Standar KKS
Standar No urut
KPS 1. : Kepala unit
merencanakan dan
menetapkan persyaratan
pendidikan, keterampilan,
pengetahuan, dan persyaratan
lainnya bagi semua staf di
unitnya sesuai kebutuhan
pasien
KPS 2 : Tanggung jawab tiap
staf dituangkan dalam uraian
tugas
KPS 3 : Kepala unit
menyusun dan menerapkan
proses rekruitmen, evaluasi,
dan pengangkatan staf serta
prosedur-prosedur terkait
lainnya
Elemen Penilaian Pemenuhan Elemen Penilaian / Telusur Metode
DARING LURING Nilai Fakta dan Analisis Rekomendasi
Regulasi tentang KPS sesuai :
a) Misi rumah sakit.
b) Populasi, kompleksitas serta kebutuhan
pasien.
c) Layanan diagnostik dan klinis yang
1 disediakan rumah sakit. √ 0
d) Jumlah pasien rawat inap dan rawat jalan.
e) Peralatan medis yang digunakan untuk
pelayanan pasien. .
Direktur telah menetapkan regulasi terkait
Kualifikasi Pendidikan dan staf meliputi poin
a - e pada gambaran umum
Dokumen RS : Persyaratan Pendidikan,
Kompetensi dan Pengalaman sesuai unit kerja
Kepala unit telah merencanakan dan
2 menetapkan persyaratan pendidikan, √ 10
kompetensi dan pengalaman staf di unitnya
sesuai peraturan dan perundang-undangan.
Dokumen RS : Perencanaan kebutuhan staf
sesuai
a) Misi rumah sakit.
3 b) Populasi pasien √ 10
c) Layanan diagnostik dan klinis
Kebutuhan staf telah direncanakan sesuai d) Jumlah pasien
poin a)-e) dalam maksud dan tujuan. e) Peralatan medis .
Perencanaan staf meliputi penghitungan Dokumen RS : Penghitungan kebutuhan staf
4 jumlah, jenis, dan kualifikasi staf √ 10
menggunakan metode yang diakui sesuai
peraturan perundang – undangan.
5 Perencanaan staf termasuk membahas Dokumen RS : Perencaan penugasan, mutasi, 10
√
penugasan dan rotasi/alih fungsi staf. rotasi / alih funsgi staf
Efektivitas perencanaan staf dipantau Dokumen RS : Perencanaan staf yang
6 secara berkelanjutan dan diperbarui sesuai diperbaharui sesuai kebutuhan √ 10
kebutuhan.
Dokumen RS : Uraian tugas Tanggung Jawab
1 Setiap staf telah memiliki uraian tugas dan Wewenang semua staf √ √ 10
sesuai dengan tugas yang diberikan.
Dokumen RS : Uraian tugas tenaga kesehatan
dengan kriteria
a).Tugas di Manajemen
2 Tenaga kesehatan yang diidentifikasi dalam b) Tugas di Manajemen dan Klinis √ √ 10
a) hingga d) dalam maksud dan tujuan, c). Sedang Pendidikan
memiliki uraian tugas yang sesuai dengan d). Tugas Sementara / Tenaga Paruh waktu
tugas dan tanggung jawabnya.
Rumah sakit telah menetapkan regulasi
Regulasi tentang Rekrutment, evaluasi
kompetensi dan pengangkatan staf
terkait proses rekruitmen, evaluasi
1 kompetensi kandidat calon staf dan √ 10
mekanisme pengangkatan staf di rumah
sakit.
Rumah sakit telah menerapkan proses Dokumen RS : Proses rekrutmen, Evaluasi dan
2 meliputi poin a-c di maksud dan tujuan pengangkatan untuk semua staf secara seragam √ √ 10
secara seragam.
 KPS 4 : Rumah sakit
menetapkan proses untuk
memastikan bahwa
kompetensi PPA sesuai
dengan persyaratan jabatan
atau tanggung jawab untuk
memenuhi kebutuhan rumah
sakit
KPS 5 : Rumah sakit
menetapkan proses untuk
memastikan bahwa
kompetensi staf non klinis
sesuai dengan persyaratan
jabatan / posisi untuk
memenuhi kebutuhan rumah
sakit.
KPS 6 : Terdapat informasi
kepegawaian yang
terdokumentasi dalam file
kepegawaian setiap staf
KPS 7 : Semua staf klinis dan
nonklinis diberikan orientasi
mengenai rumah sakit dan unit
tempat mereka ditugaskan dan
tanggung jawab pekerjaannya
pada saat pengangkatan staf.
Dokumen RS : Ketentuan dan pelaksanaan
1 Rumah sakit telah menetapkan dan penilaian kompetensi PPA sesuai kebutuhan √ 10
menerapkan proses untuk menyesuaikan pasien
kompetensi PPA dengan kebutuhan pasien.
Para PPA yang baru dinilai kinerjanya pada Dokumen RS : Hasil Penilaian kinerja PPA
2 saat akan memulai pekerjaannya oleh sebagai Pegawai baru oleh Kepala Unit √ 10
kepala unit di mana PPA tersebut
ditugaskan.
Dokumen RS : Hasil Evaluasi kinerja tahunan
dr PPA
Terdapat setidaknya satu atau lebih evaluasi
3 yang didokumentasikan untuk tiap PPA √ √ 10
sesuai uraian tugas setiap tahunnya atau
sesuai ketentuan rumah sakit.
Rumah sakit telah menetapkan dan Dokumen RS : Ketentuan dan pelaksanaan
1 menerapkan proses untuk menyesuaikan penilaian kompetensi staf non Klinis sesuai √ 10
kompetensi staf non klinis dengan persyaratan jabatan
persyaratan jabatan/posisi.
Staf non klinis yang baru dinilai kinerjanya Dokumen RS : Hasil Penilaian kinerja Staf Non
2 pada saat akan memulai pekerjaannya oleh klinis sebagai Pegawai baru oleh Kepala Unit √ 10
kepala unit di mana staf tersebut
ditugaskan.
Dokumen RS : Hasil Evaluasi kinerja tahunan
dr staf non Klinis
Terdapat setidaknya satu atau lebih evaluasi
3 yang didokumentasikan untuk tiap staf non √ √ 10
klinis sesuai uraian tugas setiap tahunnya
atau sesuai ketentuan rumah sakit.
Dokumen RS : standarisasi File kepegawaian
File kepegawaian staf distandardisasi dan
1 √ 10
dipelihara serta dijaga kerahasiaannya
sesuai dengan kebijakan rumah sakit.
Dokumen RS : file pegawai mencakup a)
Pendidikan, kualifikasi, keterampilan,
kompetensi, staf.
b) Bukti orientasi.
c) Uraian tugas staf.
d) Riwayat pekerjaan staf.
2 e) Penilaian kinerja staf. 10
√ √
f) Salinan sertifikat pelatihan
g) Informasi kesehatan yang dipersyaratkan,
seperti vaksinasi /imunisasi, hasil medical check
up
File kepegawaian mencakup poin a)-g)
sesuai maksud dan tujuan.
Rumah sakit telah menetapkan regulasi Regulasi tentang orientasi pegawai baru
1 tentang orientasi bagi staf baru di rumah √ 10
sakit.
2 PPA baru telah diberikan orientasi umum Dokumen RS : Bukti orientasi umum dan khusus 10
√ √
dan orientasi khusus sesuai. untuk PPA baru
3 Staf non klinis baru telah diberikan orientasi Dokumen RS : bukti orientasi umum dan khusus 10
√ √
umum dan orientasi khusus. untuk Staf Non Klinis
tanggung jawab pekerjaannya
pada saat pengangkatan staf.
KPS 8 : Tiap staf diberikan
pendidikan dan pelatihan yang
berkelanjutan untuk
mendukung atau
meningkatkan keterampilan
dan pengetahuannya
KPS 8.1 : Staf yang
memberikan asuhan pasien
dan staf yang ditentukan
rumah sakit dilatih dan dapat
mendemonstrasikan teknik
resusitasi jantung paru dengan
benar
Dokumen RS : bukti orientasi umum dan khusus
Staf yang di kontrak, staf paruh waktu, untuk staf yang dikontrak staf paruh waktu,
4 mahasiswa atau trainee dan sukarelawan mahasiswa atau trainee dan sukarelawan ( Jika √ √ 10
telah diberikan orientasi umum dan orientasi ada )
khusus (jika ada).
Dokumen RS : Proses indentifikasi kebutuhan
pendidikan staf mencakup a) Hasil kegiatan
pengukuran data mutu dan keselamatan pasien.
b) Hasil analisa laporan insiden keselamatan
pasien.
c) Hasil survei budaya keselamatan pasien.
d) Hasil pemantauan program manajemen
fasilitas dan keselamatan.
e) Pengenalan teknologi
1 f) Prosedur klinis baru. √ 10
g) Rencana untuk menyediakan layanan baru
h) Kebutuhan dan usulan dari setiap unit
Rumah sakit telah mengidentifikasi
kebutuhan pendidikan staf berdasarkan
sumber berbagai informasi, mencakup a) -
h) dalam maksud dan tujuan.
Program Diklat pegawai yang disusun
2 Program pendidikan dan pelatihan telah berdasarkan hasil identifikasi dari berbagai 10
√
disusun berdasarkan hasil identifikasi sumber informasi
sumber informasi pada EP 1.
Pendidikan dan pelatihan berkelanjutan Dokumen RS : Laporan program pendidikan dan
3 diberikan kepada staf rumah sakit baik pelatihan berkelanjutan staf √ 10
internal maupun eksternal.
Dokumen RS: TOR Diklat dilengkapi jadwal
dan anggaran
Rumah sakit telah menyediakan waktu,
4 anggaran dengan sarana dan prasarana √ 10
yang memadai bagi semua staf untuk
mendapat kesempatan mengikuti
pendidikan dan pelatihan yang dibutuhkan.
Rumah sakit telah menetapkan pelatihan
Regulasi tentang Komptensi melakukan BHD
bagi semua staf dan BHL bagi staf tertentu
teknik resusitasi jantung paru tingkat dasar
1 √ 10
(BHD) pada seluruh staf dan bantuan hidup
tingkat lanjut bagi staf yang ditentukan oleh
rumah sakit.
a. Dokumen RS : Sertfikat kompetensi BHD/
Terdapat bukti yang menunjukkan bahwa BHL bagi staf yang telah mengikuti pelatihan.
2 staf yang mengikuti pelatihan BHD atau b.Observasi Kemampuan √ √ 10
bantuan hidup tingkat lanjut telah lulus teknik BHD / BHL
pelatihan tersebut.

