PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIBATU
Jalan Kihajar Dewantara No. 10 Desa Keresek Kecamatan Cibatu
Telp. (0262) 466018 / email puskesmascibatudtp@gmail.com

SURAT RUJUKAN COVID-19

NO. 820/ / Pusk-2020
Kepada
Yth; RS. Anisa Quen
dr. Anisa Quen
Di
Garut

Dengan Hormat ,
Mohon penataan lebih lanjut untuk pasien
Nama : ny. Yati
Umur : 48 tahun
Jenis Kelamin : perempuan
Alamat : Kp.sindangkerta 2/01 ds. Kertajaya kec. Cibatu

Pada pemeriksaan kami menemukan gejala klinis dan pemeriksaan fisik, pasien
Pdidiagnosa dengan kasus positif covid-19. Pasien tidak bisa isolasi mandiri dikarenakan
tidak terdapat ruang khhusus yang memenuhi syarat.

Oleh sebab itu kami bermaksud untuk merujuk pasien tersebut untuk dilakukan
penatalaksanaan lebih lanjut.

Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.

Garut, ………………………2020
Megetahui,
Dokter Puskesmas Cibatu an. Kepala UPT Puskesmas Cibatu
Kasubag TU

……………………………. Erwin kurniawan,S.kep

Nip. 197405291996031001
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIBATU
Jalan Kihajar Dewantara No. 10 Desa Keresek Kecamatan Cibatu
Telp. (0262) 466018 / email puskesmascibatudtp@gmail.com

SURAT RUJUKAN COVID-19

NO. 820/ / Pusk-2020
Kepada
Yth; RS. Anisa Quen
dr. Anisa Quen
Di
Garut

Dengan Hormat ,
Mohon penataan lebih lanjut untuk pasien
Nama : Tn. Deden priadi
Umur : 52 tahun
Jenis Kelamin : laki-laki
Alamat : Kp.sindangkerta 2/01 ds. Kertajaya kec. Cibatu

Pada pemeriksaan kami menemukan gejala klinis dan pemeriksaan fisik, pasien
didiagnosa dengan kasus positif covid-19. Pasien tidak bisa isolasi mandiri dikarenakan tidak
terdapat ruang khhusus yang memenuhi syarat.

Oleh sebab itu kami bermaksud untuk merujuk pasien tersebut untuk dilakukan
penatalaksanaan lebih lanjut.

Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.

Garut, ………………………2020
Megetahui,
Dokter Puskesmas Cibatu an. Kepala UPT Puskesmas Cibatu
Kasubag TU

……………………………. Erwin kurniawan,S.kep

Nip. 197405291996031001
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIBATU
Jalan Kihajar Dewantara No. 10 Desa Keresek Kecamatan Cibatu
Telp. (0262) 466018 / email puskesmascibatudtp@gmail.com

SURAT RUJUKAN COVID-19

NO. 820/ / Pusk-2021
Kepada
Yth; Tim medis covid 19
RSDSC medina
Di
Garut

Dengan Hormat ,
Mohon penataan lebih lanjut untuk pasien
Nama : Tn. Ade Iyus Idrus
Umur : 48 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : kp. Parakantelu Rt.04 Rw.01 ds. Cibunar - Cibatu

Pada pemeriksaan kami menemukan gejala klinis dan pemeriksaan fisik, pasien
didiagnosa dengan kasus positif covid-19. Pasien tidak bisa isolasi mandiri dikarenakan tidak
terdapat ruang khusus yang memenuhi syarat.

Oleh sebab itu kami bermaksud untuk merujuk pasien tersebut untuk dilakukan
penatalaksanaan lebih lanjut.

Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.

Garut, ………………………2021
Megetahui,
Dokter Puskesmas Cibatu Kepala UPT Puskesmas Cibatu

……………………………. Dr. H. Asep sani sulaeman, M.Kes

Nip. 19731111 200604 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIBATU
Jalan Kihajar Dewantara No. 10 Desa Keresek Kecamatan Cibatu
Telp. (0262) 466018 / email puskesmascibatudtp@gmail.com

SURAT RUJUKAN COVID-19

NO. 820/ / Pusk-2020
Kepada
Yth; Tim medis covid 19
Diklat KB
Di
Garut

Dengan Hormat ,
Mohon penataan lebih lanjut untuk pasien
Nama : Tn. Rendi septian
Umur : 19 tahun
Jenis Kelamin : laki-laki
Alamat : Kp.pangsor rt.01/12 ds. Cibunar kec. Cibatu

Pada pemeriksaan kami menemukan gejala klinis dan pemeriksaan fisik, pasien
didiagnosa dengan kasus positif covid-19. Pasien tidak bisa isolasi mandiri dikarenakan tidak
terdapat ruang khhusus yang memenuhi syarat.

Oleh sebab itu kami bermaksud untuk merujuk pasien tersebut untuk dilakukan
penatalaksanaan lebih lanjut.

Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.

Garut, ………………………2020
Megetahui,
Dokter Puskesmas Cibatu Kepala UPT Puskesmas Cibatu

……………………………. Dr. H. Asep sani sulaeman, M.Kes

Nip. 19731111 200604 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIBATU
Jalan Kihajar Dewantara No. 10 Desa Keresek Kecamatan Cibatu
Telp. (0262) 466018 / email puskesmascibatudtp@gmail.com

SURAT RUJUKAN COVID-19

NO. 820/ / Pusk-2020
Kepada
Yth; Tim medis covid 19
Diklat KB
Di
Garut

Dengan Hormat ,
Mohon penataan lebih lanjut untuk pasien
Nama : Tn. Ardi Nasrudin
Umur : 31 tahun
Jenis Kelamin : laki-laki
Alamat : Kp.Cipancur rt.04/07 ds. Cibunar kec. Cibatu

Pada pemeriksaan kami menemukan gejala klinis dan pemeriksaan fisik, pasien
didiagnosa dengan kasus positif covid-19. Pasien tidak bisa isolasi mandiri dikarenakan tidak
terdapat ruang khhusus yang memenuhi syarat.

Oleh sebab itu kami bermaksud untuk merujuk pasien tersebut untuk dilakukan
penatalaksanaan lebih lanjut.

Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.

Garut, ………………………2020
Megetahui,
Dokter Puskesmas Cibatu Kepala UPT Puskesmas Cibatu

……………………………. Dr. H. Asep sani sulaeman, M.Kes

 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIBATU
Jalan Kihajar Dewantara No. 10 Desa Keresek Kecamatan Cibatu
Telp. (0262) 466018 / email puskesmascibatudtp@gmail.com

Nip. 19731111 200604 1 003

SURAT RUJUKAN COVID-19

NO. 820/ / Pusk-2020
Kepada
Yth; Tim medis covid 19
Diklat KB
Di
Garut

Dengan Hormat ,
Mohon penataan lebih lanjut untuk pasien
Nama : Ny. Siti Rokayah
Umur : 45 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Kp.Cikarees rt.02/10 ds. Padasuka kec. Cibatu

Pada pemeriksaan kami menemukan gejala klinis dan pemeriksaan fisik, pasien
didiagnosa dengan kasus positif covid-19. Pasien tidak bisa isolasi mandiri dikarenakan tidak
terdapat ruang khhusus yang memenuhi syarat.

Oleh sebab itu kami bermaksud untuk merujuk pasien tersebut untuk dilakukan
penatalaksanaan lebih lanjut.

Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.

Garut, ………………………2020
Megetahui,
Dokter Puskesmas Cibatu Kepala UPT Puskesmas Cibatu
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIBATU
Jalan Kihajar Dewantara No. 10 Desa Keresek Kecamatan Cibatu
Telp. (0262) 466018 / email puskesmascibatudtp@gmail.com

……………………………. Dr. H. Asep sani sulaeman, M.Kes

Nip. 19731111 200604 1 003

SURAT RUJUKAN COVID-19

NO. 820/ / Pusk-2020
Kepada
Yth; Tim medis covid 19
Diklat KB
Di
Garut

Dengan Hormat ,
Mohon penataan lebih lanjut untuk pasien
Nama : Tn. Ujang Suparman
Umur : 52 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Kp.Cikarees rt.02/10 ds. Padasuka kec. Cibatu

Pada pemeriksaan kami menemukan gejala klinis dan pemeriksaan fisik, pasien
didiagnosa dengan kasus positif covid-19. Pasien tidak bisa isolasi mandiri dikarenakan tidak
terdapat ruang khhusus yang memenuhi syarat.

Oleh sebab itu kami bermaksud untuk merujuk pasien tersebut untuk dilakukan
penatalaksanaan lebih lanjut.

Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.

Garut, ………………………2020
Megetahui,
Dokter Puskesmas Cibatu Kepala UPT Puskesmas Cibatu
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIBATU
Jalan Kihajar Dewantara No. 10 Desa Keresek Kecamatan Cibatu
Telp. (0262) 466018 / email puskesmascibatudtp@gmail.com

……………………………. Dr. H. Asep sani sulaeman, M.Kes

Nip. 19731111 200604 1 003

SURAT RUJUKAN COVID-19

NO. 820/ / Pusk-2020
Kepada
Yth; Tim medis covid 19
Diklat KB
Di
Garut

Dengan Hormat ,
Mohon penataan lebih lanjut untuk pasien
Nama : Tn. Wadudin
Umur : 37 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Kp.Cikarees rt.02/10 ds. Padasuka kec. Cibatu

Pada pemeriksaan kami menemukan gejala klinis dan pemeriksaan fisik, pasien
didiagnosa dengan kasus positif covid-19. Pasien tidak bisa isolasi mandiri dikarenakan tidak
terdapat ruang khhusus yang memenuhi syarat.

Oleh sebab itu kami bermaksud untuk merujuk pasien tersebut untuk dilakukan
penatalaksanaan lebih lanjut.

Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.

Garut, ………………………2020
Megetahui,
Dokter Puskesmas Cibatu Kepala UPT Puskesmas Cibatu
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIBATU
Jalan Kihajar Dewantara No. 10 Desa Keresek Kecamatan Cibatu
Telp. (0262) 466018 / email puskesmascibatudtp@gmail.com

……………………………. Dr. H. Asep sani sulaeman, M.Kes

Nip. 19731111 200604 1 003

SURAT RUJUKAN COVID-19

NO. 820/ / Pusk-2020
Kepada
Yth; Tim medis covid 19
RSUD dr.Slamet
Di
Garut

Dengan Hormat ,
Mohon penataan lebih lanjut untuk pasien
Nama : Tn. Ujer jarkasih
Umur : 39 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Kp.cilimus hideung rt.01/08 ds. mekarsari kec. Cibatu

Pada pemeriksaan kami menemukan gejala klinis dan pemeriksaan fisik, pasien
didiagnosa dengan kasus positif covid-19. Pasien tidak bisa isolasi mandiri dikarenakan tidak
terdapat ruang khhusus yang memenuhi syarat.

Oleh sebab itu kami bermaksud untuk merujuk pasien tersebut untuk dilakukan
penatalaksanaan lebih lanjut.

Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.

Garut, ………………………2020
Megetahui,
Dokter Puskesmas Cibatu Kepala UPT Puskesmas Cibatu
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIBATU
Jalan Kihajar Dewantara No. 10 Desa Keresek Kecamatan Cibatu
Telp. (0262) 466018 / email puskesmascibatudtp@gmail.com

……………………………. Dr. H. Asep sani sulaeman, M.Kes

Nip. 19731111 200604 1 003

SURAT RUJUKAN COVID-19

NO. 820/ / Pusk-2020
Kepada
Yth; Tim medis covid 19
RSUD dr.Slamet
Di
Garut

Dengan Hormat ,
Mohon penataan lebih lanjut untuk pasien
Nama : Ny.Iin Herlina
Umur : tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Kp. loji rt.01/08 ds. mekarsari kec. Cibatu

Pada pemeriksaan kami menemukan gejala klinis dan pemeriksaan fisik, pasien
didiagnosa dengan kasus positif covid-19. Pasien tidak bisa isolasi mandiri dikarenakan tidak
terdapat ruang khhusus yang memenuhi syarat.

Oleh sebab itu kami bermaksud untuk merujuk pasien tersebut untuk dilakukan
penatalaksanaan lebih lanjut.

Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.

Garut, ………………………2020
Megetahui,
Dokter Puskesmas Cibatu Kepala UPT Puskesmas Cibatu
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIBATU
Jalan Kihajar Dewantara No. 10 Desa Keresek Kecamatan Cibatu
Telp. (0262) 466018 / email puskesmascibatudtp@gmail.com

……………………………. Dr. H. Asep sani sulaeman, M.Kes

Nip. 19731111 200604 1 003

SURAT RUJUKAN COVID-19

NO. 820/ / Pusk-2020

Garut, ………………………2020
Megetahui,
Dokter Puskesmas Cibatu Kepala UPT Puskesmas Cibatu
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIBATU
Jalan Kihajar Dewantara No. 10 Desa Keresek Kecamatan Cibatu
Telp. (0262) 466018 / email puskesmascibatudtp@gmail.com

……………………………. Dr. H. Asep sani sulaeman, M.Kes

Nip. 19731111 200604 1 003

SURAT RUJUKAN COVID-19

NO. 820/ / Pusk-2020
Kepada
Yth; Tim medis covid 19
RSDSC medina
Di
Garut

Dengan Hormat ,
Mohon penataan lebih lanjut untuk pasien
Nama : sandi maulana
Umur : 12 tahun
Jenis Kelamin : laki-laki
Alamat : Kp.cikarees rt.02/10 ds. Padasuka kec. Cibatu

Pada pemeriksaan kami menemukan gejala klinis dan pemeriksaan fisik, pasien
didiagnosa dengan kasus positif covid-19. Pasien tidak bisa isolasi mandiri dikarenakan tidak
terdapat ruang khhusus yang memenuhi syarat.

Oleh sebab itu kami bermaksud untuk merujuk pasien tersebut untuk dilakukan
penatalaksanaan lebih lanjut.

Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.

