KOMPETENSI DAN KEWENANGAN STAF

(KKS)

PERENCANAAN
Standar KKS 1
Pimpinan rumah sakit menetapkan perencanaan kebutuhan staf rumah sakit.
Maksud dan Tujuan KKS 1 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian KKS 1 Telusur Skor
1. Ada penetapan perencanaan R Regulasi tentang perencanaan kebutuhan SDM 10 TL
kebutuhan staf rumah sakit yang sesuai dengan: - -
berdasarkan perencanaan strategis 1) Rencana strategis 0 TT
dan perencanaan tahunan sesuai 2) RBA/RKA
kebutuhan rumah sakit. (R).
2. Ada kejelasan hubungan antara D Bukti tentang hubungan antara perencanaan SDM 10 TL
perencanaan strategis, dengan rencana strategis dan RBA / RKA - -
perencanaan tahunan dan 0 TT
perencanaan kebutuhan staf. W  Pimpinan RS
(D,W)  Kepala SDM
3. Ada bukti perencanaan kebutuhan D Bukti rapat tentang perencanaan SDM berdasarkan 10 TL
staf berdasarkan kebutuhan dari kebutuhan unit kerja 5 TS
masing-masing unit kerja 0 TT
khususnya unit kerja pelayanan. W  Direktur
(D,W)  Kepala SDM
 Kepala Unit
Standar KKS 2
Perencanaan kebutuhan staf rumah sakit terus menerus dimutakhirkan oleh pimpinan rumah sakit dengan
menetapkan jumlah, jenis, kualifikasi yang meliputi pendidikan, kompetensi, pelatihan, dan pengalaman yang
dibutuhkan sesuai peraturan perundang-undangan.
Maksud dan Tujuan KKS 2, KKS 2.1, KKS 2.3 dan KKS 2.4 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian KKS 2 Telusur Skor
1. Ada kebijakan dan prosedur yang R Regulasi tentang SDM meliputi: 10 TL
ditetapkan rumah sakit tentang 1) penyusunan pola ketenagaan sebagai - -
pola ketenagaan dan kebutuhan dasar penetapan kebutuhan staf di setiap 0 TT
jumlah staf sesuai yang dijadikan unit
dasar untuk menyusun 2) penempatan dan penempatan kembali staf
perencanaan staf, Panduan evaluasi dan pemutakhiran terus menerus
mengatur tentang penempatan pola ketenagaan sesuai KKS 2.1 EP 1
dan penempatan kembali staf (R)
2. Ada pelaksanaan pola ketenagaan D Bukti rapat tentang penyusunan pola ketenagaan 10 TL
secara kolaborasi dengan 5 TS
perencanaan staf yang meliputi W  Direktur 0 TT
jumlah, jenis, kualifikasi. (D,W)  Kepala bidang/divisi
(lihat juga AP 6.2)  Kepala unit
3. Ada pelaksanaan pengaturan D Bukti pelaksanaan tentang penempatan 10 TL
penempatan dan penempatan danpenempatan kembali staf sesuai dengan 5 TS
kembali staf sesuai panduan (D,W) perencanaan. 0 TT

W  Kepala SDM
 Kepala unit
 Staf terkait
Standar KKS 2.1
Rumah sakit melaksanakan evaluasi dan pemutakhiran terus menerus perencanaan kebutuhan staf rumah sakit.
Elemen Penilaian KKS 2.1 Telusur Skor
1. Ada regulasi tentang evaluasi dan R Sesuai dengan KKS 2 EP 1 10 TL
pemutakhiran terus menerus pola - -
ketenagaan (R) 0 TT
2. Ada pelaksanaan perencanaan staf D Bukti rapat tentang evaluasi perencanaan staf 10 10
yang efektif dan selalu di evaluasi 5 5
berdasarkan kebutuhan. (D,W) W  Kepala SDM 0 0
 Kepala unit
3. Ada revisi dan pembaharuan D Bukti rapat tentang revisi perencanaan staf minimal 10 TL

