ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN

DENGAN D/
DI RUANG  E ....., ....

Nama Mahasiswa        :
Tempat Praktek           :
Tanggal                       : .      

I.         Identitas diri klien

Nama                     : .           
Umur                      : . tahun  
Jenis Kelamin         : laki-laki        
Alamat                    :
Status Perkawinan  :   
Agama                    :     
Suku                      :
Pendidikan      :          
Pekerjaan           :   
Lama Bekerja  :
Tanggal Masuk RS  :
Tanggal Pengkajian :
Sumber Informasi :

II.      Riwayat Penyakit

1.   Keluhan utama saat masuk RS

2.   Riwayat penyakit sekarang

3.   Riwayat penyakit dahulu
7 tahun yang lalu klien mengalami sesak nafas, periksa di Jakarta dengan diagnosa radang
paru-paru. ± 6 bulan yang lau opname di BP Mitra medika selama 1 minggu dengan
diagnosa asma bronchiale. 1 bulan terakhir sering sesak nafas.
Riwayat DM : disangkal
 Riwatyat Hipertensi :

4.   Diagnosa Medik pada saat MRS, pemeriksaan penunjang dan tindakan yang telah 
      dilakukan ( informasikan  tentang  pemeriskaan penunjang dan kesimpulan hasilnya 
      serta tindakan yang telah dilakukan dari saat MRS sampai hari pengambilan klien 
      sebagai kasus kelolaan )
Pasien datang ke IGD RS,
Diagnosa Medis :
Pemeriksaan         :
Tanda-tanda vital :
a. Tekanan darah  :   / mmHg
b. Nadi                   :    kali permenit
c. Suhu                   :    
d. Respirasi           :     ..., kali per menit

Auskultasi suara nafas :

Pemeriksaan ECG  :

Pemeriksaan rogten dada :

Pemeriksaan laborat :

v  Hemoglonin    :           mg %                    ( 12,00-18,00 mg % )

v  Hematokrit     :           %                        (  47 – 75 % )
v  Leucocit          :           / mmk    ( 4.800 – 10.800 / mmk )
v  Trombosit       :           / mmk            ( 150.000 – 450.000 / mmk )
v  SGOT             :                                        ( 10,0 – 40,0 )
v  SGPT              :                                        ( 10,0 – 42,0 )
v  Ureum             :                                   ( 20,00 – 40,00 )
v  Creatinin        :                                        ( 0,60-1,30 )
 Program therapi

v  O2 : liter permnit
v  Posisi tidur ½ duduk
v  Infus Dex 5 % dengan aminophilin 1 ampul ( 20 tetes / menit )
v  Aminophilin ½ amp IV, pelan-pelan
v  Extropect 3 x 1
v  Dexametasone inj 4 x 1 amp
v  Amoksan 3 x 1 gram
v  Ozen 1 x 1

Pasien diambil sebagai kasus kelolaan jam WIB ( tanggal...)

III.   Pengkajiaan saat ini

1.   Persepsi dan Pemeliharaan kesehatan
Persepsi klien :.

2.   Pola  nutrisi / metabolik

Program di rumah sakit  Diet
Intake makanan  selama sakit dirumah.
Dirumah sakit makan ...
Intake cairan  Terpasang infus Dextrose 5 % 20 tetes permnit, os miumair putih kira-kira
4 – 8 gelas setiap hari

3.   Pola eliminasi

a.   Buang air besar :
b.   Buang air kecil : kencing kali sehari, jernih, jumlah antara ....cc

4.   Pola Aktivitas dan Latihan

       Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan / minum
Toileting
Berpakaian
Mobilitas di tempat tidur
 Berpindah
Ambulasi / ROM
      0 : mandiri, 1 : dengan alat bantu, 2 : dibantu orang lain, 3 : dibantu orang lain dan 
      alat, 4 : Oksigenasi  terpasang oksigen canule ..... liter / menit

5.   Pola tidur dan istirahat

( lama tidur, gangguan tidur, perasaan saat bangun tidur )
Selama sakit tidak bisa tidur nyenyak ( sulit tidur ) setelah di rumah sakit sesak nafas
berkurang sehingga bisa tidur.