Garut, ………………………2020
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIBATU
Jalan Kihajar Dewantara No. 10 Desa Keresek Kecamatan Cibatu
Telp. (0262) 466018 / email puskesmascibatudtp@gmail.com

Megetahui,
Dokter Puskesmas Cibatu Kepala UPT Puskesmas Cibatu

……………………………. Dr. H. Asep sani sulaeman, M.Kes

Nip. 19731111 200604 1 003

SURAT RUJUKAN COVID-19

NO. 820/ / Pusk-2020
Kepada
Yth; Tim medis covid 19
RSDSC medina
Di
Garut

Dengan Hormat ,
Mohon penataan lebih lanjut untuk pasien
Nama : ny. Sumiati
Umur : 45 thn
Jenis Kelamin : perempuan
Alamat : Kp.cibodas rt.02/07 ds. Keresek kec. Cibatu

Pada pemeriksaan kami menemukan gejala klinis dan pemeriksaan fisik, pasien
didiagnosa dengan kasus positif covid-19. Pasien tidak bisa isolasi mandiri dikarenakan tidak
terdapat ruang khhusus yang memenuhi syarat.

Oleh sebab itu kami bermaksud untuk merujuk pasien tersebut untuk dilakukan
penatalaksanaan lebih lanjut.

Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.

 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIBATU
Jalan Kihajar Dewantara No. 10 Desa Keresek Kecamatan Cibatu
Telp. (0262) 466018 / email puskesmascibatudtp@gmail.com

Garut, ………………………2020
Megetahui,
Dokter Puskesmas Cibatu Kepala UPT Puskesmas Cibatu

……………………………. Dr. H. Asep sani sulaeman, M.Kes

Nip. 19731111 200604 1 003

SURAT RUJUKAN COVID-19

NO. 820/ / Pusk-2020
Kepada
Yth; Tim medis covid 19
RS TNI AD Tk. IV Guntur
Di
Garut

Dengan Hormat ,
Mohon penataan lebih lanjut untuk pasien
Nama : Lina Suminar
Umur : 41 thn
Jenis Kelamin : perempuan
Alamat : Kp. Jabal Rt.03 Rw.08 Ds. Girimukti Kec. Cibatu

Pada pemeriksaan kami menemukan gejala klinis dan pemeriksaan fisik, pasien
didiagnosa dengan kasus positif covid-19. Pasien tidak bisa isolasi mandiri dikarenakan tidak
terdapat ruang khhusus yang memenuhi syarat.

Oleh sebab itu kami bermaksud untuk merujuk pasien tersebut untuk dilakukan
penatalaksanaan lebih lanjut.

Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.

 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIBATU
Jalan Kihajar Dewantara No. 10 Desa Keresek Kecamatan Cibatu
Telp. (0262) 466018 / email puskesmascibatudtp@gmail.com

Garut, ………………………2020
Megetahui,
Dokter Puskesmas Cibatu Kepala UPT Puskesmas Cibatu

……………………………. Dr. H. Asep sani sulaeman, M.Kes

Nip. 19731111 200604 1 003

SURAT RUJUKAN COVID-19

NO. 820/ / Pusk-2020
Kepada
Yth; Tim medis covid 19
DKLAT KB
Di
Garut

Dengan Hormat ,
Mohon penataan lebih lanjut untuk pasien
Nama : Hj. Dewi
Umur : 58 thn
Jenis Kelamin : perempuan
Alamat : Kp. Parakantelu 04/01 Desa Cibunar Kec. Cibatu

Pada pemeriksaan kami menemukan gejala klinis dan pemeriksaan fisik, pasien
didiagnosa dengan kasus positif covid-19. Pasien tidak bisa isolasi mandiri dikarenakan tidak
terdapat ruang khhusus yang memenuhi syarat.

Oleh sebab itu kami bermaksud untuk merujuk pasien tersebut untuk dilakukan
penatalaksanaan lebih lanjut.
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIBATU
Jalan Kihajar Dewantara No. 10 Desa Keresek Kecamatan Cibatu
Telp. (0262) 466018 / email puskesmascibatudtp@gmail.com

Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.

Garut, ………………………2020
Megetahui,
Dokter Puskesmas Cibatu Kepala UPT Puskesmas Cibatu

……………………………. Dr. H. Asep sani sulaeman, M.Kes

Nip. 19731111 200604 1 003

SURAT RUJUKAN COVID-19

NO. 820/ / Pusk-2020
Kepada
Yth; Tim medis covid 19
DIKLAT KB
Di
Garut

Dengan Hormat ,
Mohon penataan lebih lanjut untuk pasien
Nama : H. Jajang Rukmana
Umur : 63 thn
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Kp. Parakantelu 04/01 Desa Parakantelu Kec. Cibatu

Pada pemeriksaan kami menemukan gejala klinis dan pemeriksaan fisik, pasien
didiagnosa dengan kasus positif covid-19. Pasien tidak bisa isolasi mandiri dikarenakan tidak
terdapat ruang khhusus yang memenuhi syarat.

Oleh sebab itu kami bermaksud untuk merujuk pasien tersebut untuk dilakukan
penatalaksanaan lebih lanjut.
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIBATU
Jalan Kihajar Dewantara No. 10 Desa Keresek Kecamatan Cibatu
Telp. (0262) 466018 / email puskesmascibatudtp@gmail.com

Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.

Garut, ………………………2020
Megetahui,
Dokter Puskesmas Cibatu Kepala UPT Puskesmas Cibatu

……………………………. Dr. H. Asep sani sulaeman, M.Kes

Nip. 19731111 200604 1 003

SURAT RUJUKAN COVID-19

NO. 820/ / Pusk-2020
Kepada
Yth; Tim medis covid 19
RSDSC medina
Di
Garut

Dengan Hormat ,
Mohon penataan lebih lanjut untuk pasien
Nama : Asep Arbiansyah
Umur : 41 thn
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Kp. Panyingkiran rt.01 rw.11 Ds. keresek Kec. Cibatu

Pada pemeriksaan kami menemukan gejala klinis dan pemeriksaan fisik, pasien
didiagnosa dengan kasus positif covid-19. Pasien tidak bisa isolasi mandiri dikarenakan tidak
terdapat ruang khhusus yang memenuhi syarat.

Oleh sebab itu kami bermaksud untuk merujuk pasien tersebut untuk dilakukan
penatalaksanaan lebih lanjut.
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIBATU
Jalan Kihajar Dewantara No. 10 Desa Keresek Kecamatan Cibatu
Telp. (0262) 466018 / email puskesmascibatudtp@gmail.com

Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.

Garut, ………………………2020
Megetahui,
Dokter Puskesmas Cibatu Kepala UPT Puskesmas Cibatu

……………………………. Dr. H. Asep sani sulaeman, M.Kes

Nip. 19731111 200604 1 003

SURAT RUJUKAN COVID-19

NO. 820/ / Pusk-2020
Kepada
Yth; Tim medis covid 19
RS Nurhayati
Di
Garut

Dengan Hormat ,
Mohon penataan lebih lanjut untuk pasien
Nama : Vera Hardiyanti, S.ST
Umur : 31 thn
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Kp. Cileles Rt.002 Rw.004 Ds. Cibunar Kec. Cibatu

Pada pemeriksaan kami menemukan gejala klinis dan pemeriksaan fisik, pasien
didiagnosa dengan kasus positif covid-19. Pasien tidak bisa isolasi mandiri dikarenakan tidak
terdapat ruang khusus yang memenuhi syarat.

Oleh sebab itu kami bermaksud untuk merujuk pasien tersebut untuk dilakukan
penatalaksanaan lebih lanjut.
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIBATU
Jalan Kihajar Dewantara No. 10 Desa Keresek Kecamatan Cibatu
Telp. (0262) 466018 / email puskesmascibatudtp@gmail.com

Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.

