Nama : Sri Choirillaily dan Astari Savitri

NANDA 2015- 2017

ASKEP PNEUMONIA

DATA FOKUS

Data Subjektif Data Objektif

1. Klien mengeluh demam menggigil 1. Suhu tubuh klien meningkat hingga
2. Klien mengatakan batuk disertai mencapai 40°C
dahak berwarna merah coklat, 2. Terdapat banyak sel PMN ( Poly
kadang berwarna hijau dan Morpho Nuclear ) pada sputum dan
bernanah, disertai darah mulai dari leukositosis
sedikit sampai banyak 3. LED ( Laju Endap Darah ) meningkat
3. Klien mengeluh sesak napas 4. Hasil AGD : Hipoksemia
4. Klien mengeluh nyeri dada terutama 5. Hasil torak foto : terdapat infiltrat
saat menarik napas dalam dan konsolidasi dengan “air
5. Klien bertanya bagaimana bisa bronchohogram”
dirinya terkena penyakit ini 6. Klien mendapat terapi antipiretik
7. Klien mendapat terapi antibiotik
penicilin
Data Tambahan : 8. Klien mendapat terapi oksigen sesuai
6. Klien mengatakan nyeri seperti kebutuhan
tertimpa benda berat 9. Klien mendapat terapi infus NaCl
7. Klien mengatakan nyeri di sekitar 0,9%
dada
8. Klien mengatakan nyeri skala 7 Data Tambahan :
9. Klien mengatakan nyeri muncul 10. Klien tampak gelisah
kurang dari 1 bulan yg lalu 11. Klien tampak meringis kesakitan
12. Klien tampak memegang di daerah
dada dan melindungi daerah yang
sakit
13. Hasil TTV :
  TD : 130/90 mmHg
 HR : 120 kali/menit
 RR : 32 kali/menit
14. Akral teraba hangat
15. Kuku tampak pucat dan sedikit
sianosis
16. Mukosa bibir tampak kering dan
pucat
17. Capilarry Reffil kembali dalam 5 detik

ANALISIS DATA

No Data Fokus Masalah Etiologi

1 DS: Hipertermia Penyakit
1. Klien mengeluh demam
menggigil
DO:
2. Suhu tubuh klien
meningkat hingga
mencapai 40˚C
3. Akral teraba hangat
4. Mukosa bibir tampak
kering dan pucat
5. Kuku tampak pucat dan
sedikit sianosis
6. Capillary refill kembali
dalam 5 detik
7. Hasil TTV :
TD : 130/90 mmHg
HR : 120 kali/menit
RR : 32 kali/menit
8. Klien mendapatkan
 terapi antipiretik

2 DS: Ketidakefektifan Obstruksi jalan

1. Klien mengatakan bersihan jalan napas napas : Mukus
batuk disertai dahak berlebihan
berwarna merah
coklat, kadang
berwarna hijau dan
bernanah, disertai
darah mulai dari sedikit
sampai banyak.
DO:
2. Klien tampak gelisah
3. Terdapat banyak sel
PMN (Poly Morpho
Nuclear) pada sputum
dan leukositosis
4. Hasil thorax photo :
terdapat infiltrat dan
konsolidasi dengan air
“bronchohogram”
5. Hasil TTV :
RR : 32 kali/menit
6. Klien mendapatkan
terapi oksigen sesuai
kebutuhan
3 DS: Ketidakefektifan pola Nyeri
1. Klien mengeluh sesak napas
napas
2. Klien mengeluh nyeri
dada, terutama saat
 menarik napas dalam
DO:
3. Hasil AGD : Hipoksemia
4. Hasil TTV :
RR : 32 kali/menit
5. Klien mendapatkan
terapi oksigen sesuai
dengan kebutuhan
4 DS: Nyeri Akut agen cedera
1. Klien mengeluh sesak biologis: infeksi (
napas inflamasi parenkim

2. P: Klien mengeluh nyeri paru )

dada meningkat
terutama saat menarik
napas dalam
3. Q: Klien mengatakan
nyeri seperti tertimpa
benda berat
4. R: Klien mengatakan
nyeri di sekitar dada
S: Klien mengatakan
nyeri skala 7
T: Klien mengatakan
nyeri muncul kurang
dari 1 bulan yg lalu
DO:
5. Hasil AGD dan torak
foto : Hipoksemia dan
terdapat infiltrat dan
konsolidasi dengan “air
bronchohogram”
 6. Klien mendapat terapi
oksigen sesuai
kebutuhan
7. Klien tampak gelisah
8. Klien tampak meringis
kesakitan
9. Klien tampak
memegang di daerah
dada dan melindungi
daerah yang sakit
10. TTV :
TD : 130/90 mmHg
HR : 120 kali/menit
RR : 32 kali/menit
11. Kuku tampak pucat dan
sedikit sianosis
12. Mukosa bibir tampak
kering dan pucat
13. Capilarry Reffil kembali
dalam 5 detik

5 DS: Resiko Infeksi :

1. Klien mengeluh demam Perluasan
menggigil

DO:
2. Suhu tubuh klien
meningkat hingga
mencapai 40°C
3. Terdapat banyak sel
PMN ( Poly Morpho
 Nuclear ) pada sputum
dan leukositosis
4. LED ( Laju Endap Darah
) meningkat
5. Klien mendapat terapi
antibiotik penicilin
6 DS: Defisiensi Kurang sumber
1. Klien bertanya pengetahuan pengetahuan
bagaimana bisa dirinya
terkena penyakit ini
DO:
2. Klien tampak bingung

DIAGNOSA KEPERAWATAN

No. Diagnosa
3 Hipertermia berhubungan dengan penyakit
1 Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan obstruksi jalan napas :
Mukus berlebihan
2 Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan nyeri
4 Nyeri Akut berhubungan dengan agen cedera biologis: infeksi (inflamasi parenkim paru)
5. Resiko Infeksi : perluasan
6. Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan kurang sumber pengetahuan

INTERVENSI

Diagnosa Tujuan dan Kriteria

Hari/ Tanggal Tindakan Rasional
Keperawatan Hasil
Kamis Hipertermia Setelah dilakukan Mandiri:
3-11-2016 berhubungan tindakan keperawatan 1. Monitor tanda-tanda
13.00 dengan penyakit selama 4 jam, masalah vital
hipertermia dapat 2. Jauhkan pasien dari
teratasi sumber panas,
 pindahkan ke
Kriteria Hasil: lingkungan yang lebih
1. Akral tidak dingin
teraba hangat 3. Longgarkan atau
2. Suhu tubuh lepaskan pakaian klien
klien menurun 4. Tempatkan klien pada
atau dalam air dingin yang dapat
batas normal ditoleransi klien untuk
(37.5˚C) menghindari menggigil
3. Mukosa bibir 5. Berikan selimut untuk
lembab dan klien
tidak pucat
Kolaborasi:
4. Kuku berwarna
1. Kolaborasi dengan
merah muda
dokter dalam
dan tidak pucat
pemberian obat
lagi
antipiretik
5. Capillary refill
2. Kolaborasi dengan
kembali 2-3
dokter dalam
detik
pemberian cairan infus
NaCl 0.9%
Kamis Ketidakefektifan Setelah dilakukan Mandiri:
3-11-2016 bersihan jalan tindakan keperawatan 1. Auskultasi suara napas,
13.00 napas selama 6 jam, masalah catat area yang
berhubungan Ketidakefektifan ventilasinya menurun
dengan obstruksi bersihan jalan napas atau tidak ada dan
jalan napas : dapat teratasi adanya suara napas
Mukus berlebihan tambahan
Kriteria Hasil: 2. Posisikan klien untuk
1. Klien tidak memaksimalkan
batuk berdahak ventilasi
disertai darah 3. Ajarkan bagaimana
 lagi melakukan batuk
2. Hasil thorax efektif
photo normal 4. Catat jenis, warna,
3. Terdapat sedikit karakter, bau, dan
sel PMN pada jumlah secret yang
sputum dan dikumpulkan
leukositosis 5. Monitor status
4. TTV klien dalam pernapasan dan
batas normal : oksigenasi,
RR 16-20 sebagaimana mestinya.
kali/menit Kolaborasi:
1. Kolaborasi dengan
dokter dalam
pemberian oksigen
sesuai kebutuhan
Kamis Ketidakefektifan Setelah melakukan Mandiri :
3-11-2016 pola napas tindakan keperawatan 1. Kaji keefektifan
13.00 berhubungan selama 6 jam, masalah pemberian oksigen
dengan nyeri Ketidakefektifan pola 2. Kaji frekuensi,
napas dapat teratasi kedalaman, dari upaya
kriteria hasil : pernapasan
1. Klien tidak sesak 3. Atur posisi pasien (semi
napas lagi fowler)
2. Klien tidak
bernapas Kolaborasi :
dengan bantuan 1. Konsultasikan dengan
otot-otot dokter tentang
pernapasan kebutuhan perkusi atau
3. Hasil AGD peralatan pendukung
normal : 2. Rundingkan dengan
PH = 7,35 – 7,45 ahli terapi pernapasan,
 PCO₂ = 35 – 45 jika perlu
mmHg 3. Berikan udara/oksigen
PO₂ = 80 – 100 yang telah
mmHg dilembapkan sesuai
HCO₃ = 22 – 28 dengan kebijakan
mEq/L institusi

