MATERI ORIENTASI PERAWAT POLI

Nama Karyawan : Tgl Masuk

NIK : Bagian
Jabatan : Tempat

KARY BARU
NO KOMPETENSI PK I ( NOVICE) (tanggal & td
tangan)

1 Alur pasien rawat jalan

2 Alur pelayanan pasien TB rawat jalan
3 Alur mendampingi dokter anak dan memberi vaksin
4 Alur persiapan dan membantu dokter untuk persiapan inseminasi
5 Alur persiapan dan membantu dokter untuk persiapan pasien papsmear
6 Tatalaksana tindakan poliklinik
7 Alur persiapam membantu dokter untuk pesiapan pemeriksaan usg obgyn
8 Alur pengambilan vaksin ke apotik sampai penyimpanan
9 Melaksanakan pemeriksaan virus mata
10 Mendampingi dokter di poli internis
11 Mendampingi dokter di poli bedah
12 Mendampingi dokter di poli kulit dan kelamin
13 Mendampingi dokter di poli mata
14 Mendampingi dokter di poli kebidanan
15 Mendampingi dokter di poli tht
16 Mendampingi dokter di poli gigi
17 Mendampingi dokter di poli psikiatri
18 Mendampingi dokter di poli anak
19 Mengantar pasien ke rawat inap
20 Mempersiapkan pemeriksaan papsmear
21 Mempersiapkan pemasangan /angkat IUD
22 Pemeriksaan radiologi pasien rawat jalan
23 Melakukan tindik telinga bayi
24 Mendamping dokter dalam pemberian vaksin di poli anak
25 Penundaan pelayanan dokter
26 Asesmen awal rawat jalan
Penatalaksanaan kejadian tertusuk benda tajam yang terkontaminasi
27
pasien
28 Distribusi linen bersih
29 Dekontaminasi
30 Etika batuk
31 Etika meludah
32 Pembuangan sampah benda taja dan jarum
33 Pembuangan sampah medis
34 Pembuangan obat-obat kimia bekas
35 Penggunaan sarung tangan steril
36 Pembersihan tumpahan cairan tubuh
37 kamar isolasi
38 Penggunaan APD (Alat Pelindung Diri)
39 Pemakaian disinfektan dan antiseptik
40 Penatalaksanaan pasien infeksius
41 Pencegahan penyakit yang ditularkan melalui darah
42 Pemisahan linen kotor infeksius di ruangan
43 Pemisahan sampah medis, non medis dan benda tajam di ruangan
44 Pelaksanaan surveilans infeksi rs (HAIs)
45 Pemberian informasi
46 Dokumentasi keperawatan
47 Mengukur vital sign
48 Melaksanakan EKG
49 Memindahkan pasien antar ruangan
50 Komunikasi SBAR
51 Komunikasi lisan
52 Mencuci tangan
53 Memberi obat melalui oral
54 Memberikan oksigen
55 Penggunaan masker
:
:
:
TTD
NARASUMBER
(tanggal & td
tangan)
 PENILAIAN ORIENTASI POLI

Nama Karyawan : Tgl Masuk

NIK : Bagian
Jabatan : Tempat

NILAI
NO KOMPETENSI
<60 61 - 70
1 Alur pasien rawat jalan
2 Alur pelayanan pasien TB rawat jalan
3 Alur mendampingi dokter anak dan memberi vaksin
4 Alur persiapan dan membantu dokter untuk persiapan inseminasi
5 Alur persiapan dan membantu dokter untuk persiapan pasien papsmear
6 Tatalaksana tindakan poliklinik
7 Alur persiapam membantu dokter untuk pesiapan pemeriksaan usg obgyn
8 Alur pengambilan vaksin ke apotik sampai penyimpanan
9 Melaksanakan pemeriksaan virus mata
10 Mendampingi dokter di poli internis
11 Mendampingi dokter di poli bedah
12 Mendampingi dokter di poli kulit dan kelamin
13 Mendampingi dokter di poli mata
14 Mendampingi dokter di poli kebidanan
15 Mendampingi dokter di poli tht
16 Mendampingi dokter di poli gigi
17 Mendampingi dokter di poli psikiatri
18 Mendampingi dokter di poli anak
19 Mengantar pasien ke rawat inap
20 Mempersiapkan pemeriksaan papsmear
21 Mempersiapkan pemasangan /angkat IUD
22 Pemeriksaan radiologi pasien rawat jalan
23 Melakukan tindik telinga bayi
24 Mendamping dokter dalam pemberian vaksin di poli anak
25 Penundaan pelayanan dokter
26 Asesmen awal rawat jalan
Penatalaksanaan kejadian tertusuk benda tajam yang terkontaminasi
27
pasien
28 Distribusi linen bersih
29 Dekontaminasi
30 Etika batuk
31 Etika meludah
32 Pembuangan sampah benda tajam dan jarum
33 Pembuangan sampah medis
34 Pembuangan obat-obat kimia bekas
35 Penggunaan sarung tangan steril
36 Pembersihan tumpahan cairan tubuh
37 kamar isolasi
38 Penggunaan APD (Alat Pelindung Diri)
39 Pemakaian disinfektan dan antiseptik
40 Penatalaksanaan pasien infeksius
41 Pencegahan penyakit yang ditularkan melalui darah
42 Pemisahan linen kotor infeksius di ruangan
43 Pemisahan sampah medis, non medis dan benda tajam di ruangan
44 Pelaksanaan surveilans infeksi rs (HAIs)
45 Pemberian informasi
46 Dokumentasi keperawatan
47 Mengukur vital sign
48 Melaksanakan EKG
49 Memindahkan pasien antar ruangan
50 Komunikasi SBAR
51 Komunikasi lisan
52 Mencuci tangan
53 Memberi obat melalui oral
54 Memberikan oksigen
55 Penggunaan masker

Rekomendasi

Tanggal Penilaian
Karyawan yang dinilai Atasan Langsung Atasan Penilai
 :
:
:

NILAI
71 - 80 81 - 90 91 - 100
Atasan Penilai
 MATERI ORIENTASI PERAWAT GIGI

Nama Karyawan : Tgl Masuk :

NIK : Bagian :
Jabatan : Tempat :
TTD
KARY BARU
NARASUMBER
NO KOMPETENSI PK I ( NOVICE) (tanggal & td
(tanggal & td
tangan)
tangan)
1 Tatalaksana tindakan poliklinik
2 Persiapan tindakan tambalan GIC
Persiapan tindakan penambalan dan pemolesan
3
composite/sinar
Mendampingi dokter dalam tindakan penambalan gigi
4
sementara
5 Persiapan tindakan pulp capping
Mendampingi dokter dalam persiapan tindakan perawatan
6
saluran akar
7 Mendampingi dokter dalam persiapan tindakan mumifikasi
Mendampingi dokter dalam persiapan tindakan pengisian
8
saluran akar
9 Persiapan tindakan scalling
10 Persiapan tindakan pencabutan gigi susu
Mendampingi dokter dalam persiapan tindakan pencabutan
11
gigi tetap
12 Persiapan tindakan odontectomy
Mendampingi dokter dalam prsiapan tindakan pembuatan
13
gigi palsu (crown bridge)
14 Persiapan tindakan pembuatan gigi palsu lepasan
15 Komunikasi SBAR
16 Komunikasi lisan
17 Mencuci tangan
18 Penggunaan masker
19 Melaksanakan pergantian shift
20 Persetujuan tindakan kedokteran
Penatalaksanaan kejadian tertusuk benda tajam yang
21
terkontaminasi pasien
22 Dokumentasikan
23 Etika batuk
24 Etika meludah
25 Pembuangan sampah benda tajam dan jarum
26 Pembuangan sampah medis
27 Pembuangan obat-obat kimia bekas
28 Penggunaan sarung tangan steril
29 Pembersihan tumpahan cairan tubuh
 PENILAIAN ORIENTASI PERAWAT GIGI

Nama Karyawan : Tgl Masuk

NIK : Bagian
Jabatan : Tempat

NILAI
NO KOMPETENSI
<60 61 - 70
1 Tatalaksana tindakan poliklinik
2 Persiapan tindakan tambalan GIC
3 Persiapan tindakan penambalan dan pemolesan composite/sinar
4 Mendampingi dokter dalam tindakan penambalan gigi sementara
5 Persiapan tindakan pulp capping
6 Mendampingi dokter dalam persiapan tindakan perawatan saluran akar
7 Mendampingi dokter dalam persiapan tindakan mumifikasi
8 Mendampingi dokter dalam persiapan tindakan pengisian saluran akar
9 Persiapan tindakan scalling
10 Persiapan tindakan pencabutan gigi susu
11 Mendampingi dokter dalam persiapan tindakan pencabutan gigi tetap
12 Persiapan tindakan odontectomy
Mendampingi dokter dalam prsiapan tindakan pembuatan gigi palsu
13
(crown bridge)
14 Persiapan tindakan pembuatan gigi palsu lepasan
15 Komunikasi SBAR
16 Komunikasi lisan
17 Mencuci tangan
18 Penggunaan masker
19 Melaksanakan pergantian shift
20 Persetujuan tindakan kedokteran
Penatalaksanaan kejadian tertusuk benda tajam yang terkontaminasi
21
pasien
22 Dokumentasikan
23 Etika batuk
24 Etika meludah
25 Pembuangan sampah benda tajam dan jarum
26 Pembuangan sampah medis
27 Pembuangan obat-obat kimia bekas
28 Penggunaan sarung tangan steril
29 Pembersihan tumpahan cairan tubuh
Rekomendasi

Tanggal Penilaian
Karyawan yang dinilai Atasan Langsung Atasan Penilai
 :
:
:

NILAI
71 - 80 81 - 90 91 - 100

Atasan Penilai
 MATERI ORIENTASI NOVICE

Nama Karyawan :
NIK :
Jabatan :

NO KOMPETENSI PK I (NOVICE)

A Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan Secara Mandiri

1 Menerima pasien baru

2 Menjelaskan Fasilitas yang ada
3 Mendengarkan keluhan pasien
4 Melakukan identifikasi resiko pasien jatuh
5 Melakukan intervensi pencegahan pasien jatuh
6 Mengorientasikan ps dan keluarga untuk melakukan cuci tangan dengan benar
7 Menimbang berat badan
8 Mengukur lingkar lengan
9 Mengukur tinggi badan
10 Memindahkan pasien pindah dari tempat tidur ke kereta dorong dan sebaliknya
11 Memindahkan pasien pindah dari tempat tidur ke kursi roda dan sebaliknya
12 Memindahkan pasien pindah dari mobil ke kereta dorong dan sebaliknya
13 Mengukur suhu badan melalui axial
14 Mengukur suhu badan melalui rectal
15 Mengukur suhu badan melalui telinga
16 Mengukur suhu badan memakai infra Red/dahi
17 Mengukur tekanan darah
18 Menghitung denyut nadi/denyut jantung
19 Menghitung pernapasan
20 Mendokumentasikan tanda-tanda vital pada form kurve harian
21 Mencuci tangan 5 moment
22 Menggunakan APD dengan benar
23 Membersihkan mulut pasien tidak sadar
24 Merawat gigi palsu
25 Menyikat gigi pasien
26 Memfasilitasi pasien mandi di tempat tidur
27 Menyisir rambut pasien
28 Mengganti pakaian pasien
29 Mengganti alat tentun
30 Mengganti alat tenun dengan pasien di atasnya
31 Mencuci rambut pasien di tempat tidur
32 Memotong kuku pasien
33 Menjaga kebersihan lingkunan pasien
34 Mengatur posisi fowler (1/2 duduk)
35 Mengatur posisi Sym
36 Mengatur posisi trendelenburg
37 Mengatur posisi dorsal recumbent
38 Mengatur psosisi lithotomy
39 Memiringkan pasien
40 Menolong pasien B.A.K ditempat tidur
41 Menolong pasien B.A.B ditempat tidur
42 Memberi huknah rendah
43 Memberi huknah tinggi
44 Memberi glyrerirn spuit
45 Melakukan vulva hygine
46 Memberikan kompres hangat
47 Memberi buli buli panas
48 Memberikan kompres dingin
49 Melakukan clapping vibrasi
50 Melakukan massage pada area tubuh yang tertekan
51 Memfasilitasi makan pada pasien yang tidak mampu makan sendiri
52 Memfasilitasi pasien yang dapat mkan sendiri
53 memberikan nutrisi via naso gastric tube (NGT)
54 Mendokumentasika jumlah makanan yang dihabiskan pasien
55 Melakukan dokumentasian intake dan output
56 Merawat pasien yang akan meninggal
57 Merawat pasien yang sudah meninggal
58 Melakukan pendokumentasian
59 Memfasilitasi pasien untuk beribah
60 Menyiapkan pasien pulang

