RSU AT MEDIKA PALOPO

Jl. A.Djemma No.6 Palopo

CHECK LIST DAN OBSERVASI TRANSFUSI DARAH

I. BIODATA
Nama : ...................................................................... No.RM : ..........................................
Tanggal Lahir : ..................................................................... Ruangan : ..........................................
Jenis Kelamin : L/P

II. TANGGAL DAN JAM PERMINTAAN :

III. FORM PERMINTAAN DARAH DAN INSTRUKSI DOKTER : Sesuai Tidak

BILA SESUAI, MAKA DILANJUTKAN KE PERNYATAAN BERIKUT :

BILA TIDAK SESUAI ? CROSS CHECK KEMBALI UTD PMI KOTA PALOPO

IV. JENIS DARAH : Whole Blood PRC Trombosit FFP

JUMLAH KEBUTUHAN DARAH : BAG/ CC

V. GOLONGAN DARAH : A B O AB

VI. NOMOR KANTUNG DARAH

1: 4:

2: 5:

3: 6:

VII. TANGGAL KADALUARSA

1: 4:

2: 5:

3: 6:

Petugas Yang Melakukan Pengecekan,

Petugas 1, Petugas 2,

(..................................................................) (......................................................................)

Hal. 1 / 2
 RSU AT MEDIKA PALOPO
Jl. A.Djemma No.6 Palopo

Catatan :
1. Observasi reaksi cepat : - 15 menit pertama dan 15 menit kedua
2. Observasi reaksi lambat : - 60 menit kemudian dan dan selanjutnya tiap pergantian shift sampai 24 jam
pasca transfusi

Reaksi Transfusi :
1. Reaksi Cepat (terjadi selama transfusi atau dalam 24 jam setelah transfusi)
a. Reaksi Ringan
Gatal, Urtikaria, Pruritis
b. Reaksi Sedang – Berat
Gejala Gelisah, lemah pruritis, palpitasi, dispnea ringan dan nyeri kepala
Urtikaria, demam, takkardia, kaku otot
Demem, lemah, hipotensi (turun ≥ 20% tekanan darah sistolik), takikardia (naik ≥ 20%),
hemoglobinuriadan perdarahan yang tidak jelas

2. Reaksi Lambat timbul 5-10 hari setelah transfusi

Reaksi hemolitik lambat : gejala dan tanda demam, anemia, ikterik dan hemoglobinuria
Purpura pasca transfusi : timbul perdarahan dan adanya trombositopenia berat, akut trombosit <
100.000/uL, hitung trombosit ≤ 50.000/uL dan perdarahan yang tidak terlihat dengan hitung trombosit
20.000/uL.
Penyakit graft-versus-host : gejala demam, rash kulit dan deskuamasi, diare, hepatits, pansitopenia, biasanya
timbul 10-12 harisetelah transfusi. Tidak ada terapi spesifik, ettapi hanya bersifat suportif.
Kelebihan besi ditandai gagal organ (jantung dan hati), kadar Fe Serum dan femitin meningkat lebih dari
normal
Infeksi yang berisiko terjadi akibat transfusi adalah Hepatitis B dan C, HIV, CMV, Malaria, Sifilis, Bruselosis,
Tipanosoiasis.

Hal. 2 / 2