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1

1
 perencanaan staf bila dibutuhkan 1 tahun sekali 5 TS
minimal 1 (satu) tahun sekali. 0 TT
(D,W) W  Direktur
 Kepala bidang/divisi
 Kepala SDM
 Kepala unit
Standar KKS 2.2
Rumah sakit menetapkan jumlah staf rumah sakit berdasarkan kebutuhan masing-masing unit termasuk
pengembangannya sesuai peraturan perundang-undangan.
Elemen Penilaian KKS 2.2 Telusur Skor
1. Rumah sakit menetapkan jumlah R Regulasi tentang penetapan jumlah staf RS 10 TL
staf rumah sakit dengan - -
mempertimbangkan misi rumah 0 TT
sakit, keragaman pasien, jenis
pelayanan dan teknologi yang
digunakan dalam asuhan pasien.
(R)
2. Ada dokumen kebutuhan staf dari D Bukti tentang kebutuhan staf masing-masing unit 10 TL
masing-masing unit kerja. (D,W) - -
W  Kepala unit 0 TT
 Staf unit
3. Perencanaan jumlah staf juga D Bukti tentang perencanaan SDM 10 TL
mempertimbangkan rencana mempertimbangkan rencana pengembangan - -
pengembangan pelayanan. (D,W) pelayanan dengan melihat RENSTRA dan 0 TT
RKA/RBA
W
 Direktur
 Kepala bidang/divisi
 Kepala SDM
 Kepala unit
Standar KKS 2.3
Dalam perencanaan kebutuhan staf rumah sakit ditetapkan persyaratan pendidikan, keterampilan,
pengetahuan dan persyaratan lain dari seluruh staf rumah sakit. Setiap staf rumah sakit mempunyai uraian
tugas, tanggung jawab dan wewenang.
Elemen Penilaian KKS 2.3 Telusur Skor
1. Rumah sakit menetapkan R Regulasi tentang persyaratan jabatan, uraian tugas, 10 TL
pendidikan, keterampilan dan tanggung jawab dan wewenang - -
pengetahuan disertai penetapan 0 TT
uraian tugas, tanggung jawab dan
wewenang sesuai peraturan
perundang-undangan. (R) (lihat
juga TKRS.3)
2. Setiap nama jabatan ada D Bukti setiap jabatan memiliki persyaratan jabatan 10 TL
persyaratan pendidikan 5 TS
keterampilan dan pengetahuan. W  Kepala SDM 0 TT
(D,W)  Staf
3. Setiap staf rumah sakit memiliki D Bukti setiap jabatan memiliki uraian tugas, 10 TL
uraian tugas, tanggung jawab dan tanggung jawab dan wewenang, dilihat pada: 5 TS
wewenang termasuk staf klinis yang 1) File kepegawaian staf berisi uraian tugas, 0 TT
melaksanakan tugas manajemen tanggung jawab dan wewenang, dan staf klinis
dan yang tidak diijinkan melakukan berupa SPK dan RKK
praktik mandiri. (D,W) 2) File kepegawaian pejabat dengan jabatan
rangkap uraian tugas, tanggung jawab dan
wewenang untuk jabatan serta SPK dan
RKK untuk tugas klinis.

W  Kepala SDM
 Staf terkait
Standar KKS 2.4
Perencanaan kebutuhan staf rumah sakit juga dengan mempertimbangkan penempatan atau penempatan
kembali harus memperhatikan faktor kompetensi.
Elemen Penilaian KKS 2.4 Telusur Skor

2 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI

1
 1. Ada regulasi tentang pengaturan R Regulasi tentang pengaturan penempatan kembali 10 TL
penempatan kembali dari satu unit staf dengan mempertimbangkan: - -
layanan ke lain unit layanan 1) Kompetensi 0 TT
karena alasan kompetensi, 2) Kebutuhan pasien / kekurangan
kebutuhan pasien atau 3) Agama, keyakinan dan nilai-nilai pribadi
kekurangan staf, termasuk
mempertimbangkan nilai- nilai,
kepercayaan dan agama staf.
(R)
2. Ada dokumen perencanaan D Bukti penempatan/penempatan kembali staf 10 TL
kebutuhan staf rumah sakit sesuai dengan kebutuhan RS 5 TS
berdasarkan pengaturan 0 TT
penempatan kembali. (D,W) W  Kepala SDM
 Kepala unit
 Staf terkait
3. Ada dokumen pengaturan D Bukti pelaksanaan tentang penempatan kembali 10 TL
penempatan kembali berdasarkan berdasarkan pertimbangan agama, keyakinan dan 5 TS
pertimbangan nilai kepercayaan nilai-nilai pribadi. 0 TT
dan agama. (D,W)
W  Kepala SDM
 Staf terkait
Standar KKS 3
Rumah sakit menetapkan dan melaksanakan proses rekrutmen, evaluasi, penempatan staf dan prosedur lain.
Maksud dan Tujuan KKS 3 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian KKS 3 Telusur Skor
1. Ada regulasi tentang proses R Regulasi tentang proses rekrutmen tersentralisasi 10 TL
rekrutmen staf (lihat juga,TKRS dan efisien oleh RS - -
3.3). (R) 0 TT
2. Proses rekrutmen dilaksanakan D Bukti pelaksanaan tentang proses rekrutmen staf 10 TL
sesuai regulasi. (D,W) tersentralisasi dan efisien oleh RS 5 TS
0 TT
 Kepala SDM
W  Staf
3. Proses rekrutmen dilaksanakan D Bukti pelaksanaan tentang proses rekrutmen 10 TL
seragam (D,W) seragam 5 TS
0 TT
W  Kepala SDM
 Staf
Standar KKS 4
Rumah sakit menetapkan proses seleksi untuk menjamin bahwa pengetahuan dan keterampilan staf klinis sesuai
dengan kebutuhan pasien.
Maksud dan Tujuan KKS 4 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian KKS 4 Telusur Skor
1. Ada regulasi yang menetapkan R Regulasi tentang proses seleksi staf klinis 10 TL
proses seleksi untuk memastikan - -
pengetahuan, keterampilan dan 0 TT
kompetensi staf klinis sesuai
dengan kebutuhan pasien.(R)
2. Proses seleksi dilaksanakan D Bukti pelaksanaan seleksi staf klinis RS 10 TL
seragam sesuai regulasi. (lihat juga dilaksanakan seragam 5 TS
TKRS.3.3) (D,W) 0 TT
W  Kepala SDM
 Staf klinis
3. Anggota staf klinis baru dievaluasi D Bukti pelaksanaan evaluasi staf klinis baru saat mulai 10 TL
pada saat mulai bekerja, sesuai bekerja 5 TS
dengan tanggung jawabnya. (D,W) 0 TT
W  Direktur
 Kepala bidang/divisi
 Komite Medik/Komite Keperawatan
 Kepala SDM
 Staf klinis baru
4. Unit kerja menyediakan data yang D Bukti tentang data untuk evaluasi staf klinis tersedia 10 TL