3 √
KPS 9 : Rumah sakit
menyelenggarakan pelayanan 1 program
kesehatan dan keselamatan
staf.
2 f) Tata laksana kondisi terkait pekerjaan yang
a. Dokumen RS : tentang Ketentuan
Pengulangan pelatihan minimal setiap 2 tahun.
Tingkat pelatihan yang ditentukan untuk tiap
staf harus diulang berdasarkan persyaratan
10
dan/atau jangka waktu yang ditetapkan oleh
program pelatihan yang diakui, atau setiap 2
(dua) tahun jika tidak menggunakan
program pelatihan yang diakui.
Rumah sakit telah menetapkan Dokumen RS : Ketentuan tentang Program
kesehatan dan keselamatan kesehatan dan keselamatan staf √ 10
staf.
Dokumen RS : Program Kesehatan dan
Keselamatan Staf mencakup
a) Skrining kesehatan awal
b) Tindakan-tindakan untuk mengendalikan
pajanan kerja yang
berbahaya
c) Pendidikan, pelatihan, dan intervensi terkait
cara pemberian asuhan
pasien yang aman
d) Pendidikan, pelatihan, dan intervensi terkait
pengelolaan kekerasan
di tempat kerja
e) Pendidikan, pelatihan, dan intervensi terhadap
staf yang berpotensi
melakukan kejadian tidak diharapkan (KTD)
atau kejadian sentinel
√ 10
umum dijumpai seperti cedera punggung atau
cedera lain yang lebih darurat.
g) Vaksinasi/Imunisasi pencegahan, dan
pemeriksaan kesehatan berkala.
h) Pengelolaan kesehatan mental staf, seperti
pada saat kondisi
kedaruratan penyakit infeksi/ pandemi

