 17 10-50

 Kreatinin 0,70 L(<1.3) P (1.1)

Fungsi hati
 SGOT 27 <38
32 <41
 SGPT
Pemeriksaan darah rutin
RBC 4,321 4,50-6,50
HGB 11.8 14,0-18,0
HCT 35.8 40,0-54,0
MCV 83 80-100
MCH 27.4 27,0-32,0
MCHC 33.1 32,0-36,0
RDW 16.0 11,0-16,0
PLT 335 150-400
MPV 7.0 6,0-11,0
PCT 0,236 0,150-0,500
PDW 9.31 11,0-18,0
WBC 16.5
NEU 59,3

11
 LYM 29,0
MON 9,3
EOS 1,9
BAS 0,5
ALY 1,4
LIC 3.7

7. TERAPI MEDIK
Paracetamol 3x1 tablet/oral
Cefadroxil 3x1 tablet/oral
Omeprazole 3x1 tablet/oral
Dexamethason 3x1 tablet/oral
Citocoline 3x1 tablet/oral

Analisa Data

No Data Etiologi Problem

12
1. DS : peningkatan tekanan Nyeri
 Klien mengeluh sakit kepala vasikuler serebral
DO :
 Klien tampak lemah dan
pucat
 TTV
TD : 110/70mmHg

N : 88 x/i
S : 38 ºC
P : 20 x/menit
2. DS : peningkatan metabolic, Hipertermi
 Klien mengatakan demam infeksi dan proses
sejak 10 hari yang lalu. perjalan penyakit
 Klien mengatakan demam
naik turun
DO :
 badan teraba hangat
 Suhu 38 C

8. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri berhubungan dengan peningkatan tekanan vasikuler serebral ,

ditandai dengan

13
 DS :
 Klien mengeluh sakit kepala
DO :
 Klien tampak lemah dan pucat
 Ekspresi wajah meringis
 TTV:
TD : 110/70mmHg
N : 88 x/i
S : 38 ºC
P : 20 x/i
2. Hipertermi berhubungan dengan peningkatan metabolic, infeksi dan proses
perjalan penyakit
Ditandai dengan :
DS :
 Klien mengatakan demam sejak 10 hari yang lalu. Demam naik
turun
DO :
 Badan teraba hangat
 Suhu 38 C

14
9. INTERVENSI KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA NOC NIC RASIONAL

1. Gangguan rasa Setelah dilakukan 1. Lakukan pengkajian nyeri secara 1. Mengetahui skala nyeri dan
nyaman Nyeri ( tindakan keperawatan komprehensif: lokasi, karakteristik, memudahkan penentuan
sakit kepala ) sellama 1x60 menit durasi, frekuensi, kualitas, dan faktor intervensi
B/D diharapkan nyeri dapat presipitasi 2. meminimalkan
peningkatan teratasi dengan kriteria 2. Pertahankan tirah baring selama fase stimulasi/meningkatkan
tekanan hasil : akut relaksasi
vaskuler - Melaporkan 3. Berikan tindakan nonfarmakologi 3. Tindakan yang menurunkan
serebral nyeri/ketidaknyamana untuk menghilangkan rasa sakit tekanan vascular serebral dan
n hilang/terkontrol kepala, misalnya kompres dingin yang memperlambat dan
- Mengungkapkan pada dahi, pijat punggung dan leher. memblok respon simpatis efektif
metode yang 4. Hilangkan atau minimalkan dalam menghilangkan sakit
memberikan vasokitriksi yang dapat kepala dan komplikasi
pengurangan meningkatkan sakit kepala, missal 4. aktivitas yang meningkatkan
- Menikuti regimen mengejan saat BAB, batuk panjang, vasokonstriksi menyebabakan
farmakologi yang membungkuk. sakit kepala pada adanya
diresapkan 5. Bantu pasien dalam ambulasi sesuai peningkatan tekanan vascular