Garut, ………………………2020
Megetahui,
Dokter Puskesmas Cibatu Kepala UPT Puskesmas Cibatu

……………………………. Dr. H. Asep sani sulaeman, M.Kes

Nip. 19731111 200604 1 003

SURAT RUJUKAN COVID-19

NO. 820/ / Pusk-2020
Kepada
Yth; Tim medis covid 19
RSDSC medina
Di
Garut

Dengan Hormat ,
Mohon penataan lebih lanjut untuk pasien
Nama : Ai Kusmiati
Umur : 35 thn
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Kp. Sukamanah Rt.01 Rw.07 Ds. Wanakerta Kec. Cibatu

Pada pemeriksaan kami menemukan gejala klinis dan pemeriksaan fisik, pasien
didiagnosa dengan kasus positif covid-19. Pasien tidak bisa isolasi mandiri dikarenakan tidak
terdapat ruang khhusus yang memenuhi syarat.

Oleh sebab itu kami bermaksud untuk merujuk pasien tersebut untuk dilakukan
penatalaksanaan lebih lanjut.
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIBATU
Jalan Kihajar Dewantara No. 10 Desa Keresek Kecamatan Cibatu
Telp. (0262) 466018 / email puskesmascibatudtp@gmail.com

Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.

Garut, ………………………2020
Megetahui,
Dokter Puskesmas Cibatu Kepala UPT Puskesmas Cibatu

……………………………. Dr. H. Asep sani sulaeman, M.Kes

Nip. 19731111 200604 1 003

SURAT RUJUKAN COVID-19

NO. 820/ / Pusk-2020
Kepada
Yth; Tim medis covid 19
____________________
Di
Garut

Dengan Hormat ,
Mohon penataan lebih lanjut untuk pasien
Nama : Entis Sutisna
Umur : 66 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Kp. Cipacing Hilir 02/02 Desa Mekarsari Kecamatan Cibatu

Pada pemeriksaan kami menemukan gejala klinis dan pemeriksaan fisik, pasien
didiagnosa dengan kasus positif covid-19. Pasien tidak bisa isolasi mandiri dikarenakan tidak
terdapat ruang khhusus yang memenuhi syarat.

Oleh sebab itu kami bermaksud untuk merujuk pasien tersebut untuk dilakukan
penatalaksanaan lebih lanjut.
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIBATU
Jalan Kihajar Dewantara No. 10 Desa Keresek Kecamatan Cibatu
Telp. (0262) 466018 / email puskesmascibatudtp@gmail.com

Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.

Garut, ………………………2020
Megetahui,
Dokter Puskesmas Cibatu Kepala UPT Puskesmas Cibatu

……………………………. Dr. H. Asep sani sulaeman, M.Kes

Nip. 19731111 200604 1 003

SURAT RUJUKAN COVID-19

NO. 820/ / Pusk-2020
Kepada
Yth; Tim medis covid 19
_____________________
Di
Garut

Dengan Hormat ,
Mohon penataan lebih lanjut untuk pasien
Nama : Santi
Umur : 34 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Kp. Pasir Malaka 01/06 Desa Kertajaya Kecamatan Cibatu

Pada pemeriksaan kami menemukan gejala klinis dan pemeriksaan fisik, pasien
didiagnosa dengan kasus positif covid-19. Pasien tidak bisa isolasi mandiri dikarenakan tidak
terdapat ruang khhusus yang memenuhi syarat.

Oleh sebab itu kami bermaksud untuk merujuk pasien tersebut untuk dilakukan
penatalaksanaan lebih lanjut.
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIBATU
Jalan Kihajar Dewantara No. 10 Desa Keresek Kecamatan Cibatu
Telp. (0262) 466018 / email puskesmascibatudtp@gmail.com

Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.

Garut, ………………………2020
Mengetahui,
Dokter Puskesmas Cibatu Kepala UPT Puskesmas Cibatu

……………………………. Dr. H. Asep sani sulaeman, M.Kes

Nip. 19731111 200604 1 003

SURAT RUJUKAN COVID-19

NO. 820/ / Pusk-2020
Kepada
Yth; Tim medis covid 19
_____________________
Di
Garut

Dengan Hormat ,
Mohon penataan lebih lanjut untuk pasien
Nama : Reti
Umur : 43 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Kp. Nyalindung 01/12 Ds. Kertajaya Kec. Cibatu

Pada pemeriksaan kami menemukan gejala klinis dan pemeriksaan fisik, pasien
didiagnosa dengan kasus positif covid-19. Pasien tidak bisa isolasi mandiri dikarenakan tidak
terdapat ruang khhusus yang memenuhi syarat.
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIBATU
Jalan Kihajar Dewantara No. 10 Desa Keresek Kecamatan Cibatu
Telp. (0262) 466018 / email puskesmascibatudtp@gmail.com

Oleh sebab itu kami bermaksud untuk merujuk pasien tersebut untuk dilakukan
penatalaksanaan lebih lanjut.

Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.

Garut, ………………………2020
Mengetahui,
Dokter Puskesmas Cibatu Kepala UPT Puskesmas Cibatu

……………………………. Dr. H. Asep sani sulaeman, M.Kes

Nip. 19731111 200604 1 003

SURAT RUJUKAN COVID-19

NO. 820/ / Pusk-2020
Kepada
Yth; Tim medis covid 19
_____________________
Di
Garut

Dengan Hormat ,
Mohon penataan lebih lanjut untuk pasien
Nama : NY. Popon
Umur : 58 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Kp. Panyosogan 03/06 Ds. Wanakerta Kec. Cibatu
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIBATU
Jalan Kihajar Dewantara No. 10 Desa Keresek Kecamatan Cibatu
Telp. (0262) 466018 / email puskesmascibatudtp@gmail.com

Pada pemeriksaan kami menemukan gejala klinis dan pemeriksaan fisik, pasien
didiagnosa dengan kasus positif covid-19. Pasien tidak bisa isolasi mandiri dikarenakan tidak
terdapat ruang khhusus yang memenuhi syarat.

Oleh sebab itu kami bermaksud untuk merujuk pasien tersebut untuk dilakukan
penatalaksanaan lebih lanjut.

Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.

Garut, ………………………2020
Megetahui,
Dokter Puskesmas Cibatu Kepala UPT Puskesmas Cibatu

……………………………. Dr. H. Asep sani sulaeman, M.Kes

Nip. 19731111 200604 1 003

SURAT RUJUKAN COVID-19

NO. 820/ / Pusk-2020
Kepada
Yth; Tim medis covid 19
_____________________
Di
Garut

Dengan Hormat ,
Mohon penataan lebih lanjut untuk pasien
Nama : Ny. Engkar Kartini
Umur : 67 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Panyeuseupan 02/07 Ds. Sukaluyu Kec. Sukawening
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIBATU
Jalan Kihajar Dewantara No. 10 Desa Keresek Kecamatan Cibatu
Telp. (0262) 466018 / email puskesmascibatudtp@gmail.com

Pada pemeriksaan kami menemukan gejala klinis dan pemeriksaan fisik, pasien
didiagnosa dengan kasus positif covid-19. Pasien tidak bisa isolasi mandiri dikarenakan tidak
terdapat ruang khhusus yang memenuhi syarat.

Oleh sebab itu kami bermaksud untuk merujuk pasien tersebut untuk dilakukan
penatalaksanaan lebih lanjut.

Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.

Garut, ………………………2020
Megetahui,
Dokter Puskesmas Cibatu Kepala UPT Puskesmas Cibatu

……………………………. Dr. H. Asep sani sulaeman, M.Kes

Nip. 19731111 200604 1 003

SURAT RUJUKAN COVID-19

NO. 820/ / Pusk-2020
Kepada
Yth; Tim medis covid 19
_____________________
Di
Garut

Dengan Hormat ,
Mohon penataan lebih lanjut untuk pasien
Nama : Tn. Usep Dudung Suhara, S.Pd.
Umur : 51 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Kp. Singkup 03/03 Ds. Girijaya Kec. Kersamanah
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIBATU
Jalan Kihajar Dewantara No. 10 Desa Keresek Kecamatan Cibatu
Telp. (0262) 466018 / email puskesmascibatudtp@gmail.com

Pada pemeriksaan kami menemukan gejala klinis dan pemeriksaan fisik, pasien
didiagnosa dengan kasus positif covid-19. Pasien tidak bisa isolasi mandiri dikarenakan tidak
terdapat ruang khhusus yang memenuhi syarat.

Oleh sebab itu kami bermaksud untuk merujuk pasien tersebut untuk dilakukan
penatalaksanaan lebih lanjut.

Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.

Garut, ………………………2020
Mengetahui,
Dokter Puskesmas Cibatu Kepala UPT Puskesmas Cibatu

……………………………. Dr. H. Asep sani sulaeman, M.Kes

Nip. 19731111 200604 1 003

SURAT RUJUKAN COVID-19

NO. 820/ / Pusk-2020
Kepada
Yth; Tim medis covid 19
_____________________
Di
Garut

Dengan Hormat ,
Mohon penataan lebih lanjut untuk pasien
Nama : Ny. Elis Kurniasih
Umur : 38 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIBATU
Jalan Kihajar Dewantara No. 10 Desa Keresek Kecamatan Cibatu
Telp. (0262) 466018 / email puskesmascibatudtp@gmail.com

Alamat : Kp. Singkup 03/03 Ds. Girijaya Kec. Kersamanah

Pada pemeriksaan kami menemukan gejala klinis dan pemeriksaan fisik, pasien
didiagnosa dengan kasus positif covid-19. Pasien tidak bisa isolasi mandiri dikarenakan tidak
terdapat ruang khhusus yang memenuhi syarat.

Oleh sebab itu kami bermaksud untuk merujuk pasien tersebut untuk dilakukan
penatalaksanaan lebih lanjut.

Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.

Garut, ………………………2020
Mengetahui,
Dokter Puskesmas Cibatu Kepala UPT Puskesmas Cibatu

……………………………. Dr. H. Asep sani sulaeman, M.Kes

Nip. 19731111 200604 1 003

SURAT RUJUKAN COVID-19

NO. 820/ / Pusk-2020
Kepada
Yth; Tim medis covid 19
_____________________
Di
Garut

Dengan Hormat ,
Mohon penataan lebih lanjut untuk pasien
Nama : NY. Euis Yulianti
Umur : 44 Tahun
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIBATU
Jalan Kihajar Dewantara No. 10 Desa Keresek Kecamatan Cibatu
Telp. (0262) 466018 / email puskesmascibatudtp@gmail.com

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Kp. Panyeuseupan 03/07 Ds. Sukaluyu Kec. Sukawening

Pada pemeriksaan kami menemukan gejala klinis dan pemeriksaan fisik, pasien
didiagnosa dengan kasus positif covid-19. Pasien tidak bisa isolasi mandiri dikarenakan tidak
terdapat ruang khhusus yang memenuhi syarat.

Oleh sebab itu kami bermaksud untuk merujuk pasien tersebut untuk dilakukan
penatalaksanaan lebih lanjut.

Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.

Garut, ………………………2020
Megetahui,
Dokter Puskesmas Cibatu Kepala UPT Puskesmas Cibatu

……………………………. Dr. H. Asep sani sulaeman, M.Kes

Nip. 19731111 200604 1 003

SURAT RUJUKAN COVID-19

NO. 820/ / Pusk-2020
Kepada
Yth; Tim medis covid 19
_____________________
Di
Garut

Dengan Hormat ,
Mohon penataan lebih lanjut untuk pasien
Nama : Ny. Wiwin Winda Astuti
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIBATU
Jalan Kihajar Dewantara No. 10 Desa Keresek Kecamatan Cibatu
Telp. (0262) 466018 / email puskesmascibatudtp@gmail.com

Umur : 32 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Kp. Margaluyu 01/01 Ds. Wanakerta Kec. Cibatu

Pada pemeriksaan kami menemukan gejala klinis dan pemeriksaan fisik, pasien
didiagnosa dengan kasus positif covid-19. Pasien tidak bisa isolasi mandiri dikarenakan tidak
terdapat ruang khhusus yang memenuhi syarat.

Oleh sebab itu kami bermaksud untuk merujuk pasien tersebut untuk dilakukan
penatalaksanaan lebih lanjut.

Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.

Garut, ………………………2020
Megetahui,
Dokter Puskesmas Cibatu Kepala UPT Puskesmas Cibatu

……………………………. Dr. H. Asep sani sulaeman, M.Kes

Nip. 19731111 200604 1 003

SURAT RUJUKAN COVID-19

NO. 820/ / Pusk-2020
Kepada
Yth; Tim medis covid 19
_____________________
Di
Garut

Dengan Hormat ,
Mohon penataan lebih lanjut untuk pasien
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIBATU
Jalan Kihajar Dewantara No. 10 Desa Keresek Kecamatan Cibatu
Telp. (0262) 466018 / email puskesmascibatudtp@gmail.com

Nama : Topan
Umur : 35 Tahun
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Alamat : Kp.Pangkalsari Rt.02 / Rw. 10 Desa.Kertajaya
Kec.Cibatu Kab.Garut

Pada pemeriksaan kami menemukan gejala klinis dan pemeriksaan fisik, pasien
didiagnosa dengan kasus positif covid-19. Pasien tidak bisa isolasi mandiri dikarenakan tidak
terdapat ruang khhusus yang memenuhi syarat.

Oleh sebab itu kami bermaksud untuk merujuk pasien tersebut untuk dilakukan
penatalaksanaan lebih lanjut.

Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.

Garut, 31 Desember 2020

Megetahui,
Dokter Puskesmas Cibatu Kepala UPT Puskesmas Cibatu

……………………………. Dr. H. Asep sani sulaeman, M.Kes

Nip. 19731111 200604 1 003

SURAT RUJUKAN COVID-19

NO. 820/ / Pusk-2020
Kepada
Yth; Tim medis covid 19
_____________________
Di
Garut

Dengan Hormat ,
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIBATU
Jalan Kihajar Dewantara No. 10 Desa Keresek Kecamatan Cibatu
Telp. (0262) 466018 / email puskesmascibatudtp@gmail.com

Mohon penataan lebih lanjut untuk pasien

Nama : Teten Nur Alamsyah
Umur : 45 Tahun
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Alamat : Kp.Cigorowong Rt.02 Rw.13 Desa.Cibunar
Kec.Cibatu Kab.Garut

Pada pemeriksaan kami menemukan gejala klinis dan pemeriksaan fisik, pasien
didiagnosa dengan kasus positif covid-19. Pasien tidak bisa isolasi mandiri dikarenakan tidak
terdapat ruang khusus yang memenuhi syarat.

