PEMERINTAH KABUPATEN BENGKALIS

UPT PUSKESMAS TANJUNG MEDANG

KECAMATAN RUPAT UTARA
Jl. Datuk laksamana Tanjung Medang 28781

FORMULIR PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM

DATA PASIEN
Nama Pasien : ........................................ Status Kehamilan : ........................................
Tanggal Lahir : ........................................ Pendidikan Terahir : ........................................
Alamat : ........................................ Umur Anak Terahir : ........................................
Pekerjaan : ........................................ Jumlah Anak Kandung : ........................................
Agama : ........................................ Dokter/Petugas Pengirim : ........................................

NO. JENIS PEMERIKSAAN NO. JENIS PEMERIKSAAN

HEMATOLOGI KIMIA
1.□ Hemoglobin (HB) 1.□ Glukosa Puasa
2.□ Hematokrit 2.□ Glukosa Sewaktu
3.□ Hitung Jumlah Eritrosit 3.□ Glukosa 2 Jam PP
4.□ Hitung JUmlah Trombosit 4.□ Cholesterol Total
5.□ Hitung Jumlah Leukosit 5.□ Asam Urat
6.□ Diff Count 6.□ Lain - Lian
7.□ Laju Endap Darah ( LED )
8.□ Lain - Lain

URINALISA & FAECES IMUNOLOGI

1.□ Tes Kehamilan (PP Test) 1.□ Golongan Darah
2.□ Protein Urine 2.□ HIV
3.□ Urine Lengkap 3.□ Widal ( Typus )
4.□ Faeces Lengkap 4.□ Sifilis ( RPR )
5.□ Lain - Lain

MIKROBIOLOGI & PARASITOLOGI LAIN - LAIN

1.□ BTA ( Tuberculosis ) 1.□
2.□ Malaria 2.□
3.□ Microfilaria 3.□
4.□ Lain - Lain 4.□

Revisi 001

Tanjung Medang, ...... /........................../ 2018

Pengirim,

( .......................................... )
 PEMERINTAH KABUPATEN ROTE NDAO
PUSKESMAS BATUTUA
KECAMATAN ROTE BARAT DAYA

FORMULIR HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

NO. JENIS PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN NO. JENIS PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN
HEMATOLOGI 4.□ Faeces Lengkap
1.□ Hemoglobin (HB) L= 13,5 -16,5 g/dl P= 12,1-15,1 g/dl Warna Kuning Coklat
2.□ Hematokrit L= 39 - 54 % P= 36 - 47 % Bau Khas
3.□ Hitung Jumlah Eritrosit L : 4,2 - 5,4 P : 3,6 - 5,0 Juta/mm3 Konsistensi Agak Lunak - Berbentuk
4.□ Hitung Jumlah Trombosit 150.000 - 300.000 mm3 Lendir Negative
5.□ Hitung Jumlah Leukosit 4.000 - 10.000 mm3 Darah Negative
6.□ Diff Count Eritrosit
Basofil 0-1 Leukosit
Eosinofil 1-3 Telur Cacing Negative
Staff 2-6 Amoeba Negative
Segmen 50-70 Lain-Lain :
Limfosit 20-40
Monosit 2-8 MIKROBIOLOGI & PARASITOLOGI
7.□ Laju Endap Darah (LED) L = 0 - 15 mm/jam P= 0-10 mm/jam 1.□ BTA ( Tuberculosis ) Negative
8.□ Lain - Lain 2.□ Malaria Negative
3.□ Microfilaria Negative
URINALISA & FAECES 4.□ Lain - Lain
1.□ Tes Kehamilan (PP Test) Negative
2.□ Protein Urine Negative KIMIA
3.□ Urine Lengkap 1.□ Glukosa Puasa 80 - 100 mg/dl
Warna Kuning Jernih - Kuning Tua 2.□ Glukosa Sewaktu < 120 mg/dl
Kejernihan Jernih 3.□ Glukosa 2 Jam PP =< 140 mg/dl
Bau Khas 4.□ Cholesterol Total < 200 mg/dl
Volume 5.□ Asam Urat 3,4 - 7,0 mg/dl
PH 4,5 - 8,0 6.□ Lain - Lian
Berat Jenis 1.003 - 1.030 g/mL
Protein Negative IMUNOLOGI
Glukosa Negative 1.□ Golongan Darah
Billirubin Negative 2.□ HIV Non Reaktif
Urobilinogen Negative 3.□ Widal ( Typus )
Keton Negative Salmonella Thypi O Negative / = < 1/80
Nitrit Negative Salmonella Thypi AO Negative / = < 1/80
Leukosit 0 - 5 / LPB Salmonella Thypi BO Negative / = < 1/80
Eritrosit 0 - 1 / LPB Salmonella Thypi CO Negative / = < 1/80
Sedimen : Salmonella Thypi H Negative / = < 1/80
Epitel <10 / LPB Salmonella Thypi AH Negative / = < 1/80
Benang Mukosa Negative Salmonella Thypi BH Negative / = < 1/80
Silinder Negative Salmonella Thypi CH Negative / = < 1/80
Kristal Negative 4.□ Sifilis ( RPR ) Non Reaktif
Bakteri Negative 5.□ HBSAG
Lain - Lain: LAIN - LAIN
1.□
2.□
3.□
Revisi 001
Oehandi, ...... /........................../ 2018
Penanggung Jawab, Petugas Laboratorium,

( Agripina Nailape, AMd. AK )

NIP : 19860608 200803 2 004
2018

AK )
04