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 3

1
 digunakan untuk evaluasi kinerja di unit layanan. 5 TS
staf klinis (lihat TKRS.11.1). (D,W) 0 TT
W Kepala unit pelayanan
5. Evaluasi staf klinis dilakukan dan D Bukti evaluasi staf klinis tahunan 10 TL
didokumentasikan secara berkala 5 TS
minimal 1 (satu) tahun sekali W  Kepala SDM 0 TT
sesuai regulasi. (lihat juga  Komite Medik/Komite Keperawatan
KKS.11) (D,W)  Kepala unit pelayanan
 Staf klinis
Standar KKS 5
Rumah sakit menetapkan proses seleksi untuk menjamin bahwa pengetahuan dan keterampilan staf non klinis
sesuai dengan persyaratan yang ditetapkan.
Maksud dan Tujuan KKS 5 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian KKS 5 Telusur Skor
1. Ada regulasi yang menetapkan R Regulasi tentang proses seleksi staf non klinis 10 TL
proses seleksi untuk memastikan - -
pengetahuan, keterampilan dan 0 TT
kompetensi staf non klinis sesuai
dengan kebutuhan rumah sakit.
(R)
2. Proses seleksi staf non klinis D Bukti pelaksanaan seleksi staf non klinis RS 10 TL
dilaksanakan seragam sesuai dilaksanakan seragam 5 TS
regulasi. (D,W) 0 TT
W  Kepala SDM
 Staf non klinis
3. Anggota staf non klinis baru D Bukti pelaksanaan evaluasi staf non klinis baru saat 10 TL
dievaluasi pada saat mulai bekerja, mulai bekerja 5 TS
sesuai dengan tanggung jawabnya. 0 TT
(D,W) W  Direktur
 Kepala bidang/divisi
 Komite medik / keperawatan
 Kepala SDM
 Staf non klinis baru
4. Unit kerja melaksanakan D Bukti tentang data untuk evaluasi staf non klinis 10 TL
evaluasi kinerja staf non klinis. tersedia di unit layanan. 5 TS
(D,W) 0 TT
W Kepala unit pelayanan
5. Evaluasi staf non klinis dilakukan D Bukti evaluasi staf non klinis tahunan 10 TL
dan didokumentasikan secara 5 TS
berkala minimal 1 (satu) tahun W  Kepala SDM 0 TT
sekali sesuai regulasi. (lihat juga  Komite Medik / Komite Keperawatan
KKS.11) (D,W)  Kepala unit pelayanan
 Staf non klinis
Standar KKS 6
Rumah sakit menyediakan dan memelihara file kepegawaian untuk setiap staf rumah sakit dan selalu
diperbaharui.
Maksud dan Tujuan KKS 6 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian KKS 6 Telusur Skor
1. File kepegawaian memuat D File kepegawaian memuat: 10 TL
kualifikasi, pendidikan, pelatihan 1) Kualifikasi 5 TS
dan kompetensi staf. (D,W) 2) Pendidikan 0 TT
3) Pelatihan
4) Kompetensi Staf

W Kepala SDM
2. File kepegawaian memuat uraian D Bukti tentang file kepegawaian berisi uraian tugas, 10 TL
tugas anggota staf. (D,W) tanggung jawab dan wewenang 5 TS
0 TT
W Kepala SDM
3. File kepegawaian memuat proses D File kepegawaian berisi proses rekruitmen 10 TL
rekrutmen staf. (D,W) 5 TS
W Kepala SDM 0 TT

4 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI

1
 4. File kepegawaian memuat riwayat D File kepegawaian berisi riwayat pekerjaan 10 TL
pekerjaan staf (D,W) 5 TS
W Kepala SDM 0 TT
5. File kepegawaian memuat hasil D File kepegawaian berisi hasil evaluasi dan penilaian 10 TL
evaluasi dan penilaian kinerja staf kinerja staf RS 5 TS
(D,W) 0 TT
W Kepala SDM
6. File kepegawaian memuat salinan D File kepegawaian berisi salinan sertifikat pelatihan 10 TL
sertifikat pelatihan didalam staf RS 5 TS
maupun diluar RS. (D,W) 0 TT
W Kepala SDM
7. File kepegawaian selalu D File kepegawaian selalu diperbaharui 10 TL
diperbaharui. (D,W) 5 TS
W Kepala SDM 0 TT
ORIENTASI
Standar KKS 7
Semua staf klinis dan non klinis diberi orientasi di rumah sakit dan unit kerja tempat staf akan bekerja dan
tanggung jawab spesifik pada saat diterima bekerja.
Maksud dan Tujuan KKS 7 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian KKS 7 Telusur Skor
1. Ada regulasi yang menetapkan R Regulasi tentang orientasi umum dan khusus 10 TL
orientasi umum dan khusus bagi - -
staf klinis dan non klinis baru. (R) 0 TT
2. Ada bukti staf klinis dan non klinis D Bukti orientasi staf baru meliputi: 10 TL
baru diberikan orientasi umum 1) Orientasi umum: 5 TS
dan khusus. (D,W) TOR, daftar hadir, materi dan narasumber 0 TT
meliputi perumahsakitan, mutu, keselamatan
pasien, PPI, serta evaluasi peserta, laporan
pelaksanaan orientasi
2) Orientasi khusus:
TOR, daftar hadir, evaluasi peserta,
laporan pelaksanaan orientasi