Oleh sebab itu kami bermaksud untuk merujuk pasien tersebut untuk dilakukan
penatalaksanaan lebih lanjut.

Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.

Garut, ………………………. 2021

Megetahui,
Dokter Puskesmas Cibatu Kepala UPT Puskesmas Cibatu

……………………………. Dr. H. Asep sani sulaeman, M.Kes

Nip. 19731111 200604 1 003

SURAT RUJUKAN COVID-19

NO. 820/ / Pusk-2020
Kepada
Yth; Tim medis covid 19
_____________________
Di
Garut
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIBATU
Jalan Kihajar Dewantara No. 10 Desa Keresek Kecamatan Cibatu
Telp. (0262) 466018 / email puskesmascibatudtp@gmail.com

Dengan Hormat ,
Mohon penataan lebih lanjut untuk pasien
Nama : Martini
Umur : 72 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Kp.Pagkalsari Rt.01 Rw.10 Desa.Kertajaya
Kec.Cibatu Kab.Garut

Pada pemeriksaan kami menemukan gejala klinis dan pemeriksaan fisik, pasien
didiagnosa dengan kasus positif covid-19. Pasien tidak bisa isolasi mandiri dikarenakan tidak
terdapat ruang khusus yang memenuhi syarat.

Oleh sebab itu kami bermaksud untuk merujuk pasien tersebut untuk dilakukan
penatalaksanaan lebih lanjut.

Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.

Garut, ………………………. 2021

Megetahui,
Dokter Puskesmas Cibatu Kepala UPT Puskesmas Cibatu

……………………………. Dr. H. Asep sani sulaeman, M.Kes

Nip. 19731111 200604 1 003

SURAT RUJUKAN COVID-19

NO. 820/ / Pusk-2020
Kepada
Yth; Tim medis covid 19
_____________________
Di
Garut
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIBATU
Jalan Kihajar Dewantara No. 10 Desa Keresek Kecamatan Cibatu
Telp. (0262) 466018 / email puskesmascibatudtp@gmail.com

Dengan Hormat ,
Mohon penataan lebih lanjut untuk pasien
Nama : Een Suhaeni
Umur : 65 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Kp.Kaum Rt.03 Rw.05 Desa.Keresek
Kec.Cibatu Kab.Garut

Pada pemeriksaan kami menemukan gejala klinis dan pemeriksaan fisik, pasien
didiagnosa dengan kasus positif covid-19. Pasien tidak bisa isolasi mandiri dikarenakan tidak
terdapat ruang khusus yang memenuhi syarat.

Oleh sebab itu kami bermaksud untuk merujuk pasien tersebut untuk dilakukan
penatalaksanaan lebih lanjut.

Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.

Garut, ………………………. 2021

Megetahui,
Dokter Puskesmas Cibatu Kepala UPT Puskesmas Cibatu

……………………………. Dr. H. Asep sani sulaeman, M.Kes

Nip. 19731111 200604 1003

SURAT RUJUKAN COVID-19

NO. 820/ / Pusk-2021
Kepada
Yth; Tim medis covid 19
_____________________
Di
Garut
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIBATU
Jalan Kihajar Dewantara No. 10 Desa Keresek Kecamatan Cibatu
Telp. (0262) 466018 / email puskesmascibatudtp@gmail.com

Dengan Hormat ,
Mohon penataan lebih lanjut untuk pasien
Nama : Suparman
Umur : 63 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat : Kp.Sindang Rasa Rt.01 Rw.11 Desa.Kertajaya
Kec.Cibatu Kab.Garut

Pada pemeriksaan kami menemukan gejala klinis dan pemeriksaan fisik, pasien
didiagnosa dengan kasus positif covid-19. Pasien tidak bisa isolasi mandiri dikarenakan tidak
terdapat ruang khusus yang memenuhi syarat.

Oleh sebab itu kami bermaksud untuk merujuk pasien tersebut untuk dilakukan
penatalaksanaan lebih lanjut.

Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.

Garut, ………………………. 2021

Megetahui,
Dokter Puskesmas Cibatu Kepala UPT Puskesmas Cibatu

……………………………. Dr. H. Asep sani sulaeman, M.Kes

Nip. 19731111 200604 1003

SURAT RUJUKAN COVID-19

NO. 820/ / Pusk-2021
Kepada
Yth; Tim medis covid 19
_____________________
Di
Garut
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIBATU
Jalan Kihajar Dewantara No. 10 Desa Keresek Kecamatan Cibatu
Telp. (0262) 466018 / email puskesmascibatudtp@gmail.com

Dengan Hormat ,
Mohon penataan lebih lanjut untuk pasien
Nama : Neneh
Umur : 62 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Kp.Babakan Eurih Rt.04 Rw.04 Desa.Mekarsari
Kec.Cibatu Kab.Garut

Pada pemeriksaan kami menemukan gejala klinis dan pemeriksaan fisik, pasien
didiagnosa dengan kasus positif covid-19. Pasien tidak bisa isolasi mandiri dikarenakan tidak
terdapat ruang khusus yang memenuhi syarat.

Oleh sebab itu kami bermaksud untuk merujuk pasien tersebut untuk dilakukan
penatalaksanaan lebih lanjut.

Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.

Garut, ………………………. 2021

Megetahui,
Dokter Puskesmas Cibatu Kepala UPT Puskesmas Cibatu

……………………………. Dr. H. Asep sani sulaeman, M.Kes

Nip. 19731111 200604 1003

SURAT RUJUKAN COVID-19

NO. 820/ / Pusk-2021
Kepada
Yth; Tim medis covid 19
_____________________
Di
Garut
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIBATU
Jalan Kihajar Dewantara No. 10 Desa Keresek Kecamatan Cibatu
Telp. (0262) 466018 / email puskesmascibatudtp@gmail.com

Dengan Hormat ,
Mohon penataan lebih lanjut untuk pasien
Nama : Tarwi Tarwiati
Umur : 44 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Kp.Cikarees Rt.01 Rw.10 Desa.Padasuka
Kec.Cibatu Kab.Garut

Pada pemeriksaan kami menemukan gejala klinis dan pemeriksaan fisik, pasien
didiagnosa dengan kasus positif covid-19. Pasien tidak bisa isolasi mandiri dikarenakan tidak
terdapat ruang khusus yang memenuhi syarat.

Oleh sebab itu kami bermaksud untuk merujuk pasien tersebut untuk dilakukan
penatalaksanaan lebih lanjut.

Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.

Garut, ………………………. 2021

Megetahui,
Dokter Puskesmas Cibatu Kepala UPT Puskesmas Cibatu

……………………………. Dr. H. Asep sani sulaeman, M.Kes

Nip. 19731111 200604 1003

SURAT RUJUKAN COVID-19

NO. 820/ / Pusk-2021
Kepada
Yth; Tim medis covid 19
_____________________
Di
Garut
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIBATU
Jalan Kihajar Dewantara No. 10 Desa Keresek Kecamatan Cibatu
Telp. (0262) 466018 / email puskesmascibatudtp@gmail.com

Dengan Hormat ,
Mohon penataan lebih lanjut untuk pasien
Nama : Tengku Wulandari
Umur : 24 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Kp.Cipanas Desa Rt.01 Rw.02 Desa.Kertajaya
Kec.Cibatu Kab.Garut

Pada pemeriksaan kami menemukan gejala klinis dan pemeriksaan fisik, pasien
didiagnosa dengan kasus positif covid-19. Pasien tidak bisa isolasi mandiri dikarenakan tidak
terdapat ruang khusus yang memenuhi syarat.

