RESUME KEPERAWATAN PADA TN.

A DENGAN GANGGUAN SISTEM

PERNAFASAN : ASMA

Disusun Oleh:

Nama : Alpin Septya Nova

Npm :

PROGAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INDONESIA MAJU
JAKARTA
RESUME KEPERAWATAN

Tanggal pengkajian : 15 November 2020

Nama Pengkaji : Alpin Septya Nova
Ruang :
Waktu pengkajian : 60 menit.
A. Identitas
1. Identitas Klien
Nama : Tn. A
Tanggal lahir :
Umur : 33 tahun
Jenis Kelamin : Laki- Laki
BB : 72 kg
PB/TB : 172 cm
Alamat : Bendungan Hilir, Jakarta Pusat
Agama : Islam
Pendidikan : SLTA
Suku bangsa : Sunda
Tanggal masuk : 14/11/2020
No. RM :
Diagnosa Medik : ASMA
2. Identitas penanggung jawab
Nama : Ny. M.E
Umur : 30 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat :Bendungan Hilir , Jakarta Pusat
Agama : Islam
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : IRT
Hubungan dengan klien : Istri
3. Pengkajian Fokus
a. Keluhan Utama
Klien mengatakan sesak nafas
b. Riwayat Kesehatan.
Klien mengatakan ± 3 hari yang lalu mengeluh sesak nafas, satu bulan yang lalu klien
di rawat dengan kasus yang sama.
c. Pengkajian Fungsional
 Oksigenasi
- Respiratory rate : 26 kali/menit
- Klien mengeluh sesak nafas
 Cairan dan Elektrolit
- di rumah klien minum 6 – 10 gelas / hari
- di rumah sakit klien minum 5 – 8 gelas/ hari
 Nutrisi
- Klien tidak mengalami masalah terkait nutrisi dan pola makan.
 Aman dan Nyaman
- Klien merasa cemas menghadapi tindakan pembedahan.
 Eliminasi
- Klien mengataka tidak susah BAK, tidak ada nyeri saat BAK
 Aktivitas dan Istirahat
- Di rumah sebelum sakit klien setiap hari tidur 6-7 jam.
- Di RS klien istirahat tidur sebanyak 5-6 jam
 Psikososial
- Klien merasa khawatir terhadap penyakitnya.
 Komunikasi
- Klien mampu berkomunikasi 2 arah dengan baik.
 Seksual
- Tidak ada masalah kesehatan.
 Nilai dan Keyakinan
- Klien selalu berdoa sesuai dengan keyakinannya.
 Belajar
 - Klien selalu bertanya mengenai penyakitnya.
d. Px. Fisik
Keadaan umum : sakit sedang. GCS E4 M6V5, tanda-tanda vital TD: 120/70 mmHg,
Suhu : 36,8ºC, Nadi : 74 x/menit, pernapasan : 26x/ menit.
e. Px. Penunjang
Tidak terkaji
B. ANALISA DATA
Nama Klien : Tn. A
Ruang :

TGL/JAM DATA PROBLEM ETIOLOGI

15/11/2020 DS : obstruksi saluran nafas

1) Klien mengatakan sesak nafas pada bronkus
Jam 09.30 DO:
1) Wajah klien tampak tegang dan lemas
2) Klien tampak sesak
3) RR 26 X/M
4) Irama nafas cepat dan dangkal
5) Terdapat retraksi dinding dada Pola nafas
6) Terpasang nasal canule O2 5 Liter/M broncospasme
tidak efektif

penyempitan jalan nafas

secara periodic dan
reversible

sesak nafas

pola nafas tidak efektif

C. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
Hari, tanggal : 16 november 2020

1) Ketidakefektifan pola nafas B/D Bronchosspasme

D. RENCANA KEPERAWATAN
Nama Klien : Tn. A

Ruang :

Tgl/Jam DX Tujuan dan Kriteria Hasil (NOC) Intervensi (NIC) TTD

16/11/2020 Ketidakefektifan NOC : 1) Posisikan pasien

 Airway Patency untuk
pola nafas B/D Setelah dilakukan tinfakan memaksimalkan
keperawatan selama 1x 24 jam ventulasi
Bronchosspasm gangguan pola nafas pasien teratasi 2) Pertahankan jalan
dengan kriteria hasil: nafas yang paten
e
3) Monitor adanya
N Indikator DIkaji Target kecemasan
O 4) Monitor vital
sign pasien
1 Pola nafas 2 5 secara berkala
paten 5) Observasi adanya
tanda tanda
2 Nafas kuat 2 5 sianosis
dan teratur 6) Ajarkan teknik
relaksisasi untuk
3 Tidak ada 2 5 mengontrol nafas
suara nafas
tambahan

4 Tidak 2 5
menunjukan
gejala
sianosis
E. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama Klien : Tn. M
Ruang :

No. Tgl/Jam Tindakan / Implementasi Evaluasi Formatif TTD

DP

1. 16/11/20
20 1. Klien mampu
1. Posisikan pasien untuk
memaksimalkan memposisikan senyaman
ventulasi mungkin
2. Pertahankan jalan nafas
yang paten 2. Klien mampu mempertahan
3. Monitor adanya kan jalan nafas
kecemasan
4. Monitor vital sign pasien 3. Pasien dapat mengurangi
secara berkala kecemasan
5. Observasi adanya tanda
tanda sianosis 4. Vital sign yang normal
6. Ajarkan teknik menandakan
relaksisasi untuk
mengontrol nafas perkembangan pasien
5. Pasien tidak mengalami
gejala sianosis
6. Klien mampu
mempraktekna teknik
nonfarmakologi untuk
mengurangi sesak nafas
F. EVALUASI KEPERAWATAN
Nama Klien : Tn. A

Ruang :

Tgl/Jam No. DP Evalusi Sumatif TTD

26/10/2020 1. DS :
Klien mengatakan sesak nafas
DO:
 Wajah klien tampak tegang dan lemas
 Klien tampak sesak
 RR 24 X/M
 Irama nafas cepat dan dangkal
 Terpasang nasal canule O2 5 Liter/M
A:
 Masalah teratasi Sebagian
N Indikator DIkaji Target Hasil
O

1 Pola nafas 2 5 4
paten

2 Nafas kuat dan 2 5 3

teratur

3 Tidak ada 2 5 4
suara nafas
tambahan

4 Tidak 2 5 3
menunjukan
gejala sianosis

P: Melanjutkan intervensi yang sudah ada.