Program kesehatan dan keselamatan staf

mencakup setidaknya a) hingga h) yang
tercantum dalam maksud dan tujuan.
3 Rumah sakit telah menetapkan kode etik Dokumen RS : Kode Etik Staf Rumah Sakit 10
√
staf rumah sakit.
Dokumen RS : Laporan hasil identikasi dan
Rumah sakit mengidentifikasi penularan upaya pencegahan penularan penyakit infeksi
4 penyakit infeksi atau paparan yang dapat atau paparan yang dapat terjadi pada staf √ 10
terjadi pada staf serta melakukan upaya
pencegahan dengan vaksinasi.
Dokumen RS : Program Pemeriksaan Kesehatan
Berdasar atas epidemologi penyakit infeksi
dan Vaksinasi berdasar epidemiologi penyakit
maka rumah sakit mengidentifikasi risiko infeksi
5 staf terpapar atau tertular serta √ 10
melaksanakan pemeriksaan kesehatan dan
vaksinasi.
 Rumah sakit telah melaksanakan evaluasi,
konseling, dan tata laksana lebih lanjut
untuk staf yang terpapar penyakit infeksi
6 serta dikoordinasikan dengan program
pencegahan dan pengendalian infeksi.
Dokumen RS / wawancara : Program PPI
pelaksanaan evaluasi, konseling dan tatalaksana
lebih lanjut untuk staf yang terpapar penyakit
infeksi √ 10