B Melakukan intervensi Spesifik Keperawatan secara kolaborasi

1 Melakukan Resusitasi jantung Paru

2 Pemberian oksigen dengan Nasal Cannula
3 Pemberian Oksigen dengan simple mask
4 Melakukan Af infus
5 Menghitung tetesan infus
6 Mengganti cairan infus
7 Melakukan Af catheter
8 Melakukan Af NGT
9 Memasang infus pump
10 Mengambil sampel darah vena
11 Memfasilitasi pasien untuk pemeriksaan urine
12 Memfasilitasi pasien untuk pemeriksaan feces
13 Memberi therapy obat per oral
14 Memberi therapy obat per Intra vena (IV)
15 Memberi nutrisi parenteral
16 Memberi therapy obat per intra Muskuler (IM)
17 Memberi therapy obat per Sub cutan (SC)
18 Memberi therapy obat Intra cutan (IC)
19 Memberi therapy obat sublingual
20 Memberi therapy obat tetes
21 Memberi therapy obat suppositoria
22 Memberi therapy obat melalui kulit / topical
23 Melakukan perawatan luka kecil
24 Memberikan inhalasi
25 Memfasilitasi pasien untuk fisiotherapi
26 Memfasilitasi pasien untuk tindakan radiologi
27 Memfasilitasi pasien untuk konsul ke poliklinik
ATERI ORIENTASI NOVICE

Tgl Masuk :
Bagian :
Tempat :

TTD
KARY BARU
NARASUMBER
(tanggal & td
(tanggal & td
tangan)
tangan)
 PENILAIAN ORIENTASI NOVICE

Nama Karyawan : Tgl Masuk :

NIK : Bagian :
Jabatan : Tempat :

NILAI
NO KOMPETENSI
<60 61 - 70 71 - 80
Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan Secara
A
Mandiri
1 Menerima pasien baru
2 Menjelaskan Fasilitas yang ada
3 Mendengarkan keluhan pasien
4 Melakukan identifikasi resiko pasien jatuh
5 Melakukan intervensi pencegahan pasien jatuh

6 Mengorientasikan ps dan keluarga untuk melakukan cuci tangan

dengan benar
7 Menimbang berat badan
8 Mengukur lingkar lengan
9 Mengukur tinggi badan
10 Memindahkan pasien pindah dari tempat tidur ke kereta dorong dan
sebaliknya
11 Memindahkan pasien pindah dari tempat tidur ke kursi roda dan
sebaliknya
12 Memindahkan pasien pindah dari mobil ke kereta dorong dan
sebaliknya
13 Mengukur suhu badan melalui axial
14 Mengukur suhu badan melalui rectal
15 Mengukur suhu badan melalui telinga
16 Mengukur suhu badan memakai infra Red/dahi
17 Mengukur tekanan darah
18 Menghitung denyut nadi/denyut jantung
19 Menghitung pernapasan
20 Mendokumentasikan tanda-tanda vital pada form kurve harian
21 Mencuci tangan 5 moment
22 Menggunakan APD dengan benar
23 Membersihkan mulut pasien tidak sadar
24 Merawat gigi palsu
25 Menyikat gigi pasien
26 Memfasilitasi pasien mandi di tempat tidur
27 Menyisir rambut pasien
28 Mengganti pakaian pasien
29 Mengganti alat tentun
30 Mengganti alat tenun dengan pasien di atasnya
31 Mencuci rambut pasien di tempat tidur
32 Memotong kuku pasien
33 Menjaga kebersihan lingkunan pasien
34 Mengatur posisi fowler (1/2 duduk)
35 Mengatur posisi Sym
36 Mengatur posisi trendelenburg
37 Mengatur posisi dorsal recumbent
38 Mengatur psosisi lithotomy
39 Memiringkan pasien
40 Menolong pasien B.A.K ditempat tidur
41 Menolong pasien B.A.B ditempat tidur
42 Memberi huknah rendah
43 Memberi huknah tinggi
44 Memberi glyrerirn spuit
45 Melakukan vulva hygine
46 Memberikan kompres hangat
47 Memberi buli buli panas
48 Memberikan kompres dingin
49 Melakukan clapping vibrasi
50 Melakukan massage pada area tubuh yang tertekan
51 Memfasilitasi makan pada pasien yang tidak mampu makan sendiri
52 Memfasilitasi pasien yang dapat mkan sendiri
53 memberikan nutrisi via naso gastric tube (NGT)
54 Mendokumentasika jumlah makanan yang dihabiskan pasien
55 Melakukan dokumentasian intake dan output
56 Merawat pasien yang akan meninggal
57 Merawat pasien yang sudah meninggal
58 Melakukan pendokumentasian
59 Memfasilitasi pasien untuk beribah
60 Menyiapkan pasien pulang

B Melakukan intervensi Spesifik Keperawatan secara kolaborasi

1 Melakukan Resusitasi jantung Paru
2 Pemberian oksigen dengan Nasal Cannula
3 Pemberian Oksigen dengan simple mask
4 Melakukan Af infus
5 Menghitung tetesan infus
6 Mengganti cairan infus
7 Melakukan Af catheter
8 Melakukan Af NGT
9 Memasang infus pump
10 Mengambil sampel darah vena
11 Memfasilitasi pasien untuk pemeriksaan urine
12 Memfasilitasi pasien untuk pemeriksaan feces
13 Memberi therapy obat per oral
14 Memberi therapy obat per Intra vena (IV)
15 Memberi nutrisi parenteral
16 Memberi therapy obat per intra Muskuler (IM)
17 Memberi therapy obat per Sub cutan (SC)
18 Memberi therapy obat Intra cutan (IC)
19 Memberi therapy obat sublingual
20 Memberi therapy obat tetes
21 Memberi therapy obat suppositoria
 22 Memberi therapy obat melalui kulit / topical
23 Melakukan perawatan luka kecil
24 Memberikan inhalasi
25 Memfasilitasi pasien untuk fisiotherapi
26 Memfasilitasi pasien untuk tindakan radiologi
27 Memfasilitasi pasien untuk konsul ke poliklinik
Rekomendasi

Tanggal Penilaian
Karyawan yang dinilai Atasan Langsung Atasan Penilai
NILAI
81 - 90 91 - 100
Atasan Penilai
B Melakukan intervensi Spesifik Keperawatan secara kolaborasi
1 Melakukan Resusitasi jantung Paru
2 Pemberian oksigen dengan Nasal Cannula
3 Pemberian Oksigen dengan simple mask
4 Melakukan Af infus
5 Menghitung tetesan infus
6 Mengganti cairan infuse
7 Melakukan Af catheter
8 Melakukan Af NGT
9 Memasang infus pump
10 Mengambil sampel darah vena
11 Memfasilitasi pasien untuk pemeriksaan urine
12 Memfasilitasi pasien untuk pemeriksaan feces
13 Memberi therapy obat per oral
14 Memberi therapy obat per Intra vena langsung
15 Memberi therapy obat per Intra vena langsung tidak langsung
16 Memberi nutrisi parenteral
17 Memberi therapy obat per intra Muskuler (IM)
18 Memberi therapy obat per Sub cutan (SC)
19 Memberi therapy obat Intra cutan (IC)
20 Memberi therapy obat sublingual
21 Memberi therapy obat tetes
22 Memberi therapy obat suppositoria
23 Memberi therapy obat intra vagina
24 Memberi therapy obat melalui kulit / topical
25 Mengambil sampel darah perifer
26 Melakukan perawatan luka kecil
27 Memberikan inhalasi
28 Melakukan persiapan operasi kecil
29 Melakukan persiapan operasi sedang
30 Memasang OPA
31 Melepas OPA
32 Memfasilitasi pasien untuk fisiotherapi
33 Memfasilitasi pasien untuk tindakan radiologi
34 Memfasilitasi pasien untuk konsul ke poliklinik
35 Menyiapkan pasien untuk tindakan diagnostic
 PENILAIAN ORIENTASI VK

Nama Karyawan : Tgl Masuk

NIK : Bagian
Jabatan : Tempat

NILAI
NO KOMPETENSI
<60 61 - 70
A Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan Secara Mandiri
1 Menerima pasien baru
2 Menjelaskan Fasilitas yang ada
3 Mendengarkan keluhan pasien
4 Melakukan identifikasi resiko pasien jatuh
5 Melakukan intervensi pencegahan pasien jatuh
6 Memfasilitasi pasien untuk beribadah
7 Melakukan Clapping Vibrasi
8 Melakukan massage pada area tubuh yang tertekan
9 Memfasilitasi makan pada pasien yang tidak mampu makan sendiri
10 Memfasilitasi pasien yang dapat makan sendiri
11 Memberikan nutrisi via Naso Gastric Tube (NGT)
12 Mendokumentasikan jumlah makanan yang dihabiskan pasien
13 Melakukan pendokumentasian intake dan output
14 Menimbang berat badan
15 Mengukur lingkar lengan
16 Mengukur tinggi badan
17 Menolong pasien B.A.K di tempat tidur
18 Menolong pasien B.A.B di tempat tidur
19 Memberi huknah rendah
20 Memberi huknah tinggi
21 Memberi Glycerin Spuit
22 Melakukan Vulva hygiene
23 Mencuci tangan
24 Memasang dan melepas masker
25 Memasang dan melepas sarung tangan steril
26 Melakukan pemeriksaan kehamilan
27 Melakukan Penkes gizi pada ibu hamil
28 Melakukan Penkes KB
29 Melakukan perekaman CTG
30 Melakukan pemantauan kemajuan persalinan
31 Memfasilitasi psaien mencapai rasa nyaman (hypnobirthing)
32 Mempersiapkan instrument untuk tindakan persalinan normal
33 Mempersiapkan instrument untuk tindakan persalinan vacum
34 Mempersiapkan instrument untuk tindakan persalinan forcep
35 Mempersiapkan instrument untuk tindakan curet
36 Mempersiapkan instrument untuk tindakan hydrotubasi
37 Mempersiapkan instrument untuk tindakan pemasangan luminaria stiff
38 Mempersiapkan instrument untuk tindakan pemasangan induksi folley
39 Mempersiapkan instrument untuk tindakan papsmear
40 Mempersiapkan instrument untuk tindakan vaginal swab
41 Mempersiapkan instrument untuk tindakan pemasangan IUD
42 Mempersiapkan instrument untuk tindakan pelepasan IUD
43 Mempersiapkan instrument untuk tindakan pemasangan implant
44 Mempersiapkan instrument untuk tindakan pelepasan implant
45 Melakukan perawatan bayi baru lahir
46 Melakukan pemeriksaan fisik pada bayi baru lahir
47 Melakukan identifikasi bayi baru lahir
48 Memandikan bayi
49 Melakukan massage / pijat bayi
50 Melakukan perawatan tali pusat
51 Melakukan suction pada bayi
52 Melakukan IMD
53 Melakukan observasi luka operasi
54 Melakukan puerperium
55 Memfasilitasi pasien mandi di tempat tidur
56 Menyikat gigi pasien
57 Merawat gigi palsu
58 Membersihkan mulut pasien tidak sadar
59 Menyisir rambut pasien
60 Mengganti pakaian pasien
61 Mengganti alat tenun
62 Mengganti alat tenun dengan pasien di atasnya
63 Mencuci rambut pasien di tempat tidur
64 Memotong kuku pasien
65 Menjaga kebersihan lingkungan pasien
66 Mengatur posisi fowler (1/2 duduk)
67 Mengatur posisi Sym
68 Mengatur posisi trendelenburg
69 Mengatur posisi dorsal recumbent
70 Mengatur psosisi lithotomy
71 Memiringkan pasien
72 Memfasilitasi pasien pindah dari tempat tidur ke kereta dorong dan
sebaliknya
73 Memfasilitasi pasien yang pindah sendiri ke kereta dorong dan sebaliknya
74 Memfasilitasi pasien pindah dari tempat tidur ke kursi roda
75 Memfasilitasi pasien pindah dari mobil ke kereta dorong dan sebaliknya
76 Mengukur suhu badan melalui axial
77 Mengukur suhu badan melalui anus
78 Mengukur suhu badan melalui telinga
79 Mengukur suhu badan memakai Infra Red/Dahi
80 Mengukur tekanan darah
81 Menghitung denyut nadi/denyut jantung
82 Menghitung pernapsan
83 Mendokumentasikan tnda-tanda vital pada form kurve harian
84 Memberi kompres hangat
85 Memberi buli-buli panas
86 Mengoperasikan incubator
87 Memberikan kompres dingin
88 Memasang condom catheter
89 Merawat pasien yang akan meninggal
90 Merawat pasien yang sudah meninggal
91 Melakukan pendokumentasian dengan baik dan benar
92 Menyiapkan pasien pulang
93 Melakukan Penkes tentang perawatan bayi di rumah
 :
:
:

NILAI
71 - 80 81 - 90 91 - 100
 MATERI ORIENTASI PERAWAT HEMODIALISA

Nama Karyawan : Tgl Masuk

NIK : Bagian
Jabatan : Tempat

KARY BARU
NO KOMPETENSI PK II ( HEMODIALISA)
(tanggal & td tangan)

A Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan Secara Mandiri

1 Melakukan intervensi spesifik keperawatan secara mandiri PKI

2 Serah terima pasien dari Poliklinik dan UGD ke rawat inap
3 Menerima pasien baru HD
4 Melakukan evaluasi tindakan keperawatan
5 Melakukan edukasi pasien
6 Menghitung balance cairan
7 Melakukan pemantauan hemodinamik
8 Menilai tanda-tanda dehidrasi
9 Melakukan teknik penyeterilan alat
10 Menyiapkan mesin, alat dan keperluan dialysis
11 Memanagement RO
12 Melakukan reuse (pencucian ulang) dialysis
13 Melakukan operasional mesin hemodialysis (disinfectant, priming)
14 Memprogram heparinisasi Hemodialisis

B Melakukan intervensi Spesifik Keperawatan secara kolaborasi

1 Memberikan oksigen dengan nasal canula
2 Memasang infuse
3 Memfasilitasi pasien untuk permintaan darah
4 Memberi transfusi darah
5 Membaca dan melaporkan hasil laboratorium pada dokter
6 Melakukan pencegahan dan penanggulangan infeksi Nosokomial
7 Memberikan obat-obat emergency dan life saving
8 Melakukan inisiasi HD dengan akses Cimino (AV-Shunt)
LISA

:
:
:

TTD
NARASUMBER
(tanggal & td tangan)
 PENILAIAN ORIENTASI PERAWAT HEMODIALISA

Nama Karyawan : Tgl Masuk

NIK : Bagian
Jabatan : Tempat

NILAI
NO KOMPETENSI
<60 61 - 70
A Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan Secara Mandiri
1 Melakukan intervensi spesifik keperawatan secara mandiri PKI
2 Serah terima pasien dari Poliklinik dan UGD ke rawat inap
3 Menerima pasien baru HD
4 Melakukan evaluasi tindakan keperawatan
5 Melakukan edukasi pasien
6 Menghitung balance cairan
7 Melakukan pemantauan hemodinamik
8 Menilai tanda-tanda dehidrasi
9 Melakukan teknik penyeterilan alat
10 Menyiapkan mesin, alat dan keperluan dialysis
11 Memanagement RO
12 Melakukan reuse (pencucian ulang) dialysis
13 Melakukan operasional mesin hemodialysis (disinfectant, priming)
14 Memprogram heparinisasi Hemodialisis

B Melakukan intervensi Spesifik Keperawatan secara kolaborasi

1 Memberikan oksigen dengan nasal canula
2 Memasang infuse
3 Memfasilitasi pasien untuk permintaan darah
4 Memberi transfusi darah
5 Membaca dan melaporkan hasil laboratorium pada dokter
6 Melakukan pencegahan dan penanggulangan infeksi Nosokomial
7 Memberikan obat-obat emergency dan life saving
8 Melakukan inisiasi HD dengan akses Cimino (AV-Shunt)

Rekomendasi

Tanggal Penilaian
Karyawan yang dinilai Atasan Langsung Atasan Penilai
A

:
:
:

NILAI
71 - 80 81 - 90 91 - 100

Atasan Penilai
 MATERI ORIENTASI PERAWAT UGD

Nama Karyawan : Tgl Masuk

NIK : Bagian
Jabatan : Tempat

KARY BARU
NO KOMPETENSI PK II (UGD)
(tanggal & td tangan)

A Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan Secara Mandiri

1 Serah terima pasien dari Poliklinik ke UGD

2 Mengatur pasien pindah ke ruangan lain
3 Mengatur pasien pindah/rujuk ke Rumah Sakit Lain
4 Mengantar pasien ke kamar operasi
5 Melakukan tindakan evaluasi keperawatan
6 Membuat resume keperawatan
7 Melakukan edukasi pasien
8 Menghitung balance cairan
9 Melakukan pemantauan hemodinamik
10 Menilai tanda-tanda dehidrasi
11 Melakukan teknik penyeterilan alat

B Melakukan intervensi Spesifik Keperawatan secara kolaborasi

1 Memberikan oksigen dengan sungkup Rebreathing

2 Memberikan oksigen dengan sungkup non Rebreathing
3 Memberikan oksigen dengan masker venture
4 Melakukan suction lewat mulut/hidung/tracheostomy
5 Menyiapkan dokumen pasien operasi
6 Menyiapkan pasien untuk punctie pleura
7 Menyiapkan pasien untuk lumbal punctie
8 Menyiapkan pasien dan alat untuk pemasangan ETT
9 Mengoperasikan perekaman EKG
10 Menyiapkan dan memasang Dower catheter
11 Menyiapkan dan memasang emasang slang lambung/NGT
12 Menyiapkan dan memasang infus
13 Menyiapkan dan memasang syringe pump
14 Memfasilitasi pasien untuk permintaan darah
15 Memberi transfusi darah
16 Memberikan therapy Titrasi Bicnat, KCL
17 Merawat pasien dengan colostomy (Stoma)
18 Mengambil darah artery
19 Melatih Range of Motion (ROM)
20 Melakukan perawatan luka sedang
21 Melakukan perawatan luka besar
22 Melakukan perawatan pada pasien yang terpasang Drainase
23 Melakukan perawatan luka bakar Grade I (<20%)
24 Melakukan perawatan luka barar Grade II (20% - 40%)
25 Melakukan perawatan luka bakar Grade III (>40%)
26 Melakukan angkat jahitan
27 Membaca dan melaporkan hasil laboratorium pada dokter
28 Mengatur pasien untuk pemeriksaan/tindakan di luar RS
Menghubungi Rumah Sakit lain untuk tindakan, pemeriksaan, rujukan
29 pasien
30 Menentukan triase pasien
31 Melakukan cek gula darah (Glukotest)
32 Menyiapkan alat untuk tindakan incisi
33 Menyiapkan alat untuk tindakan Exterpatie
34 Mendampingi visite dokter
35 Melakukan pencegahan dan penanggulangan infeksi Nosokomial
36 Pengengendalian pasien dengan penyakit menular
37 Memasang bidai
38 Memasang Neck Coler
39 Melakukan Kumbang Lambung
40 Memberikan therapy obat Sedatif
41 Memberikan obat-obat emergency dan Life Saving
42 Melakukan interpretasi hasil Skin test dan mantoux test
43 Melakukan BHD
RIENTASI PERAWAT UGD

:
:
:

TTD NARASUMBER
(tanggal & td tangan)
 PENILAIAN ORIENTASI PERAWAT UGD

Nama Karyawan : Tgl Masuk

NIK : Bagian
Jabatan : Tempat

NILAI
NO KOMPETENSI
<60 61 - 70
A Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan Secara Mandiri
1 Serah terima pasien dari Poliklinik ke UGD
2 Mengatur pasien pindah ke ruangan lain
3 Mengatur pasien pindah/rujuk ke Rumah Sakit Lain
4 Mengantar pasien ke kamar operasi
5 Melakukan tindakan evaluasi keperawatan
6 Membuat resume keperawatan
7 Melakukan edukasi pasien
8 Menghitung balance cairan
9 Melakukan pemantauan hemodinamik
10 Menilai tanda-tanda dehidrasi
11 Melakukan teknik penyeterilan alat

B Melakukan intervensi Spesifik Keperawatan secara kolaborasi

1 Memberikan oksigen dengan sungkup Rebreathing
2 Memberikan oksigen dengan sungkup non Rebreathing
3 Memberikan oksigen dengan masker venture
4 Melakukan suction lewat mulut/hidung/tracheostomy
5 Menyiapkan dokumen pasien operasi
6 Menyiapkan pasien untuk punctie pleura
7 Menyiapkan pasien untuk lumbal punctie
8 Menyiapkan pasien dan alat untuk pemasangan ETT
9 Mengoperasikan perekaman EKG
10 Menyiapkan dan memasang Dower catheter
11 Menyiapkan dan memasang emasang slang lambung/NGT
12 Menyiapkan dan memasang infus
13 Menyiapkan dan memasang syringe pump
14 Memfasilitasi pasien untuk permintaan darah
15 Memberi transfusi darah
16 Memberikan therapy Titrasi Bicnat, KCL
17 Merawat pasien dengan colostomy (Stoma)
18 Mengambil darah artery
19 Melatih Range of Motion (ROM)
20 Melakukan perawatan luka sedang
21 Melakukan perawatan luka besar
22 Melakukan perawatan pada pasien yang terpasang Drainase
23 Melakukan perawatan luka bakar Grade I (<20%)
24 Melakukan perawatan luka barar Grade II (20% - 40%)
25 Melakukan perawatan luka bakar Grade III (>40%)
26 Melakukan angkat jahitan
27 Membaca dan melaporkan hasil laboratorium pada dokter
28 Mengatur pasien untuk pemeriksaan/tindakan di luar RS
29 Menghubungi Rumah Sakit lain untuk tindakan, pemeriksaan, rujukan pasien
30 Menentukan triase pasien
31 Melakukan cek gula darah (Glukotest)
32 Menyiapkan alat untuk tindakan incisi
33 Menyiapkan alat untuk tindakan Exterpatie
34 Mendampingi visite dokter
35 Melakukan pencegahan dan penanggulangan infeksi Nosokomial
36 Pengengendalian pasien dengan penyakit menular
37 Memasang bidai
38 Memasang Neck Coler
39 Melakukan Kumbang Lambung
40 Memberikan therapy obat Sedatif
41 Memberikan obat-obat emergency dan Life Saving
42 Melakukan interpretasi hasil Skin test dan mantoux test
43 Melakukan BHD

Rekomendasi

Tanggal Penilaian
Karyawan yang dinilai Atasan Langsung Atasan Penilai
 :
:
:

NILAI
71 - 80 81 - 90 91 - 100
Atasan Penilai
 MATERI ORIENTASI PERAWAT OK

Nama Karyawan : Tgl Masuk

NIK : Bagian
Jabatan : Tempat

KARY BARU
NO KOMPETENSI PK II ( OK )
(tanggal & td tangan)

A Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan Secara Mandiri

1 Melakukan intervensi spesifik keperawatan secara mandiri PKI
2 Serah terima pasien dari Poliklinik,UGD dan Ranap ke OK
3 Memindahkan pasien dari kamar Operasi
4 Mengatur pasien pindah ke ruangan pulih
5 Melakukan tindakan evaluasi keperawatan
6 Membuat resume keperawatan
7 Melakukan edukasi pasien pre dan post operasi
8 Menghitung balance cairan post operasi
9 Melakukan pemantauan hemodinamik
10 Menilai tanda-tanda dehidrasi
11 Melakukan teknik penyeterilan alat
12 Memakai topi dan masker Operasi
13 Pemakaian APD
14 Melakukan cuci tangan bedah
15 Memakai sarung tangan operasi
16 Memakai jas operasi
17 Memahami lokasi operasi
18 Mengidentifikasi kesiapan pasien/klien operasi
19 Memberi penyuluhan sebelum operasi
20 Memberi bimbingan rohani pasien
21 Menerima pasien pre operasi
22 Persiapan obat alkes operasi
23 Melakukan verifikasi pasien operasi
24 Menyiapkan meja operasi
25 Menyiapkan set linen operasi
26 Mampu menjadi sirkuler
27 Melakukan penghitungan kassa sebelumdan sesuadah operasi
28 Melakukan pengaturan posisi pasien operasi
29 Melakukan penghitungan instrument sebelumdan sesudah operasi
30 Prosedur drapping
31 Melakukan prosedur time out
32 Monitoring pasien selama pembedahan
33 Mendokumentasikan askep pasien kamar operasi
34 Penanganan pasien meninggal di meja operasi
35 Menyerahkan pasien post op dengan petugas rawat inap
36 Melakukan serah terima pasien di ruang ICU
37 Observasi pasien pasca anasthesi dan pembedahan di RR
38 Melakukan pengelolaan Specimen
39 Melakukan serah terima Specimen dengan petugas laboratorium/keluarga
40 Melakukan pembersihan kamar operasi
41 Melakukan pengelolaan instrument setelah operasi
42 Melakukan sterilisasi kassa
43 Pemeliharaan alat kesehatan dan alat medik di kamar operasi
44 Penyusunan set instrument dan memberi label
45 Melakukan sterilisasi linen
46 Melakukan penanganan alat steril
47 Mengoperasikan alat-alat kesehatan dan alat medik
48 Pemeliharaan alat kesehatan dan alat medik di kamar operasi

B Melakukan intervensi Spesifik Keperawatan secara kolaborasi

1 Melakukan intervensi spesifik keperawatan secara kolaborasi PKI
2 Membeikan oksigen dengan sungkup Rebreathing
3 Membeikan oksigen dengan sungkup non Rebreathing
4 Membeikan oksigen dengan masker venture
5 Melakukan suction lewat mulut/hidung/tracheostomy
6 Menyiapkan pasien operasi besar
7 Menyiapkan pasien untuk punctie pleura
8 Menyiapkan pasien untuk lumbal punctie
9 Menyiapkan pasien dan alat untuk pemasangan ETT
10 Mengoperasikan perekaman EKG
11 Memasang Dower catheter
12 Memasang slang lambung/NGT
13 Memasang infuse
14 Memasang syringe pump
15 Memfasilitasi pasien untuk permintaan darah
16 Memberi transfusi darah
17 Memberikan therapy Titrasi Bicnat, KCL
18 Merawat pasien dengan colostomy (Stoma)
19 Mengambil darah artery
20 Melatih Range of Motion (ROM)
21 Mengoperasikan alat oximetry
22 Mengoperasikan BPM
23 Melakukan perawatan luka sedang
24 Melakukan perawatan luka besar
25 Melakukan perawatan pada pasien yang terpasang Drainase
26 Melakukan perawatan luka bakar Grade I (<20%)
27 Melakukan perawatan luka barar Grade II (20% - 40%)
28 Melakukan perawatan luka bakar Grade III (>40%)
29 Melakukan angkat jahitan
30 Membaca dan melaporkan hasil laboratorium pada dokter
31 Mengatur pasien untuk pemeriksaan/tindakan di luar RS
32 Menghubungi Rumah Sakit lain untuk tindakan, pemeriksaan, rujuk pasien
33 Melakukan cek gula darah (Glukotest)
34 Menyiapkan alat untuk tindakan incisi
35 Menyiapkan alat untuk tindakan Exterpatie
36 Mendampingi visite dokter
37 Melakukan pencegahan dan penanggulangan infeksi Nosokomial
38 Pengelilaan pasien dengan penyakit menular
39 Memasang bidai
40 Memasang Neck Coler
41 Melakukan Kumbang Lambung
42 Memberikan therapy obat Sedatif
43 Menyiapkan alat untuk intubasi
44 Memberikan obat-obat emergency dan life saving
45 Melakukan interpretasi hasil Skin test dan mantoux test
46 Menyiapkan alat vena sectie
47 Menjadi instrumentator pada saat operasi
RIENTASI PERAWAT OK

:
:
:

TTD NARASUMBER
(tanggal & td tangan)
 PENILAIAN ORIENTASI OK

Nama Karyawan :
NIK :
Jabatan :

No STANDAR KOMPETENSI
<60
A Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan Secara Mandiri
1 Melakukan intervensi spesifik keperawatan secara mandiri PKI
2 Serah terima pasien dari Poliklinik,UGD dan Ranap ke OK
3 Memindahkan pasien dari kamar Operasi
4 Mengatur pasien pindah ke ruangan pulih
5 Melakukan tindakan evaluasi keperawatan
6 Membuat resume keperawatan
7 Melakukan edukasi pasien pre dan post operasi
8 Menghitung balance cairan post operasi
9 Melakukan pemantauan hemodinamik
10 Menilai tanda-tanda dehidrasi
11 Melakukan teknik penyeterilan alat
12 Memakai topi dan masker Operasi
13 Pemakaian APD
14 Melakukan cuci tangan bedah
15 Memakai sarung tangan operasi
16 Memakai jas operasi
17 Memahami lokasi operasi
18 Mengidentifikasi kesiapan pasien/klien operasi
19 Memberi penyuluhan sebelum operasi
20 Memberi bimbingan rohani pasien
21 Menerima pasien pre operasi
22 Persiapan obat alkes operasi
23 Melakukan verifikasi pasien operasi
24 Menyiapkan meja operasi
25 Menyiapkan set linen operasi
26 Mampu menjadi sirkuler
27 Melakukan penghitungan kassa sebelumdan sesuadah operasi
28 Melakukan pengaturan posisi pasien operasi
29 Melakukan penghitungan instrument sebelumdan sesudah operasi
30 Prosedur drapping
31 Melakukan prosedur time out
32 Monitoring pasien selama pembedahan
33 Mendokumentasikan askep pasien kamar operasi
34 Penanganan pasien meninggal di meja operasi
35 Menyerahkan pasien post op dengan petugas rawat inap
36 Melakukan serah terima pasien di ruang ICU
37 Observasi pasien pasca anasthesi dan pembedahan di RR
38 Melakukan pengelolaan Specimen
39 Melakukan serah terima Specimen dengan petugas laboratorium/keluarga
40 Melakukan pembersihan kamar operasi
41 Melakukan pengelolaan instrument setelah operasi
42 Melakukan sterilisasi kassa
43 Pemeliharaan alat kesehatan dan alat medik di kamar operasi
44 Penyusunan set instrument dan memberi label
45 Melakukan sterilisasi linen
46 Melakukan penanganan alat steril
47 Mengoperasikan alat-alat kesehatan dan alat medik
48 Pemeliharaan alat kesehatan dan alat medik di kamar operasi

B Melakukan intervensi Spesifik Keperawatan secara kolaborasi

1 Melakukan intervensi spesifik keperawatan secara kolaborasi PKI
2 Membeikan oksigen dengan sungkup Rebreathing
3 Membeikan oksigen dengan sungkup non Rebreathing
4 Membeikan oksigen dengan masker venture
5 Melakukan suction lewat mulut/hidung/tracheostomy
6 Menyiapkan pasien operasi besar
7 Menyiapkan pasien untuk punctie pleura
8 Menyiapkan pasien untuk lumbal punctie
9 Menyiapkan pasien dan alat untuk pemasangan ETT
10 Mengoperasikan perekaman EKG
11 Memasang Dower catheter
12 Memasang slang lambung/NGT
13 Memasang infuse
14 Memasang syringe pump
15 Memfasilitasi pasien untuk permintaan darah
16 Memberi transfusi darah
17 Memberikan therapy Titrasi Bicnat, KCL
18 Merawat pasien dengan colostomy (Stoma)
19 Mengambil darah artery
20 Melatih Range of Motion (ROM)
21 Mengoperasikan alat oximetry
22 Mengoperasikan BPM
23 Melakukan perawatan luka sedang
24 Melakukan perawatan luka besar
25 Melakukan perawatan pada pasien yang terpasang Drainase
26 Melakukan perawatan luka bakar Grade I (<20%)
27 Melakukan perawatan luka barar Grade II (20% - 40%)
28 Melakukan perawatan luka bakar Grade III (>40%)
29 Melakukan angkat jahitan
30 Membaca dan melaporkan hasil laboratorium pada dokter
31 Mengatur pasien untuk pemeriksaan/tindakan di luar RS
 32 Menghubungi Rumah Sakit lain untuk tindakan, pemeriksaan, rujuk pasien
33 Melakukan cek gula darah (Glukotest)
34 Menyiapkan alat untuk tindakan incisi
35 Menyiapkan alat untuk tindakan Exterpatie
36 Mendampingi visite dokter
37 Melakukan pencegahan dan penanggulangan infeksi Nosokomial
38 Pengelilaan pasien dengan penyakit menular
39 Memasang bidai
40 Memasang Neck Coler
41 Melakukan Kumbang Lambung
42 Memberikan therapy obat Sedatif
43 Menyiapkan alat untuk intubasi
44 Memberikan obat-obat emergency dan life saving
45 Melakukan interpretasi hasil Skin test dan mantoux test
46 Menyiapkan alat vena sectie
47 Menjadi instrumentator pada saat operasi
Rekomendasi

Tanggal Penilaian
Karyawan yang dinilai Atasan Langsung Atasan Pen
PENILAIAN ORIENTASI OK

Tgl Masuk :
Bagian :
Tempat :

NILAI
61 - 70 71 - 80 81 - 90 91 - 100
an Langsung Atasan Penilai
 MATERI ORIENTASI PERAWAT ICU

Nama Karyawan : Tgl Masuk

NIK : Bagian
Jabatan : Tempat

KARY BARU
NO KOMPETENSI PK III (ICU)
(tanggal & td tangan)

A Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan Secara Mandiri

1 Melakukan intervensi spesifik keperawatan secara mandiri PKI dan PKII

2 Melakukan Triple maneuver (Head Lift, Chin Lift, Jaw trust)
3 Melakukan penilaian status Neurologis
4 Menyiapkan alat vena sectie
5 Melakukan Konseling pada pasien
6 Memberikan motivasi spiritual
7 Memandikan pasien dengan pasien menggunakan ventilator
8 Melakukan suction pada pasien yang terpasang ETT dan tracheostomy
9 Melakukan perawatan balon trachel tube
10 Perawatan catheter vena central, artery line, swanganz
Mempersiapkan pemasangan monitoring invasive (tekanan vena sentral,
11
tekanan arteri sistemik dan tekanan pulmonal)
12 Melakukan persiapan pemasangan tracheostomy tube (di OK)

B Melakukan intervensi Spesifik Keperawatan secara kolaborasi

1 Melakukan intervensi spesifik keperawatan secara kolaborasi PKI dan PKII

2 Melakukan perawatan WSD

3 Memberikan therapy obat narkotika
4 Melakukan koordinasi dengan penunjang medik
5 Melakukan koordinasi dengan penunjang non diagnostik
6 Memberikan training bekerjasama dengan diklat keperawatan
7 Memberikan training bekerjasama dengan diklat Rumah Sakit
8 Pemberian oksigen T-Pice, jacson rees.
9 Melakukan manual ventilasi dengan terpasang ETT
10 Melakukan pemasangan Breathing Circuit ventilator dan SST
11 Pencabutan sheet artery dan vena
12 Pemberian adrenalin via ETT
13 Pemberian obat premedikasi sedasi dan hipnotik
Memberikan nutrisi pada pasien dengan Gastrostomy (Gastrostomy Feeding
14
Tube)
15 Persiapan pemasangan Chest Tube
16 Melakukan pengukuran spirometry via ETT
RI ORIENTASI PERAWAT ICU

:
:
:

TTD NARASUMBER
(tanggal & td tangan)
 PENILAIAN ORIENTASI ICU

Nama Karyawan :
NIK :
Jabatan :