Oleh sebab itu kami bermaksud untuk merujuk pasien tersebut untuk dilakukan
penatalaksanaan lebih lanjut.

Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.

Garut, ………………………. 2021

Megetahui,
Dokter Puskesmas Cibatu Kepala UPT Puskesmas Cibatu

……………………………. Dr. H. Asep sani sulaeman, M.Kes

Nip. 19731111 200604 1003

SURAT RUJUKAN COVID-19

NO. 820/ / Pusk-2021
Kepada
Yth; Tim medis covid 19
_____________________
Di
Garut
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIBATU
Jalan Kihajar Dewantara No. 10 Desa Keresek Kecamatan Cibatu
Telp. (0262) 466018 / email puskesmascibatudtp@gmail.com

Dengan Hormat ,
Mohon penataan lebih lanjut untuk pasien
Nama : Santi Nurseha Ulfa
Umur : 35 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Kp.Dungusari Rt.01 Rw.09 Desa.Wanakerta
Kec.Cibatu Kab.Garut

Pada pemeriksaan kami menemukan gejala klinis dan pemeriksaan fisik, pasien
didiagnosa dengan kasus positif covid-19. Pasien tidak bisa isolasi mandiri dikarenakan tidak
terdapat ruang khusus yang memenuhi syarat.

Oleh sebab itu kami bermaksud untuk merujuk pasien tersebut untuk dilakukan
penatalaksanaan lebih lanjut.

Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.

Garut, ………………………. 2021

Megetahui,
Dokter Puskesmas Cibatu Kepala UPT Puskesmas Cibatu

……………………………. Dr. H. Asep sani sulaeman, M.Kes

Nip. 19731111 200604 1003

SURAT RUJUKAN COVID-19

NO. 820/ / Pusk-2021
Kepada
Yth; Tim medis covid 19
_____________________
Di
Garut
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIBATU
Jalan Kihajar Dewantara No. 10 Desa Keresek Kecamatan Cibatu
Telp. (0262) 466018 / email puskesmascibatudtp@gmail.com

Dengan Hormat ,
Mohon penataan lebih lanjut untuk pasien
Nama : Entin Supriatin
Umur : 65 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Kp.Cukang Akar Rt.04 Rw.06 Desa.Keresek
Kec.Cibatu Kab.Garut

Pada pemeriksaan kami menemukan gejala klinis dan pemeriksaan fisik, pasien
didiagnosa dengan kasus positif covid-19. Pasien tidak bisa isolasi mandiri dikarenakan tidak
terdapat ruang khusus yang memenuhi syarat.

Oleh sebab itu kami bermaksud untuk merujuk pasien tersebut untuk dilakukan
penatalaksanaan lebih lanjut.

Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.

Garut, ………………………. 2021

Megetahui,
Dokter Puskesmas Cibatu Kepala UPT Puskesmas Cibatu

……………………………. Dr. H. Asep sani sulaeman, M.Kes

Nip. 19731111 200604 1003

SURAT RUJUKAN COVID-19

NO. 820/ / Pusk-2021
Kepada
Yth; Tim medis covid 19
_____________________
Di
Garut
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIBATU
Jalan Kihajar Dewantara No. 10 Desa Keresek Kecamatan Cibatu
Telp. (0262) 466018 / email puskesmascibatudtp@gmail.com

Dengan Hormat ,
Mohon penataan lebih lanjut untuk pasien
Nama : Mustika Dewi Damayanti
Umur : 38 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Kp.Pasar Kolot Rt.01 Rw.01 Desa.Cibatu
Kec.Cibatu Kab.Garut

Pada pemeriksaan kami menemukan gejala klinis dan pemeriksaan fisik, pasien
didiagnosa dengan kasus positif covid-19. Pasien tidak bisa isolasi mandiri dikarenakan tidak
terdapat ruang khusus yang memenuhi syarat.

Oleh sebab itu kami bermaksud untuk merujuk pasien tersebut untuk dilakukan
penatalaksanaan lebih lanjut.

Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.

Garut, ………………………. 2021

Megetahui,
Dokter Puskesmas Cibatu Kepala UPT Puskesmas Cibatu

……………………………. Dr. H. Asep sani sulaeman, M.Kes

Nip. 19731111 200604 1003

SURAT RUJUKAN COVID-19

NO. 820/ / Pusk-2021
Kepada
Yth; Tim medis covid 19
_____________________
Di
Garut
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIBATU
Jalan Kihajar Dewantara No. 10 Desa Keresek Kecamatan Cibatu
Telp. (0262) 466018 / email puskesmascibatudtp@gmail.com

Dengan Hormat ,
Mohon penataan lebih lanjut untuk pasien
Nama : Oneng Nurhayati
Umur : 48 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Kp.Cigorowong Rt.02 Rw.03 Desa.Karyamukti
Kec.Cibatu Kab.Garut

Pada pemeriksaan kami menemukan gejala klinis dan pemeriksaan fisik, pasien
didiagnosa dengan kasus positif covid-19. Pasien tidak bisa isolasi mandiri dikarenakan tidak
terdapat ruang khusus yang memenuhi syarat.

Oleh sebab itu kami bermaksud untuk merujuk pasien tersebut untuk dilakukan
penatalaksanaan lebih lanjut.

Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.

Garut, ………………………. 2021

Megetahui,
Dokter Puskesmas Cibatu Kepala UPT Puskesmas Cibatu

……………………………. Dr. H. Asep sani sulaeman, M.Kes

Nip. 19731111 200604 1003

SURAT RUJUKAN COVID-19

NO. 820/ / Pusk-2021
Kepada
Yth; Tim medis covid 19
_____________________
Di
Garut
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIBATU
Jalan Kihajar Dewantara No. 10 Desa Keresek Kecamatan Cibatu
Telp. (0262) 466018 / email puskesmascibatudtp@gmail.com

Dengan Hormat ,
Mohon penataan lebih lanjut untuk pasien
Nama : Ridwan Ismaya Maulana
Umur : 29 Tahun
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Alamat : Kp.Babakan Loa Rt.03 Rw.04 Desa.Cibatu
Kec.Cibatu Kab.Garut

Pada pemeriksaan kami menemukan gejala klinis dan pemeriksaan fisik, pasien
didiagnosa dengan kasus positif covid-19. Pasien tidak bisa isolasi mandiri dikarenakan tidak
terdapat ruang khusus yang memenuhi syarat.

Oleh sebab itu kami bermaksud untuk merujuk pasien tersebut untuk dilakukan
penatalaksanaan lebih lanjut.

Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.