3. Staf kontrak, magang dan
peserta didik mendapat pelatihan
tentang orientasi umum dan
khusus. (D,W)
W  Kepala SDM
 Kepala Diklat
 Kepala Unit
 Staf baru
D Bukti pelaksanaan tentang orientasi staf kontrak, 10 TL
magang dan peserta didik (IPKP 6 EP 1) meliputi: 5 TS
1) Orientasi umum: 0 TT
TOR, daftar hadir, materi dan narasumber
meliputi perumahsakitan, mutu, keselamatan
pasien, PPI, serta evaluasi peserta, laporan
pelaksanaan orientasi
2) Orientasi khusus:
TOR, daftar hadir, evaluasi peserta,
laporan pelaksanaan orientasi

W  Kepala SDM
 Kepala Diklat
 Kepala Unit
 Staf kontrak, magang dan peserta didik
PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
Standar KKS 8
Setiap staf mengikuti pendidikan atau pelatihan di dalam atau di luar rumah sakit, termasuk pendidikan
profesi berkelanjutan untuk mempertahankan atau meningkatkan
Maksud dan Tujuan KKS 8 : Lihat SNARS 1
Rumah sakit mengumpulkan data dari berbagai sumber untuk dapat memahami pendidikan dan pelatihan
yang dibutuhkan oleh staf. Sumber data yang dapat digunakan:
a) Hasil dari kegiatan pengukuran mutu dan keselamatan
b) monitor dari program manajemen fasilitas

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 5

1
 c) penggunaan teknologi medis baru
d) keterampilan dan pengetahuan yang diperoleh melalui evalusi kinerja
e) prosedur klinis baru
f) rencana memberikan layanan baru di kemudian hari
Elemen Penilaian KKS 8 Telusur Skor
1. Ada program pendidikan dan R Program tentang pendidikan dan pelatihan 10 TL
pelatihan berdasarkan sumber berdasar data a) s/d f) - -
data yang meliputi a) sampai 0 TT
dengan f) di maksud dan tujuan.
(R)
2. Pendidikan dan pelatihan D Bukti pelaksanaan tentang pendidikan dan 10 TL
dilaksanakan sesuai program. pelatihan sesuai program 5 TS
(D,W) 0 TT
W  Kepala SDM
 Kepala Diklat
 Staf terkait
3. Staf rumah sakit diberi pendidikan D Bukti pelaksanaan tentang pendidikan dan 10 TL
dan pelatihan berkelanjutan di pelatihan berkelanjutan 5 TS
dalam dan di luar rumah sakit 0 TT
yang relevan untuk meningkatkan W  Kepala SDM
kemampuannya. (D,W)  Kepala Diklat
 Staf terkait
4. Rumah sakit menyediakan waktu, D Bukti tentang jadwal, anggaran, materi dan 10 TL
anggaran dan fasilitas untuk fasilitas untuk diklat RS 5 TS
semua staf dalam berpartisipasi 0 TT
mengikuti pendidikan dan W  Kepala SDM
pelatihan yang diperlukan. (D,W)  Kepala Diklat
Standar KKS 8.1
Setiap staf yang memberikan asuhan kepada pasien dan staf yang ditentukan oleh rumah sakit dilatih dan dapat
melaksanakan secara benar teknik resusitasi jantung paru.
Maksud dan Tujuan KKS 8.1 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian KKS 8.1 Telusur Skor
1. Ada regulasi yang menetapkan R Regulasi tentang: 10 TL
tentang pelatihan teknik 1) pelatihan bantuan hidup dasar - -
resusitasi jantung paru tingkat 2) pelatihan bantuan hidup lanjut 0 TT
dasar pada seluruh staf dan
tingkat lanjut bagi staf yang
ditentukan oleh rumah
sakit. (R)
2. Staf yang menjadi tim kode biru D Bukti pelaksanaan pelatihan tentang bantuan 10 TL
diberi latihan bantuan hidup hidup lanjut 5 TS
lanjut. (D,W) 0 TT
W  Tim kode biru
 Kepala Diklat
3. Ada bukti staf telah lulus dari D Bukti sertifikasi pelatihan bantuan hidup dasar 10 TL
pelatihan dan dapat dan bantuan hidup lanjut 5 TS
memperagakan. (D,W,S) 0 TT
W  Kepala diklat
 Tim Kode Biru
 Staf RS

S Peragaan resusitasi jantung paru

4. Pelatihan untuk setiap staf diulang D Bukti pelaksanaan refreshing bantuan hidup dasar 10 TL
sesuai program atau minimal dua setiap dua tahun 5 TS
tahun sekali. (D,W) 0 TT
W  Kepala bidang SDM
 Staf pelaksana
 Staf RS
Standar KKS 8.2
Rumah sakit menyelenggarakan pelayanan kesehatan dan keselamatan staf.
Maksud dan Tujuan KKS 8.2 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian KKS 8.2 Telusur Skor

