M A
DENGAN BRONCHIOLITIS
Tgl Pengkajian : 06-09-2011
PENGKAJIAN
1. Identitas Pasien
Nama
: An. M A
Umur
: 1 bulan
Alamat
: Krajan RT01/RW03, Tembarak, Temanggung
Suku
: Jawa
Agama
: Islam
No RM
: 106217
Tgl Masuk ICU
: 05 September 2011
Penanggung Jawab
Nama
: Tn. K
Pendidikan
: SMP
Agama
: Islam
Pekerjaan
: Tani
Alamat
: Krajan RT01/RW03, Tembarak, Temanggung
Hub dgn Klien
: Orangtua
2. Keluhan Utama
Saat dilakukan pengkajian, ibu klien mengatakan anaknya sesak nafas.
3. Riwayat Penyakit Sekarang
Klien datang dari IGD RSUD Temanggung pada hari Rabu tanggal 31 September 2011 jam
09.20 WIB bersama dengan kedua orangtuanya. Ibu klien mengatakan anaknya demam, batuk,
pilek sudah 2 hari tidak sembuh. Setelah dilakukan pengkajian diperoleh hasil anak pilek, batuk,
sesak nafas, T : 37.5C, N: 130x/m, RR : 76x/m. Kemudian klien dirawat di bangsal. Pada
tanggal 5 kondisi klien mengalami penurunan dan dirawat di ICU sejak tanggal 05 september
2011.
Jenis kelamin
Umur
Penolong
BB lahir
Masalah
Cara lahir
1.
Laki-laki
12 thn
Bidan
Spontan
2.
Laki-laki
7 thn
Bidan
Spontan
3.
Laki-laki
1bln
Bidan
3200
Spontan
b. Breathing
Klien terlihat kesulitan dalam bernafas, klien menggunakan otot bantu pernafasan tambahan.
Terdapat retraksi dada dan pernafasan cuping hidung. RR: 76x/m. Tipe pernafasan cusmoul
(cepat dan dangkal). Pada asukultasi paru terdapat bunyi ronkhi.
c. Circulation
Keadaan umum klien sadar lemah. Tanda vital berupa N: 125x/m, RR: 76x/m, S: 37.5C. warna
kulit pucat dan cyanosis, akral dingin, CRT <3dtk
PENGKAJIAN POLA FUNGSIONAL
1. Persepsi tentang kesehatan dan pemeliharaan kesehatan
Orang tua klien mengatakan tidak terlalu mengerti tentang penyakit anaknya saat ini, dan
berobat ke RS dengan harapan agar cepat sembuh dan baik seperti semula.
2. Pola nutrisis dan metabolik
Selama perawatan di RS klien terpasang infus Ka EN 3A. Nutrisi dari ASI, dan klien
mendapatkan asupan cairan peroral dan parenteral. Selama klien sakit, klien netek
kuat walaupun klien sesak nafas.
A: BB: 4000gr.
B: Hb: 11.6gr/dl, H: 36%
C: klien sadar lemah, akral teraba dingin dan cyanosis, tampak sesak, nafasnya grok-grok
D: Diit ASI
3. Pola eliminasi
Selama berada di RS klien BAB pia pampers setiap hari dengan konsistensi lembek/baik.
4. Pola aktivitas dan latihan
Dalam memenuhi ADL (makan/minum, toileting, berpakaian, mobilitas, berpindah, ROM)
dibantu orangtuanya.
Kemampuan perawtan diri
Makan/minum
Toileting
Berpakaian
Mobilitas di tempat tidur
Berpindah
Ambulasi/ROM
5. Kebutuhan istirahat tidur
Selama di RS klien bisa tidur terkadang bangun pada malam hari karena sesak dan
batuk, klien sudah dibantu dengan oksigenasi
6. Pola koqnitif perceptual
Klien dalam keadaan sadar lemah, klien mengalami gangguan penciuman karena pilek.
7. Pola persepsi diri
Ketika klien rewel, ketika batuk dan sesak.
8. Pola Hubungan
Selama anak sakit yang merawat klien adalah orang tua.
9. Pola Koping dan toleransi stress
Dalam mengatasi klien yang rewel/nangis, orang tua klien sealalu menggendongnya.
10. Pola nilai dan Keyakinan
Klien dan keluarga beragama islam,
11. Kebutuhan seksualitas
Klien masih anak-anak usia 1 bulan
Kepala
Mata
Hidung
Mulut
Telinga
PEMERIKSAAN FISIK
KU
: Sadar lemah
TTV
: N 125x/mnt, T 37.5, RR 76x/mnt
BB : 3800 gr. PB : 59 cm, LLA 11cm, LK 35 cm, LD 35cm, LLP 29cm
Imunisasi : BCG dan Hepatitis B
:Tidak terdapat cedera , rambut hitam dan tumbuh rata, tidak terdapat benjolan
abnormal
: Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, isokor
: bentuk simetris bilateral, terdapat sputum/lendir yang kental dan
produktif, terpasang O2 2l/m dengan canul nasal
: Tidak ada stomatitis, mukosa bibir lembab
: Tidak ada serumen berlebihan.
ru-paru
: I :simetris, pergerakan dinding dada cepat, retrakdi dad (+), ada penggunaan alat bantu nafas
P: vokal fremitus sama
P: A: ronkhi
jantung
I: tidak terlihat ictus cordis
P:
P:
A S1 dan S2 reguler tidak terdengar bunyi jantung tambahan.
