Format Resume Asuhan Keperawatan

Bekasi, 08 -12 – 2022

1. Identitas Pasien

Nama : By Ny E No RM : 18325508
Usia : 2 bulan Tgl MRS : 8-12-22
Jenis kelamin : laki laki Dx Medis :
Alamat : bekasi bronkopneumonia

Analisa Data

Data Subyektif Data Obyektif

Ds: Do:
 Ibu pasien mengatakan anak nya suka  Pasien terlihat sedikit pucat
sesak napas  Mukosa bibir lembab
 ibu pasien mengatakan anaknya batuk  Konjungtiva anemis
sudah 1 minggu dan sputum sulit keluar  Pasien terlihat lemas
 Pasien sering menangis
 Suara napas ronchi
 Terpasang O2 nasal kanul 3lpm
 Inhalasi/8 jam
 Terpasang Ngt
 TTV
RR : 30x/menit
Nadi : 103 x/menit
Suhu: 36,5 C

Diagnosa Keperawatan
 Pola Napas Tidak Efektif b/d Hambatan upaya napas

Luaran dan Kriteria Hasil

Setelah dilakukan Tindakan keperawatan selama 8 jam, diharapakan pola napas membaik dengan
kriteria hasil :
1) Penggunaan otot bantu napas menurun
2) Dispnea menurun
3) Frekuensi napas membaik
 Intervensi
Observasi :
- Monitor pola napas
- Monitor bunyi napas tambahan
- Monitor sputum
Terapeutik :
- Posisikan semi fowler
- Lakukan penghisapan lendir
- Berikan oksigen
Kolaborasi :
- Kolaborasi pemberian bronkodilator

Implementasi
• Memonitor pola napas
R: frekuensi napas klien cepat
• Memonitor bunyi napas tambahan
R: terdapat ronchi
• Memonitor sputum
R: dilakukan sunction konsistensi cair
• Posisikan semi fowler
R: posisi tidur by semi fowler
• Lakukan penghisapan lendir
R: sudah dilakukan tindakan sunction
• Berikan oksigen
R: terpasang nasal kanul 3 lpm
• Kolaborasi pemberian bronkodilator
R: by diberikan terapi inhalasi (nebulizer) 2x/8 jam - pentolin
Evaluasi

S:
 Ibu klien mengatakan sesak berkurang
 Ibu klien mengatakan setelah diberi inhalasi, by sudah jarang rewel

O:
 By terlihat lemas
 turgor kulit elastis
 pergerakan ekstremitas aktif
 RR 89x/menit
 O2 nasal kanul 1 lpm

A:
 masalah pola napas teratasi sebagian

P:
 intervensi dilanjutkan
 manajemen jalan napas
 Format Resume Asuhan Keperawatan

Bekasi, 09 -12 - 2022

2. Identitas Pasien

Nama : An. V No RM : 18321520

Usia : 10 tahun Tgl MRS : 9-12-22
Jenis kelamin : laki laki Dx Medis : DHF
Alamat : bekasi

Analisa Data

Data Subyektif Data Obyektif

Ds:
- Ibu klien mengatakan anak nya Do:
panas sejak 3 hari lalu  k/u sedang, kes composmentis
- Klien mengatakan pusing
 klien terlihat pucat
- Klien mengatakan sulit tidur
 Mukosa bibir kering dan pucat
- Klien mengatakan sering haus
 Konjungtiva anemis
 Akral teraba hangat
 klien terlihat lemas
 Ada batuk
 Klien terlihat merintih
 TTV
Td: 90/70
RR: 22x/menit
Nadi: 88x/menit
Suhu : 38,9 C

Diagnosa Keperawatan
 Hipertermia berhubungan dengan proses penyakit

Luaran dan Kriteria Hasil

Setelah dilakukan Tindakan keperawatan selama 8 jam, Tujuan : Suhu tubuh agar tetap berada
pada rentang normal, dengan
Kriteria Hasil :
1. Menggigil menurun
2. Kulit merah menurun
3. Suhu tubuh membaik
4. Tekanan darah membaik
Intervensi
Observasi
 Monitor suhu tubuh
Terapeutik
 Sediakan lingkungan yang dingin
 Longgarkan atau lepaskan pakaian g) Basahi dan kipasi permukaan tubuh
 Berikan cairan oral
 Lakukan pendinginan eksternal (mis, kompres dingin pada dahi, leher, dada, abdomen,
aksila)
Edukasi
 Anjurkan tirah baring Kolaborasi m) Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit intravena,
jika perlu