Dokumen RS : identifkasi area yang berpotensi

Rumah sakit telah mengidentifikasi area
terjadi tindakan kekerasan di tempat kerja dan
yang berpotensi untuk terjadi tindakan upaya mengurangi risiko tersebut
7 kekerasan di tempat kerja (workplace √ 10
violence) dan menerapkan upaya untuk
mengurangi risiko tersebut.
Dokumen RS : Tatalaksana lebih lanjut jika ada
staf yang mengalami cedera akibat tindakan
Rumah sakit telah melaksanakan evaluasi, kekerasan di tempat kerja
8 konseling, dan tata laksana lebih lanjut √ 10
untuk staf yang mengalami cedera akibat
tindakan kekerasan di tempat kerja.
KPS 10 : Rumah sakit Rumah sakit telah menetapkan peraturan
Regulasi tentang Medikal Staf By Laws
menyelenggarakan proses
internal staf medis (medical staf bylaws)
kredensial yang seragam dan 1 √ 10
yang mengatur proses penerimaan,
transparan bagi staf medis
kredensial, penilaian kinerja, dan
yang diberi izin memberikan
rekredensial staf medis
asuhan kepada pasien secara
mandiri. Dokumen RS : proses kredensial yang seragam
Rumah sakit telah melaksanakan proses untuk pemberian kewenangan klinis
kredensial dan pemberian kewenangan
2 klinis untuk pelayanan diagnostik, √ 10
konsultasi, dan tata laksana yang diberikan
oleh dokter praktik mandiri di rumah sakit
secara seragam
Dokumen RS : proses kredensial bagi Dokter
Praktik mandiri dari luar rumah sakit.
Rumah sakit telah melaksanakan proses
kredensial dan pemberian kewenangan
klinis kepada dokter praktik mandiri dari luar
3 rumah sakit seperti konsultasi kedokteran √ 10
jarak jauh (telemedicine), radiologi jarak
jauh (teleradiology), dan interpretasi untuk
pemeriksaan diagnostik lain:
elektrokardiogram (EKG),
elektroensefalogram (EEG), elektromiogram
(EMG), serta pemeriksaan lain yang serupa.
Setiap staf medis yang memberikan Dokumen RS : perjanjian / fakta integritas
4 pelayanan di rumah sakit wajib untuk semua staf medis yang memberikan √ 10
menandatangani perjanjian sesuai dengan pelayanan
regulasi rumah sakit.
Dokumen RS atau wawancara atau simulasi:
verifikasi ijazah/ sertifikat kompetensi ke
sumber asli dalam proses kredensial
Rumah sakit telah melaksanakan verifikasi
5 ke Lembaga/Badan/instansi pendidikan atau √ 10
organisasi profesional yang diakui yang
mengeluarkan izin/sertifikat, dan kredensial
lain dalam proses kredensial sesuai dengan
peraturan perundang- undangan atau yang

