FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Tgl. Pengkajian : 11-11-2019 No. Register : 01.41.64

Jam Pengkajian : 10.00 WITA Tgl. MRS : 11-11-2019
Ruang / Kelas : UGD Pukul : 10.30 WITA

A. Identitas Klien
Nama : Tn. L
Umur : 54 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
No. RM : 01.41.64
Tanggal Masuk : 11-11-2019
Tanggal Pengkajian : 11-14-2019
DiagnosaMedis : Chronic Kidney Disease (CKD)

B. Triage
a. Keluhan Utama : Bengkak pada kaki kanan
b. Riwayat keluhan utama : klien masuk rumah sakit dengan keluhan bengkakpada kaki
kanandialamisejak1 mingguyang lalu. klien perna dirawat di Rs ±1 bulan yang lalu di
takalar dengan keluhan CKD + HT
c. TTV
Tekanan Darah : 130/70 mmHg Pernafasan : 20 x/menit
Nadi : 78 x/menit Suhu Badan : 36,5ºC

C. Pengkajian Primer

Masalah / Dx
Pengkajian Keperawatan Intervensi Keperawatan
Keperawatan
A. Air way Memasang Semi – Rigid
Bebas Akltual Cervikal, Collar, Head
Tidak Bebas Resiko Strap/support
Palatum Mole Bersihan jalan Membersihkan Jalan napas
jatuh nafas tidak efektif Memberikan Posisi
Sputum (Lendir) Nyaman / Semi Fowler
Darah Mengajarkan teknik batuk
Spasme efektif
 Benda asing Melakukan pengisapan lender
Memasang Oro/naso faringeal
airway
Suara Nafas : Kriteria Objektif Melakukan auskultasi paru
Normal secara periodik
Strodor Memberikan posisi miring
Tidak ada suara nafas mantap jika pasien tidak sadar
Lain-lain : Ronchi Melakukan jow thrus, chin lift
Kolaborasi pemberian
bronkodilator/nebulizer
Kolaborasi pemasangan ETT,
LMA atau trakeastomi
Lain-lain
B. Breathimg Aktual Mengogobservasi, irama dan
Pola nafas Resiko kedalaman suara nafas
Normal Mengobservasi penggunaan
Apneu Pola nafas tidak otot bantu pernafasan
Bradipneu efektif Menggunakan posisi semi
Orthopneu Actual fowler jika tidak ada kontra
Dyspneu Resiko indikasi
Takipneu Gangguan Memperhatikan
Frekuensi nafas : 20 pertukaran gas pengembangan dinding dada
x/m Kriteria objektif : Melakukan fisioterfi dada jika
SaO2 : % tidak ada kontra indikasi
Bunyi nafas : Memberikan bantuan
Vasekuler pernafasan dengan bag Valve
Wheezing mask
Stridor Kolaborasi : intubasi
Ronchi Kolaborasi : Pemberian O2
Irama Nafras dan
Teratur Pemeriksaan AGD
Tidak Teratur
Penggunaan Atot bantu
nafas
 Retrasksi dada
Cuping hidung
Jenis pernafasan
Pernapasan dada
Pernafasan perut
Hasil AGD
Lain –lain :
C. Circulation : Aktual Mengawasi adanya perubahan
Akral : Hangat Resiko warna kulit
Dingin Gangguan perfusi Mengawasi adanya perubahan
Pucat : Ya jaringan perifer kesadaran mengukur tanda –
Tidak Aktual tamda vital
Cianosis : tidak Resiko Memonitor perubahan turgor,
Pengisian Kapiler : <2 Penurunan CO mukosa dan capillary refiil
detik Aktual time
Nadi : Teraba Resiko Mengobservasi adanya tanda-
Frekuensi : 78 x/ menit Defesit volume tanda edema paru : dispneu
Irama : Reguler cairan tubuh dan ronkhi.
Kekuatan : Kuat Aktual Mengkaji kekuatan nadi prifer
TD :130/70mmHg Resiko Mengkaji tanda-tanda
Adanya riwayat Kelebihan Volume dehidrasi
kehilangan cairan dalam cairan Memonitor intake-output
jumlah besar : Kriteria objektif : cairan setiap jam : pasang
Diare Luka 1. ………… kateter dll.
bakar Mengoservasi balans cairan
Muntah Mengawasi adanya edema
Pendarahan perifer
Kelembaban kulit : kulit Mengobservasi adanya urine
kering output < 30 ml/jam dan
Turgor : normal peningkatan BJ urine