No STANDAR KOMPETENSI
<60
A Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan Secara Mandiri
1 Melakukan intervensi spesifik keperawatan secara mandiri PKI dan PKII
2 Melakukan Triple maneuver (Head Lift, Chin Lift, Jaw trust)
3 Melakukan penilaian status Neurologis
4 Menyiapkan alat vena sectie
5 Melakukan Konseling pada pasien
6 Memberikan motivasi spiritual
7 Memandikan pasien dengan pasien menggunakan ventilator
8 Melakukan suction pada pasien yang terpasang ETT dan tracheostomy
9 Melakukan perawatan balon trachel tube
10 Perawatan catheter vena central, artery line, swanganz
Mempersiapkan pemasangan monitoring invasive (tekanan vena sentral,
11
tekanan arteri sistemik dan tekanan pulmonal)
12 Melakukan persiapan pemasangan tracheostomy tube (di OK)
13
14 Melakukan intervensi Spesifik Keperawatan secara kolaborasi
15 Melakukan intervensi spesifik keperawatan secara kolaborasi PKI dan PKII
16 Melakukan perawatan WSD
17 Memberikan therapy obat narkotika
18 Melakukan koordinasi dengan penunjang medik
19 Melakukan koordinasi dengan penunjang non diagnostik
20 Memberikan training bekerjasama dengan diklat keperawatan
21 Memberikan training bekerjasama dengan diklat Rumah Sakit
22 Pemberian oksigen T-Pice, jacson rees.
23 Melakukan manual ventilasi dengan terpasang ETT
24 Melakukan pemasangan Breathing Circuit ventilator dan SST
25 Pencabutan sheet artery dan vena
26 Pemberian adrenalin via ETT
27 Pemberian obat premedikasi sedasi dan hipnotik
Memberikan nutrisi pada pasien dengan Gastrostomy (Gastrostomy Feeding
28
Tube)
29 Persiapan pemasangan Chest Tube
30 Melakukan pengukuran spirometry via ETT
Rekomendasi
Tanggal Penilaian
Karyawan yang dinilai Atasan Langsung Atasan Pen
PENILAIAN ORIENTASI ICU

Tgl Masuk :
Bagian :
Tempat :

NILAI
61 - 70 71 - 80 81 - 90 91 - 100
an Langsung Atasan Penilai
 MATERI ORIENTASI REKAM MEDIS

Nama Karyawan : Tgl Masuk

NIK : Bagian
Jabatan : Tempat

KARY BARU
NO KOMPETENSI REKAM MEDIS (tanggal & td
tangan)

MENGUASAI ILMU DASAR MANAJEMEN INFORMASI KESEHATAN

A
(REKAM MEDIS)
1 Ilmu kesehatan
2 Klasifikasi penyakit
3 Manajemen (MIK, Ilmu SosPol, Perilaku,dll)
4 Teknik Evaluasi dan Riset
5 Mengetahui dasar hukum Rekam Medis

B MELAKSANAKAN ROSES TEKNIS OPRASIONAL

1 Mencari Nomor Rekam Medis

2 Menyimpan berkas Rekam Medis
3 Mengetahui proses peminjaman Rekam Medis
4 Menjaga kerahasiaan dan keamanan berkas Rekam Medis
5 Mengetahui cara izin pelepasan data medis
6 Pemeliharaan berkas Rekam Medis
7 Pengambilan berkas Rekam Medis
8 Melakukan berkas Rekam Medis
9 Penyimpanan berkas Rekam Medis
10 Melaporkan indikator pelayanan
11 Pengisian sensus harian rawat inap
12 Melakukan pengkodean penyakit

C MAMPU DALAM PENGAMBILAN KEPUTUSAN

1 Menyelesaikan komplain pasien

2 Menyelesaikan hambatan oprasional Rekam Medis
3 Mendeteksi secara dini terganggunya keamanan lingkungan kerja
ENTASI REKAM MEDIS

:
:
:

TTD
NARASUMBER
(tanggal & td
tangan)
 PENILAIAN ORIENTASI REKAM MEDIS

Nama Karyawan : Tgl Masuk :

NIK : Bagian :
Jabatan : Tempat :

NILAI
NO KOMPETENSI
<60 61 - 70 71 - 80 81 - 90
MENGUASAI ILMU DASAR MANAJEMEN
A
INFORMASI KESEHATAN (REKAM MEDIS)
1 Ilmu kesehatan
2 Klasifikasi penyakit
3 Manajemen (MIK, Ilmu SosPol, Perilaku,dll)
4 Teknik evaluasi dan riset
5 Mengetahui dasar hukum Rekam Medis

MELAKSANAKAN ROSES TEKNIS

B
OPRASIONAL
1 Mencari nomor Rekam Medis
2 Menyimpan berkas Rekam Medis
3 Mengetahui proses peminjaman Rekam Medis
4 Menjaga kerahasiaan dan keamanan berkas Rekam
Medis
5 Mengetahui cara izin pelepasan data medis
6 Pemeliharaan berkas Rekam Medis
7 Pengambilan berkas Rekam Medis
8 Melakukan berkas Rekam Medis
9 Penyimpanan berkas Rekam Medis
10 Melaporkan indikator pelayanan
11 Mengisian sensus harian rawat inap
12 Melakukan pengkodean penyakit

C MAMPU DALAM PENGAMBILAN KEPUTUSAN

1 Menyelesaikan komplain pasien

2 Menyelesaikan hambatan oprasional Rekam Medis
Mendeteksi secara dini terganggunya keamanan
3
lingkungan kerja

Rekomendasi
Tanggal Penilaian
Karyawan yang dinilai Atasan Langsung Atasan Penilai
91 - 100
 MATERI ORIENTASI APOTEKER

Periode :
Nama Karyawan : Tgl Masuk
NIK : Bagian
Jabatan : Tempat

KARY BARU
Bulan No. Materi Orientasi (tanggal & td
tangan)

1 Pengenalan lingkungan instalasi farmasi

Pengenalan penempatan sediaan farmasi dan alat kesehatan serta
2
locator obat
Kebijakan, pedoman pelayanan farmasi, pedoman organisasi dan SPO
3
farmasi
Perencanaan, pengadaan dan penerimaan sediaan farmasi dan alat
4
kesehatan
5 Penyimpanan obat
I
6 Distribusi sediaan farmasi
7 Pengelolaaan obat emergensi
8 Pengenalan daftar obat emergensi

9 Penggantian obat emergensi

10 Supervisi Apoteker
11 Pelaporan
12 Pelayanan resep rawat jalan (obat jadi dan racikan)
13 Pengelolaan obat narkotika
Pengelolaan obat high alert, LASA dan B3 (Penyimpanan dan
14
pelabelan)

II 15 Telaah Resep, Telaah Obat dan Edukasi

16 Penyerahan Obat Pasien Rawat Jalan
17 Pelayanan resep rawat jalan BPJS dan Asuransi
18 Daftar FOI dan e-cataloque
19 Penyerahan obat pasien BPJS dan Asuransi
20 Pelayanan resep rawat inap
NIK : Bagian
Jabatan : Tempat
21 Retur obat rawat inap
22 UDD
23 Label obat pasien
24 Serah terima obat UDD
III 25 Telaah Obat
26 Verifikasi/Telaah Obat
27 Rekonsiliasi Obat pasien
28 Konseling obat pasien
29 Pemantauan Terapi Obat (PTO)
30 Pelaksanaan CPO (Catatan Pemberian Obat)
31 Monitoring Efek Samping Obat (MESO)
:
:
:

TTD
NARASUMBER
(tanggal & td
tangan)
:
:
 PENILAIAN ORIENTASI APOTEKER

Nama Karyawan : Tgl Masuk :

NIK : Bagian :
Jabatan : Tempat :

NILAI
NO KOMPETENSI
<60 61 - 70 71 - 80
1 Pengenalan lingkungan instalasi farmasi
Pengenalan penempatan sediaan farmasi dan alat kesehatan serta
2 locator obat
Kebijakan, pedoman pelayanan farmasi, pedoman organisasi dan
3 SPO farmasi
Perencanaan, pengadaan dan penerimaan sediaan farmasi dan alat
4 kesehatan
5 Penyimpanan obat
6 Distribusi sediaan farmasi
7 Pengelolaaan obat emergensi
8 Pengenalan daftar obat emergensi
9 Penggantian obat emergensi
10 Supervisi Apoteker
11 Pelaporan
12 Pelayanan resep rawat jalan (obat jadi dan racikan)
13 Pengelolaan obat narkotika
14 Pengelolaan obat high alert, LASA dan B3 (Penyimpanan dan
pelabelan)
15 Telaah resep, telaah obat dan edukasi
16 Penyerahan obat pasien rawat jalan
17 Pelayanan resep rawat jalan BPJS dan Asuransi
18 Daftar FOI dan e-cataloque
19 Penyerahan obat pasien BPJS dan Asuransi
20 Pelayanan resep rawat inap
21 Retur obat rawat inap
22 UDD
23 Label obat pasien
24 Serah terima obat UDD
25 Telaah Obat
26 Verifikasi/Telaah Obat
27 Rekonsiliasi obat pasien
28 Konseling obat pasien
29 Pemantauan Terapi Obat (PTO)
30 Pelaksanaan CPO (Catatan Pemberian Obat)
31 Monitoring Efek Samping Obat (MESO)
Rekomendasi

Tanggal Penilaian
Karyawan yang dinilai Atasan Langsung Atasan Penilai
NILAI
81 - 90 91 - 100
asan Penilai
 MATERI ORIENTASI ASISTEN APOTEKER

Periode :
Nama Karyawan : Tgl Masuk
NIK : Bagian
Jabatan : Tempat

KARY BARU
Bulan No. Materi Orientasi (tanggal & td
tangan)

1 Pengenalan lingkungan instalasi farmasi

Pengenalan penempatan sediaan farmasi dan alat kesehatan serta
2
lokasi obat
Kebijakan, pedoman pelayanan farmasi, pedoman organisasi dan SPO
3
farmasi
4 Penyimpanan obat
I 5 Distribusi sediaan farmasi
6 Pengelolaaan obat emergency
7 Pengenalan daftar obat emergency
8 Penggantian obat emergency
9 Pengelolaan obat narkotika
10 Pengelolaan obat high alert, LASA dan B3
11 Pelayanan resep rawat jalan
12 Penyiapan obat (obat jadi dan racikan)
13 Pencatatan kartu stok

II 14 Penyerahan obat pasien rawat jalan

15 Penyerahan resep rawat jalan BPJS , Umum
16 Penyiapan obat BPJS, Umum dan Asuransi
17 Daftar FOI dan e-cataloque
18 Penyerahan obat pasien BPJS, Umum dan Asuransi
19 Pelayanan Resep rawat Inap
20 Penyiapan obat rawat inap (obat jadi dan racikan)
21 Retur Obat Rawat Inap
III 22 Penyiapan UDD
23 Serah terima UDD
24 Pengarsipan resep dan dokumen
25 Pelaporan
:
:
:

TTD
NARASUMBER
(tanggal & td
tangan)
 PENILAIAN ORIENTASI ASISTEN APOTEKER
Periode :
Nama Karyawan : Tgl Masuk :
NIK : Bagian :
Jabatan : Tempat :

NILAI
NO KOMPETENSI
<60 61 - 70 71 - 80
1 Pengenalan lingkungan instalasi farmasi
Pengenalan penempatan sediaan farmasi dan alat kesehatan serta
2 locator obat
Kebijakan, pedoman pelayanan farmasi, pedoman organisasi dan
3 SPO farmasi
4 Penyimpanan obat
5 Distribusi sediaan farmasi
6 Pengelolaaan obat emergensi
7 Pengenalan daftar obat emergensi
8 Penggantian obat emergensi
9 Pengelolaan obat narkotika
Pengelolaan obat high alert, LASA dan B3 (Penyimpanan dan
10 pelabelan)
11 Pelayanan resep rawat jalan
12 Penyiapan obat (obat jadi dan racikan)
13 Pencatatan kartu stok
14 Penyerahan obat pasien rawat jalan
15 Pelayanan resep rawat jalan BPJS dan Asuransi
16 Penyiapan obat BPJS dan Asuransi
17 Daftar FOI dan e-cataloque
18 Penyerahan obat pasien BPJS dan Asuransi
19 Pelayanan resep rawat Inap
20 Penyiapan obat rawat inap (obat jadi dan racikan)
21 Retur obat rawat inap
22 Penyiapan UDD
23 Serah terima UDD
24 Pengarsipan resep dan dokumen
25 Pelaporan