KPS 10.1 : Rumah sakit
melaksanakan verifikasi
terkini terhadap pendidikan,
registrasi / izin, pengalaman,
dan lainnya dalam proses
kredensialing staf medis.
Dokumen RS : Bukti proses Rekredensial untuk
Ada bukti dilaksanakan kredensial Kewenangan Klinis tambahan yang diajukan
tambahan ke sumber yang mengeluarkan oleh staf medis
6 apabila staf medis yang meminta √ 10
kewenangan klinis tambahan yang canggih
atau subspesialisasi.
Dokumen RS dan wawancara tentang :
Pengangkatan staf medis dibuat berdasar Ketentuan pengangkatan staf Medis
atas kebijakan rumah sakit dan konsisten
1 √ 10
dengan populasi pasien rumah sakit, misi,
dan pelayanan yang diberikan untuk
memenuhi kebutuhan pasien.
Dokumen RS dan wawancara : Ketentuan bagi
staf medis baru dalam memberikan pelayanan
Pengangkatan tidak dilakukan sampai
setidaknya izin/surat tanda registrasi sudah
diverifikasi dari sumber utama yang
2 mengeluarkan surat tesebut dan staf medis √ √ 10
dapat memberikan pelayanan kepada
pasien di bawah supervisi sampai semua
kredensial yang disyaratkan undang-undang
dan peraturan sudah diverifikasi dari
sumbernya
Dokumen RS dan wawancara : Ketentuan
Untuk staf medis yang belum mendapatkan tentang Supervisi dan penunjukkan Supervisor
kewenangan mandiri, dilakukan supervisi untuk staf medis yang belum mendapat
3 dengan mengatur frekuensi supervisi dan kewenangan mandiri √ √ 10
supervisor yang ditunjuk serta
didokumentasikan di file kredensial staf
tersebut.
 KPS 11 : Rumah sakit Terdapat Regulasi tentang proses penetapan
menetapkan proses yang Kewenangan Klinis berdasarkan :
seragam, objektif, dan a. Atas informasi dan dokumentasi
berdasar bukti (evidence yang diterima dari sumber luar rumah sakit
based) untuk memberikan b.Standar kompetensi dari KKI, daftar secara
wewenang kepada staf medis detail jenis/ tindak medis dari Perhimpunan
untuk memberikan layanan profesi c. Area spesialisasi
klinis kepada pasien sesuai
dengan kualifikasinya d. Verifikasi
e. pendidikan dan pelatihan tambahan,
pengalaman, atau hasil kinerja yang
bersangkutan selama bekerja, serta kemampuan
motoriknya;
f. Hasil monitor pimpinan unit pelayanan klinis

g. Penilaian kinerja staf medis berkelanjutan

1 setiap tahun berisi Jml pasien/ tindakan, LOS, √ 10
Kepatuhan PPK
h. Hasil OPPE dan FPPE
i.Hasil pendidikan dan pelatihan tambahan