Implementasi
1. Me Monitor suhu tubuh
H : 38,9 C
2. Menyediakan lingkungan yang dingin
H: suhu ruangan dingin, AC 19 C
3. Me Longgarkan atau lepaskan pakaian
H : klien memakai baju longgar
4. Mem Berikan cairan oral
H : terpasangan infus Rl
5. Lakukan pendinginan eksternal (mis, kompres dingin pada dahi, leher, dada, abdomen,
aksila)
H : kompres air hangat /15menit
6. Meng Anjurkan tirah baring
H : klien tidur dengan nyaman
7. Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit intravena, jika perlu
H : terpasang infus Rl
Evaluasi

S:
 Ibu klien mengatakan demam menurun

O:
 klien terlihat lemas
 turgor kulit elastis
 S : 37,0 C

A:
 masalah teratasi

P : intervensi dihentikan
 Format Resume Asuhan Keperawatan

Bekasi, 12 -12 - 2022

3. Identitas Pasien

Nama : An. E No RM : 1801

Usia : 4 tahun Tgl MRS : 12-12-22
Jenis kelamin : laki laki Dx Medis : Morbili
Alamat : bekasi

Analisa Data

Data Subyektif Data Obyektif

Ds: Do:
• Ortu klien mengatakan anak nya demam • k/u lemah, kes CM
sejak 3 hari yang lalu
• Klien terlihat gelisah
• Ortu klien mengatakan tubuh anak nya
• Klien terlihat meringis kesakitan
terdapat bintik2 kemerahan
• Terpasang infus, cairan RL/8 jam
• Klien mengatakan pusing
• Tubuh klien tampak merah-merah
• Klien mengatakan gatal-gatal di seluruh
badan • S: 36,8
• Ibu klien mengatakan anak nya sulit • N : 113x/m
tidur

Diagnosa Keperawatan
• Nyeri Akut b/d Agen pencedera fisiologis (inflamasi) d/d klien mengeluh gatal-
gatal
Luaran Keperawatan
Setelah dilakukan Tindakan keperawatan selama 8 jam, diharapakan tingkat nyeri menurun
dengan kriteria hasil :
• Keluhan nyeri menurun
• Gelisah menurun
• Meringis menurun
Intervensi Keperawatan
Manajemen Nyeri
Observasi
• Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
Terapeutik
• Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (mis. TENS,
hypnosis, akupresur, terapi musik, biofeedback, terapi pijat, aroma terapi, teknik
imajinasi terbimbing, kompres hangat/dingin, terapi bermain)
Edukasi
• Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
• Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
Implementasi
• Meng identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
R: seluruh tubuh keluar bintik merah
• Mem Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
R: klien diberikan aroma terapi untuk mengurangi gatal nya (minyak telon, kayu
putih)
• Meng Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
R: diajarkan teknik relaksasi napas dalam
• Meng Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
R: kolaborasi pemberian antibiotik ceftriaxone
Evaluasi
S:
 Ibu klien mengatakan gatal-gatal nyeri berkurang
 Ibu klien mengatakan anak nya sudah bisa tidur

O:
 k/u sedang
 turgor kulit kemerahan
 S : 36,4
 N: 98x/menit

A:
 masalah teratasi sebagian

P : intervensi dilanjutkan, manajemen nyeri & pemberian analgetik

 Format Resume Asuhan Keperawatan

Bekasi, 12 -12 - 2022

4. Identitas Pasien

Nama : An. S No RM : 1801

Usia : 7 tahun Tgl MRS : 21-12-22
Jenis kelamin : Pr Dx Medis : -
Alamat : bekasi

Analisa Data

Data Subyektif Data Obyektif

Ds: Do:
• Ibu klien datang ingin konsul dengan • k/u sedang, kes CM
dokter anak
• BB : 19,8 kg
• Ibu klien mengatakan anak nya tidak
• TB : 132 cm
napsu makan
• Ibu klien mengatakan anak nya jarang
makan nasi, sukanya ngemil
• Klien mengatakan enggan mau makan

Diagnosa Keperawatan
• Resiko defisit nutrisi d/d (faktor psikologis) klien mengatakan enggan makan
Luaran Keperawatan
Setelah dilakukan Tindakan keperawatan selama 8 jam, diharapakan status nutrisi membaik
dengan kriteria hasil :
• Nafsu makan meningkat
• Berat badan atau IMT meningkat (ideal)
Intervensi Keperawatan
Manajemen Nutrisi
Observasi
• Monitor berat badan
Terapeutik
• Berikan makan tinggi serat untuk mencegah konstipasi
• Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein
 • Berikan suplemen makanan, jika perlu
Edukasi
• Ajarkan diet yang diprogramkan
Kolaborasi
• Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan jenis nutrient
yang dibutuhkan, jika perlu
Implementasi
• Me Monitor berat badan
R : BB 19,8 kg
• Mem Berikan makan tinggi serat untuk mencegah konstipasi
R: ibu klien mengatakan anak nya tidak suka sayur
• Mem Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein
R: klien menyukai telur
• Mem Berikan suplemen makanan, jika perlu
R: klien diberikan suplemen napsu makan
• Meng Ajarkan diet yang diprogramkan
R:
• Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan jenis nutrient
yang dibutuhkan, jika perlu
• R: sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi
Evaluasi
S:
 Ibu klien mengatakan semoga setelah konsul anaknya napsu makan