6 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI

1
 1. Ada regulasi tentang kesehatan R Regulasi tentang: 10 TL
dan keselamatan staf dan 1) kesehatan dan keselamatan staf 5 -
penanganan kekerasan di tempat 2) penanganan kekerasan di tempat kerja 0 TT
kerja. (R)
2. Berdasarkan epidemologi D Bukti tentang pemeriksaan kesehatan staf dan bukti 10 TL
penyakit-penyakit infeksi, rumah vaksinasi. 5 TS
sakit mengidentifikasi risiko staf 0 TT
terpapar atau tertular dan W  Kepala SDM
melaksanakan pemeriksaan  Staf unit terkait
kesehatan dan vaksinasi. (lihat juga
PPI.5). (D,W)
3. Rumah sakit melaksanakan D Bukti pelaksanaan tentang tindak lanjut 10 TL
evaluasi, memberikan konseling terhadap staf yang terpapar penyakit infeksi. 5 TS
dan tindak lanjut kepada staf 0 TT
yang terpapar penyakit infeksi W  PPI
serta dikoordinasikan dengan  Staf terpapar
program pencegahan dan  Kepala unit terkait
pengendalian
infeksi. (lihat juga PPI.5). (D,W)
4. Rumah sakit mengidentifikasi area D 1) Bukti tentang daftar area yang 10 TL
yang berpotensi terjadinya berpotensi terjadinya kekerasan di 5 TS
kekerasan di tempat kerja dan tempat kerja 0 TT
melaksanakan upaya-upaya 2) Bukti upaya untuk mengurangi risiko
terukur untuk mengurangi risiko O
tersebut. (D,O,W) tersebut Lihat area berisiko terjadi kekerasan
W
diatas

Staf terkait
5. Rumah sakit melaksanakan D Bukti tindak lanjut staf yang cedera akibat 10 TL
evaluasi, memberikan konseling kekerasan ditempat kerja 5 TS
dan melaksanakan tindak lanjut 0 TT
terhadap staf yang cedera akibat W  Kepala SDM
kekerasan di tempat kerja. (D,W)  Staf terkait
6. Kejadian staf terpapar infeksi dan D Bukti tentang catatan staf yang terpapar infeksi atau 10 TL
mengalami kekerasan dicatat dan mengalami kekerasan 5 TS
didokumentasikan. (D,W) 0 TT
W Kepala SDM
 Staf terkait
 Tim K3RS
 IPCN
MENENTUKAN PENUGASAN STAF MEDIS
Standar KKS 9
Rumah sakit menyelenggarakan pengumpulan dokumen kredensial dari anggota staf medis yang diberi izin
memberikan asuhan kepada pasien secara mandiri.
Maksud dan Tujuan KKS 9, KKS 9.1 dan KKS 9.2 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian KKS 9 Telusur Skor
1. Proses penerimaan, kredensial, R Regulasi tentang proses penerimaan, kredensial, 10 TL
penilaian kinerja dan rekredensial penilaian kinerja dan rekredensial staf medis dalam - -
staf medis diatur dalam peraturan medical staf bylaws 0 TT
internal staf medis (medical staf
bylaws). (R)
2. Setiap dokter yang memberikan D Bukti tentang kontrak klinik dokter dengan RS 10 TL
pelayanan di rumah sakit, wajib 5 TS
menandatangani perjanjian sesuai W  Staf Medis 0 TT
regulasi rumah sakit (lihat juga  Staf SDM
TKRS.6 EP 4) (D,W)
3. Ada proses kredensial dan D Bukti pelaksanaan tentang kredensial 10 TL
pemberian kewenangan klinis 5 TS
oleh rumah sakit untuk pelayanan W  Komite Medis 0 TT
diagnostik, konsultasi, dan tata  Staf Medis
laksana yang diberikan oleh
dokter praktik mandiri dari luar
rumah sakit, seperti kedokteran
INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 7
1
 jarak jauh (telemedicine),
radiologi jarak jauh
(teleradiology), dan interpretasi