j. Untuk kewenangan tambahan pada pelayanan

risiko tinggi maka
rumah sakit menentukan area pelayanan risiko
tinggi
k. kewenangan klinis tidak dapat diberikan jika
rumah sakit tidak
mempunyai peralatan medis khusus atau staf
Direktur menetapkan kewenangan klinis khusus untuk
setelah mendapat rekomendasi dari Komite mendukung pelaksanaan kewenangan klinis.
Medik termasuk kewenangan tambahan
dengan mempertimbangan poin a)-k) dalam
maksud dan tujuan.
Ada bukti pemberian kewenangan klinis Dokumen RS : Penetapan Kewenangan klinis
2 berdasar atas rekomendasi kewenangan berdasar atas rekomendasi dari Komite Medik. √ √ 10
klinis dari Komite Medik.
Ada bukti pelaksanaan pemberian Dokumen RS : Bukti Pemberian Kewenangan
3 kewenangan tambahan setelah melakukan klinis tambahan setelah proses verifikasi ijazah/ √ √ 10
verifikasi dari sumber utama yang sertifikat ke sumber asli
mengeluarkan ijazah/sertifikat.
Dokumen RS dan observasi lapangan tentang
Surat penugasan klinis dan rincian SPK dan RKK tersedia di semua unit layanan
kewenangan klinis anggota staf medis
4 dalam bentuk cetak atau elektronik √ 10
(softcopy) atau media lain tersedia di semua
unit pelayanan.
Dokumen RS hasil Evaluasi Pelaksanaan
Kewenangan Klinis untuk memastikan staf
5 Setiap staf medis hanya memberikan Medis hanya memberikan pelayanan sesuai SPK √ 10
pelayanan klinis sesuai kewenangan klinis dan RKK
yang diberikan kepadanya.
KPS 12 : Rumah sakit Rumah sakit telah menetapkan dan
Regulasi tentang OPPE bagi staf Medis
menerapkan penilaian praktik
menerapkan proses penilaian kinerja untuk
profesional berkelanjutan 1 √ 10
penilaian mutu praktik profesional
(OPPE) staf medis secara
berkelanjutan, etik, dan disiplin (OPPE) staf
seragam untuk menilai mutu
medis
dan keselamatan serta
pelayanan pasien yang
diberikan oleh setiap staf
medis.
 profesional berkelanjutan
(OPPE) staf medis secara
seragam untuk menilai mutu
dan keselamatan serta
pelayanan pasien yang Dokumen RS : hasil penilaian OPPE yang
diberikan oleh setiap staf memuat tentang Perilaku, pengembangan
2 √ √ 10
medis. Penilaian OPPE staf medis memuat 3 (tiga) professional; dan
area umum a-c dalam maksud dan tujuan kinerja klinis.
Dokumen RS : hasil penilaan OPPE yang diukur
di unit tempatnya bekerja menggambarkan peran
3 Penilaian OPPE juga meliputi perannya staf medis dalam pencapaian target indikator √ √ 10
dalam pencapaian target indikator mutu mutu
yang diukur di unit tempatnya bekerja
Dokumen RS : Laporan hasil evaluasi Pelayanan
Data dan informasi hasil pelayanan klinis
staf medis
dari staf medis dikaji secara objektif dan
4 berdasar atas bukti, jika memungkinkan √ 10
dilakukan benchmarking dengan pihak
eksternal rumah sakit.
Dokumen RS : File kredensial staf medis
berdasarkan hasil simpulan atas informasi
Data dan informasi hasil pemantauan kinerja pemantauan kinerja staf medis
staf medis sekurang- kurangnya setiap 12
5 (dua belas) bulan dilakukan oleh kepala unit, √ √ 10
ketua kelompok staf medis, subkomite
peningkatan mutu komite medik dan
pimpinan pelayanan medis. Hasil, simpulan,
dan tindakan didokumentasikan di dalam file
kredensial staf medis tersebut
Dokumen RS : hasil analisa dan tindak lanjut
Jika terjadi kejadian insiden keselamatan Insiden Keselamatan Pasien /IKP ( jika ada )
pasien atau pelanggaran perilaku etik maka
6 dilakukan tindakan terhadap staf medis √ 10
tersebut secara adil (just culture)
berdasarkan hasil analisa terkait kejadian
tersebut.
a. Dokumen RS : File Staf medis sebagai Tindak
Bila ada temuan yang berdampak pada Lanjut IKP jika ada dampak terhadap
pemberian kewenangan staf medis, temuan Kewenangan Klinis
7 tersebut didokumentasi ke dalam file staf b. Telusur ke Unit pelayanan jika ada perubahan √ √ 10
medis dan diinformasikan serta disimpan di kewenangan staf medis atas IKP
unit tempat staf medis memberikan
pelayanan
KPS 13 : Rumah sakit paling Regulasi tentang Rekredensial
sedikit setiap tiga tahun
melakukan rekredensial Berdasarkan penilaian praktik profesional
berdasarkan hasil penilaian berkelanjutan staf medis, rumah sakit
1 √ 10
praktik profesional menentukan sedikitnya setiap 3 (tiga) tahun,
berkelanjutan (OPPE) apakah kewenangan klinis staf medis dapat
terhadap setiap semua staf dilanjutkan dengan atau tanpa modifikasi