Abdomen
I: tidak ada asites
A peristaltik usus 8x
Ekstremitas tidak terdapat oedema , akral teraba dingin, kulit cyanosis, tangan kanan terpasang infus, kuku
klien bersih
Genitourinaria: klien terpasang pampers terdapat lecet disekitar anus.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan
Hematologi
Darah lengkap
Hemoglobin
Hematokrit
Jumlah leukosit
Jumlah eritrosit
Jumlah trombosit
MCV
MCH
MCHC
Hitung jenis
Limfosit
MXD
Netrofil
Hasil
Satuan
Nilai Normal
11.6
36
H 14
3.67
H 395
981
31.6
32.2
g/dl
%
10.3/ul
10.6/ul
10.3/ul
FL
Pg
g/dl
12 - 16
37- 47
4.5 11
4.2 5.4
150 450
80 97
26 36
31 37
55.1
8.4
36.3
%
%
%
20 60
50 - 70
THERAPY
Infus KaEn 3A (12tpm)
Inj. Ampi 3x100mg
Inj. Dexa 2x0.3
Ambroxol 3x1/2 cth
Nebu ventolin & pulmicort 3x1 (1:1)
ANALISA DATA
No
1
Data Fokus
Ds :
Etilogi
Problem
Kelelahan, hiperventilasi
Ds :
Orang tua klien mengatakan
anaknya sesak, batuk dan pilek
sudah 7 hari.
Do :
Anak tampak sesak, batuk,
Tidak adekuatnya
pilek.
pertahanan tubuh primer
S: 37.5C, N: 125x/m
Terdapat lecet disekitar anus
Akral teraba dingin
Hb: 11.6 g/dl
Al: 14 10.3/uL
Ds :
Ibu klien mengatakan bahwa
anaknya sesak, batuk dan pilek
sudah 7 hari.
DO :
Klien tampak sesak, batuk dan
pilek.
Auskultasi paru : Ronkhi
RR: 76x/m
Terdapat sputum produktif
Retraksi dada(+)
Nafas cuping hidung(+).
Nafas cepat dan dangkal
( cusmoul)
Penumpukan produksi
sputum
DS :
Kurang informasi tentang
Ibu mengatakan tidak tahu
bronkhiolitis
dengan penyakit anaknta
Infeksi
Kurang pengetahuan
Tgl/jam
Diagnosa
Prioritas
06-09-2011
08.00 WIB
06-09-2011
08.00 WIB
06-09-2011
08.00 WIB
06-09-2011
08.00 WIB
RENCANA KEPERAWATAN
No.
Dx
Tgl/ jam
NOC
NIC
Obersevasi KU klien
Monitor TTV
Monitor suara nafas
Posisikan klien untuk memaksimalkan
pernafasan
Keluarkan sekret dengan batuk efektif
atau suctioning
Kolaborasi pemberian O2
Kolaborasi pemberian bronkodilator
Monitor
frekuensi
kedalaman
pernafasan
Monitor pola nafas dan pernafasan
hidung
Auskultasi suara nafas
Catat adanya retrkasi dada
Posisikan klien semifowler
Pertahankan jalan nafas
Kolaborasi oksigenasi
Kolaborasi pemberian anti asma b
Lakukan FTD
Kontrol infeksi
Monitor TTV tiap 2 jam
Lakukan perawatan infuse
Jaga kebersihan klien dan lingkungan
Batasi jumlah pengunjung
Cuci tangan sebelum dan sesudah
melakukan tindakan
Kolaborasi medis pemberian antibotik
Implementasi
NO
DX
Tgl/jam
Implementasi
Respon
II
III
06-09-2011 Memonitor
frekuensi
08.00WIB kedalaman pernafasan
Memonitor pola nafas dan
pernafasan hidung
Mengauskultasi suara nafas
Mencatat adanya retrkasi
dada
Memposisikan
klien
semifowler
Kolaborasi oksigenasi
12.00
Kolaborasi pemberian anti
asma
Paraf
11.00
IV
memaksimalkan pernafasan
5. mengeluarkan sekret dengan
batuk efektif atau suctioning
R/ Sekret produktif (mengeluarkan sekret
6. Kolaborasi pemberian O2
dengan
suction
(+)
), batuk
7. Kolaborasi
pemberian efektif(+).
bronkodilator
R/ O2 (2l/m) dengan canul nasal
R/ ambroxol 3x 1/2cth
II
07/09/11 1. Memonitor
frekuensi
08.00
kedalaman pernafasan
2. Memonitor pola nafas dan
pernafasan hidung
3. Mengauskultasi suara nafas
4. Mencatat adanya retrkasi
dada
5. Memposisikan
klien
semifowler
6. Mempertahankan jalan nafas
7. Melakukan Fisioterapi
8. Kolaborasi
pemberian
oksigenasi
9. Kolaborasi pemberian anti
asma
R/ fisioterapi (+)
R/ O2 (2l/m) dengan canul nasal
R/ ventolin & vulmicort (1:1)
III
7.
11.00
IV
tindakan
dilakukan
No. Dx
07/09/11
08.00
07/09/11
08.00
II
yang
SOAP
S: ibu klien mengatakan sesek muali berkurang tetapi batuk pileknya
masih
O: kesadaran: sadar lemah
Auskultasi paru: ronchi (+), terpasang O2 (2l/m) dengan canul nasal
Sianosis (+), akral teraba hangat (+), CRT < 3dtk, sekret produktif(+)
Batuk pilek (+), N: 134x/m, RR: 39x/m, S: 37.8 C.
A: masalah bersihan jalan nafas belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
S:
07/09/11
08.00
III
07/09/11
08.00
IV
08/09/11
08.00
08/09/11
08.00
II
08/09/11
08.00
III
08/09/11
08.00
IV
S:
P: lanjutkan intervensi