4. TTV klien dalam Kolaborasi:

batas normal: 1. Beri tahu dokter
RR 16-20 tentang hasil gas darah
kali/menit yang abnormal
Kamis Nyeri Akut b.d Setelah dilakukan Mandiri:
agen cedera tindakan keperawatan 1. Lakukan pengkajian
3-11-2016
biologis: infeksi selama 6 jam nyeri komprehensif
13.00
diharapkan nyeri akut yang meliputi lokasi,
dapat diatasi. karakteristik, durasi,
Kriteria hasil: frekuensi, kualitas,
1. Sesak nafas intensitas atau
tidak ada beratnya nyeri dan
2. Nyeri dada tidak faktor pencetus.
ada (skala 0) 2. Instruksikan klien untuk
3. Kesulitan menggunakan teknik
bernapas tidak relaksasi
ada 3. Monitor tanda-tanda
4. Hasil thorax vital
photo normal 4. Posisikan klien untuk
5. Gelisah dan mengurangi sesak
meringis nafas dengan posisi
kesakitan tidak semi fowler
ada 5. Berikan tindakan
6. Pucat dan nyaman misalnya,
 sianosis tidak pijatan punggung,
ada musik tenang, dan
7. Capilarry Reffil latihan napas.
kembali dalam
2-3 detik Kolaborasi:
8. TTV normal : 1. Kolaborasikan dengan
TD = 120-130 / dokter untuk
80-90 mmHg pemberian terapi
HR = 60 – 100 oksigen sesuai
kali/ menit kebutuhan klien
RR = 16 – 24 Kolaborasikan dengan
kali/ menit dokter untuk
9. Hasil AGD pemberian analgesik
normal :
PH = 7,35 – 7,45
PCO₂ = 35 – 45
mmHg
PO₂ = 80 – 100
mmHg
HCO₃ = 22 – 28
mEq/L

Jumat Resiko Infeksi Setelah dilakukan Mandiri:

4-11-2016 tindakan keperawatan 1. Monitor tanda dan
10.00 selama 3x24jam gejala infeksi
diharapkan resiko Pantau jumlah sel
infeksi tidak meluas. darah putih
Kriteria hasil: 2. Intruksikan pasien cara
1. Tidak ada mencegah infeksi
demam (suhu - Lingkungan bersih
tubuh 36,5o- - Makanan sehat
 37,5oC) 3. Pertahankan teknik
2. Bebas dari isolasi
tanda tanda lain 4. Batasi pengunjung
infeksi. Leukosit 5. Intruksikan pada
dalam batas pengunjung untuk
normal (4.000- mencuci tangan saat
10.000) berkunjung dan setelah
berkunjung
Kolaborasi:
Berikan antibiotic
penicilin yang sesuai
dengan program
Jumat Defisiensi Setelah dilakukan Mandiri:
4-11-2016 Pengetahuan b.d tindakan keperawatan 1. Berikan pengetahuan
10.00 Kurang Sumber selama 1x24jam 2. Beri tahu klien,
Pengetahuan diharapkan defisiensi keluarga dan teman
pengetahuan dapat tentang pencegahan
diatasi. Dengan kriteria penularan HIV
hasil: 3. Dorong keluarga untuk
1. Klien mengerti berpartisipasi dalam
dengan upaya pemulihan
penyakitnya Bantu pasien dalam
atau yang mengembangkan diri
ditanyakan
2. Klien dapat
menjawab 2
dari 3
pertanyaan dari
perawat