DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANAH LAUT

PUSKESMAS TIRTA JAYA

Jalan. Keramat Rt.03 Desa Tirta Jaya Kec.Bajuin KODE POS 70852,Email:Tirtajaya 351@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

No. 445 / / TU- Pusk TJ / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan :

Nama : Aulia Agustina

NIK : 6301036601020002.

Umur : 17 Tahun

Alamat : Desa Ketapang Rt.04 Kec. Bajuin

No. HP/Telp : 085753186308.

Pekerjaan : Pelajar

Telah di lakukan Pengambilan SWAB pada tanggal 16 Nopember 2020,dan pengujian sampel PCR /
Test Swab pada tanggal 17 Nopember 2020 Dinyatakan NEGATIF.

Dan tidak ditemukan gejala tanda infeksi Coronavirus Disease ( Covid-19) yaitu Demam 38 derajat
Celsius, Batuk dan Sesak Napas, dan selanjutnya pada saat ini di nyatakan SEHAT.
Selama belum berakhir Pandemi Covid -19 tetap melaksanakan himbauan Pemerintah Physical
Distancing ( jaga jarak, hindari kontak fisik ) cuci tangan pakai sabun dan pakai masker saat keluar
rumah.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Tirta Jaya, 19 Nopember 2020

Mengetahui
Dokter Pemeriksa

dr. Ade Siska Fantriyana

 DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANAH LAUT
PUSKESMAS TIRTA JAYA
Jalan. Keramat Rt.03 Desa Tirta Jaya Kec.Bajuin KODE POS 70852,Email:Tirtajaya 351@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

No. 445 / / TU- Pusk TJ / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan :

Nama : SUBHAN

NIK : 6301031212800006.

Umur : 39 Tahun

Alamat : Jl. Lingkar Komp Sinar Atu-atu Rt.012/002 Kel. Atu-atu kec. Pelaihari Kab. Tanah
Laut

No. HP/Telp : -

Pekerjaan : Karyawan Swasta

Dari Hasil Pemeriksaan PCR / Test Swab :

Hasil Pemeriksaan

Tanggal Hasil

15 Agustus 2020 POSITIF

Sehubungan dengan hasil di atas, maka di harapkan dapat mengikuti prosedur penanganan covid yaitu
melaksanakan KARANTINA / ISOLASI hingga di NYATAKAN NEGATIF / BEBAS COVID.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Tirta Jaya, 24 Agustus 2020

Mengetahui
Dokter Pemeriksa Kepala Puskesmas Tirta Jaya

dr. Hj. Surayya Yunadi,SKM

NIP. 19760920 200904 2 001 NIP.19670312 198903 1 013
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANAH LAUT
PUSKESMAS TIRTA JAYA
Jalan. Keramat Rt.03 Desa Tirta Jaya Kec.Bajuin KODE POS 70852,Email:Tirtajaya 351@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

No. 445 / / TU- Pusk TJ / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan :

Nama : Niken Palupi

NIK : 6301036710810001.

Umur : 38 Tahun

Alamat : Jl. Lingkar Komp Sinar Atu-atu Rt.012/002 Kel. Atu-atu kec. Pelaihari Kab. Tanah
Laut

No. HP/Telp : -

Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil ( PNS )

Dari Hasil Pemeriksaan PCR / Test Swab :

Hasil Pemeriksaan

Tanggal Hasil

15 Agustus 2020 POSITIF

Sehubungan dengan hasil di atas, maka di harapkan dapat mengikuti prosedur penanganan covid yaitu
melaksanakan KARANTINA / ISOLASI hingga di NYATAKAN NEGATIF / BEBAS COVID.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Tirta Jaya, 24 Agustus 2020

Mengetahui
Dokter Pemeriksa Kepala Puskesmas Tirta Jaya

dr. Hj. Surayya Yunadi,SKM

NIP. 19760920 200904 2 001 NIP.19670312 198903 1 013
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANAH LAUT
PUSKESMAS TIRTA JAYA
Jalan. Keramat Rt.03 Desa Tirta Jaya Kec.Bajuin KODE POS 70852,Email:Tirtajaya 351@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

No. 445 / / TU- Pusk TJ / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan :

Nama : Akhmad Alvin Satya Harapan.