Rekomendasi

Tanggal Penilaian
Karyawan yang dinilai Atasan Langsung Atasan Penilai
NILAI
81 - 90 91 - 100
 MATERI ORIENTASI

Nama Karyawan : Tgl Masuk

NIK : Bagian
Jabatan : Tempat
Junior Analis

KARY
BARU
No.
Materi Orientasi Lab Analis (tanggal & td
Kompetensi tangan)
1 MENGUASAI ILMU PENGETAHUAN
1. Hematologi dan Transfusi Darah
2. Kimia Klinik
3. Serologi – Imunologi
4. Mikrobiologi
5. Komputer
6. Kesehatan Lingkungan

2 MAMPU MEMBUAT PERENCANAAN/MERANCANG PROSES

1. Alur kerja proses pemeriksaan di laboratorium
2. Alur Keselamatan kerja di laboratorium

3 MAMPU MELAKSANAKAN PROSES TEKNIS OPERASIONAL

1. Mengambil spesimen
2. Menangani spesimen (labeling,penyimpangan,pengiriman)
3. Mempersiapkan reagensia/bahan
:
:
:

TTD
NARASUMBER
(tanggal & td
tangan)
 PENILAIAN ORIENTASI LAB ANALIS

Nama Karyawan : Tgl Masuk :

NIK : Bagian :
Jabatan : Tempat :

NILAI
NO KOMPETENSI
<60 61 - 70 71 - 80 81 - 90
1 MENGUASAI ILMU PENGETAHUAN
1. Hematologi dan Transfusi Darah
2. Kimia Klinik
3. Serologi – Imunologi
4. Mikrobiologi
5. Komputer
6. Kesehatan Lingkungan
MAMPU MEMBUAT
2 PERENCANAAN/MERANCANG PROSES
1. Alur kerja proses pemeriksaan di laboratorium
2. Alur Keselamatan kerja di laboratorium
MAMPU MELAKSANAKAN PROSES TEKNIS
3 OPERASIONAL
1. Mengambil spesimen
2. Menangani spesimen
(labeling,penyimpangan,pengiriman)
3. Mempersiapkan reagensia/bahan

Rekomendasi :

Tanggal Penilaian
Karyawan yg dinilai Atasan Langsung Atasan Penilai
 91 - 100

Atasan Penilai
 MATERI ORIENTASI

Nama Karyawan : Tgl Masuk

NIK : Bagian
Jabatan : Tempat
Radiografer

Materi Orientasi Radiografer KARY BARU

No (tanggal & td
tangan)
Kompetensi
1 MENGUASAI ILMU PENGETAHUAN
1. Tehnik Pemeriksaan Radiografi
a. Konvensional non kontras
b. Gigi geligi
c. Panoramic
2. Tehnik Pesawat Radiologi
a. Konvensional
b. Gigi geligi
c. Panoramic
3. Anatomi Radiography
4. Bahan Kontras Media
5. Proteksi Radiasi
6. Etika Profesi
7. Komputer
a. Processing Automatic
8. TLD

MAMPU MELAKSANAKAN TEHNIK PEMERIKSAAN

II
RADIOLOGI KONVENSIONAL NON KONTRAS
1. Melaksanakan pemeriksaan kepala / schedel
2. Melaksanakan pemeriksaan sinus paranasalis
3. Melaksanakan pemeriksaan tulang belakang
a. Melaksanakan pemeriksaan soft tissue leher
b. Melaksanakan pemeriksaan vertebra cervical
c. Melaksanakan pemeriksaan vertebra thoracal
d. Melaksanakan pemeriksaan vertebra lumbosacral
e. Melaksanakan pemeriksaan os. Coccygeus
4. Melaksanakan pemeriksaan thorax
a. Melaksanakan pemeriksaan thorax AP / PA
b. Melaksanakan pemeriksaan thorax PA / Lat
5. Melaksanakan pemeriksaan perut / abdomen
a. Melaksanakan pemeriksaan abdomen polos / BNO
 6. Melaksanakan pemeriksaan pelvis
7. Melaksanakan pemeriksaan extremitas atas
a. Melaksanakan pemeriksaan sendi bahu
- Melakukan AP
- pemeriksaan Y view
b. Melaksanakan pemeriksaan clavicula
c. Melaksanakan pemeriksaan humerus
d. Melaksanakan pemeriksaan artic. Cubiti
e. Melaksanakan pemeriksaan antebrachi
f. Melaksanakan pemeriksaan wrist joint
g. Melaksanakan pemeriksaan manus
h. Melaksanakan pemeriksaan digiti manus
8. Melaksanakan pemeriksaan extremitas bawah
a. Melaksanakan pemeriksaan hip joint
b. Melaksanakan pemeriksaan femur
c. Melaksanakan pemeriksaan artic. Genu
d. Melaksanakan pemeriksaan patella
e. Melaksanakan pemeriksaan cruris
f. Melaksanakan pemeriksaan ankle joint
g. Melaksanakan pemeriksaan pedis
h. Melaksanakan pemeriksaan calcaneus
i. Melaksanakan pemeriksaan digiti pedis
9. Melaksanakan pemeriksaan pelvis
10. Melaksanakan pemeriksaan bone survey
11. Melaksanakan pemeriksaan high kv tehnik
12. Melaksanakan pemeriksaan gigi geligi
13. Melaksanakan pemeriksaan panoramic
C KEGIATAN LAIN
1. Melaksanakan proteksi radiasi
2. Melaksanakan processing film x- ray
a. Processing automatic
3. Melaksanakan penggantian cairan processing automatic
4. Melaksanakan pemeriksaan radiologi di ruangan
D ADMINISTRASI
1. Registrasi data pasien
2. Registrasi pengambilan hasil
3. Melaksanakan identifikasi pasien
4. Melaksanakan pemeliharaan alat / pesawat radiologi
5. Melaksanakan persiapan alat pemeriksaan kontras
6. Melaksanakan penyimpanan bahan kontras dan alkes
:
:
:

TTD
NARASUMBER
(tanggal & td tangan)
 PENILAIAN ORIENTASI RADIOLOGI

Nama Karyawan : Tgl Masuk :

NIK : Bagian :
Jabatan : Tempat :

NILAI
NO KOMPETENSI
<60 61 - 70
A MENGUASAI ILMU PENGETAHUAN
1. Tehnik Pemeriksaan Radiografi
a. Konvensional non kontras
b. Gigi geligi
c. Panoramic

2. Tehnik Pesawat Radiologi

a. Konvensional
b. Gigi geligi
c. Panoramic
3. Anatomi Radiography
4. Bahan Kontras Media
5. Proteksi Radiasi
6. Etika Profesi
7. Komputer
a. Processing Automatic
8. TLD

MAMPU MELAKSANAKAN TEHNIK PEMERIKSAAN

B
RADIOLOGI KONVENSIONAL NON KONTRAS

1. Melaksanakan pemeriksaan kepala / schedel

2. Melaksanakan pemeriksaan sinus paranasalis
3. Melaksanakan pemeriksaan tulang belakang
a. Melaksanakan pemeriksaan soft tissue leher
b. Melaksanakan pemeriksaan vertebra cervical
c. Melaksanakan pemeriksaan vertebra thoracal
d. Melaksanakan pemeriksaan vertebra lumbosacral
e. Melaksanakan pemeriksaan os. Coccygeus
4. Melaksanakan pemeriksaan thorax
a. Melaksanakan pemeriksaan thorax AP / PA
b. Melaksanakan pemeriksaan thorax PA / Lat
5. Melaksanakan pemeriksaan perut / abdomen
a. Melaksanakan pemeriksaan abdomen polos / BNO
6. Melaksanakan pemeriksaan pelvis
 7. Melaksanakan pemeriksaan extremitas atas
a. Melaksanakan pemeriksaan sendi bahu
- Melakukan AP
- pemeriksaan Y view
b. Melaksanakan pemeriksaan clavicula
c. Melaksanakan pemeriksaan humerus
d. Melaksanakan pemeriksaan artic. Cubiti
e. Melaksanakan pemeriksaan antebrachi
f. Melaksanakan pemeriksaan wrist joint
g. Melaksanakan pemeriksaan manus
h. Melaksanakan pemeriksaan digiti manus
8. Melaksanakan pemeriksaan extremitas bawah
a. Melaksanakan pemeriksaan hip joint
b. Melaksanakan pemeriksaan femur
c. Melaksanakan pemeriksaan artic. Genu
d. Melaksanakan pemeriksaan patella
e. Melaksanakan pemeriksaan cruris
f. Melaksanakan pemeriksaan ankle joint
g. Melaksanakan pemeriksaan pedis
h. Melaksanakan pemeriksaan calcaneus
i. Melaksanakan pemeriksaan digiti pedis
9. Melaksanakan pemeriksaan pelvis
10. Melaksanakan pemeriksaan bone survey
11. Melaksanakan pemeriksaan high kv tehnik
12. Melaksanakan pemeriksaan gigi geligi
13. Melaksanakan pemeriksaan panoramic
C KEGIATAN LAIN
1. Melaksanakan proteksi radiasi
2. Melaksanakan processing film x- ray
a. Processing automatic
3. Melaksanakan penggantian cairan processing automatic
4. Melaksanakan pemeriksaan radiologi di ruangan
D ADMINISTRASI
1. Registrasi data pasien
2. Registrasi pengambilan hasil
3. Melaksanakan identifikasi pasien
4. Melaksanakan pemeliharaan alat / pesawat radiologi
5. Melaksanakan persiapan alat pemeriksaan kontras
6. Melaksanakan penyimpanan bahan kontras dan alkes

Rekomendasi :

Tanggal Penilaian
Karyawan yg dinilai Atasan Langsung Atasan Penilai
NILAI
71 - 80 81 - 90 91 - 100
Atasan Penilai
 MATERI ORIENTASI

Nama Karyawan : Tgl Masuk :

NIK : Bagian :
Jabatan : Tempat :
FISIOTERAPIS
Materi Orientasi TTD
KARY BARU
NARASUMBER
No. (tanggal & td
Kompetensi (tanggal & td
tangan)
tangan)

A ANALISA ILMU SEBAGAI DASAR PRAKTIK

Sebagai dasar pengetahuan fisoterapi dan
1
mengintegrasikannya dalam praktek.
Analisa fisiologi tubuh manusia baik normal maupun
2
abnormal.
3 Analisa gerak dan fungsi normal.
4 Analisa gerak dan fungsi patologis.
Memahami secara umum pelayanan medis dan
5
pembedahan.
 PENILAIAN ORIENTASI FISIOTEAPIS

Nama Karyawan : Tgl Masuk :

NIK : Bagian :
Jabatan : Tempat :

NILAI
No STANDAR KOMPETENSI
<60 61 - 70 71 - 80 81 - 90
A ANALISA ILMU SEBAGAI DASAR PRAKTIK

Sebagai dasar pengetahuan fisoterapi dan

1
mengintegrasikannya dalam praktek.
Analisa fisiologi tubuh manusia baik normal maupun
2
abnormal.
3 Analisa gerak dan fungsi normal.
4 Analisa gerak dan fungsi patologis.
Memahami secara umum pelayanan medis dan
5
pembedahan.

ANALISIS DAN SINTESIS KEBUTUHAN

B
PASIEN/KLIEN
Kemampuan melakukan pendekatan terhadap pasien
dalam upaya melakukan asuhan fisioterapi dimulai dari
1
pendekatan kepada pasien secara holistik sampai pada
respon pasien
- Mampu melakukan pendekatan secara empati.
- Merencanakan asesmen terhadap pasien.
- Mengumpulkan dan mengkaji ulang informasi yang
relevan.
- Melakukan pemeriksaan riwayat penyakit dengan
mengunakan alasan klinis.
- Melakukan pemeriksaan fisik dengan mengunakn
metode dan teknik yang relevan.
- Menganalisis mengiterprestasikan hasil asesment.

