FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Tgl. Pengkajian : 1-11-2019 No. Register : 02.34.63

Jam Pengkajian : 10.00 WITA Tgl. MRS : 1-11-2019
Ruang / Kelas : UGD Pukul : 09.30 WITA

I. IDENTITAS

1. Identitas Pasien

Nama : Ny. M
Umur : 35 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Petani
Alamat : Wajah Jaya
Gol. Darah :-
2. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. I
Umur : 40 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Alamat : Wajah Jaya
Hubungan dengan Klien : Suami

II. KELUHAN UTAMA

1. Keluhan Utama Saat MRS : sakit perut kanan bawah.

2. Keluhan Utama Saat Pengkajian : Sakit perut kanan bawah

III.DIAGNOSA MEDIS : Appendicitis Acute

IV. RIWAYAT KESEHATAN

1. Riwayat Penyakit Sekarang : Ny.M mengatakan nyeri perut sebelah kanan bawah
sudah 2 hari SMRS, nyeri seperti ditusuk-tusuk, nyeri awalnya di ulu hati kemudian
ke perut kanan bawah, skala nyeri 7, Nyeri seperti ini dirasakan sudah kedua kalinya,
 jika klien nyeri hanya bisa berdoa sambil istirahat, demam 38,1 0C, disertai mual dan
muntah.

2. Riwayat Kesehatan Yang lalu dan Riwayat Alergi : Klien mengatakan belum pernah
masuk dan di rawat di RS dan belum pernah ada riwayat alergi.

V. PEMERIKSAAN FISIK
1. Kesadaran : Composmentis dengan GCS 15
2. Tanda-tanda Vital:
 Tekanan darah : 120/80 mmHg
 Nadi : 102 x/menit
 Nafas : 20 x/menit
 Suhu : 38,1 0C
 Kepala:
 Bentuk mesocepal, warna rambut hitam ikal, dipotong pendek, tampak bersih
 Mata: konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikteris, reflek cahaya baik +/+,
fungsi penglihatan baik
 Mulut: mulut tidak pucat, gigi bersih dan tidak berbau
 Tidak teraba adanya benjolan
 Leher: Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada pembesaran limfonodus,
tidak ada peningkatan JVP
 Thorak: bentuk simetris, terdapat bekas insisi pada payudara kanan sebelah atas ±
5 cm, fremitus normal kanan kiri, tidak ada ketinggalam gerak, suara paru
vesikuler kanan kiri, jantung S1 S2 murni, ictus cordis tidak teraba.
 Abdomen: hepatomegali (-), splenomegali (-), supel, peristaltic 12x/m, nyeri tekan
pada titik McBurney dan nyeri lepas. Skala nyeri 8
 Inguinal: tidak ada benjolan di linguinal
 Ekstrimitas (termasuk keadaan kulit, kekuatan): gerak bebas, kekuatan penuh,
tidak ada kelemahan ekstrimitas.
3. Pengkajian Terfokus :

a) Pola Makan dan Minum: Ny.M mengatakan sebelum operasi makan 3x/hari, porsi
sedikit tapi sering dengan 1/2 porsi, minum 1 gelas belimbing setiap 4 jam sekali.
Ny.M mengatakan puasa saat ingin dioperasi. Pasien mengatakan mual sudah 2
hari SMRS sehingga nafsu makan menjadi menurun
b) Pola Eliminasi: Tidak ada masalah pada pola eliminasi, pasien BAB 1 x per 3 hari
konsistensi lunak, BAK tidak ada masalah dengan warna urine kuning jernih, bau
amoniak, tidak ada darah dalam urine, tidak ada nyeri saat berkemih. Ny.M
terpasang kateter urin 200cc.
c) Pola  persepsi  dan  konsep  diri : Klien  mengatakan takut kalau nanti di operasi 
karena  ketidaktahuan  tentang  perawatan setelah operasi usus buntu.
d) Istirahat dan Tidur : Ny.M mengatakan tidurnya tidak nyenyak dikarenakan nyeri
yang dirasakan
e) Pola aktivitas dan latihan : adanya keterbatasan aktivitas karena  kondisi klien
yang lemah tetapi masih bisa miring kanan kiri dan berpindah tempat sendiri
misalkan bergerser brangkar satu dengan yang lainnya
f) Personal Hygiene: Klien mengatakan ganti pakaian 2x/hari pagi dan sore hari,
klien mengatakan aktivitas dibantu sebagian oleh keluarga.
g) Dukungan Keluarga: Klien mengatakan keluarga sangat mendukung klien untuk
melakukan operasi, klien mengatakan keluarga sangat mengharapkan kesembuhan
klien
h) Prilaku Spiritual: Klien mengatakan agamanya islam, klien mengatakan setiap hari
saat solat klien berdoa untuk kesembuhannya, klien mengatakan selama di RS
klien belum sholat
i) Vaskulerisasi: Tanda-tanda vital Td: 120/80 mmHg, Nadi: 102x/menit, Rr: 20x/m,
Suhu: 38,1 C.
j) Pemeriksaan Penunjang :
 Laboratorium 19-12-2018

TEST RESULT REFERENCE UNITS

HEMATOLOGI
Hemoglobin 11,9 11,7-15,5 g/dl
Lekosit 14,25 3,60-11,00 x10
Hematokrit 35 35-47 %
Trombosit 298 140-440 x10
HITUNG JENIS
Basofil 0 0-1 %
 Eusinofil 0 2-4 %
Segmen 79 50-70 %
Limfosit 14 25-40 %
Monosit 7 2-8 %
KIMIA
KARBOHIDRAT
Glukosa darah 102 Mg/dl
sewaktu