NIK : 6301030412050001.

Umur : 15 Tahun

Alamat : Desa Ketapang Rt.001/001 Kec. Bajuin Kab. Tanah Laut

No. HP/Telp : -

Pekerjaan :

Dari Hasil Pemeriksaan PCR / Test Swab :

Hasil Pemeriksaan

Tanggal Hasil

10 Agustus 2020 Negative

Dan tidak ditemukan gejala tanda infeksi Coronavirus Disease ( Covid-19) yaitu Demam 38 derajat
Celsius, Batuk dan Sesak Napas, dan selanjutnya pada saat ini di nyatakan SEHAT.
Selama belum berakhir Pandemi Covid -19 tetap melaksanakan himbauan Pemerintah Physical
Distancing ( jaga jarak, hindari kontak fisik ) cuci tangan pakai sabun dan pakai masker saat keluar
rumah.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Tirta Jaya, 15 Agustus 2020

Mengetahui
Dokter Pemeriksa Kepala Puskesmas Tirta Jaya

dr. Hj. Surayya Yunadi,SKM

NIP. 19760920 200904 2 001 NIP.19670312 198903 1 013
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANAH LAUT
PUSKESMAS TIRTA JAYA
Jalan. Keramat Rt.03 Desa Tirta Jaya Kec.Bajuin KODE POS 70852,Email:Tirtajaya 351@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

No. 445 / / TU- Pusk TJ / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan :

Nama : Khalida Pramuditha Harapan

NIK : 6301104302130001.

Umur : 7 Tahun

Alamat : Desa Ketapang Rt.001/001 Kec. Bajuin Kab. Tanah Laut

No. HP/Telp : -

Pekerjaan :

Dari Hasil Pemeriksaan PCR / Test Swab :

Hasil Pemeriksaan

Tanggal Hasil

10 Agustus 2020 Negative

Dan tidak ditemukan gejala tanda infeksi Coronavirus Disease ( Covid-19) yaitu Demam 38 derajat
Celsius, Batuk dan Sesak Napas, dan selanjutnya pada saat ini di nyatakan SEHAT.
Selama belum berakhir Pandemi Covid -19 tetap melaksanakan himbauan Pemerintah Physical
Distancing ( jaga jarak, hindari kontak fisik ) cuci tangan pakai sabun dan pakai masker saat keluar
rumah.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Tirta Jaya, 15 Agustus 2020

Mengetahui
Dokter Pemeriksa Kepala Puskesmas Tirta Jaya

dr. Hj. Surayya Yunadi,SKM

NIP. 19760920 200904 2 001 NIP.19670312 198903 1 013
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANAH LAUT
PUSKESMAS TIRTA JAYA
Jalan. Keramat Rt.03 Desa Tirta Jaya Kec.Bajuin KODE POS 70852,Email:Tirtajaya 351@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

No. 445 / / TU- Pusk TJ / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan :

Nama : Suyadi.

NIK : 6301032607690002.

Umur : 51 Tahun

Alamat : Desa Ketapang Rt.001/001 Kec. Bajuin Kab. Tanah Laut

No. HP/Telp : -

Pekerjaan : TNI

Dari Hasil Pemeriksaan PCR / Test Swab :

Hasil Pemeriksaan

Tanggal Hasil

10 Agustus 2020 Negative

Dan tidak ditemukan gejala tanda infeksi Coronavirus Disease ( Covid-19) yaitu Demam 38 derajat
Celsius, Batuk dan Sesak Napas, dan selanjutnya pada saat ini di nyatakan SEHAT.
Selama belum berakhir Pandemi Covid -19 tetap melaksanakan himbauan Pemerintah Physical
Distancing ( jaga jarak, hindari kontak fisik ) cuci tangan pakai sabun dan pakai masker saat keluar
rumah.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Tirta Jaya, 15 Agustus 2020

Mengetahui
Dokter Pemeriksa Kepala Puskesmas Tirta Jaya

dr. