KOMPETENSI DAN KEWENANGAN STAF

(KKS)

PERENCANAAN
Standar KKS 1
Pimpinan rumah sakit menetapkan perencanaan kebutuhan staf rumah sakit.
Maksud dan Tujuan KKS 1 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian KKS 1 Telusur Skor
1. Ada penetapan perencanaan R Regulasi tentang perencanaan kebutuhan SDM 10 TL
kebutuhan staf rumah sakit yang sesuai dengan: - -
berdasarkan perencanaan strategis 1) Rencana strategis 0 TT
dan perencanaan tahunan sesuai 2) RBA/RKA
kebutuhan rumah sakit. (R).
2. Ada kejelasan hubungan antara D Bukti tentang hubungan antara perencanaan SDM 10 TL
perencanaan strategis, perencanaan dengan rencana strategis dan RBA / RKA - -
tahunan dan perencanaan kebutuhan 0 TT
staf. (D,W) W  Pimpinan RS
 Kepala SDM
3. Ada bukti perencanaan kebutuhan D Bukti rapat tentang perencanaan SDM berdasarkan 10 TL
staf berdasarkan kebutuhan dari kebutuhan unit kerja 5 TS
masing-masing unit kerja khususnya 0 TT
unit kerja pelayanan. (D,W) W  Direktur
 Kepala SDM
 Kepala Unit
Standar KKS 2
Perencanaan kebutuhan staf rumah sakit terus menerus dimutakhirkan oleh pimpinan rumah sakit dengan
menetapkan jumlah, jenis, kualifikasi yang meliputi pendidikan, kompetensi, pelatihan, dan pengalaman yang
dibutuhkan sesuai peraturan perundang-undangan.
Maksud dan Tujuan KKS 2, KKS 2.1, KKS 2.3 dan KKS 2.4 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian KKS 2 Telusur Skor
1. Ada kebijakan dan prosedur yang R Regulasi tentang SDM meliputi: 10 TL
ditetapkan rumah sakit tentang pola 1) penyusunan pola ketenagaan sebagai - -
ketenagaan dan kebutuhan jumlah dasar penetapan kebutuhan staf di setiap 0 TT
staf sesuai yang dijadikan dasar untuk unit
menyusun perencanaan staf, Panduan 2) penempatan dan penempatan kembali staf
mengatur tentang penempatan dan evaluasi dan pemutakhiran terus menerus
penempatan kembali staf (R) pola ketenagaan sesuai KKS 2.1 EP 1

2. Ada pelaksanaan pola ketenagaan D Bukti rapat tentang penyusunan pola ketenagaan 10 TL
secara kolaborasi dengan perencanaan 5 TS
staf yang meliputi jumlah, jenis, W  Direktur 0 TT
kualifikasi. (D,W) (lihat juga AP 6.2)  Kepala bidang/divisi
 Kepala unit
3. Ada pelaksanaan pengaturan D Bukti pelaksanaan tentang penempatan 10 TL
penempatan dan penempatan kembali danpenempatan kembali staf sesuai dengan 5 TS
staf sesuai panduan (D,W) perencanaan. 0 TT
 Kepala SDM
W  Kepala unit
 Staf terkait

Standar KKS 2.1

Rumah sakit melaksanakan evaluasi dan pemutakhiran terus menerus perencanaan kebutuhan staf rumah sakit.
Elemen Penilaian KKS 2.1 Telusur Skor
1. Ada regulasi tentang evaluasi dan R Sesuai dengan KKS 2 EP 1 10 TL
pemutakhiran terus menerus pola - -
ketenagaan (R) 0 TT
2. Ada pelaksanaan perencanaan staf D Bukti rapat tentang evaluasi perencanaan staf 10 10
yang efektif dan selalu di evaluasi 5 5
berdasarkan kebutuhan. (D,W) W  Kepala SDM 0 0
 Kepala unit
3. Ada revisi dan pembaharuan D Bukti rapat tentang revisi perencanaan staf minimal 10 TL

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1

1
 Ada revisi dan pembaharuan 1 tahun sekali 5 TS
perencanaan staf bila dibutuhkan 0 TT
minimal 1 (satu) tahun sekali. W  Direktur
(D,W)  Kepala bidang/divisi
 Kepala SDM
 Kepala unit
Standar KKS 2.2
Rumah sakit menetapkan jumlah staf rumah sakit berdasarkan kebutuhan masing-masing unit termasuk
pengembangannya sesuai peraturan perundang-undangan.
Elemen Penilaian KKS 2.2 Telusur Skor
1. Rumah sakit menetapkan jumlah R Regulasi tentang penetapan jumlah staf RS 10 TL
staf rumah sakit dengan - -
mempertimbangkan misi rumah 0 TT
sakit, keragaman pasien, jenis
pelayanan dan teknologi yang
digunakan dalam asuhan pasien.
(R)
2. Ada dokumen kebutuhan staf dari D Bukti tentang kebutuhan staf masing-masing unit 10 TL
masing-masing unit kerja. (D,W) - -
W  Kepala unit 0 TT
 Staf unit
3. Perencanaan jumlah staf juga D Bukti tentang perencanaan SDM 10 TL
mempertimbangkan rencana mempertimbangkan rencana pengembangan - -
pengembangan pelayanan. (D,W) pelayanan dengan melihat RENSTRA dan RKA/RBA 0 TT

W  Direktur
 Kepala bidang/divisi
 Kepala SDM
 Kepala unit
Standar KKS 2.3
Dalam perencanaan kebutuhan staf rumah sakit ditetapkan persyaratan pendidikan, keterampilan, pengetahuan
dan persyaratan lain dari seluruh staf rumah sakit. Setiap staf rumah sakit mempunyai uraian tugas, tanggung
jawab dan wewenang.
Elemen Penilaian KKS 2.3 Telusur Skor
1. Rumah sakit menetapkan R Regulasi tentang persyaratan jabatan, uraian tugas, 10 TL
pendidikan, keterampilan dan tanggung jawab dan wewenang - -
pengetahuan disertai penetapan 0 TT
uraian tugas, tanggung jawab
dan wewenang sesuai peraturan
perundang-undangan. (R) (lihat
juga TKRS.3)
2. Setiap nama jabatan ada D Bukti setiap jabatan memiliki persyaratan jabatan 10 TL
persyaratan pendidikan 5 TS
keterampilan dan pengetahuan. W  Kepala SDM 0 TT
(D,W)  Staf
3. Setiap staf rumah sakit memiliki D Bukti setiap jabatan memiliki uraian tugas, tanggung 10 TL
uraian tugas, tanggung jawab dan jawab dan wewenang, dilihat pada: 5 TS
wewenang termasuk staf klinis yang 1) File kepegawaian staf berisi uraian tugas, 0 TT
melaksanakan tugas manajemen tanggung jawab dan wewenang, dan staf klinis
dan yang tidak diijinkan melakukan berupa SPK dan RKK
praktik mandiri. (D,W) 2) File kepegawaian pejabat dengan jabatan
rangkap uraian tugas, tanggung jawab dan
wewenang untuk jabatan serta SPK dan
RKK untuk tugas klinis.

W  Kepala SDM
 Staf terkait
Standar KKS 2.4
Perencanaan kebutuhan staf rumah sakit juga dengan mempertimbangkan penempatan atau penempatan
kembali harus memperhatikan faktor kompetensi.
Elemen Penilaian KKS 2.4 Telusur Skor
1. Ada regulasi tentang pengaturan R Regulasi tentang pengaturan penempatan kembali 10 TL
penempatan kembali dari satu unit staf dengan mempertimbangkan: - -
layanan ke lain unit layanan karena 1) Kompetensi 0 TT
alasan kompetensi, kebutuhan 2) Kebutuhan pasien / kekurangan
pasien atau kekurangan staf, 3) Agama, keyakinan dan nilai-nilai pribadi
termasuk mempertimbangkan nilai-
nilai, kepercayaan dan agama staf.
(R)
2. Ada dokumen perencanaan D Bukti penempatan/penempatan kembali staf sesuai 10 TL
kebutuhan staf rumah sakit dengan kebutuhan RS 5 TS
berdasarkan pengaturan 0 TT
penempatan kembali. (D,W) W  Kepala SDM
 Kepala unit
 Staf terkait
3. Ada dokumen pengaturan D Bukti pelaksanaan tentang penempatan kembali 10 TL
penempatan kembali berdasarkan berdasarkan pertimbangan agama, keyakinan dan 5 TS
pertimbangan nilai kepercayaan nilai-nilai pribadi. 0 TT
dan agama. (D,W)
W  Kepala SDM
 Staf terkait
Standar KKS 3
Rumah sakit menetapkan dan melaksanakan proses rekrutmen, evaluasi, penempatan staf dan prosedur lain.
Maksud dan Tujuan KKS 3 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian KKS 3 Telusur Skor
1. Ada regulasi tentang proses R Regulasi tentang proses rekrutmen tersentralisasi 10 TL
rekrutmen staf (lihat juga,TKRS 3.3). (R) dan efisien oleh RS - -
0 TT
2. Proses rekrutmen dilaksanakan D Bukti pelaksanaan tentang proses rekrutmen staf 10 TL
sesuai regulasi. (D,W) tersentralisasi dan efisien oleh RS 5 TS
0 TT
 Kepala SDM
W  Staf
3. Proses rekrutmen dilaksanakan D Bukti pelaksanaan tentang proses rekrutmen 10 TL
seragam (D,W) seragam 5 TS
0 TT
W  Kepala SDM
 Staf
Standar KKS 4
Rumah sakit menetapkan proses seleksi untuk menjamin bahwa pengetahuan dan keterampilan staf klinis sesuai
dengan kebutuhan pasien.
Maksud dan Tujuan KKS 4 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian KKS 4 Telusur Skor
Ada regulasi yang menetapkan R Regulasi tentang proses seleksi staf klinis 10 TL
proses seleksi untuk memastikan - -
pengetahuan, keterampilan dan 0 TT
kompetensi staf klinis sesuai
dengan kebutuhan pasien.(R)
Proses seleksi dilaksanakan D Bukti pelaksanaan seleksi staf klinis RS dilaksanakan 10 TL
seragam sesuai regulasi. (lihat juga seragam 5 TS
TKRS.3.3) (D,W) 0 TT
W  Kepala SDM
 Staf klinis
Anggota staf klinis baru dievaluasi D Bukti pelaksanaan evaluasi staf klinis baru saat mulai 10 TL
pada saat mulai bekerja, sesuai bekerja 5 TS
dengan tanggung jawabnya. (D,W) 0 TT
W  Direktur
 Kepala bidang/divisi
 Komite Medik/Komite Keperawatan
 Kepala SDM
 Staf klinis baru
4. Unit kerja menyediakan data yang D Bukti tentang data untuk evaluasi staf klinis tersedia 10 TL
 Unit kerja menyediakan data yang di unit layanan. 5 TS
digunakan untuk evaluasi kinerja 0 TT
staf klinis (lihat TKRS.11.1). (D,W) W Kepala unit pelayanan
Evaluasi staf klinis dilakukan dan D Bukti evaluasi staf klinis tahunan 10 TL
didokumentasikan secara berkala 5 TS
minimal 1 (satu) tahun sekali W  Kepala SDM 0 TT
sesuai regulasi. (lihat juga KKS.11)  Komite Medik/Komite Keperawatan
(D,W)  Kepala unit pelayanan
 Staf klinis
Standar KKS 5
Rumah sakit menetapkan proses seleksi untuk menjamin bahwa pengetahuan dan keterampilan staf non klinis
sesuai dengan persyaratan yang ditetapkan.
Maksud dan Tujuan KKS 5 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian KKS 5 Telusur Skor
Ada regulasi yang menetapkan R Regulasi tentang proses seleksi staf non klinis 10 TL
proses seleksi untuk memastikan - -
pengetahuan, keterampilan dan 0 TT
kompetensi staf non klinis sesuai
dengan kebutuhan rumah sakit.
(R)
Proses seleksi staf non klinis D Bukti pelaksanaan seleksi staf non klinis RS 10 TL
dilaksanakan seragam sesuai dilaksanakan seragam 5 TS
regulasi. (D,W) 0 TT
W  Kepala SDM
 Staf non klinis
Anggota staf non klinis baru D Bukti pelaksanaan evaluasi staf non klinis baru saat 10 TL
dievaluasi pada saat mulai bekerja, mulai bekerja 5 TS
sesuai dengan tanggung jawabnya. 0 TT
(D,W) W  Direktur
 Kepala bidang/divisi
 Komite medik / keperawatan
 Kepala SDM
 Staf non klinis baru
Unit kerja melaksanakan evaluasi D Bukti tentang data untuk evaluasi staf non klinis 10 TL
kinerja staf non klinis.(D,W) tersedia di unit layanan. 5 TS
0 TT
W Kepala unit pelayanan
Evaluasi staf non klinis dilakukan D Bukti evaluasi staf non klinis tahunan 10 TL
dan didokumentasikan secara 5 TS
berkala minimal 1 (satu) tahun W  Kepala SDM 0 TT
sekali sesuai regulasi. (lihat juga  Komite Medik / Komite Keperawatan
KKS.11) (D,W)  Kepala unit pelayanan
 Staf non klinis
Standar KKS 6
Rumah sakit menyediakan dan memelihara file kepegawaian untuk setiap staf rumah sakit dan selalu
diperbaharui.
Maksud dan Tujuan KKS 6 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian KKS 6 Telusur Skor
File kepegawaian memuat D File kepegawaian memuat: 10 TL
kualifikasi, pendidikan, pelatihan 1) Kualifikasi 5 TS
dan kompetensi staf. (D,W) 2) Pendidikan 0 TT
3) Pelatihan
4) Kompetensi Staf

W Kepala SDM
File kepegawaian memuat uraian D Bukti tentang file kepegawaian berisi uraian tugas, 10 TL
tugas anggota staf. (D,W) tanggung jawab dan wewenang 5 TS
0 TT
W Kepala SDM
File kepegawaian memuat proses D File kepegawaian berisi proses rekruitmen 10 TL
rekrutmen staf. (D,W) 5 TS
W Kepala SDM 0 TT
 File kepegawaian memuat riwayat D File kepegawaian berisi riwayat pekerjaan 10 TL
pekerjaan staf (D,W) 5 TS
W Kepala SDM 0 TT
File kepegawaian memuat hasil D File kepegawaian berisi hasil evaluasi dan penilaian 10 TL
evaluasi dan penilaian kinerja staf kinerja staf RS 5 TS
(D,W) 0 TT
W Kepala SDM
File kepegawaian memuat salinan D File kepegawaian berisi salinan sertifikat pelatihan 10 TL
sertifikat pelatihan didalam staf RS 5 TS
maupun diluar RS. (D,W) 0 TT
W Kepala SDM
File kepegawaian selalu D File kepegawaian selalu diperbaharui 10 TL
diperbaharui. (D,W) 5 TS
W Kepala SDM 0 TT
ORIENTASI
Standar KKS 7
Semua staf klinis dan non klinis diberi orientasi di rumah sakit dan unit kerja tempat staf akan bekerja dan
tanggung jawab spesifik pada saat diterima bekerja.
Maksud dan Tujuan KKS 7 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian KKS 7 Telusur Skor
Ada regulasi yang menetapkan R Regulasi tentang orientasi umum dan khusus 10 TL
orientasi umum dan khusus bagi staf - -
klinis dan non klinis baru. (R) 0 TT
Ada bukti staf klinis dan non klinis D Bukti orientasi staf baru meliputi: 10 TL
baru diberikan orientasi umum dan 1) Orientasi umum: 5 TS
khusus. (D,W) TOR, daftar hadir, materi dan narasumber 0 TT
meliputi perumahsakitan, mutu, keselamatan
pasien, PPI, serta evaluasi peserta, laporan
pelaksanaan orientasi
2) Orientasi khusus:
TOR, daftar hadir, evaluasi peserta, laporan
pelaksanaan orientasi

W  Kepala SDM
 Kepala Diklat
 Kepala Unit
 Staf baru
Staf kontrak, magang dan peserta D Bukti pelaksanaan tentang orientasi staf kontrak, 10 TL
didik mendapat pelatihan tentang magang dan peserta didik (IPKP 6 EP 1) meliputi: 5 TS
orientasi umum dan khusus. (D,W) 1) Orientasi umum: 0 TT
TOR, daftar hadir, materi dan narasumber
meliputi perumahsakitan, mutu, keselamatan
pasien, PPI, serta evaluasi peserta, laporan
pelaksanaan orientasi
2) Orientasi khusus:
TOR, daftar hadir, evaluasi peserta, laporan
pelaksanaan orientasi

W  Kepala SDM
 Kepala Diklat
 Kepala Unit
 Staf kontrak, magang dan peserta didik
PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
Standar KKS 8
Setiap staf mengikuti pendidikan atau pelatihan di dalam atau di luar rumah sakit, termasuk pendidikan profesi
berkelanjutan untuk mempertahankan atau meningkatkan
Maksud dan Tujuan KKS 8 : Lihat SNARS 1
Rumah sakit mengumpulkan data dari berbagai sumber untuk dapat memahami pendidikan dan pelatihan yang
dibutuhkan oleh staf. Sumber data yang dapat digunakan:
a) Hasil dari kegiatan pengukuran mutu dan keselamatan
b) monitor dari program manajemen fasilitas
c) penggunaan teknologi medis baru
d) keterampilan dan pengetahuan yang diperoleh melalui evalusi kinerja
e) prosedur klinis baru
f) rencana memberikan layanan baru di kemudian hari
Elemen Penilaian KKS 8 Telusur Skor
Ada program pendidikan dan R Program tentang pendidikan dan pelatihan berdasar 10 TL
pelatihan berdasarkan sumber data a) s/d f) - -
data yang meliputi a) sampai 0 TT
dengan f) di maksud dan tujuan.
(R)
Pendidikan dan pelatihan D Bukti pelaksanaan tentang pendidikan dan pelatihan 10 TL
dilaksanakan sesuai program. sesuai program 5 TS
(D,W) 0 TT
W  Kepala SDM
 Kepala Diklat
 Staf terkait
Staf rumah sakit diberi pendidikan D Bukti pelaksanaan tentang pendidikan dan pelatihan 10 TL
dan pelatihan berkelanjutan di berkelanjutan 5 TS
dalam dan di luar rumah sakit yang 0 TT
relevan untuk meningkatkan W  Kepala SDM
kemampuannya. (D,W)  Kepala Diklat
 Staf terkait
Rumah sakit menyediakan waktu, D Bukti tentang jadwal, anggaran, materi dan fasilitas 10 TL
anggaran dan fasilitas untuk untuk diklat RS 5 TS
semua staf dalam berpartisipasi 0 TT
mengikuti pendidikan dan W  Kepala SDM
pelatihan yang diperlukan. (D,W)  Kepala Diklat
Standar KKS 8.1
Setiap staf yang memberikan asuhan kepada pasien dan staf yang ditentukan oleh rumah sakit dilatih dan dapat
melaksanakan secara benar teknik resusitasi jantung paru.
Maksud dan Tujuan KKS 8.1 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian KKS 8.1 Telusur Skor
Ada regulasi yang menetapkan R Regulasi tentang: 10 TL
tentang pelatihan teknik resusitasi 1) pelatihan bantuan hidup dasar - -
jantung paru tingkat dasar pada 2) pelatihan bantuan hidup lanjut 0 TT
seluruh staf dan tingkat lanjut bagi
staf yang ditentukan oleh rumah
sakit. (R)
Staf yang menjadi tim kode biru D Bukti pelaksanaan pelatihan tentang bantuan hidup 10 TL
diberi latihan bantuan hidup lanjut. lanjut 5 TS
(D,W) 0 TT
W  Tim kode biru
 Kepala Diklat
Ada bukti staf telah lulus dari D Bukti sertifikasi pelatihan bantuan hidup dasar dan 10 TL
pelatihan dan dapat bantuan hidup lanjut 5 TS
memperagakan. (D,W,S) 0 TT
W  Kepala diklat
 Tim Kode Biru
 Staf RS

S Peragaan resusitasi jantung paru

Pelatihan untuk setiap staf diulang D Bukti pelaksanaan refreshing bantuan hidup dasar 10 TL
sesuai program atau minimal dua setiap dua tahun 5 TS
tahun sekali. (D,W) 0 TT
W  Kepala bidang SDM
 Staf pelaksana
 Staf RS
Standar KKS 8.2
Rumah sakit menyelenggarakan pelayanan kesehatan dan keselamatan staf.
Maksud dan Tujuan KKS 8.2 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian KKS 8.2 Telusur Skor
 Ada regulasi tentang kesehatan R Regulasi tentang: 10 TL
dan keselamatan staf dan 1) kesehatan dan keselamatan staf 5 -
penanganan kekerasan di tempat 2) penanganan kekerasan di tempat kerja 0 TT
kerja. (R)
Berdasarkan epidemologi D Bukti tentang pemeriksaan kesehatan staf dan bukti 10 TL
penyakit-penyakit infeksi, rumah vaksinasi. 5 TS
sakit mengidentifikasi risiko staf 0 TT
terpapar atau tertular dan W  Kepala SDM
melaksanakan pemeriksaan  Staf unit terkait
kesehatan dan vaksinasi. (lihat
juga PPI.5). (D,W)
Rumah sakit melaksanakan D Bukti pelaksanaan tentang tindak lanjut terhadap 10 TL
evaluasi, memberikan konseling staf yang terpapar penyakit infeksi. 5 TS
dan tindak lanjut kepada staf yang 0 TT
terpapar penyakit infeksi serta W  PPI
dikoordinasikan dengan program  Staf terpapar
pencegahan dan pengendalian  Kepala unit terkait
infeksi. (lihat juga PPI.5). (D,W)
Rumah sakit mengidentifikasi area D 1) Bukti tentang daftar area yang berpotensi 10 TL
yang berpotensi terjadinya terjadinya kekerasan di tempat kerja 5 TS
kekerasan di tempat kerja dan 2) Bukti upaya untuk mengurangi risiko 0 TT
melaksanakan upaya-upaya
terukur untuk mengurangi risiko O tersebut Lihat area berisiko terjadi kekerasan
tersebut. (D,O,W)
W diatas

Staf terkait
Rumah sakit melaksanakan D Bukti tindak lanjut staf yang cedera akibat kekerasan 10 TL
evaluasi, memberikan konseling ditempat kerja 5 TS
dan melaksanakan tindak lanjut 0 TT
terhadap staf yang cedera akibat W  Kepala SDM
kekerasan di tempat kerja. (D,W)  Staf terkait
Kejadian staf terpapar infeksi dan D Bukti tentang catatan staf yang terpapar infeksi atau 10 TL
mengalami kekerasan dicatat dan mengalami kekerasan 5 TS
didokumentasikan. (D,W) 0 TT
W  Kepala SDM
 Staf terkait
 Tim K3RS
 IPCN
MENENTUKAN PENUGASAN STAF MEDIS
Standar KKS 9
Rumah sakit menyelenggarakan pengumpulan dokumen kredensial dari anggota staf medis yang diberi izin
memberikan asuhan kepada pasien secara mandiri.
Maksud dan Tujuan KKS 9, KKS 9.1 dan KKS 9.2 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian KKS 9 Telusur Skor
Proses penerimaan, kredensial, R Regulasi tentang proses penerimaan, kredensial, 10 TL
penilaian kinerja dan rekredensial penilaian kinerja dan rekredensial staf medis dalam - -
staf medis diatur dalam peraturan medical staf bylaws 0 TT
internal staf medis (medical staf
bylaws). (R)
Setiap dokter yang memberikan D Bukti tentang kontrak klinik dokter dengan RS 10 TL
pelayanan di rumah sakit, wajib 5 TS
menandatangani perjanjian sesuai W  Staf Medis 0 TT
regulasi rumah sakit (lihat juga  Staf SDM
TKRS.6 EP 4) (D,W)
Ada proses kredensial dan pemberian D Bukti pelaksanaan tentang kredensial 10 TL
kewenangan klinis oleh rumah 5 TS
sakit untuk pelayanan diagnostik, W  Komite Medis 0 TT
konsultasi, dan tata laksana yang  Staf Medis
diberikan oleh dokter praktik
mandiri dari luar rumah sakit,
seperti kedokteran jarak jauh
(telemedicine), radiologi jarak jauh
(teleradiology), dan interpretasi
 Ada proses kredensial dan pemberian kewenangan klinis oleh rumah sakit untuk pelayanan diagnostik,
konsultasi, dan tata laksana yang diberikan oleh dokter praktik mandiri dari luar rumah Sakit, seperti kedokteran
jarak jauh (telemedicine), radiologi jarak jauh (teleradiology), dan interpretasi untuk pemeriksaan diagnostik lain,
seperti elektrokardiogram (EKG), elektroensefalogram (EEG), dan elektromiogram (EMG), serta pemeriksaan lain
yang serupa, (lihat juga TKRS.6.2 EP 2) (D,W)

Standar KKS 9.1

Rumah sakit melaksanakan verifikasi terkini terhadap pendidikan, registrasi, izin, pengalaman dan lainnya dalam
kredensialing staf medis.
Elemen Penilaian KKS 9.1
Telusur
Skor
Ada bukti dilaksanakannya verifikasi dari sumber utama terhadap kredensial terkait pendidikan, izin/sertifikat
dan kredensial lain sesuai dengan peraturan perundang-undangan atau yang dikeluarkan oleh instansi
pendidikan atau organisasi profesional yang diakui. (D,W)
DW

Bukti verifikasi

 Kepala SDM
 Komite Medis
 Staf medis
10
5
0
TL TS TT
Ada bukti dilaksanakannya kredensial tambahan dari sumber yang mengeluarkan kredensial bila staf medis
meminta kewenangan klinis canggih atau subspesialisasi. (D,W)
DW

Bukti kredensial tambahan

 Komite Medis
 Staf Medis
 Kepala SDM
10
5
0
TL TS TT
Standar KKS 9.2
Rumah sakit melaksanakan proses seragam dan transparan untuk menentukan penerimaaan staf medis.
Elemen Penilaian KKS 9.2
Telusur
Skor
Pengangkatan staf medis dibuat berdasarkan kebijakan rumah sakit dan konsisten dengan populasi pasien rumah
sakit, misi, dan pelayanan yang diberikan untuk memenuhi kebutuhan pasien. (D,W)
D

W
Bukti pelaksanaan rekrutmen staf medis sesuai kebutuhan RS

 Direktur
 Komite medis
 Kepala SDM
10
5
0
TL TS TT
Pengangkatan tidak dilakukan sampai setidaknya izin/surat tanda registrasi sudah diverifikasi dari sumber primer,
dan anggota staf medis kemudian melakukan pelayanan perawatan pasien di bawah supervisi sampai semua
 kredensial yang disyaratkan undang-undang dan peraturan sudah diverifikasi dari sumber asli. (D,W)
D

W
Bukti pelaksanaan pengangkatan setelah proses verifikasi selesai

 Komite medis
 Staf medis
 Kepala SDM
10
5
0
TL TS TT
Untuk staf medis yang belum mendapatkan kewenangan mandiri, dilakukan metode supervisi, frekuensi
supervisi, dan supervisor yang ditunjuk didokumentasikan di arsip kredensial individu tersebut. (D,W)
D

W
Bukti pelaksanaan supervisi pada staf medis yang belum mendapatkan kewenangan mandiri meliputi:
1) metode supervisi
2) frekuensi
3) nama supervisor
4) dokumentasinya
5) untuk PPDS, penetapan level supervisi

 Komite Medis
 Staf medis
 Kepala SDM
 PPDS
 Staf terkait
10
5
0
TL TS TT
PEMBERIAN KEWENANGAN KLINIS STAF MEDIS
Standar KKS 10
Rumah sakit menetapkan proses yang seragam, obyektif, berdasar bukti (evidence based) untuk memberikan

wewenang kepada staf medis untuk menerima, menangani, memberikan layanan kliniks kepada pasien sesuai
kualifikasinya.

Maksud dan Tujuan KKS 10 : Lihat SNARS 1

Elemen Penilaian KKS 10

Telusur
Skor

Direktur menetapkan kewenangan klinis setelah mendapat rekomendasi dari Komite Medis termasuk
kewenangan tambahan. (R)
R
Regulasi tentang penetapan kewenangan klinis berdasarkan rekomendasi dari komite medis dalam bentuk SPK dan
RKK
10
-0
TL
- TT
 Ada bukti pemberian kewenangan klinis berdasarkan rekomendasi kewenangan klinis dari Komite Medis. (D,W)
D

W
Bukti tentang penerbitan SPK dan RKK berdasar rekomendasi dari komite medis

 Komite medis
 Staf medis
10
5
0
TL TS TT

Ada bukti pelaksanaan pemberian kewenangan tambahan setelah melakukan verifikasi dari sumber yang
mengeluarkan kredensial. (D,W)
D

W
Bukti pelaksanaan tentang rekredensial untuk memberi kewenangan tambahan sudah diverifikasi dari sumber
primer.

 Komite medis
 Staf medis
10
5
0
TL TS TT

Surat Penugasan klinis dan Rincian Kewenangan klinis anggota staf medis dalam bentuk tercetak atau elektronik
(softcopy) atau media lain tersedia di semua unit pelayanan (contoh,kamar operasi, unit darurat, nurse station)
dimana anggota staf medistersebut memberikan pelayanan. (D,W)
D

W
Bukti tentang SPK dan RKK staf medis ada di unit pelayanan.

 Komite medis
 Staf medis
10
5
0
TL TS TT

Setiap anggota staf medis hanya memberikan pelayanan spesifik yang ditentukan oleh rumah sakit. (D,W)
D

W
Bukti pelaksanaan pengawasan untuk memastikan staf medis memberikan pelayanan sesuai SPK dan RKK

Kepala dan staf unit pelayanan

10
5
0
TL TS TT

MONITORING DAN EVALUASI BERKELANJUTAN ANGGOTA STAF MEDIS

Standar KKS 11
Rumah sakit melaksanakan proses yang seragam untuk melaksanakan evaluasi mutu dan keselamatan asuhan pasien
yang diberikan oleh setiap anggota staf medis.

Maksud dan Tujuan KKS 11 : Lihat SNARS 1

Elemen Penilaian KKS 11

Telusur
Skor
Ada regulasi tentang penilaian kinerja untuk evaluasi mutu praktik profesional berkelanjutan, etik dan disiplin
staf medis (lihat juga TKRS.11 EP 2 dan TKRS 12 EP 1). (R)
R
Regulasi tentang penilaian kinerja untuk evaluasi mutu praktik profesional berkelanjutan, etik dan disiplin staf
medis
10
-0
TL
- TT

Ada bukti monitoring dan evaluasi mutu praktik profesional berkelanjutan, etik dan disiplin staf medis untuk
peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan pasien. (D,W)
D

W
Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi mutu praktik profesional berkelanjutan, etik dan disiplin staf medis
meliputi:
1) perilaku
2) pengembangan profesional
3) kinerja klinis

 Direktur
 Kepala bidang/divisi
 Kepala SDM
 Komite medis
 Staf medis
10
5
0
TL TS TT

Data dan informasi hasil pelayanan klinis dari staf klinis direview secara obyektif dan berdasar bukti,
D
Bukti pelaksanaan tentang review hasil pelayanan staf medis
10
5
0
TL
TS TT
 Data dan informasi hasil pelayanan W  Direktur
klinis dari staf klinis direview  Kepala bidang/divisi
secara obyektif dan berdasar  Kepala SDM
bukti, jika ada, dilakukan  Komite medis
benchmarking dengan pihak  Staf medis
eksternal rumah sakit (lihat juga.
TKRS.11.1). (D,W)
Data dan informasi berasal dari D File kredensial staf medis memuat hasil evaluasi 10 TL
proses monitoring dikaji sekurang- 5 TS
kurangnya setiap 12 bulan oleh W Sub komite kredensial 0 TT
kepala unit layanan, ketua
kelompok staf medis, sub komite
mutu, manajer pelayanan
medisdan hasilnya, kesimpulannya
dan tindakan yang dilakukan
didokumentasikan di dalam file
kredensial staf medis atau
dokumen lain yang relevan (D,W)
Bila ada temuan yang berdampak D 1) Bukti pelaksanaan proses Evaluasi Praktik 10 TL
terhadap pemberian kewenangan Profesional Terfokus dan tindak lanjutnya (bila 5 TS
staf klinis, ada proses untuk tindak ada temuan) 0 TT
lanjut terhadap temuan dan 2) Hasil Evaluasi Praktik Profesional Terfokus
tindakan tersebut didokumentasi disimpan dalam file kredensial
dalam file staf medis dan
disampaikan ke tempat staf medis W  Komite Medis
memberikan pelayanan. (D,W)  Staf Medis
PENEMPATAN ULANG STAF MEDIS DAN PEMBAHARUAN KEWENANGAN KLINIS
Standar KKS 12
Rumah sakit menetapkan proses penetapan ulang staf medis dan pmbaharuan kewenangan klinis paling sedikit
setiap 3 (tiga) tahun, untuk penetapan kewenangan klinis dilanjutkan dengan atau tanpa modifikasi kewenangan
klinis, sesuai hasil monitoring dan evaluasi berkelanjutan setiap anggota staf medis.
Maksud dan Tujuan KKS 12 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian KKS 12 Telusur Skor
Berdasarkan monitoring dan R Regulasi tentang rekredensial 10 TL
evaluasi berkelanjutan kredensial - -
anggota staf medis yang 0 TT
dilaksanakan paling sedikit setiap 3
(tiga) tahun ditetapkan
kewenangan klinisnya tetap,
bertambah atau berkurang. (R)
Ada bukti dokumen setiap anggota D Bukti pelaksanaan rekredensial terkini 10 TL
staf medis selalu diperbaharui 5 TS
secara periodik.(D,W) W  Komite Medis 0 TT
 Staf Medis
Ada bukti pemberian kewenangan D Bukti pelaksanaan proses rekredensial untuk 10 TL
tambahan didasarkan pada kewenangan tambahan 5 TS
kredensial yang telah diverifikasi 0 TT
dari sumber aslinya sesuai
peraturan perundang-undangan.
(D)
STAF KEPERAWATAN
Standar KKS 13
Rumah sakit mempunyai proses yang efektif untuk mengumpulkan, verifikasi dan mengevaluasi kredensial staf
keperawatan (pendidikan, registrasi, izin, kewenangan, pelatihan dan pengalaman.
Maksud dan Tujuan KKS 13 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian KKS 13 Telusur Skor
Ada regulasi rumah sakit untuk R Regulasi tentang kredensial staf keperawatan 10 TL
proses yang efektif untuk - -
mengumpulkan, verifikasi dan 0 TT
mengevaluasi kredensial staf
keperawatan (pendidikan,
registrasi, izin, kewenangan,
pelatihan dan pengalaman). (R)
 Tersedia dokumentasi pendidikan, D Bukti pelaksanaan kredensial staf keperawatan 10 TL
registrasi, sertifikasi, izin, pelatihan 5 TS
dan pengalaman. (D,W) W  Komite Keperawatan 0 TT
 Staf Keperawatan
Terdapat pelaksanaan verifikasi D Bukti verifikasi 10 TL
dari sumber aslinya yang seragam. 5 TS
(D,W) W  Komite Keperawatan 0 TT
 Staf Keperawatan
 Staf SDM
Standar KKS 14
Rumah sakit melaksanakan identifikasi tanggungjawab pekerjaan dan penugasan klinis berdasarkan kredensial
staf perawat sesuai peraturan perundang-undangan.
Maksud dan Tujuan KKS 14 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian KKS 14 Telusur Skor
Ada penetapan rincian R Regulasi tentang penetapan SPK dan RKK staf 10 TL
kewenangan klinis perawat keperawatan - -
berdasarkan pendidikan, 0 TT
registrasi, sertifikasi, izin,
pelatihan dan pengalaman
anggota staf keperawatan. (R)
Ada pelaksanaan proses D Bukti pelaksanaan proses penetapan SPK dan RKK 10 TL
pembuatan rincian kewenangan staf keperawatan 5 TS
klinis sesuai dengan peraturan 0 TT
perundang-undangan.(D,W) W  Komite Keperawatan
 Staf Keperawatan
Ada berkas kredensial yang D Bukti file kredensial setiap staf keperawatan 10 TL
dipelihara dari setiap staf 5 TS
keperawatan.(D,W) W  Komite Keperawatan 0 TT
 Staf Keperawatan
Standar KKS 15
Rumah sakit melakukan evaluasi kinerja staf keperawatan berdasarkan partisipasi dalam kegiatan peningkatan
mutu rumah sakit
Maksud dan Tujuan KKS 15 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian KKS 15 Telusur Skor
Ada dokumentasi penilaian mutu D Bukti pelaksanaan keterlibatan perawat dalam upaya 10 TL
staf keperawatan berpatisipasi di peningkatan mutu meliputi antara lain GKM, PSBH, 5 TS
dalam program peningkatan mutu PSQH, PDSA, kaizen dll 0 TT
rumah sakit. (D,W)
W  Tim Mutu
 Staf Keperawatan
Kinerja individual staf D Bukti penghargaan terhadap staf keperawatan yang 10 TL
keperawatan dikaji bila ada memiliki prestasi dalam upaya peningkatan mutu - -
temuan dalam aktivitas misal: sertifikat penghargaan, tambahan poin pada 0 TT
peningkatan mutu. (D,W) remunerasi, dll

