PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

UPT PUSKESMAS KARANGPAWITAN

Jl. Raya Karangpawitan No. 29 Telp 0262442238 Kec.Karangpawitan 44182
SMS/Pengaduan : 081904228918
Email :uptkarangpawitan@gmail.com

SURAT RUJUKAN
NOMOR : 440 / 2309 / VII / 2021 / PUSKESMAS

Kepada Yth;
DOKTER JAGA
..........................................
..........................................
di
RSU dr.Slamet Garut
..............................

Dengan Hormat,
Mohon penatalaksanaan lebih lanjut untuk pasien :
Nama : NISA KUSMIATI
..................................................................
Umur : 22 TAHUN
..................................................................
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
..................................................................
Alamat : KP. SUKAMUKTI 002/010 SITUSAEUR
..................................................................
KARANGPAWITAN GARUT
..................................................................

Pada pemeriksaan kami temukan gejala klinis dan pemeriksaan fisik berupa Anosmia disertai ISPA,
pasien didiagnosa dengan konfirmasi gejala Covid-19. Pasien tidak bisa diisolasi mandiri disebabkan
tidak terdapat ruang khusus yang memenuhi syarat.
Oleh sebab itu kami bermaksud untuk merujuk pasien tersebut untuk dilakukan penatalaksanaan lebih
lanjut.
Atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

02 JULI 2021
Garut, ...............................................
Mengetahui, Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Karangpawitan, Dokter Puskesmas Karangpawitan,

Hj. Sukmanah Laelasarip, S.Kep., Ners. dr. H. Andi Hermansyah

NIP. 19680215 198901 2 001 NIP. 19820324 201101 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
UPT PUSKESMAS KARANGPAWITAN
Jl. Raya Karangpawitan No. 29 Telp 0262442238 Kec.Karangpawitan 44182
SMS/Pengaduan : 081904228918
Email :uptkarangpawitan@gmail.com

FORMULIR E W S ( EARLY WARNING SCORE )

Nama : NISA KUSMIATI

Umur : 22 TAHUN
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Alamat : KP. SUKAMUKTI 002/010 SITUSAEUR KARANGPAWITAN GARUT

Garut, 02 JULI 2021

Dokter Pemeriksa,

dr. H. Andi Hermansyah

NIP. 19820324 201101 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
UPT PUSKESMAS KARANGPAWITAN
Jl. Raya Karangpawitan No. 29 Telp 0262442238 Kec.Karangpawitan 44182
SMS/Pengaduan : 081904228918
Email :uptkarangpawitan@gmail.com

INFORMASI DAN PERSETUJUAN COVID-19

(INFORMED CONSENT)
Nama Pasien :
Tempat/Tgl/Lahir : L / P No.
RM :
Alamat :

Sehubungan dengan pandemi COVID-19, maka UPT Puskesmas Karangpawitan melakukan screening COVID
19 diantaranya :

Telah dijelaskan
No Pemeriksaan Tanda (√)
1 Cek Darah (DL, CRP)
2 Thorak Foto
3 CT Thorak
4 Swab Tenggorokan/Rapid Test

Jika Pasien dinyatakan suspek / Terkonfirmasi COVID-19, maka pasien wajib mematuhi peraturan
rumah sakit :

Telah dijelaskan
No Penjelasan
Tanda (√)
1 Jika pasien memerlukan perawatan, maka akan ditempatkan
sesuai dengan kebijakan RSUD dr. Slamet (ruang isolasi)
2 Pasien tidak boleh ditunggu
3 Pasien tidak boleh dibesuk
4 Jika pasien meninggal terkonfirmasi COVID-19 atau status suspek
yang belum mendapatkan hasil pemeriksaan laboratorium COVID-19
akan diperlakukan sesuai dengan :
a. Keputusan Gubernur Jawa Barat Nomor : 443/Kep.218-
Hukham/2020 Tentang Protokol Pemulasaraan Jenazah
Pasien / Korban Corona Virus Disease (COVID-19) Di
Daerah Provinsi Jawa Barat
b. Pedoman pencegahan dan pengendalian Coronavirus
Disease (Covid-19) Direktorat Jendral Pencegahan dan
penegendalian penyakit Maret 2020.

5 JIka tidak mematuhi peraturan yang berlaku, pihak RSUD dr. Slamet
akan melaporkan ke pihak yang berwajib / kepolisian.

Saya bersedia mematuhi peraturan yang berlaku di RSUD dr. Slamet, sehubungan dengan pandemi COVID-19
sebagaimana telah dijelaskan di atas kepada saya selaku pasien/penanggung jawab pasien.

Hubungan dengan pasien :

Pasien Orang tua Anak Istri / Suami Saudara
No. Handphone : No. KTP/SIM :

Garut, Tanggal : ………………………………. Pukul : …………………

Yang Menyatakan* Saksi I Yang Menjelaskan

(…………………………………….) (…………………………..) (……………………………)

Nama Jelas Nama Jelas (pihak Nama Jelas
keluarga)
* Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga terdekat
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
UPT PUSKESMAS KARANGPAWITAN
Jl. Raya Karangpawitan No. 29 Telp 0262442238 Kec.Karangpawitan 44182
SMS/Pengaduan : 081904228918
Email :uptkarangpawitan@gmail.com