8 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI

1
 untuk pemeriksaan diagnostik
lain, seperti elektrokardiogram
(EKG), elektroensefalogram
(EEG), dan elektromiogram
(EMG), serta pemeriksaan lain
yang serupa,
(lihat juga TKRS.6.2 EP 2) (D,W)
Standar KKS 9.1
Rumah sakit melaksanakan verifikasi terkini terhadap pendidikan, registrasi, izin, pengalaman dan lainnya dalam
kredensialing staf medis.
Elemen Penilaian KKS 9.1 Telusur Skor
1. Ada bukti dilaksanakannya D Bukti verifikasi 10 TL
verifikasi dari sumber utama 5 TS
terhadap kredensial terkait W  Kepala SDM 0 TT
pendidikan, izin/sertifikat dan  Komite Medis
kredensial lain sesuai dengan  Staf medis
peraturan perundang-undangan
atau yang dikeluarkan oleh instansi
pendidikan atau organisasi
profesional yang diakui. (D,W)
2. Ada bukti dilaksanakannya D Bukti kredensial tambahan 10 TL
kredensial tambahan dari sumber 5 TS
yang mengeluarkan kredensial bila W  Komite Medis 0 TT
staf medis meminta kewenangan  Staf Medis
klinis canggih atau subspesialisasi.  Kepala SDM
(D,W)
Standar KKS 9.2
Rumah sakit melaksanakan proses seragam dan transparan untuk menentukan penerimaaan staf medis.
Elemen Penilaian KKS 9.2 Telusur Skor
1. Pengangkatan staf medis dibuat D Bukti pelaksanaan rekrutmen staf medis sesuai 10 TL
berdasarkan kebijakan rumah sakit kebutuhan RS 5 TS
dan konsisten dengan populasi 0 TT
pasien rumah sakit, misi, dan W  Direktur
pelayanan yang diberikan untuk  Komite medis
memenuhi kebutuhan pasien.  Kepala SDM
(D,W)
2. Pengangkatan tidak dilakukan D Bukti pelaksanaan pengangkatan setelah proses 10 TL
sampai setidaknya izin/surat tanda verifikasi selesai 5 TS
registrasi sudah diverifikasi dari 0 TT
sumber primer, dan anggota staf W  Komite medis
medis kemudian melakukan  Staf medis
pelayanan perawatan pasien di  Kepala SDM
bawah supervisi sampai semua
kredensial yang disyaratkan
undang-undang dan peraturan
sudah diverifikasi dari sumber asli.
(D,W)
3. Untuk staf medis yang belum D Bukti pelaksanaan supervisi pada staf medis 10 TL
mendapatkan kewenangan yang belum mendapatkan kewenangan mandiri 5 TS
mandiri, dilakukan metode meliputi: 0 TT
supervisi, frekuensi supervisi, 1) metode supervisi
dan supervisor yang ditunjuk 2) frekuensi
didokumentasikan di arsip 3) nama supervisor
kredensial individu tersebut. 4) dokumentasinya
(D,W) 5) untuk PPDS, penetapan level supervisi
W
 Komite Medis
 Staf medis
 Kepala SDM
 PPDS
 Staf terkait
PEMBERIAN KEWENANGAN KLINIS STAF MEDIS
Standar KKS 10
Rumah sakit menetapkan proses yang seragam, obyektif, berdasar bukti (evidence based) untuk memberikan
INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 9
1
10 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI
1
 wewenang kepada staf medis untuk menerima, menangani, memberikan layanan kliniks kepada pasien sesuai
kualifikasinya.
Maksud dan Tujuan KKS 10 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian KKS 10 Telusur Skor
1. Direktur menetapkan kewenangan R Regulasi tentang penetapan kewenangan klinis 10 TL
klinis setelah mendapat berdasarkan rekomendasi dari komite medis dalam - -
rekomendasi dari Komite Medis bentuk SPK dan RKK 0 TT
termasuk kewenangan tambahan.
(R)
2. Ada bukti pemberian kewenangan D Bukti tentang penerbitan SPK dan RKK berdasar 10 TL
klinis berdasarkan rekomendasi rekomendasi dari komite medis 5 TS
kewenangan klinis dari Komite 0 TT
Medis. (D,W) W  Komite medis
 Staf medis
3. Ada bukti pelaksanaan pemberian D Bukti pelaksanaan tentang rekredensial untuk 10 TL
kewenangan tambahan setelah memberi kewenangan tambahan sudah diverifikasi 5 TS
melakukan verifikasi dari sumber dari sumber primer. 0 TT
yang mengeluarkan kredensial.
(D,W) W  Komite medis
 Staf medis
4. Surat Penugasan klinis dan D Bukti tentang SPK dan RKK staf medis ada di 10 TL
Rincian Kewenangan klinis unit pelayanan. 5 TS
anggota staf medis dalam bentuk 0 TT
tercetak atau elektronik W  Komite medis
(softcopy) atau media lain  Staf medis
tersedia di semua unit pelayanan
(contoh,kamar operasi, unit
darurat, nurse station) dimana
anggota staf medistersebut
memberikan pelayanan. (D,W)
5. Setiap anggota staf medis hanya D Bukti pelaksanaan pengawasan untuk memastikan 10 TL
memberikan pelayanan spesifik staf medis memberikan pelayanan sesuai SPK dan 5 TS
yang ditentukan oleh rumah sakit. RKK 0 TT
(D,W)
W Kepala dan staf unit pelayanan
MONITORING DAN EVALUASI BERKELANJUTAN ANGGOTA STAF MEDIS
Standar KKS 11
Rumah sakit melaksanakan proses yang seragam untuk melaksanakan evaluasi mutu dan keselamatan asuhan
pasien yang diberikan oleh setiap anggota staf medis.
Maksud dan Tujuan KKS 11 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian KKS 11 Telusur Skor
1. Ada regulasi tentang penilaian R Regulasi tentang penilaian kinerja untuk 10 TL
kinerja untuk evaluasi mutu evaluasi mutu praktik profesional - -
praktik profesional berkelanjutan, berkelanjutan, etik dan disiplin staf medis 0 TT
etik dan disiplin staf medis (lihat
juga TKRS.11 EP 2 dan TKRS 12
EP
1). (R)
2. Ada bukti monitoring dan evaluasi D Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi mutu 10 TL
mutu praktik profesional praktik profesional berkelanjutan, etik dan disiplin 5 TS
berkelanjutan, etik dan disiplin staf staf medis meliputi: 0 TT
medis untuk peningkatan mutu 1) perilaku
pelayanan dan keselamatan 2) pengembangan profesional
pasien. (D,W) 3) kinerja klinis

