PROGRAM

Format ini mohon diisi danINTENSIFIKASI PENGENDALIAN

dilengkapi dicetak bolak MALARIA
balik tanpa kop surat.
PERDHAKI - GF ATM
PRINCIPAL RECIPIENT (PR) PERDHAKI

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Nama Pejabat penanggungjawab : Dr. Felix Gunawan

kegiatan

2 Jabatan : Authorized PR Perdhaki

3 Nama pegawai yang diperintah : ……………………………………………………………………………………

mengadakan perjalanan

4 Jabatan : ……………………………………………………………………………………

8 Perjalanan Dinas yang diperintahkan : a. Pesawat (Kelas Ekonomi)

transportasi, menggunakan b. Taxi, Bus, Travel

6 Perjalanan Dinas direncanakan
7 Maksud Perjalanan Dinas
: 16-19 April 2012 (dicatat dari tgl keberangkatan
sampai kepulangan staf jika membutuhkan waktu
lebih dari 1 hari)
: Pertemuan Koordinasi antara PR (Principal
Recipient) dan SR (Sub Recipient) dengan HF
(Health Facilities) Ref 165

8 Perhitungan Biaya Perjalan atas beban : Principal Recipient Perdhaki Jakarta

Dikeluarkan di Jakarta

Mengetahui, Pada tanggal: 9 April 2011

Finance Koordinator Program Malaria Atas nama Authorized PR
Program Manager PR Perdhaki

Therisia Asih Nawangwulan Dr. Ari Hermawan

 Berangkat dari : …………………….
(tempat kedudukan)
Pada tanggal : 16 April 2012
/sesuai dg tgl
keberangkatan

Langsung di Ke : Yogyakarta
Direktur/Pimpinan RS/BP/RB
tandatangani dan di
stempel HF

(………………………………………….)
II. Tiba di : Yogyakarta Berangkat dari : Yogyakarta

Pada tanggal : ………………….. Ke : …………………..

Pada tanggal : ……………………

(Dr. Ari Hermawan) (Dr. Ari Hermawan)

III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

(............................................) (............................................)

IV. Tiba di : ………………………………….. Telah diperiksa dengan keterangan tersebut di atas

benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
Pada tanggal : …………………………………... untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.

Direktur/Pimpinan RS/BP/RB Finance Koordinator PR Program Malaria

(………………………………………………) Therisia Asih Nawangwulan

Langsung di tandatangani dan di stempel HF