Garut, ………………………. 2021

Megetahui,
Dokter Puskesmas Cibatu Kepala UPT Puskesmas Cibatu

……………………………. Dr. H. Asep sani sulaeman, M.Kes

Nip. 19731111 200604 1003

SURAT RUJUKAN COVID-19

NO. 820/ / Pusk-2021
Kepada
Yth; Tim medis covid 19
Islamic Center
Di
Garut
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIBATU
Jalan Kihajar Dewantara No. 10 Desa Keresek Kecamatan Cibatu
Telp. (0262) 466018 / email puskesmascibatudtp@gmail.com

Dengan Hormat ,
Mohon penataan lebih lanjut untuk pasien
Nama : Encu
Umur : 58 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat : Kp.babakan loa Rt.01 Rw.04 Desa.Cibatu
Kec.Cibatu Kab.Garut

Pada pemeriksaan kami menemukan gejala klinis dan pemeriksaan fisik, pasien
didiagnosa dengan kasus positif covid-19. Pasien tidak bisa isolasi mandiri dikarenakan tidak
terdapat ruang khusus yang memenuhi syarat.

Oleh sebab itu kami bermaksud untuk merujuk pasien tersebut untuk dilakukan
penatalaksanaan lebih lanjut.

Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.

Garut, ………………………. 2021

Megetahui,
Dokter Puskesmas Cibatu Kepala UPT Puskesmas Cibatu

……………………………. Dr. H. Asep sani sulaeman, M.Kes

Nip. 19731111 200604 1003

SURAT RUJUKAN COVID-19

NO. 820/ / Pusk-2021
Kepada
Yth; Tim medis covid 19
Islamic Center
Di
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIBATU
Jalan Kihajar Dewantara No. 10 Desa Keresek Kecamatan Cibatu
Telp. (0262) 466018 / email puskesmascibatudtp@gmail.com

Garut

Dengan Hormat ,
Mohon penataan lebih lanjut untuk pasien
Nama : Irma Suharyati
Umur : 33 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Kp.Asem Wetan Rt.03 Rw.03 Desa.Keresek
Kec.Cibatu Kab.Garut

Pada pemeriksaan kami menemukan gejala klinis dan pemeriksaan fisik, pasien
didiagnosa dengan kasus positif covid-19. Pasien tidak bisa isolasi mandiri dikarenakan tidak
terdapat ruang khusus yang memenuhi syarat.

Oleh sebab itu kami bermaksud untuk merujuk pasien tersebut untuk dilakukan
penatalaksanaan lebih lanjut.

Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.

Garut, ………………………. 2021

Megetahui,
Dokter Puskesmas Cibatu Kepala UPT Puskesmas Cibatu

……………………………. Dr. H. Asep sani sulaeman, M.Kes

Nip. 19731111 200604 1003

SURAT RUJUKAN COVID-19

NO. 820/ / Pusk-2021
Kepada
Yth; Tim medis covid 19
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIBATU
Jalan Kihajar Dewantara No. 10 Desa Keresek Kecamatan Cibatu
Telp. (0262) 466018 / email puskesmascibatudtp@gmail.com

Islamic Center
Di
Garut

Dengan Hormat ,
Mohon penataan lebih lanjut untuk pasien
Nama : Ananda Putri Septiani
Umur : 16 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Kp.Ciawitali Rt.01 Rw.013 Desa.Sukalilah
Kec.Cibatu Kab.Garut

Pada pemeriksaan kami menemukan gejala klinis dan pemeriksaan fisik, pasien
didiagnosa dengan kasus positif covid-19. Pasien tidak bisa isolasi mandiri dikarenakan tidak
terdapat ruang khusus yang memenuhi syarat.

Oleh sebab itu kami bermaksud untuk merujuk pasien tersebut untuk dilakukan
penatalaksanaan lebih lanjut.

Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.

Garut, ………………………. 2021

Megetahui,
Dokter Puskesmas Cibatu Kepala UPT Puskesmas Cibatu

……………………………. Dr. H. Asep sani sulaeman, M.Kes

Nip. 19731111 200604 1003

SURAT RUJUKAN COVID-19

NO. 820/ / Pusk-2021
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIBATU
Jalan Kihajar Dewantara No. 10 Desa Keresek Kecamatan Cibatu
Telp. (0262) 466018 / email puskesmascibatudtp@gmail.com

Kepada
Yth; Tim medis covid 19
Islamic Center
Di
Garut

Dengan Hormat ,
Mohon penataan lebih lanjut untuk pasien
Nama : Shella Shalis Jamilah
Umur : 30 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Perum Village Residen Desa.Mangkubumi
Kec.Mangkubumi Kab.

Pada pemeriksaan kami menemukan gejala klinis dan pemeriksaan fisik, pasien
didiagnosa dengan kasus positif covid-19. Pasien tidak bisa isolasi mandiri dikarenakan tidak
terdapat ruang khusus yang memenuhi syarat.

Oleh sebab itu kami bermaksud untuk merujuk pasien tersebut untuk dilakukan
penatalaksanaan lebih lanjut.

Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.

Garut, ………………………. 2021

Megetahui,
Dokter Puskesmas Cibatu Kepala UPT Puskesmas Cibatu

……………………………. Dr. H. Asep sani sulaeman, M.Kes

Nip. 19731111 200604 1003

SURAT RUJUKAN COVID-19

 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIBATU
Jalan Kihajar Dewantara No. 10 Desa Keresek Kecamatan Cibatu
Telp. (0262) 466018 / email puskesmascibatudtp@gmail.com

NO. 820/ / Pusk-2021

Kepada
Yth; Tim medis covid 19
RSDSC Medina
Di
Garut

Dengan Hormat ,
Mohon penataan lebih lanjut untuk pasien
Nama : Naila Putri Mulyadi
Umur : 14 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Kp.Kondang Rt.02 Rw.04 Desa.Sukalilah
Kec.Cibatu Kab.Garut

Pada pemeriksaan kami menemukan gejala klinis dan pemeriksaan fisik, pasien
didiagnosa dengan kasus positif covid-19. Pasien tidak bisa isolasi mandiri dikarenakan tidak
terdapat ruang khusus yang memenuhi syarat.

Oleh sebab itu kami bermaksud untuk merujuk pasien tersebut untuk dilakukan
penatalaksanaan lebih lanjut.

Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.

Garut, ………………………. 2021

Megetahui,
Dokter Puskesmas Cibatu Kepala UPT Puskesmas Cibatu

……………………………. Dr. H. Asep sani sulaeman, M.Kes

Nip. 19731111 200604 1003
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIBATU
Jalan Kihajar Dewantara No. 10 Desa Keresek Kecamatan Cibatu
Telp. (0262) 466018 / email puskesmascibatudtp@gmail.com

SURAT RUJUKAN COVID-19

NO. 820/ / Pusk-2020
Kepada
Yth; Tim medis covid 19
RS Medina
Di
Garut

Dengan Hormat ,
Mohon penataan lebih lanjut untuk pasien
Nama : Sumiati
Umur : 65 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Kp. Cipacing Rt.01 Rw.09 Ds. Sindangsuka Kec. Cibatu

Pada pemeriksaan kami menemukan gejala klinis dan pemeriksaan fisik, pasien
didiagnosa dengan kasus positif covid-19. Pasien tidak bisa isolasi mandiri dikarenakan tidak
terdapat ruang khhusus yang memenuhi syarat.

Oleh sebab itu kami bermaksud untuk merujuk pasien tersebut untuk dilakukan
penatalaksanaan lebih lanjut.

Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.

Garut, 29 Januari 2020

Megetahui,
Dokter Puskesmas Cibatu Kepala UPT Puskesmas Cibatu

……………………………. Dr. H. Asep sani sulaeman, M.Kes

Nip. 19731111 200604 1 003