W  Direktur
 Kepala bidang/divisi
 Kepala SDM
 Komite medis
 Staf medis
3. Data dan informasi hasil pelayanan D Bukti pelaksanaan tentang review hasil pelayanan 10 TL
klinis dari staf klinis direview staf medis 5 TS
secara obyektif dan berdasar 0 TT
bukti,
INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 11
1
12 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI
1
 jika ada, dilakukan benchmarking W  Direktur
dengan pihak eksternal rumah  Kepala bidang/divisi
sakit (lihat juga. TKRS.11.1).  Kepala SDM
(D,W)  Komite medis
 Staf medis
4. Data dan informasi berasal dari DFile kredensial staf medis memuat hasil evaluasi 10 TL
proses monitoring dikaji 5 TS
sekurang- kurangnya setiap 12 W Sub komite kredensial 0 TT
bulan oleh kepala unit layanan,
ketua kelompok staf medis, sub
komite mutu, manajer pelayanan
medisdan hasilnya, kesimpulannya
dan tindakan yang dilakukan
didokumentasikan di dalam file
kredensial staf medis atau
dokumen lain yang relevan (D,W)
5. Bila ada temuan yang berdampak D 1) Bukti pelaksanaan proses Evaluasi Praktik 10 TL
terhadap pemberian Profesional Terfokus dan tindak lanjutnya (bila 5 TS
kewenangan staf klinis, ada ada temuan) 0 TT
proses untuk tindak lanjut 2) Hasil Evaluasi Praktik Profesional
terhadap temuan dan tindakan Terfokus disimpan dalam file kredensial
tersebut didokumentasi dalam
file staf medis dan disampaikan W  Komite Medis
ke tempat staf medis  Staf Medis
memberikan pelayanan. (D,W)
PENEMPATAN ULANG STAF MEDIS DAN PEMBAHARUAN KEWENANGAN KLINIS
Standar KKS 12
Rumah sakit menetapkan proses penetapan ulang staf medis dan pmbaharuan kewenangan klinis paling
sedikit setiap 3 (tiga) tahun, untuk penetapan kewenangan klinis dilanjutkan dengan atau tanpa modifikasi
kewenangan klinis, sesuai hasil monitoring dan evaluasi berkelanjutan setiap anggota staf medis.
Maksud dan Tujuan KKS 12 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian KKS 12 Telusur Skor
1. Berdasarkan monitoring dan R Regulasi tentang rekredensial 10 TL
evaluasi berkelanjutan kredensial - -
anggota staf medis yang 0 TT
dilaksanakan paling sedikit setiap
3 (tiga) tahun ditetapkan
kewenangan klinisnya tetap,
bertambah atau berkurang. (R)
2. Ada bukti dokumen setiap D Bukti pelaksanaan rekredensial terkini 10 TL
anggota staf medis selalu 5 TS
diperbaharui secara periodik. W  Komite Medis 0 TT
(D,W)  Staf Medis
3. Ada bukti pemberian kewenangan D Bukti pelaksanaan proses rekredensial untuk 10 TL
tambahan didasarkan pada kewenangan tambahan 5 TS
kredensial yang telah diverifikasi 0 TT
dari sumber aslinya sesuai
peraturan perundang-undangan.
(D)
STAF KEPERAWATAN
Standar KKS 13
Rumah sakit mempunyai proses yang efektif untuk mengumpulkan, verifikasi dan mengevaluasi kredensial staf
keperawatan (pendidikan, registrasi, izin, kewenangan, pelatihan dan pengalaman.
Maksud dan Tujuan KKS 13 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian KKS 13 Telusur Skor
1. Ada regulasi rumah sakit untuk R Regulasi tentang kredensial staf keperawatan 10 TL
proses yang efektif untuk - -
mengumpulkan, verifikasi dan 0 TT
mengevaluasi kredensial staf
keperawatan (pendidikan,
registrasi, izin, kewenangan,
pelatihan dan pengalaman). (R)

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 13

1
 2. Tersedia dokumentasi pendidikan, D Bukti pelaksanaan kredensial staf keperawatan 10 TL
registrasi, sertifikasi, izin, pelatihan 5 TS
dan pengalaman. (D,W) W  Komite Keperawatan 0 TT
 Staf Keperawatan
3. Terdapat pelaksanaan verifikasi D Bukti verifikasi 10 TL
dari sumber aslinya yang 5 TS
seragam. (D,W) W  Komite Keperawatan 0 TT
 Staf Keperawatan
 Staf SDM
Standar KKS 14
Rumah sakit melaksanakan identifikasi tanggungjawab pekerjaan dan penugasan klinis berdasarkan kredensial
staf perawat sesuai peraturan perundang-undangan.
Maksud dan Tujuan KKS 14 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian KKS 14 Telusur Skor
1. Ada penetapan rincian R Regulasi tentang penetapan SPK dan RKK 10 TL
kewenangan klinis perawat staf keperawatan - -
berdasarkan pendidikan, registrasi, 0 TT
sertifikasi, izin, pelatihan dan
pengalaman anggota staf
keperawatan. (R)
2. Ada pelaksanaan proses D Bukti pelaksanaan proses penetapan SPK dan 10 TL
pembuatan rincian kewenangan RKK staf keperawatan 5 TS
klinis sesuai dengan peraturan 0 TT
perundang-undangan.(D,W) W  Komite Keperawatan
 Staf Keperawatan
3. Ada berkas kredensial yang D Bukti file kredensial setiap staf keperawatan 10 TL
dipelihara dari setiap staf 5 TS
keperawatan.(D,W) W  Komite Keperawatan 0 TT
 Staf Keperawatan
Standar KKS 15
Rumah sakit melakukan evaluasi kinerja staf keperawatan berdasarkan partisipasi dalam kegiatan
peningkatan mutu rumah sakit
Maksud dan Tujuan KKS 15 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian KKS 15 Telusur Skor
1. Ada dokumentasi penilaian mutu D Bukti pelaksanaan keterlibatan perawat dalam upaya 10 TL
staf keperawatan berpatisipasi di peningkatan mutu meliputi antara lain GKM, PSBH, 5 TS
dalam program peningkatan mutu PSQH, PDSA, kaizen dll 0 TT
rumah sakit. (D,W)
W  Tim Mutu
 Staf Keperawatan
2. Kinerja individual staf keperawatan D Bukti penghargaan terhadap staf keperawatan yang 10 TL
dikaji bila ada temuan dalam memiliki prestasi dalam upaya peningkatan mutu - -
aktivitas peningkatan mutu. (D,W) misal: sertifikat penghargaan, tambahan poin pada 0 TT
remunerasi, dll