W  Direktur
 Tim Mutu
 Staf Keperawatan
Seluruh data proses review kinerja D Bukti pelaksanaan evaluasi kinerja ada di file 10 TL
staf keperawatan kredensial staf keperawatan 5 TS
didokumentasikan dalam kredesial 0 TT
perawat atau dokumen lainnya. W  Komite Keperawatan
(D,W)  Staf terkait
STAF KLINIS PEMBERI ASUHAN LAINNYA DAN STAF KLINIS LAINNYA
Standar KKS 16
Rumah sakit mempunyai proses yang efektif untuk mengumpulkan, verifikasi dan mengevaluasi kredensial
profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya (pendidikan, registrasi, izin, kewenangan,
pelatihan dan pengalaman.
Maksud dan Tujuan KKS 16 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian KKS 16 Telusur Skor
1. Ada regulasi rumah sakit untuk R Regulasi tentang kredensial PPA lainnya dan staf 10 TL
 Ada regulasi rumah sakit untuk klinis lainnya - -
proses yang efektif untuk 0 TT
mengumpulkan, verifikasi dan
mengevaluasi kredensial
profesional pemberi asuhan (PPA)
lainnya dan staf klinis lainnya
(pendidikan, registrasi, izin,
kewenangan, pelatihan dan
pengalaman). (R)
Tersedia dokumentasi D Bukti pelaksanaan kredensial PPA lainnya dan staf 10 TL
pendidikan, registrasi, sertifikasi, klinis lainnya 5 TS
izin, pelatihan dan pengalaman. 0 TT
(D,W) W  Kepala SDM
 Staf terkait
Terdapat pelaksanaan verifikasi D Bukti verifikasi 10 TL
dari sumber aslinya yang 5 TS
seragam. (D,W) W  Kepala SDM 0 TT
Staf terkait
Ada dokumen kredensial yang D Bukti kredensial PPA lainnya dan staf klinis lainnya 10 TL
dipelihara dari setiap anggota 5 TS
profesional pemberi asuhan  Kepala SDM 0 TT
(PPA) lainnya dan staf klinis W  Staf terkait
lainnya. (D,W)
Standar KKS 17
Rumah sakit melaksanakan identifikasi tanggungjawab pekerjaan dan penugasan klinis berdasarkan kredensial
profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya sesuai peraturan perundang-undangan.
Maksud dan Tujuan KKS 17 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian KKS 17 Telusur Skor
Ada penetapan rincian R Regulasi tentang penetapan SPK dan RKK PPA 10 TL
kewenangan klinis profesional lainnya dan staf klinis lainnya - -
pemberi asuhan (PPA) lainnya dan 0 TT
staf klinis lainnya berdasarkan
pendidikan, registrasi, sertifikasi,
izin, pelatihan dan pengalaman
anggota staf klinis lainnya. (R)
Ada pelaksanaan proses D Bukti pelaksanaan proses penetapan SPK dan RKK 10 TL
pembuatan rincian kewenangan PPA lainnya dan staf klinis lainnya 5 TS
klinis sesuai dengan peraturan 0 TT
perundang-undangan.(D,W) W  Kepala SDM
 Staf terkait
Ada berkas kredensial yang D Bukti file kredensial setiap PPA lainnya dan staf klinis 10 TL
dipelihara dari setiap profesional lainnya 5 TS
pemberi asuhan (PPA) lainnya dan 0 TT
staf klinis lainnya (D,W) W  Kepala SDM
 Staf terkait
Standar KKS 18
Rumah sakit melaksanakan identifikasi tanggungjawab pekerjaan dan penugasan klinis berdasarkan kredensial
profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya sesuai peraturan perundang-undangan.
Maksud dan Tujuan KKS 18 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian KKS 18 Telusur Skor
Ada dokumentasi penilaian mutu D Bukti pelaksanaan keterlibatan PPA lainnya dan staf 10 TL
profesional pemberi asuhan (PPA) klinis lainnya dalam upaya peningkatan mutu - -
lainnya dan staf klinis lainnya 0 TT
berpatisipasi di dalam program W  Tim Mutu
peningkatan mutu rumah sakit.  Staf terkait
(D,W)
Kinerja individual profesional D Bukti penghargaan terhadap PPA lainnya dan staf 10 TL
pemberi asuhan (PPA) lainnya dan klinis lainnya yang memiliki prestasi dalam upaya 5 TS
staf klinis lainnya dikaji bila ada peningkatan mutu misal: sertifikat penghargaan, 0 TT
temuan dalam aktivitas tambahan poin pada remunerasi, dll
peningkatan mutu. (D,W)
W  Direktur
  Tim Mutu
 Staf terkait
Seluruh data proses review kinerja D Bukti pelaksanaan evaluasi kinerja ada di file 10 TL
professional pemberi asuhan (PPA) kredensial PPA lainnya dan staf klinis lainnya 5 TS
lainnya dan staf klinis lainnya  Kepala SDM 0 TT
didokumentasikan dalam kredensial W  Staf terkait
professional pemberi asuhan (PPA)
lainnya dan staf klinis lainnya atau
dokumen lainnya (D,W)