C MERUMUSKAN DIAGNOSA FISIOTERAPI

Kemampuan merumuskan diagnosa fisioterapi baik

1
yang aktual maupun potensial
- Merumuskan diagnosa fisioterapi yang berkaitan
dengan kondisi musculoskeletal.
- Merumuskan diagnosa fisioterapi yang berkaitan
dengankondisi neuromuscular.
 - Merumuskan diagnosa fisioterapi yang berkaitan
dengan kondisi kardiovaskulopulmonal.
- Merumuskan diagnosa fisioterapi yang berkaitan
dengan kondisi integumen

D PERENCANAAN TINDAKAN FISIOTERAPI

1 Kemampuan merencanakan tindakan fisioterapi
- Mengkomunikasikan perencanaan tindakan
fisioterapi kepada pasien dan pihak
yangberkepentingan.
- Mengidentifikasikan dan menyusun rencana tindakan
fisioterapi.

E INTERVENSI FISIOTERAPI

Kemampuan mengimplementasikan dan memodifiskasi

1
tindakan fisioterapi efektif dan efisien.
- Mengimplementasikan dan memodifiskasi rencana
tindakan fisioterapi
- Memastikan keamanan personal pasien
- Mengorganisasikan dan mengefesiankan pelayanan
fisioterapi.
- Memahami alasan rasional pemilihan tindakan
fisioterapi.
- Mampu menerapkan proses intervensi fisioterapi
terpilih.

F EVALUASI DAN RE-EVALUASI

1 Kemampuan melakuakan evaluasi dan re- evaluasi
- Mengevaluasi hasil intervensi fisioterapi.
- Mere-evaluasi dan memodifikasi respon yang
sesuai dengan alasan klinik.

KEMAMPUAN KOMUNIKASI KOORDINASI

G
YANG EFEKTIF DAN EFISIEN.
Kemampuan komunikasi ferbal dan non- verbal serta
berkoordinasi dengan pasien/keluarga dan tenaga lain
1
dan juga mengakses perkembangan ilmu pengetahuan
dan teknologi yang berkaitan dengan fisioterapi.
- Mengunakan teknik komunikasi dan koordinasi
terminologi yang benar dan tepat.
- Mengunakan metode komunikasi yang tepat
- Mengunakan kemampuan wawancara dengan pasien
keluarga dan tenaga lain.
 - Menginterprestasikan hasilkomunikasi dengan
pasien dan pihak yang berkepentingan.
- Memberi informasi kepada pasien dan pihak yang
berkepentingan
- Mengenali hambatan dalam komunikasi yang sesuai
dengan yang diperlukan dalam praktek.
- Melakuka evaluasi komunikasi yang evektif.

PENERAPAN PRINSIP-PRINSIP MANAJEMEN

H
DALAM PRAKTEK FISIOTERAPI
Kemampuan memperdayakan sumberdaya maupun waktu
1 bersikap proporsional dan berpartisipasi aktif dalam
program pelayanan kesehatan
- Memerlukan keterampilan manajemen pelayanan
fisioterapis
- Berperan serta dalam merumuskan dan menetapkan
kebijakan perencanaan program dan melaksanakan
upaya pelayanan kesehatan sebagai tim terpadu sesuai
dengan sistem pelayanan kesehatan.
- Menujukan sikap profesional sebagai fisioterapi.
- Memelihara keakuratan kelengkapan dan kebenaran
laporan.
- Mencatat hasil temuan

TANGGUNG JAWAB MASYARAKAT DAN

I
PROFESI
Kepatuhan terhadap hukum,berperan pada kesehatan
masyarakat memahami konsep peningkatan mutu
1
menjalankan praktik dengan landasan etika profesi sesuai
dengan kewenangan yang dimiliki.
- Patuh terhadap aturan hukum
- Berperan dalam kesehatan masyarakat.
- Dipahaminya konsep peningkatan mutu.
- Implementasi praktek yang beretika
- Implementasi praktek yang otonom

Rekomendasi

Tanggal Penilaian
Karyawan yang di nilai Atasan Langsung Atasan Penilai
AN ORIENTASI FISIOTEAPIS

NILAI
91 - 100
Atasan Langsung Atasan Penilai
 MATERI ORIENTASI

Nama Karyawan : Tgl Masuk

NIK : Bagian
Jabatan : Tempat
Radiografer

Materi Orientasi Laundry KARY BARU

No (tanggal & td
tangan)
Kompetensi
1 Pengenalan ruangan laundry
2 Penjelasan struktur organisasi laundry
3 Alur proses pengambilan linen
4 Pelepasan linen kotor infeksius
5 Pelepasan linen kotor non infeksius
6 pengelompokan linen
7 Alur pengangkutan linen kotor infeksius
8 Alur pengangkutan linen kotor non infeksius
9 Penimbangan linen kotor
10 Penghitungan linen
11 Pencucian linen kotor non infeksius
12 Pembersihan troley linen kotor
13 Pemberian cemical
14 Pengeringan linen bersih
15 Penyetrikaan linen bersih
16 Pelipatan laken
17 Pelipatan sarung bantal
18 Pelipatan sarung guling
19 Pelipatan selimut
20 Pendistribusian linen bersih
21 Penyimpanan linen bersih
22 Penyimpanan gorden
:
:
:

TTD
NARASUMBER
(tanggal & td tangan)
 PENILAIAN ORIENTASI LAUNDRY

Nama Karyawan : Tgl Masuk :

NIK : Bagian :
Jabatan : Tempat :

NILAI
NO KOMPETENSI
<60 61 - 70 71 - 80
1 Pengenalan ruangan laundry
2 Penjelasan struktur organisasi laundry
3 Alur proses pengambilan linen
4 Pelepasan linen kotor infeksius
5 Pelepasan linen kotor non infeksius
6 pengelompokan linen
7 Alur pengangkutan linen kotor infeksius
8 Alur pengangkutan linen kotor non infeksius
9 Penimbangan linen kotor
10 Penghitungan linen
11 Pencucian linen kotor non infeksius
12 Pembersihan troley linen kotor
13 Pemberian cemical
14 Pengeringan linen bersih
15 Penyetrikaan linen bersih
16 Pelipatan laken
17 Pelipatan sarung bantal
18 Pelipatan sarung guling
19 Pelipatan selimut
20 Pendistribusian linen bersih
21 Penyimpanan linen bersih
22 Penyimpanan gorden
Rekomndasi

Tanggal Penilaian
Karyawan yang dinilai Atasan Langsung Atasan Penilai
 NILAI
81 - 90 91 - 100

asan Penilai
 MATERI ORIENTASI

Nama Karyawan : Tgl Masuk

NIK : Bagian
Jabatan : Tempat

Ahli Gizi

KARY BARU
No. Materi Orientasi Gizi (tanggal & td
tangan)
Kompetensi
I MENGUASAI ILMU PENGETAHUAN
1 Ilmu Dietetik
2 Pengelolaan sistem penyelenggaraan makanan institusi
3 Konsultasi Gizi
4 Tatalaksana Asuhan Gizi
5 Menu Diet
6 Sistem Food Safety
7 Komputer

II MAMPU MEMBUAT PERENCANAAN/MERANCANG PROSES

1 Menyusun standar diet
2 Menyusun Tatalaksana Asuhan Gizi
3 Menyusun menu diet

III MAMPU MELAKSANAKAN PROSES TEKNIS OPERASIONAL

1 Memberikan konsultasi Gizi

2 Memberikan Asuhan Gizi Pasien
3 Mengevaluasi sistem operasional penyelenggaraan makanan
4 Membuat sistem pelaporan operasional unit gizi
5 Membuat alur kerja penyelenggaraan makanan institusi
6 Menyelesaikan masalah yang timbul di lingkungan Gizi
7 Mengerjakan prosedur dalam pemantapan mutu
8 Membuat laporan administrasi
9 Mengkoordinir jalannya inventory peralatan makan pasien dan karyawan
10 Mengkoordinir penerjemahan preskripsi diet
11 Mengkoordinir proses distribusi makan pasien
12 Membuat permintaan jumlah porsi makan ke cook

IV MAMPU DALAM PENGAMBILAN KEPUTUSAN

1 Menyelesaikan komplain pasien
2 Menyelesaikan hambatan operasional gizi
3 Menilai layak tidaknya hasil proses pemantapan mutu internal
4 Mendeteksi secara dini terganggunya keamanan lingkungan kerja
:
:
:

TTD
NARASUMBER
(tanggal & td
tangan)
 PENILAIAN ORIENTASI AHLI GIZI

Nama Karyawan :
NIK :
Jabatan :

No STANDAR KOMPETENSI
<60
I MENGUASAI ILMU PENGETAHUAN
1 Ilmu Dietetik
2 Pengelolaan sistem penyelenggaraan makanan institusi
3 Konsultasi Gizi
4 Tatalaksana Asuhan Gizi
5 Menu Diet
6 Sistem Food Savety
7 Komputer

II MAMPU MEMBUAT PERENCANAAN/MERANCANG PROSES

1 Menyusun standar diet
2 Menyusun Tatalaksana Asuhan Gizi
3 Menyusun menu diet

III MAMPU MELAKSANAKAN PROSES TEKNIS OPERASIONAL

1 Memberikan konsultasi Gizi
2 Memberikan Asuhan Gizi Pasien
3 Mengevaluasi sistem operasional penyelenggaraan makanan
4 Membuat sistem pelaporan operasional unit gizi
5 Membuat alur kerja penyelenggaraan makanan institusi
6 Menyelesaikan masalah yang timbul di lingkungan Gizi
7 Mengerjakan prosedur dalam pemantapan mutu
8 Membuat laporan administrasi
9 Mengkoordinir jalannya inventory peralatan makan pasien dan karyawan
10 Mengkoordinir penerjemahan preskripsi diet
11 Mengkoordinir proses distribusi makan pasien
12 Membuat permintaan jumlah porsi makan ke cook

IV MAMPU DALAM PENGAMBILAN KEPUTUSAN

1 Menyelesaikan komplen pasien
2 Menyelesaikan hambatan operasional gizi
3 Menilai layak tidaknya hasil proses pemantapan mutu internal
4 Mendeteksi secara dini terganggunya keamanan lingkungan kerja

Rekomendasi
Tanggal Penilaian
Karyawan yang dinilai Atasan Langsung Atasan Pen
NILAIAN ORIENTASI AHLI GIZI

Tgl Masuk :
Bagian :
Tempat :

NILAI
61 - 70 71 - 80 81 - 90 91 - 100
an Langsung Atasan Penilai
 PENILAIAN ORIENTASI PRAMUSAJI

Nama Karyawan :
NIK :
Jabatan :

No STANDAR KOMPETENSI
<60
1 Menyiapkan peralatan makan dan minum untuk pasien
2 Membuat etiket pasien disesuaikan permintaan ruangan
3 Membagi etiket makan pada tempat makan pasien sesuai kelas, ruang dan diet
4 Memorsi makanan yang telah dimasak dan disiapkan oleh koki sesuai diet
5 Memasukan semua makanan yang telah diporsi ke troli pasien
6 Setelah dicek oleh pramusaji troli dibawa ke koridor rawat inap
7 Membagi makanan pasien sesuai dengan nomer kamar, bed dan diet pasien
8 Mengambil semua peralatan makan kotor dari meja pasien
9 Mencatat sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien
10 Membawa troli kembali ke dapur
Membagikan snack diantara waktu makan pagi dan makan siang serta makan
11
siang dan makan sore

Rekomendasi

Tanggal Penilaian
Karyawan yang dinilai Atasan Langsung Atasan Pen
ILAIAN ORIENTASI PRAMUSAJI

Tgl Masuk :
Bagian :
Tempat :

NILAI
61 - 70 71 - 80 81 - 90 91 - 100

an Langsung Atasan Penilai

 MATERI ORIENTASI PRAMUSAJI

Nama Karyawan :
NIK :
Jabatan :

NO KOMPETENSI PRAMUSAJI

1 Menyiapkan peralatan makan dan minum untuk pasien

2 Membuat etiket pasien disesuaikan permintaan ruangan

3 Membagi etiket makan pada tempat makan pasien sesuai kelas, ruang dan diet

4 Memorsi makanan yang telah dimasak dan disiapkan oleh koki sesuai diet

5 Memasukan semua makanan yang telah diporsi ke troli pasien

6 Setelah dicek oleh pramusaji troli dibawa ke koridor rawat inap

7 Membagi makanan pasien sesuai dengan nomer kamar, bed dan diet pasien

8 Mengambil semua peralatan makan kotor dari meja pasien

9 Mencatat sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien

10 Membawa troli kembali ke dapur
Membagikan snack diantara waktu makan pagi dan makan siang serta makan siang
11
dan makan sore
MATERI ORIENTASI PRAMUSAJI