W  Direktur
 Tim Mutu
 Staf Keperawatan
3. Seluruh data proses review kinerja D Bukti pelaksanaan evaluasi kinerja ada di 10 TL
staf keperawatan file kredensial staf keperawatan 5 TS
didokumentasikan dalam kredesial 0 TT
perawat atau dokumen lainnya. W  Komite Keperawatan
(D,W)  Staf terkait
STAF KLINIS PEMBERI ASUHAN LAINNYA DAN STAF KLINIS LAINNYA
Standar KKS 16
Rumah sakit mempunyai proses yang efektif untuk mengumpulkan, verifikasi dan mengevaluasi kredensial
profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya (pendidikan, registrasi, izin, kewenangan,
pelatihan dan pengalaman.
Maksud dan Tujuan KKS 16 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian KKS 16 Telusur Skor
1. Ada regulasi rumah sakit untuk R Regulasi tentang kredensial PPA lainnya dan staf 10 TL

14 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI

1
 proses yang efektif untuk klinis lainnya - -
mengumpulkan, verifikasi dan 0 TT
mengevaluasi kredensial
profesional pemberi asuhan (PPA)
lainnya dan staf klinis lainnya
(pendidikan, registrasi, izin,
kewenangan, pelatihan dan
pengalaman). (R)
2. Tersedia dokumentasi pendidikan, D Bukti pelaksanaan kredensial PPA lainnya dan staf 10 TL
registrasi, sertifikasi, izin, pelatihan klinis lainnya 5 TS
dan pengalaman. (D,W) 0 TT
W  Kepala SDM
 Staf terkait
3. Terdapat pelaksanaan verifikasi D Bukti verifikasi 10 TL
dari sumber aslinya yang 5 TS
seragam. (D,W) W  Kepala SDM 0 TT
Staf terkait
4. Ada dokumen kredensial yang D Bukti kredensial PPA lainnya dan staf klinis lainnya10 TL
dipelihara dari setiap anggota 5 TS
profesional pemberi asuhan (PPA)  Kepala SDM 0 TT
lainnya dan staf klinis lainnya. W  Staf terkait
(D,W)
Standar KKS 17
Rumah sakit melaksanakan identifikasi tanggungjawab pekerjaan dan penugasan klinis berdasarkan kredensial
profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya sesuai peraturan perundang-undangan.
Maksud dan Tujuan KKS 17 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian KKS 17 Telusur Skor
1. Ada penetapan rincian R Regulasi tentang penetapan SPK dan RKK 10 TL
kewenangan klinis profesional PPA lainnya dan staf klinis lainnya - -
pemberi asuhan (PPA) lainnya 0 TT
dan staf klinis lainnya
berdasarkan pendidikan,
registrasi, sertifikasi, izin,
pelatihan dan pengalaman
anggota staf klinis lainnya. (R)
2. Ada pelaksanaan proses D Bukti pelaksanaan proses penetapan SPK dan 10 TL
pembuatan rincian kewenangan RKK PPA lainnya dan staf klinis lainnya 5 TS
klinis sesuai dengan peraturan 0 TT
perundang-undangan.(D,W) W  Kepala SDM
 Staf terkait
3. Ada berkas kredensial yang D Bukti file kredensial setiap PPA lainnya dan staf klinis 10 TL
dipelihara dari setiap profesional lainnya 5 TS
pemberi asuhan (PPA) lainnya dan 0 TT
staf klinis lainnya (D,W) W  Kepala SDM
 Staf terkait
Standar KKS 18
Rumah sakit melaksanakan identifikasi tanggungjawab pekerjaan dan penugasan klinis berdasarkan kredensial
profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya sesuai peraturan perundang-undangan.
Maksud dan Tujuan KKS 18 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian KKS 18 Telusur Skor
1. Ada dokumentasi penilaian mutu D Bukti pelaksanaan keterlibatan PPA lainnya dan staf 10 TL
profesional pemberi asuhan (PPA) klinis lainnya dalam upaya peningkatan mutu - -
lainnya dan staf klinis lainnya 0 TT
berpatisipasi di dalam program W  Tim Mutu
peningkatan mutu rumah sakit.  Staf terkait
(D,W)
2. Kinerja individual profesional D Bukti penghargaan terhadap PPA lainnya dan 10 TL
pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya yang memiliki prestasi dalam 5 TS
staf klinis lainnya dikaji bila ada upaya peningkatan mutu misal: sertifikat 0 TT
temuan dalam aktivitas penghargaan, tambahan poin pada
peningkatan mutu. (D,W) remunerasi, dll
W
 Direktur

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 15

1
  Tim Mutu
 Staf terkait
3. Seluruh data proses review D Bukti pelaksanaan evaluasi kinerja ada di file 10 TL
kinerja professional pemberi kredensial PPA lainnya dan staf klinis lainnya 5 TS
asuhan (PPA) lainnya dan staf 0 TT
klinis lainnya didokumentasikan W  Kepala SDM
dalam kredensial professional  Staf terkait
pemberi asuhan (PPA) lainnya dan
staf klinis lainnya atau dokumen
lainnya (D,W)

16 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI

1