6.   Pola  Peceptual

( penglihatan, pendengaran, pengecap, sensasi )
Penglihatan dan pendengaran masih baik ( normal ). Masih bisa merasakan manis, pahit,
asam dan merasakan sensasi panas atau nyeri

7.   Pola Persepsi diri

( pandangan klien tentang sakitnya, kecemasan, konsep diri )
 Klien merasa sudah lama menderita sehingga tidak terlalu mecemaskan sakitnya

8.   Pola peran dan hubungan

( komunikasi, hubungan dengan orang lain, kemampuan keuangan )
Sebagai kepala keluarga Bpk. Spm masih dihargai dan dihormati oleh semua anaknya.
Hubungan dengan anak-anak, istri dan cucu baik. Keuangan saat ini dibantu oleh anak-
anaknya.

9.   Pola Managemen koping stress

( perubahan terbesar dalam hidup pada akhir-akhir ini )
Bpk. Spm menyadari penyakitnya dan berharap penyakitnya bisa sembuh. Tidak ada
perubahan besar dalam kehidupannya hanyasaja setelah sakit tidak boleh lagi bekerja
oleh anak-anaknya.

10.Sistem nilai dan kepercayaan

( pandangan klien tentang agama, kegiatan keagamaan , dll )
 Klien dirumah aktif dalam kegiatan keagamaan seperti pengajian dan menjalankan
ibadah sholat lima waktu. Selama di rumah sakit belum pernah melakukan ibadah ( di
rumah sakit )

IV.   Pemeriksaan Fisik

( Cephalocaudal )
Keluhan yang dirasakan saat ini, Sesak nafas , untuk bernafas dada terasa berat

TD : mmHg             P :      x/menit                N :  x/menit               S :  .... ºC

BB / TB  : ... kg, .... cm

Kepala     :  tak ada kelainan, mata : baik, Hidung : normal bersih, telinga tidak ada
kelainan, gigi dan mulut Bersih, menggosok gigi pagi hari.

Leher  : tidak ada pembesaran kelenjar

Thorak  : simetris, tampak penonjolan tilang iga, tampak tarikan dinding dada ke atas, tak
ada ketinggalan gerak. Auskultasi tidak ada wheezing, suara nafas vesicular, kadang
terdengan ronchi basah di bagian bawah paru.

Abdomen : Supel, tidak ada nyeri tekan

Inguinal  : tidak ada kelainan

Ekstrimitas ( termasuk keadaan kulit, kekuatan )Tidak ada kelainan, kulit keriput agak pucat,
kekuatan berkurang kadang-kadang merasa lemas

        Program therapi

v  O2 : 3 – 4 liter permnit
v  Posisi tidur ½ duduk
v  Infus Dex 5 % dengan aminophilin 1 ampul ( 20 tetes / menit )
v  Aminophilin ½ amp IV, pelan-pelan
v  Extropect 3 x 1
v  Dexametasone inj 4 x 1 amp
v  Amoksan 3 x 1 gram
v  Ozen 1 x 1
Hasil Pemeriksaan Penunjang dan laboratorium
(dimulai saat anda mengambil sebagai kasus kelolaan, cantumkan tanggal pemeriksaan dan
kesimpulan hasilnya)
Selama dalam kelolaan belum pernah dilakukan pemeriksaan penunjang.

V.      Analisa Data

No Data Penunjang Masalah Kemungkinan
penyebab

01 Data Subyektif : Bersihan jalan Bronchospasme

v  Klien mengatakan sesak nafas nafas tidak
efektif
v  Klien mengatakan dada terasa berat untuk
bernafas
Data Obyektif :
v  RR : 32 x / menit
v  Klien tampak pucat
v  Klin brnafas menggunakan otot pernafasan
tambahan ( dada tertarik keatas )
v  Suara nafas vesikuler

Data Subyektif :
02 Perubahan membran
v  Klien mengatakan dada terasa berat untuk Gangguan kapiler-alveoli
bernafas pertukaran gas
v  Klien mengatakan badan terasa lemah dan
dingin