VI. ASUHAN KEPERAWATAN

a. Analisa data

Data Etiologi Masalah

 DS: Agen cedera biologis Nyeri akut

 Klien mengatakan mengeluh nyeri (mis: infeksi, iskemia,
sudah 2 hari SMRS nyeri yang neoplasma)
berawal dari ulu hati dan menjalar
ke bagian perut kanan bawah.
 Klien mengatakan jika
bergerak/tedapat tekanan nyerinya
semakin bertambah.
 Klien mengatakan nyeri seperti
tertusuk-tusuk.
 Klien mengatakan nyeri
menghilang dengan istirahat sambil
berdoa.
 Klien mengatakan karena nyeri
Ny.M terdapat perubahan selera
makan

 DO:
 Nadi : 102 x/menit
 Skala nyeri 8
 Ny.M tampak meringis kesakitan
jika perut ditekan dan jika ada
pergerakan tubuh
 Ny.M tampak melindungi area
nyeri
  DS: Akan dilakukan operasi Cemas
 Klien mengatakan baru pertama ↓
kali masuk RS dan takut kalau di Kurangnya informasi
operasi ↓
 Klien mengatakan bingung, cemas Ansietas
dan tidak tahu bagaimana caranya
merawat luka setelah operasi
 Klien mengatakan tidak bisa tidur
karena memikirkan di operasi

 DO:
 Ny.M tampak gelisah
 Kontak mata yang buruk
 Mengekspresikan kekhawatiran
karena perubahan dalam peristiwa
hidup
 Tampak waspada

b. Diagnosa keperawatan:

1) Nyeri akut

2) Cemas

c. Intervensi keperawatan

No Diagnosa NOC NIC

1 Nyeri Setelah dilakukan tindakan (Pain management)

akut keperawatan selama 1X3 jam
diharapkan nyeri berkurang dengan  Kaji tingkat nyeri,
kriteria hasil: lokasi dan karasteristik
nyeri.
Paint level  Jelaskan pada pasien
tentang penyebab nyeri
Paint Control
 Ajarkan tehnik untuk
Comfort level pernafasan diafragmatik
lambat / napas dalam
 Mampu mengontrol nyeri  Berikan aktivitas
(penyebab, mampu menggunakan hiburan (ngobrol
tekhnik non farmakologi untuk dengan anggota
mengurangi nyeri) keluarga)
 Melaporkan bahwa nyeri  Observasi tanda-tanda
 berkurang dengan menggunakan vital
manajemen nyeri  Kolaborasi dengan tim
 Mampu mengenali nyeri (skala, medis dalam pemberian
intensitas, frekuensi, tanda nyeri) analgetik n anti piretik
 Menyatakan rasa nyaman setelah
nyeri berkurang
 Tanda vital dalam rentang normal :
TD (systole 110-130mmHg,
diastole 70-90mmHg), HR(60-
100x/menit), RR (16-24x/menit),
suhu (36,5-37,50C)

2 Cemas Setelah dilakuakan tindakan (Penurunan kecemasan)

keperawatan selama 1X60 menit
diharapakan tidak ansietas dengan  Evaluasi tingkat
kriteria hasil: ansietas, catat verbal
dan non verbal pasien.
 Melaporkan ansietas menurun  Jelaskan dan persiapkan
sampai tingkat teratasi untuk tindakan prosedur
 Tampak rileks sebelum dilakukan
 Jadwalkan istirahat
adekuat dan periode
menghentikan tidur.
 Anjurkan keluarga
untuk menemani
disamping klien

d. Implementasi dan Evaluasi

N Hari / D Implementasi Evaluasi Paraf

O tanggal x

1 Rabu 1 1. Mengkaji tingkat nyeri : S:

skala nyeri 8
1-11-2019 2. Menjelaskan pada  Klien mengatakan
pasien tentang penyebab nyeri sudah mulai
nyeri berkurang
3. Mengajarkan pada  Klien mengatakan
pasien tekhnik relaksasi setelah dilakukan
napas dalam. tekhnik nafas
4. Mengukur tanda-tanda dalam menjadi
vital : sedikit rileks
TD : 120/80 mmHg,
Nadi : 102 x/m, RR :
20x/m, suhu : 38,1OC O:
5. Memberikan waktu
 kepada pasien untuk  TTV TD : 120/80
mengobrol dengan mmhg, N : 96
keluarganya x/mnt, suhu : 37,8
6. Mengkolaborasi dengan o
C, RR : 18x/m
medis utuk memberikan  Tampak sedikit
obat anti nyeri n anti rileks
piretik  skala nyeri
- Paracetamol inj : 1 berkurang menjadi
gr/iv/8 jam 4
A : Nyeri akut pada
Ny.M teratasi
sebagaian
P: Lanjutkan
intervensi

2 Rabu 2 1. Mengidentifikasi tingkat S:

kecemasan
19-12- 2. Menjelaskan prosedur n  Klien mengatakan
2018 persiapan sebelum merasa cemas
operasi dilakukan karena baru
3. Menjadwalkan waktu pertama kali masuk
istrahat pasien rs dan akan di
4. Menganjurkan keluarga operasi.
pasien untuk selalu
O : Raut wajah mulai
menemani dan
rileks
memberikan support
pada pasien. A: Kecemasan
teratasi
P: Hentikan
intervensi