Edema :Ya, Meninggikan daerah yang
Output urine - ml/jam cedera jika tidak ada kontra
Luas luka bakar : indikasi
% Memberikan cairan peroral
Grade : jika masih memungkinkan
Lain-lain : hingga 2000-2500 cc/hr.
Mengontrol perdarahan
denagan balut tekan
Mengobservasi tanda-tanda
adanya sindrom konpartemen
( nyeri lokal daerah cederah,
pucat, penurunan tekanan
nadi, nyeri bertambah berat
saat digerakkan, pertubahan
sensori/baal dan kesemutan )
Menyiapkan alat-alat untuk
pemasangan CVP jika di
perlukan
Memonitor CVP jika di
perlukan
Memonitor CVP dan
perubahan nilai elektrolit
tubuh
Kolaborasi
Melakukan infus dengan
jarum yang besar 2 line
Menyiapkan pemberian
transfusi darah jika
penyebabnya perdarahan,
koloid jika darah transpuse
susah didapat
Pemberian atau maintenance
cairan IV
Tindakan RJP
Lain – lain
D. Disabiliti / Mengukur tanda – tanda vital
Disentegrity Aktual Mengobservasi adannya
Tingkat kesadaran Resiko tanda-tanda peningkatan TIK (
Nilai GCS Gangguan perfusi penurunan kesadaran, HPT,
Pada dewasa, E4M5V6 jaringan serebral Bradikardi, sakit kepala,
Pada anak A V P U Kriteria objektif : muntah, papiledema & palsi
Pupil : Normal 1. …………. N. cranial VI )
Respon cahaya + 2. …………. Meninggikan kepala 15-30
Ukuran pupil : Ishokor bila tidak ada kontra indikasi
Diameter : 1 mm 2 Mengobservasi kecukupan
mm cairan
3 mm 4 Kolaborasi
mm Pemberian oksigen
Penilaian ekstremitas Pemasangan infuse
Sensorik : ya Intubasi ( GCS < 8 )
tidak Memonitor hasil AGD dan
Klien respon laporkan hasilnya
terhadap stimulasi Memberikan terapi sesuai
Motorik : ya indikasi
tidak Lain - lain
Motorik klien baik
Kekuatan otot :
55
55
Lain lain : Ditangan kanan
klien terpasang IVFD
NaCl 0,9% 10tt/m
E. Exposure Mengkaji karakteristik nyeri,
Adanya trauma pada Nyeri gunakan pendekatan PQRST.
daerah ; tidak ada Mengajarkantehnik relaksasi
Ada jejas/luka pada Kreteria objektif : Membatasi aktifitas yang
daerah : tidak ada 1. Klien nampak meningkatkan intensitas nyeri
Keluhan nyeri: ada meringis Kolaborasi untuk pemberian terapi :
Pengkajian nyeri : 2. Klien nampak analgetik
P : bergerak gelisah oksigen
Q : tertusuk - tusuk 3. Klien nampak 24nfuse
R :pinggang lemah perekaman EKG
S : skala Ringan (2) lain-lain……….
T : hilang timbul , dengan
durasi 1 menit
EKG :
Lain
lain……………………
F. Farenheit ( Suhu Aktual Mengobservasi TTV,
Tubuh ) Resiko kesadaran, saturasi, oksigenasi.
Suhu : 36,5oC Hipertermia Membuka pakaian (menjaga privasi)
Riwayat pemakaian Hipotermia Melakukan penurunan suhu
obat :sesuai indikasi Kriteria objektif : tubuh; kompres
dokter 1. ………. dingin/evaporasi/selimut
Riwayat penyakit : 2. ……… pendingin (cooling blanket)
Metabolic Mencukupi kebutuhan
Dampak tindakan cairan/oral
medis (iatrogenic) Memberikan antipiretik
Pemberian cairan Melindungi pasien lingkungan
infuse yang terlalu yg dingin
dingin Membuka semua pakaian
pemberian transfuse pasien yg basah
darah yang masih Melakukan penghangatan
dingin tubuh pasien secara bertahap (1
Hipoglikemia C/Jam) dengan selimut
Lain-lain tebal/warm blanket
Mengkaji tanda-tanda cedera
fisik akibat cedera dingin: kulit
melepuh, edema, timbulnya
bula/veseikel,menggigil.
Menganjurkan pasien agar
tidak menggorok/ menggaruk
kulit yg melepuh
Melakukan gastric lavage
dengan air hangat
Menyiapkan cairan yang
 hangat
Menyiapkan alat-alat intubasi
jika diperlukan

