FORMULIR HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

RUMAH SAKIT ANDIMAS

Pasien/ Spesimen Rujukan Gejala Penyakit: Spesimen :Nilai Nilai

No Jenis Pemeriksaan Hasil
Jenis : No Jenis Pemeriksaan Hasil
Dokter Pengirim : ................................ Rujukan Rujukan
Asal Bahan :
Pasien HEMATOLOGI Tgl/Jam Pengambilan sp: KIMIA KLINIK
- Nomor Register Pengobatan:
: ................................. Petugas :
- Nama : .................................
1 o Hemoglobin (Hb) 1 o Glukosa
- Umur : .................................
2 o Hematokrit o Albumin
2
- Jenis Kelamin : .................................
3 o Hitung Eritrosit 3 o Bilirubin Direk
- Alamat : .................................
4 o Hitung Trombosit 4 o SGOT
5 o Hitung Leukosit 5 o SGPT
6 o Hitung Jenis 6 .........,
o Alkali ...............
Fosfatase
Dokter/Penanggung Jawab Pemeriksa,
Leukosit
7 o Laju Endap Darah 7 o Asam Urat
8 o Masa Perdarahan 8 o Urea
9 o Masa Pembekuan 9 o Kreatinin
10 o Trigliserida
URINALISA
1 o Makroskopis 11 o Kolestrol Total
- Warna 12 o Kolestrol HDL
- Kejernihan
- Bau IMUNOLOGI
- Volume
2 o pH 1 o Tes Kehamilan

3 o Berat Jenis 2 o Golongan Darah

4 o Protein 3 o Widal
5 o Glukosa 4 o Anti HIV
6 o Bilirubin 5 o Antigen/Antibodi
Dengue
7 o Urobilinogen 6 o Sifilis
8 o Keton
9 o Nitrit MIKROBIOLOGI &
PARASITOLOGI
10 o Leukosit 1 o Malaria
11 o Eritrosit
12 o Sedimen Lain-lain

( ) ( )