O:
 k/u baik

A:
 masalah teratasi

P:
 intervensi dilanjutkan dirumah, manajemen nutrisi
 Format Resume Asuhan Keperawatan

Bekasi, 13 -12 - 2022

5. Identitas Pasien

Nama : By Ny N No RM : 183224136
Usia : 1 bln Tgl MRS : 13-12-22
Jenis kelamin : laki laki Dx Medis : kelainan
Alamat : bekasi kongenital

Analisa Data

Data Subyektif Data Obyektif

Ds: - Do:
• Bbl 3300 gr
• Ug: aterm
• Terpasang ventilator
• O2 nasal kanul
• Terpasang OGT
• Flo o2 40%
• Pip 40/6
• Rr: 40
• Spo2 : 94 %
• Sesak (+)
• Bantu ADL by

Diagnosa Keperawatan
 Pola Napas Tidak Efektif b/d Hambatan upaya napas

Luaran dan Kriteria Hasil

Setelah dilakukan Tindakan keperawatan selama 8 jam, diharapakan pola napas membaik dengan
kriteria hasil :
4) Penggunaan otot bantu napas menurun
5) Dispnea menurun
6) Frekuensi napas membaik
 Intervensi
Observasi :
- Monitor pola napas
Terapeutik :
- Posisikan semi fowler
- Lakukan penghisapan lendir
- Berikan oksigen
Kolaborasi :
- Kolaborasi pemberian bronkodilator
Implementasi
• Memonitor pola napas
R: frekuensi napas klie cepat (RR : 45x/menit)
• Mem Posisikan semi fowler
R: posisi tidur by semi fowler
• Me Lakukan penghisapan lendir
R: per 3 jam by dilakukan tindakan sunction
• Mem Berikan oksigen
R: terpasang nasal kanul venti
• Kolaborasi pemberian bronkodilator
R:
Evaluasi

S:-
O:
 By terlihat lemas
 pergerakan ekstremitas aktif
 spo2 98-100%
 HR : 150x/m

A:
 masalah pola napas teratasi sebagian

P:
 intervensi dilanjutkan
manajemen jalan napas
 Format Resume Asuhan Keperawatan

Bekasi, 22 -12 - 2022

6. Identitas Pasien

Nama : By Ny P No RM : 18326941
Usia : 14 hari Tgl MRS : 22-12-22
Jenis kelamin : laki laki Dx Medis : -
Alamat : bekasi

Analisa Data

Data Subyektif Data Obyektif

Ds: - Do:
• Bbl 3700 gr – BS: 3500 gr
• Ketuban hijau
• Ug: aterm
• k/u sedang
• nangis +
• O2 nasal kanul
• Terpasang OGT
• Spo2 : 97 %
• Sesak (+)
• Bantu ADL by

Diagnosa Keperawatan
 Resiko infeksi

Luaran dan Kriteria Hasil

Setelah dilakukan Tindakan keperawatan selama 8 jam, diharapakan tingkat infeksi
menurun dengan kriteria hasil :

Intervensi
Observasi :
• Identifikasi riwayat kesehatan dan riwayat alergi
 Terapeutik :
• Berikan suntikan pada pada bayi dibagian paha anterolateral

Edukasi

• Informasikan imunisasi yang diwajibkan pemerintah

Implementasi
• Meng Identifikasi riwayat kesehatan dan riwayat alergi
R: ketuban hijau
• Mem Berikan suntikan pada pada bayi dibagian paha anterolateral
R: by setelah lahir diberi suntik vaksin pertama HB 0
• Meng Informasikan imunisasi yang diwajibkan pemerintah
R: perawat meng edukasi ortu untuk rutin vaksinasi/imunasi si by

Evaluasi

S:-
O:
 k/u sedang
 pergerakan aktif
 nangis +

A:
 masalah teratasi sebagian

P:
 intervensi dilanjutkan
 observasi k/u – Ttv
 beri minum/OGT
 bantu adl by
 observasi muntah