Pengkajian Sekunder
1. Riwayat penyakit
Tidak ada DM PJK
HPT Asma Lainnya HD Reguler
2. Riwayat Alergi
Tidak Ya……………………….
3. Obat yang dikomsumsi sebelum masuk RS ? Tidak ada
4. Penyakit sebelum dan riwayat hospitalisasi ?
Tidak Ya………………………
5. Inteke makanan peroral terakhir ?
Jam : 06.20 Jenis : nasi, lauk-pauk
6. Hal-hal kejadian yang memicu terjadinya kecederaan/penyakit ?
Hipertensi, Peningkatan kreatinin, penurunan Hemoglobin, penurunan hematokrit
7. Pengkajian fisik :
a. Kepala dan wajah
Inspeksi : Wajah tampak simetris antara kanan dan kiri, rambut berwarna hitam, tidak
ada lesi dan pembengkakan.Skleratidak icterus dan konjungtiva pucat.
b. Mulut danTenggorokan
Inspeksi : Mukosa bibir kering dan tidak ada lesi.
c. Dada
Inspeksi : Bentuk dada : Simetris antara kiri dan kanan, tidak ada lesi dan
pembengkakan. Ekspansi dada : normal dada bergerak secara simetris
Auskultasi : tidak ada suara tambahan seperti rongkhi,
d. Abdomen
Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, tidak ada lesi danadanyeri pada area abdomen
hingga pinggang
Auskultasi : Peristaltik 8 x/menit
e. Extremitas
1. Psikososial
Kecemasan dan ketakutan
Ringan Sedang Berat Panik
Mekanisme Koping
Merusak diri
Menarik diri/isolasi sosial
Perilaku kekerasan
Lain : -
Konsep diri
Gangguan citra diri Harga diri rendah
Lainnya:
- klien mengatakan ingin cepat sembuh
2. Seksualitas : Pelecehan seksual Trauma seksual
3. Pemeriksaan penunjang
a. Foto thorax
Hasil : kardiomegali
b. Lab ( 19-12-2015 )
Jenis pemeriksaan Hasil Nilai normal Satuan
RBC 4,9 4.00-5.40 10³/mm³
HGB 10,1 12.00-16.0 g/dl
HCT 29,8 37.0-47.0 %
PLT 239 150-500 10³/mm³
NEUT 64,7 52.0-75.0 10^3/ul
Kalium 3,5 3.5-5.1 mmol/l
Natrium 108 130-145 mmol/l
Klorida 85 90-111 mmol/l
Ureum 299 10-50 mg/dl
Kreatinin 10,97 Lk :<1,0 pr :<1,1 mg/dl
Inspeksi : Ekstremitas atas :tidak edema, kulit nampak kering, tampakpucat, terpasang
infus di tangan kanan . Ekstremitas bawah : terdapat edema padakaibagiakanan
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan

D. Therapi Medis :
- Infus NaCl 0,9 %15 tpm
- Omeprazole 40 mg/24 j/IV
- Amplodipin 10 mg/24j/Oral
- Furosemide 40mg/12 jam/IV

DATA FOKUS

Nama Pasien : Tn”L”

Ttl /umur : 03-04-1961 (54 thn)
 No. RM : 01.41.64
Ruang Rawat : UGD
Data Subjektif Data Objektif

 Klien mengeluh lemas  KU : lemah

 Klien mengeluh nyeriketikabergerak  Klien tampak meringis ketika bergerak
 Klien mengatakan nyeri hilang timbul  Terdapat edema pada tungkai
 Klien mengatakan nyeri bertambah jika bawahkanan
beraktivitas  Terpasang infus RL 20 tpm
 Klien mengatakan bengkakpada kaki  Foto thoraks :
kanandialamisejak 1 minggu yang lalu Hasil : Kardiomegali.
 Hasil Lab :
 Ureum 299 mg/dl
 Kreatinin 10,7 mg/dl
Kesan : azotemia

ANALISA DATA

Nama Pasien : Tn”L”

Ttl /umur : 03-04-1961 (54 thn)
No. RM : 01.41.64
Ruang Rawat : UGD

No Data Masalah
1. Ds : Nyeri
 Klien mengeluh nyeri ketika bergerak
 Klien mengatakan nyeri hilang timbul
  Klien mengatakan nyeri bertambah jika beraktivitas
Do :
 KU : lemah
 Klien tampak meringis ketika bergerak
2. Ds :
 Klien mengatakan bengkak pada kaki kanan dialami Kelebihan volume cairan
sejak 1 minggu yang lalu.
Do :
 KU : lemah
 Terdapat edema pada tungkai bawah kanan.
 Ureum 299 mg/dl
 Kreatinin 10,7 mg/dl
Kesan : Azotemia

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut berhubungan dengan kerusakan jaringan

2. Kelebihan volume cairanberhubungandenganasupancairanberlebih

RENCANA KEPERAWATAN PASIEN

NO Diagnosa Keperawatan NOC NIC

1. Nyeri akut berhubungan  Pain level 1. Kaji karakteristik
dengan kerusakan jaringan,  Pain kontrol
nyeri
ditandai dengan : Setelah dilakukan
DS : tindakan keperawatan 2. Observasi reaksi
 Klien mengeluh nyeri diharapkan nyeri dapat
nonverbal dari
ketika bergerak berkurang / hilang dengan
 Klien mengatakan nyeri kriteria : ketidaknyamanan
hilang timbul  Mampu mengontrol
3. Berikan posisi
 Klien mengatakan nyeri nyeri
bertambah jika beraktivitas  Melaporkan bahwa yang nyaman
DO : nyeri berkurang
sehingga klien
 KU : lemah  Menyatakan rasa
 Klien tampak meringis nyaman setelah nyeri tidak merasakan
 ketika bergerak berkurang nyeri
4. Ajarkan tentang
teknik non
farmakologi
5. Kolaborasi
pemberian
analgetik untuk
mengurangi nyeri
2. Kelebihan volume cairan  Elektrolit and acid base 1. Kaji lokasi dan
berhubungan dengan : balance
luas edema
 Mekanisme pengaturan  Fluid balance
melemah Setelah dilakukan 2. Batasi asupan
 Asupan cairan berlebih, tindakan keperawatan
cairan
ditandai dengan : diharapkan kelebihan
DS : volume cairan teratasi 3. Monitor elektrolit
 Klien mengatakan bengkak dengan kriteria hasil :
4. Monitor vital sign
pada kaki kanan dialami  Terbebas dari edema
sejak 1 minggu yang lalu.  Memelihara tekanan 5. Kolaborasi:
DO : vena sentral, tekanan
pemberian obat
 KU : lemah kapiler paru, output
 Terdapat edema pada jantung dan vital sign
tungkai bawah kanan. dalam batas normal
 Ureum 299 mg/dl
 Kreatinin 10,7 mg/dl
Kesan : Azotemia

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN & EVALUASI

Nama Pasien : Tn”L”

Ttl /umur : 03-04-1961 (54 thn)
No. RM : 01.41.64
Ruang Rawat : UGD

Diagnosa Evaluasi
Implementasi
Keperawatan Jam Jam (SOAP)
Nyeri akut 08.10 1. Mengkaji karakteristik nyeri 14.30 S:
berhubungan Hasil :  Klien mengatakan
dengan P : bergerak nyeri
kerusakan Q : tertusuk - tusuk  Skala nyeri 2 (ringan)
jaringan R:peruthinggapinggang O:
 S : Skala ringan (2)  Keadaan umum klien
T :Hilang timbul , dengan durasi 1 masih lemah
menit A : Masalah nyeri belum
08.15 2. Mengobservasi reaksi nonverbal teratasi
dari ketidaknyamanan P : lanjutkan intervensi
Hasil :
Klien nampak meringis
08.20 3. Memberikan posisi yang nyaman
sehingga klien tidak merasakan
nyeri
Hasil :
Nampak posisi semi fowler
08.25 4. Mengajarkan tentang teknik non
farmakologi
Hasil :
Klien mengikuti apa yang diajarkan
perawat
08.30 5. Penatalaksanaan pemberian terapi
obat untuk mengurangi nyeri
Hasil : Amplodipin 10 mg/24j/Oral
Kelebihan 08.10 1. Mengkaji lokasi dan luas edema 14.30 S:
volume cairan Hasil : Klien mengatakan
berhubungan Masih nampak bengkak bengkak pada kaki kanan
dengan: 08.15 2. Membatasi asupan cairan O:
 Mekanis Hasil : Nampak bengkak pada
mepenga Klien malas minum dan terpasang kaki kanan
turanmel cairan NaCl 0,9 % A : Masalah kelebihan
emah 08.20 3. Memonitor elektrolit volume cairan belum
 Asupanc Hasil : teratasi.
airanberl Kalium : 3,5 P : Lanjutkan intervensi
Natrium : 108
ebih 08.25
4. Memonitor vital sign
Hasil :
TTV
TD : 120/80 mmHg
 P : 20 x/menit
N : 88 x/menit
S : 36,3ºC
08.30 5. Penatalaksanaan pemberian obat
Hasil :
Furosemide 40mg/12 jam/IV