LABORATORIUM

UPT PUSKESMAS KARANGPAWITAN

Jl. Karangpawitan No. 29 Kec. Karangpawitan 441182 – Garut
Email uptkarangpawitan@gmail.com

FORMULIR PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM PUSKESMAS

Nomor Register : Gejala Penyakit : Spesimen :

Nama : Jenis :
Umur : Asal bahan :
Jenis Kelamin : Pengobatan : Tgl/ Jam ambilan sp:
Alamat : Petugas :

JENIS JENIS PEMERIKSAAN

NO JENIS PEMERIKSAAN NO NO
PEMERIKSAAN
MIKROBIOLOGI &
HEMATOLOGI TINJA
PARASITOLOGI
1 o Hemoglobin 1 o Makroskopis 1 o Mycobacterium
1. Konsistensi
2 o Hematokrit 2 o Neisseria Gennorhoeae
2. Warna
3 o Hitungan Eritrosit 3. Bau 3 o Trichomonas Vaginalis
4. Lendir
4 o Hitungan Trombosit 4 o Cadida Albicans
5. Darah
5 o Hitungan Leukosit o Darah Samar 5 o Bacterial Vaginosis
2
6 3 o Mikroskopis 6
o Hitungan Jenis Leukosit 1. Telur Cacing o Mararia
7 2. Amuba 7
o Laju Endang Darah o Microfilaria
8 3. Eritrosit 8
o Masa Pendarahan 4. Leukosit o Jamur Permukaan
9 5. Sisa
o Masa Pembekuan
Makanan

NO URINE NO KIMIA KLINIK NO IMUNOLOGI

1 o Mikroskopis 1 o Glukosa 1 o Tes Kehamilan
1. Warna 2 o Protein
2 o Golongan Darah
2. Kejernihan 3 o Albumin
3. Bau 4 o Bilirubin Total 3 o WIDAL
4. Volume 5 o Bilirubin Direk 4 o VDRL
2 o PH 6 o SGOT
3 o Berat Jenis 7 o SGPT 5 o HbsAg
4 o Protein 8 o Alkali Fosfatase 6
o Glukosa 9 o Anti Hiv
5 o Asam Urat
6 o Bilirubin 10 7
o Ureum/ BUN o Antigen/ Antibodi
7 o Urobilinogen 11
o Kreatinin
8 o Keton 12 Dengue
13 o Trigliserida
9 o Nitrit 8 o Lain-lain :
14 o Kolestrol Total
10 o Leukosit o Kolestrol HDL
11 15
o Eritrosit o Kolestrol LDL
12 o Sedimen

o Hasil diserahkan ke pasien Karangpawitan,………………………………20…..

o Hasil diserahkan ke Dokter Dokter Pengirim

…..................................................
 LABORATORIUM
UPT PUSKESMAS KARANGPAWITAN
Jl. Karangpawitan No. 29 Kec. Karangpawitan 441182 – Garut
Email uptkarangpawitan@gmail.com

FORMULIR PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM PUSKESMAS

Nomor Register : Gejala Penyakit : Spesimen :

Nama : Jenis :
Umur : Asal bahan :
Jenis Kelamin : Pengobatan : Tgl/ Jam ambilan sp:
Alamat : Petugas :

JENIS JENIS PEMERIKSAAN

NO JENIS PEMERIKSAAN NO NO
PEMERIKSAAN
MIKROBIOLOGI &
HEMATOLOGI TINJA
PARASITOLOGI
1 o Hemoglobin 1 o Makroskopis 1 o Mycobacterium
6. Konsistensi
2 o Hematokrit 2 o Neisseria Gennorhoeae
7. Warna
3 o Hitungan Eritrosit 8. Bau 3 o Trichomonas Vaginalis
9. Lendir
4 o Hitungan Trombosit 4 o Cadida Albicans
10. Darah
5 o Hitungan Leukosit o Darah Samar 5 o Bacterial Vaginosis
2
6 3 o Mikroskopis 6
o Hitungan Jenis Leukosit 6. Telur Cacing o Mararia
7 7. Amuba 7
o Laju Endang Darah o Microfilaria
8 8. Eritrosit 8
o Masa Pendarahan 9. Leukosit o Jamur Permukaan
9 10. Sisa
o Masa Pembekuan
Makanan

NO URINE NO KIMIA KLINIK NO IMUNOLOGI

1 o Mikroskopis 1 o Glukosa 1 o Tes Kehamilan
5. Warna 2 o Protein
2 o Golongan Darah
6. Kejernihan 3 o Albumin
7. Bau 4 o Bilirubin Total 3 o WIDAL
8. Volume 5 o Bilirubin Direk 4 o VDRL
2 o PH 6 o SGOT
3 o Berat Jenis 7 o SGPT 5 o HbsAg
4 o Protein 8 o Alkali Fosfatase 6
o Glukosa 9 o Anti Hiv
5 o Asam Urat
6 o Bilirubin 10 7
o Ureum/ BUN o Antigen/ Antibodi
7 o Urobilinogen 11
o Kreatinin
8 o Keton 12 Dengue
13 o Trigliserida
9 o Nitrit 8 o Lain-lain :
14 o Kolestrol Total
10 o Leukosit o Kolestrol HDL
11 15
o Eritrosit o Kolestrol LDL
12 o Sedimen

o Hasil diserahkan ke pasien Karangpawitan,………………………………20…..

o Hasil diserahkan ke Dokter Dokter Pengirim

…..................................................