medis rumah sakit untuk (berkurang atau bertambah).
menentukan apabila staf medis Dokumen RS : hasil rekredensial terkini
dan kewenangan klinisnya
2 Terdapat bukti terkini dalam berkas setiap dalam setiap File pegawai staf Medis √ 10
dapat dilanjutkan dengan atau
staf medis untuk semua kredensial yang
tanpa modifikasi.
perlu diperbarui secara periodik.
 dan kewenangan klinisnya
dapat dilanjutkan dengan atau
tanpa modifikasi.
KPS 14 : Rumah sakit
mempunyai proses yang
efektif untuk melakukan
kredensial tenaga perawat
dengan mengumpulkan,
verifikasi pendidikan,
registrasi, izin, kewenangan,
pelatihan, dan pengalamannya
KPS 15 : Rumah sakit
melakukan identifikasi
tanggung jawab pekerjaan dan
memberikan penugasan klinis
berdasar atas hasil kredensial
tenaga perawat sesuai dengan
peraturan perundang-
undangan.
KPS 16 : Rumah sakit telah
melakukan penilaian kinerja
tenaga keperawatan termasuk
perannya dalam kegiatan
peningkatan mutu dan
keselamatan pasien serta
program manajemen risiko
rumah sakit.
Dokumen RS : Kewenangan Klinis
Ada bukti pemberian kewenangan klinis tambahan sesuai hasil rekredensial dan
tambahan didasarkan atas kredensial yang ijazah / sertifkat telah diverifkasi ke sumber
3 telah diverifikasi dari sumber asli √ 10
Badan/Lembaga/Institusi penyelenggara
pendidikan atau pelatihan. sesuai dengan
peraturan perundang-undangan.
Regulasi Kredensial tenaga Keperawatan
yang meliputi
a. Perawat dan
praktik keperawatan sesuai peraturan
perundangan.
1 √ 10
b Pendidikan, pelatihan,
Rumah sakit telah menetapkan dan pengalaman dan bukti kompetensi terbaru.
menerapkan proses kredensial yang efektif
terhadap tenaga keperawatan meliputi poin c.Hasil verifikasi ke sumber primer
a-c dalam maksud dan tujuan.
Tersedia bukti dokumentasi pendidikan, Dokumen RS : File tenaga keperawatan
2 registrasi, sertifikasi, izin, pelatihan, dan pendidikan, registrasi, sertifikasi, izin, √ 10
pengalaman yang terbaharui di file tenaga pelatihan, dan pengalaman yang
keperawatan. diperbaharui
Terdapat pelaksanaan verifikasi ke Dokumen RS / simulasi proses verifikasi
3 sumber Badan/Lembaga/institusi yang seragam untuk ijazah / Sertifikat √ 10
penyelenggara pendidikan/pelatihan yang kompetensi ke sumber asli
seragam.
Dokumen Kredensial untuk semua tenaga
4 Terdapat bukti dokumen kredensial yang keperawatan √ 10
dipelihara pada setiap tenaga keperawatan.
Rumah sakit menerapkan proses untuk Dokumen RS bukti proses kredensial
5 memastikan bahwa kredensial perawat Perawat untuk tenaga kontrak yang √ √ 10
kontrak lengkap sebelum penugasan. dilaksanakan sebelum penugasan
Rumah sakit telah menetapkan rincian Dokumen RS tentang penetapan
1 kewenangan klinis perawat berdasar hasil kewenangan klinis perawat berdasarkan √ 10
kredensial terhadap perawat. hasil kredensial
Dokumen RS tentang penetapan Surat
Penugasan Klinis
2 Rumah sakit telah menetapkan surat √ 10
penugasan klinis tenaga perawatan sesuai
dengan peraturan perundang-undangan.
Rumah sakit telah melakukan penilaian Dokumen RS : ketentuan Penilaian kinerja
1 kinerja tenaga perawat secara periodik Perawat dilengkapi format, metode penilaian √ 10
menggunakan format dan metode sesuai serta periode penilaian
ketentuan yang ditetapkan rumah sakit.
Dokumen RS : hasil penilaian kinerja
Perawat
Penilaian kinerja tenaga keperawatan
2 meliputi pemenuhan uraian tugasnya dan √ 10
perannya dalam pencapaian target indicator
mutu yang diukur di unit tempatnya bekerja.
 rumah sakit.
KPS 17 : Rumah sakit
mempunyai proses yang
efektif untuk melakukan
kredensial tenaga Kesehatan
lain (PPA) dengan
mengumpulkan dan
memverifikasi pendidikan,
registrasi, izin, kewenangan,
pelatihan, dan pengalamannya.
KPS 18 : Rumah sakit
melakukan identifikasi
tanggung jawab pekerjaan dan
memberikan penugasan klinis
berdasar atas hasil kredensial
profesional pemberi asuhan
(PPA) lainnya dan staf klinis
lainnya sesuai dengan
peraturan perundang-
undangan.
KPS 19 : Rumah sakit telah
melakukan penilaian kinerja
tenaga Kesehatan lainnya
termasuk perannya dalam
kegiatan peningkatan mutu
dan keselamatan pasien serta
program manajemen risiko
rumah sakit
a. Wawancara kepada Pimpinan RS /
Kepala Unit jika ada temuan yang
berhubungan dengan peningkatan mutu,
laporan insiden keselamatan pasien atau