Data Obyektif :
v  RR : 32 x per menit
v  Nadi : 104 x / menit
v  Suhu : 36,2 ‘C
v  Tangan dan kaki terabit dingin
v  Klien tampak sesak nafas
 v  Mulai sesak nafas sejak 7 tahun yang lalu
v  Hasil rongten dada efusi pleura, cardiomegali
dan oedema paru
Ketidakseimbangan
03 Data Subyektif : Intoleransi suplai oksigen dengan
v  Klien mengatakan sehabis turun dari tempat aktivitas kebutuhan tubuh
tidur untuk kencing nafas megap-megap
v  Klien mengatakan badan lemah dan tidak kuat
lagi

Data Obyektif :
v  RR sebelum aktivitas 32 x / menit, setelah
aktivitas 40 x / menit
v  Klien istirahat ditempat tidur
Terpasang oksigen kanul 3 liter / menit

04 Data Subyektif : -- Resiko infeksi Faktor resiko prosedur

Data Obyektif : invasif
v  Terpasang infus pada tangan kiri cairan
dekstrose 5 % ditambahn aminophilin 1 amp
v  Infus terpasang tanggal 28 Juni 2004
v  Tidak tampak kemerahan pada luka insersi

05 Data Subyektif : Ketidak Faktor psikologis dan

v  Klien mengatakan selama sakit di rumah seimbangan biologis yang
makan sedikit nutrisi kurang berpengaruh terhadap
dari kebutuhan intake makanan
v  Klien mengatakan nafsu makan sedikit sekali
tubuh
v  Klien mengatakan taku untuk makan banyak
karena takut menimbulkan sesak nafas

Data Obyektif :
v  Klien makan habis ½ porsi
 Diagnosa Keperawatan

1.    Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan bronchospasme

2.    Gangguan  pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membran kapiler-alveoli
3.    Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan suplai oksigen dengan 
       kebutuhan tubuh
4.    Resiko infeksi dengan faktor resiko prosedur invasif
5.    Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan faktor 
       psikologis dan biologis yang mengurangi intake makanan.

                                                                                                                            
ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN
NAMA               : Bpk. ....
Umur                  : ... Tahun
Diagnosa Medis : ....
No Diagnosa Tujuan Intenvensi Evaluasi
keperawatan

01 Bersihan jalan nafas Setelah Tanggal . Tanggal  .

tidak efektif dilakukan Jam : . WIB Jam : . WIB
berhubungan dengan tindakan
bronchospasme keperawatan a.       Mengatur posisi tidur Subyektif :
selama  3 x 24 klien dengan 2 bantal v  Klien mengatakan
jam ventilasi
b.      Monitor tanda-tanda masih sesag nafas
paru meningkat vital sign
v  Klien mnegatakan
dan jalan nafas
untuk bernafas dada
klien tetap lancar
Jam : . WIB terasa berat
Kriteria hasil :
a.       Mengatur posisi tidur
a.    Klien bisa
klien, klien merasa Obyektif :
mencari posisi
nyaman dalam posisi v  Klien tampak pucat
tidur yang
duduk
nyaman v  Bunyi nafas vesicular
b.      Memberikan terapi dengan ronchi basah
b.    Suara nafas
oksigen dengan nasal di bagian bawah
jelas
kanul 3 liter per menit paru
c.    Tidak ada
dispnoe v  Vital sign :
Jam : WIB o   Tekanan darah : 140 /
a. Mengukur tanda- 80 mmHg
tanda vital klien o   Nadi 92 x / menit
o   RR 32 kali per menit
o   Suhu : 36,2 ‘ C

A : masalah belum
terastasi

P : Intervensi
dilanjutkan

02 Gangguan  pertukaran Setelah Tanggal Jam : WIB Tanggal

gas berhubungan dilakukan a.       Mengatur posisi tidur Jam :
dengan perubahan tindakan klien Subyektif :
membran kapiler- keperawatan b.      Memasang nasl kanul
v  Klien mengatakan
alveoli selama 3 x 24 oksigen 3 liter / menit sesak nafas
jam pertukaran
gas optimanl v  Klien mengatakan
Jam : WIB badan terasa dingin
Kriteria hasil :
a.       Monitor tanda-tanda
a.       Irama nafas
normal vital Obyektif
b.      Tidak ada b.      Memonitor adanya v  Respirasi : 32 x /
dispnoe respirasi distres menit
c.       Analisa gas v  Klien tampak pucat
darah normal v  Tidak ada respirasi
distres

A : Masalah belum
terastasi

P : Intervensi
dilanjutkan