15
 dengan kebutuhan serebral
5. pusing dan penglihatan kabur
sering berhubungan dengan
sakit kepala
2. Hipertermi Setelah dilakukan 1. Observasi TTV, kesadaran, saturasi, 1. Dapat mengetahui perubahan
berhubungan tinda- kan keperawatan oksigenasi. suhu tubuh
dengan pasien menunjukkan 2. lakukan penurunan suhu tubuh; 2. Kompres membantu untuk
peningkatan suhu tubuh dalam batas kompres dingin/evaporasi/selimut menurunkan suhu tubuh
metabolic, normal dengan criteria pendingin (cooling blanket) 3. Mencegah terjadinya dehidrasi
infeksi dan hasil : 3. Cukupi kebutuhan cairan/oral 4. Memberian rasa nyaman dan
proses perjalan - Suhu 36,5 – 37,5 Oc 4. Anjurkan klien untuk menggunakan pakaian yang tipis mudah me
penyakit - Nadi dan RR dalam pakaian tipis dan mudah menyerap nyerap keringat dan tidak mera-
batas normal keringat. ngsang peningkatan suhu tubuh.
- Tidak ada 5. Kolaborasi pemberian antipiretik 5. Antipiretik menurunkan panas
perubahan warna tubuh
kulit dan tidak ada
pusing, klien
merasa nyaman

16
10. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

No Hari/Tgl DX/ Jam IMPLEMENTASI Jam EVALUASI

Keperawatan
1 Kamis, Nyeri 10.00 1. Melakukan pengkajian nyeri secara 16.00 S: klien mengatakan masih merasa
21/11/ 2019 komprehensif: lokasi, karakteristik, sakit kepala
durasi, frekuensi, kualitas, dan faktor O: Klien tampak lemah
presipitasi Muka tampak meringis
Hasil: A: masalah belum teratasi
klien mengatakan nyeri pada kepala P: lanjutkan intervensi 1, 2, 3
10.05 2. Mempertahankan tirah baring selama 1. Mempertahankan tirah baring
fase akut selama fase akut
Hasil: klien nampak berbaring ditempat 2. berikan tindakan nonfarma-
tidur kologi untuk menghilangkan
10.10 3. Memberikan tindakan nonfarmakologi rasa sakit kepala, misalnya
untuk menghilangkan rasa sakit kepala, kompres dingin pada dahi,
misalnya kompres dingin pada dahi, pijat punggung dan leher.
pijat punggung dan leher. 3. bantu pasien dalam ambulasi
Hasil: sesuai dengan kebutuhan

17
 Nampak keluarga klien sedang
memijat punggung dan leher klien
10.30 4. Membantu pasien dalam ambulasi
sesuai dengan kebutuhan
Hasil :
Membantu klien dengan menggunakan
rostur
2 Kamis, 10.15 1. Mengobservasi TTV, kesadaran, 16.00 S:
21/11/ 2019 saturasi, oksigenasi - Klien mengatakan masih
Hasil : demam
TD : 110/70 mmhg - Klien mengatakan badannya
Nadi : 110x/m panas
RR : 20 x/m
O:
S : 38ᵒC
- S : 37,8ᵒC
10.20 2. Melakukan penurunan suhu
- Kulit teraba hangat
Hasil :
- Klien tampak berkeringat
Keluarga klien memberikan kompres
hangat di dahi klien A: Masalah belum teratasi
10.25 3. Mencukupi kebutuhan cairan/oral P: Lanjutkan intervensi

18
 Hasil : 1. Observasi TTV, kesadaran,
terpasang infuse di bagian tangan kiri saturasi, oksigenasi.
klien. Klien juga mengatakan banyak 2. lakukan penurunan suhu
minum air putih tubuh; kompres dingin/
11.00 4. Kolaborasi pemberian antipiretik evaporasi/selimut pending
Hasil : in (cooling blanket)
Paracetamol 500 mg/8 jam/drips 3. Cukupi kebutuhan cairan/
11.10 5. Menganjurkan klien untuk oral
menggunakan pakaian tipis dan mudah 4. Anjurkan klien untuk
menyerap keringat. menggunakan pakaian tipis
Hasil : dan mudah menyerap
Orang tua klien mengganti baju keringat
anaknya 5. Pemberian obat antipiretik

19
20