Tgl Masuk :
Bagian :
Tempat :

KARY BARU TTD NARASUMBER

(tanggal & td tangan) (tanggal & td tangan)
 MATERI ORIENTASI KOKI

Nama Karyawan :
NIK :
Jabatan :

NO KOMPETENSI KOKI

1 Merencanakan cara kerja koki

Memasak sesuai menu, jumlah pasien, daftar diet dan jadwal pembagian makanan
2
yang ditentukan
Mengkonsultasikan cara pemasakan bahan makanan dengan ahli gizi sebelum mulai
3
memasak

4 Membantu dalam mengawasi dan melatih pemasak baru

5 Mempersiapkan contoh masakan yang akan dimasak

Mencuci semua peralatan yang telah dipakai dalam proses pengolahan lalu
6
dikeringkan dan disimpan pada tempatnya

7 Melaporkan kegiatan yang telah dilakukan kepada ahli gizi

8 Melakukan penilaian terhadap menu baru dan melaporkan kepada ahli gizi
Bertanggung jawab jika ada penambahan makanan pasien dan operasi serta
9
menyiapkan makanan untuk dokter jaga
10 Serah terima dengan petugas berikutnya.
MATERI ORIENTASI KOKI

Tgl Masuk :
Bagian :
Tempat :

KARY BARU TTD NARASUMBER

(tanggal & td tangan) (tanggal & td tangan)
 PENILAIAN ORIENTASI KOKI

Nama Karyawan :
NIK :
Jabatan :

No STANDAR KOMPETENSI
<60
1 Merencanakan cara kerja koki
Memasak sesuai menu, jumlah pasien, daftar diet dan jadwal pembagian
2
makanan yang ditentukan
Mengkonsultasikan cara pemasakan bahan makanan dengan ahli gizi sebelum
3
mulai memasak
4 Membantu dalam mengawasi dan melatih pemasak baru
5 Mempersiapkan contoh masakan yang akan dimasak
Mencuci semua peralatan yang telah dipakai dalam proses pengolahan lalu
6
dikeringkan dan disimpan pada tempatnya
7 Melaporkan kegiatan yang telah dilakukan kepada ahli gizi
8 Melakukan penilaian terhadap menu baru dan melaporkan kepada ahli gizi
Bertanggung jawab jika ada penambahan makanan pasien dan operasi serta
9
menyiapkan makanan untuk dokter jaga
10 Serah terima dengan petugas berikutnya.

Rekomendasi

Tanggal Penilaian
Karyawan yang dinilai Atasan Langsung Atasan Pen
PENILAIAN ORIENTASI KOKI

Tgl Masuk :
Bagian :
Tempat :

NILAI
61 - 70 71 - 80 81 - 90 91 - 100

an Langsung Atasan Penilai

 MATERI ORIENTASI

Nama Karyawan : Tgl Masuk

NIK : Bagian
Jabatan : Tempat
Dokter Umum
Materi Orientasi Dokter Umum
KARY BARU
No (tanggal & td
Kompetensi tangan)

Resusitasi yang meliputi berbagai upaya medik yang dilakukan terhadap

penderita gawat, untuk mencegah terjadinya kematian dan cacat yang tetap,
1 termasuk di dalam resusitasi sistem pernafasan, peredaran darah dan syarat
serta memberikan obat-obatan yang perlu (termasuk kasus asthma bronciale,
asfiksia)

2 Intubasi oro / naso trachea

3 Thoracocentesis dengan jarum
4
Memberikan pertolongan pertama pada penderita dengan aritmia

5 Memberikan pertolongan pertama pada penderita infark miokard (DC)

termasuk pertolongan pertama pada kasus acute coronia syndrom)
Menanggulangi rejatan/syok hipovolemik (termasuk pertolongan pertama pada
6 kasus gangguan keseimbangan cairan dan elekrolit, gangguan keseimbangan
asam basa)
7 Melakukan vena seksi jika diperlukan

8 Menghentikan pendarahan (termasuk pertolongan pertama pada kasus

hematesis melena dan hemoptoe)

9 Menegakkan diagnosa / diagnosa deferensial penderita koma dan kelainan

saraf pusat, keadaan darurat SSP (termasuk gangguan penurunan kesadaran)
10 Menanggulangi keadaan alergi akut
11 Menanggulangi akut abdomen (memasang nasogastric tube)
12 Memasang bebat bidai

13
Memberikan pertolongan pertama pada keadaan darurat obsetri / ginekologi
14 Memberikan pertolongan pertama pada penyalahgunaan obat / gigitan binatang
/ keracunan
15 Pertolongan pertama pada kasus retensio urine (memasang kateter urine)
Melakukan tindakan rawat luka, kecuali :
a. Perlukaan pada mata
b. Perlukaan pada rongga pharyng
c. Perlukaan tembus rongga pharyng
d. Perlukaan tembus rongga perust
e. Perlukaan pada anus
f. Perlukaan di dalam vagina
g. Perlukaan dengan patah tukang terbuka
h. Perlukaan dengan putus tendon
i. Perlukaan dengan putus syaraf
j. Perlukaan dengan putus pembuluh darah besar
:
:
:

TTD
NARASUMBER
(tanggal & td
tangan)
 PENILAIAN ORIENTASI DOKTER UMUM

Nama Karyawan : Tgl Masuk :

NIK : Bagian :
Jabatan : Tempat :

NILAI

NO KOMPETENSI

<60 61 - 70 71 - 80
Resusitasi yang meliputi berbagai upaya medik yang
dilakukan terhadap penderita gawat, untuk mencegah
terjadinya kematian dan cacat yang tetap, termasuk di
1
dalam resusitasi sistem pernafasan, peredaran darah dan
syarat serta memberikan obat-obatan yang perlu (termasuk
kasus asthma bronciale, asfiksia)
2 Intubasi oro / naso trachea
3 Thoracocentesis dengan jarum
4 Memberikan pertolongan pertama pada penderita dengan
aritmia
Memberikan pertolongan pertama pada penderita infark
5 miokard (DC) termasuk pertolongan pertama pada kasus
acute coronia syndrom)

6 Menanggulangi rejatan/syok hipovolemik (termasuk

pertolongan pertama pada kasus gangguan keseimbangan
cairan dan elekrolit, gangguan keseimbangan asam basa)
7 Melakukan vena seksi jika diperlukan
8 Menghentikan pendarahan (termasuk pertolongan pertama
pada kasus hematesis melena dan hemoptoe)
Menegakkan diagnosa / diagnosa deferensial penderita
9 koma dan kelainan saraf pusat, keadaan darurat SSP
(termasuk gangguan penurunan kesadaran)
10 Menanggulangi keadaan alergi akut
Menanggulangi akut abdomen (memasang nasogastric
11
tube)
12 Memasang bebat bidai

13 Memberikan pertolongan pertama pada keadaan darurat

obsetri / ginekologi

14 Memberikan pertolongan pertama pada penyalahgunaan

obat / gigitan binatang / keracunan

15 Pertolongan pertama pada kasus retensio urine (memasang

kateter urine)
 Melakukan tindakan rawat luka, kecuali :
a. Perlukaan pada mata
b. Perlukaan pada rongga pharyng
c. Perlukaan tembus rongga pharyng
d. Perlukaan tembus rongga perust
e. Perlukaan pada anus
f. Perlukaan di dalam vagina
g. Perlukaan dengan patah tukang terbuka
h. Perlukaan dengan putus tendon
i. Perlukaan dengan putus syaraf
j. Perlukaan dengan putus pembuluh darah besar

Rekomendasi

Tanggal Penilaian
Karyawan yg dinilai Atasan Langsung

……………………………….. ………………………………
ORIENTASI DOKTER UMUM

NILAI

81 - 90 91 - 100
Atasan Penilai

……………………………………….
 MATERI ORIENTASI UMUM

Nama Karyawan :
NIK :
Jabatan :

Materi Orientasi Umum

No
Kompetensi

1 ORIENTASI LINGKUNGAN RS. CITRA MEDIKA DEPOK

STRUKTUR ORGANISASI,COMPANY PROFILE, VISI & MISI RS.

2
CITRA MEDIKA DEPOK

3 ETIKA BERKOMUNIKASI
Menghargai lawan bicara
Tidak memotong pembicaraan
Menatap Mata lawan bicara
Menggunakan bahasa yang sopan
Mengatur volume dan nada bicara
Fokus pada topik

4 PPIRS

5 KESEHATAN DAN KESELAMATAN KERJA (K3)

Pengenalan sistem K3 Rumah Sakit
Pengenalan Dasar dan prinsip K3 Rumah Sakit
Pengenalan resiko bahaya di Rumah Sakit Meliputi : Bahaya Fisik, Bahan Kimia,
Bahan Biologi, Bahan Fisiologi, Bahan Psikologi dan sebagainya
Pengenalan Resiko bahaya yang ditimbulkan tabung gas bertekanaan, jarum
suntik, panel Listrik dll
Pengenalan alat pelindung diri (APD) terkait medis (Masker, sarung tangan,
kacamata, etc)
Pengenalan laboratory safety
Pengenalan Bahan kimia
Pengenalan limbah Rumah Sakit

6 TRAINING BHD
Pengenalan awal dan Penanganan pertama korban
Bantuan Hidup Dasar
Airway Management
Bantuan Pernafasan
 Bantuan Sirkulasi
Stabilisasi dan Transportasi
Penanganan Syok Perdarahan
Henti Jantung
Aritmia Lethal
Defibrilator

7 TRAINING HAND HYGIENE

Rekomendasi

Tanggal Penilaian
Karyawan yang dinilai Atasan Langsung Atasan Penilai
UMUM

Tgl Masuk :
Bagian :
Tempat :

KARY BARU TTD NARASUMBER

(tanggal & td tangan) (tanggal & td tangan)
Atasan Penilai
 FORM EVALUASI ORIENTASI UMUM

Nama Karyawan :
NIK :
Jabatan :

Materi Orientasi Umum NIL

No
Kompetensi <60
1 ORIENTASI LINGKUNGAN RS. CITRA MEDIKA DEPOK

2 STRUKTUR ORGANISASI,COMPANY PROFILE, VISI & MISI RS.

CITRA MEDIKA DEPOK

3 ETIKA BERKOMUNIKASI
Menghargai lawan bicara
Tidak memotong pembicaraan
Menatap Mata lawan bicara
Menggunakan bahasa yang sopan
Mengatur volume dan nada bicara
Fokus pada topik

4 PPIRS

5 KESEHATAN DAN KESELAMATAN KERJA (K3)

Pengenalan sistem K3 Rumah Sakit
Pengenalan Dasar dan prinsip K3 Rumah Sakit
Pengenalan resiko bahaya di Rumah Sakit Meliputi : Bahaya Fisik, Bahan Kimia,
Bahan Biologi, Bahan Fisiologi, Bahan Psikologi dan sebagainya
Pengenalan Resiko bahaya yang ditimbulkan tabung gas bertekanaan, jarum
suntik, panel Listrik dll
Pengenalan alat pelindung diri (APD) terkait medis (Masker, sarung tangan,
kacamata, etc)
Pengenalan laboratory safety
Pengenalan Bahan kimia
Pengenalan limbah Rumah Sakit

6 TRAINING BHD
Pengenalan awal dan Penanganan pertama korban
Bantuan Hidup Dasar
Airway Management
Bantuan Pernafasan
Bantuan Sirkulasi
Stabilisasi dan Transportasi
 Penanganan Syok Perdarahan
Henti Jantung
Aritmia Lethal
Defibrilator

7 TRAINING HAND HYGIENE

Rekomendasi

Tanggal Penilaian
Karyawan yang dinilai Atasan Langsung Atasan Penilai
I UMUM

Tgl Masuk :
Bagian :
Tempat :

NILAI
61 - 70 71 - 80 81 - 90 91 - 100