3 Pimpinan rumah sakit dan kepala unit telah manajemen risiko yang dilakukan Perawat. √ √ 10
berlaku adil (just culture) ketika ada temuan
dalam kegiatan peningkatan mutu, laporan b. Dokumen RS : Laporan IKP yang
insiden keselamatan pasien atau berhubungan dengan kinerja Perawat
manajemen risiko.
Dokumen RS : file kredensial sesuai hasil
Rumah sakit telah mendokumentasikan
kajian dan tindakan jika ada IKP yang
hasil kajian, tindakan yang diambil, dan
4 berhubungan dengan kinerja Perawat √ 10
setiap dampak atas tanggung jawab
pekerjaan perawat dalam file kredensial
perawat.
Regulasi Kredensial tenaga Kesehatan
lainnya yang meliputi
a. peraturan dan perundang-undangan
terkait tenaga kesehatan lainnya.
1 √ 10
Rumah sakit telah menetapkan dan b Pendidikan, pelatihan,
menerapkan proses kredential yang efektif pengalaman dan bukti kompetensi terbaru.
terhadap tenaga Kesehatan lainnya meliputi
poin a)-c) dalam maksud dan tujuan. c.Hasil verifikasi ke sumber primer
Tersedia bukti dokumentasi pendidikan, Dokumen RS : File tenaga kesehatan lainya
2 registrasi, sertifikasi, izin, pelatihan, dan berisi pendidikan, registrasi, sertifikasi, izin, √ √ 10
pengalaman yang terbaharui di file tenaga pelatihan, dan pengalaman yang
Kesehatan lainnya. diperbaharui
Terdapat pelaksanaan verifikasi ke Dokumen RS / simulasi proses verifikasi
3 sumber Badan/Lembaga/institusi yang seragam untuk ijazah / Sertifikat √ √ 10
penyelenggara Pendidikan/pelatihan yang kompetensi ke sumber asli
seragam.
Terdapat dokumen kredensial yang Dokumen proses kredensial untuk
4 dipelihara dari setiap tenaga kesehatan setiapTenaga Kesehatan lainnya √ √ 10
lainnya.
Rumah sakit telah menetapkan rincian
Dokumen RS tentang penetapan
kewenangan klinis Tenaga Kesehatan
kewenangan klinis profesional pemberi
1 lainnya berdasarkan hasil kredensial √ 10
asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya
berdasar atas hasil kredensial tenaga
Kesehatan lainnya.
Dokumen RS tentang penetapan Surat
Penugasan Klinis
2 Rumah sakit telah menetapkan surat 10
√
penugasan klinis kepada tenaga Kesehatan
lainnya sesuai dengan peraturan
perundang- undangan.
Rumah sakit telah melakukan penilaian
Dokumen RS : ketentuan Penilaian kinerja
Tenaga Kesehatan Lainya dilengkapi
kinerja tenaga Kesehatan lainnya secara
1 format, metode penilaian serta periode √ 10
periodik menggunakan format dan metode
penilaian
sesuai ketentuan yang ditetapkan rumah
sakit.
 tenaga Kesehatan lainnya
termasuk perannya dalam
kegiatan peningkatan mutu
dan keselamatan pasien serta
program manajemen risiko Dokumen RS : hasil penilaian kinerja
rumah sakit Tenaga Kesehatan Lainnya
Penilain kinerja tenaga Kesehatan lainnya
2 meliputi pemenuhan uraian tugasnya dan √ √ 10
perannya dalam pencapaian target indicator
mutu yang diukur di unit tempatnya bekerja.
a. Wawancara kepada Pimpinan RS /
Kepala Unit jika ada temuan yang
berhubungan dengan peningkatan mutu,
laporan insiden keselamatan pasien atau
manajemen risiko yang dilakukan Tenaga
3 √ √ 10
Pimpinan rumah sakit dan kepala unit telah Kesehatan Laiinya
berlaku adil (just culture) ketika ada temuan
dalam kegiatan peningkatan mutu, laporan b. Dokumen RS : Laporan IKP yang
insiden keselamatan pasien atau berhubungan dengan kinerja Tenaga
manajemen risiko. Kesehatan Lainnya
Dokumen RS : file kredensial sesuai hasil
Rumah sakit telah mendokumentasikan
kajian dan tindakan jika ada IKP yang
hasil kajian, tindakan yang diambil, dan
4 berhubungan dengan Kinerja tenaga √ √ 10
setiap dampak atas tanggung jawab
kesehatan lainnya
pekerjaan tenaga kesehatan dalam file
kredensial tenaga kesehatan lainnya.
STANDAR AKP PP PAP PAB PN
#REF! #REF! #REF! #REF! #REF!

120.00%
120.00% HASIL SELF ASESMENT SNARS 1.1 CAPAIA

100.00% 98.78%
100.00%

80.00%
80.00%

60.00%
60.00%

40.00%
40.00%

20.00%
20.00%

0.00%
0.00%
P PP P B PN K
B

KE
PO
PK P

M FK
IK

KK
S
RS
PM K

I
PP

HP P
PN
P

AK PP
PP

PA PA
KP
K

SK
AK

PA
PA

PP

RM
TK
M
 PPK PMKP PKPO KPS TKRS MFK MRMIK
#REF! #REF! #REF! 98.78% #REF! #REF! #REF!

NT SNARS 1.1 CAPAIAN SURVEI 17 FEBRUARI 2022

98.78% 98.78%

B PN K KP PO
S RS FK IK P KK
KE
M FK
IK

KK
S
RS

I
HP P

PP KP SK K
PP

PA
KP

SK
RM

K P
TK
M

K M M
PM P T
M
R H
 SKP HPKK KE PPI RATA2
#REF! #REF! #REF! #REF! #REF!

KE I
IK SK
P
PKK PP TA2
H RA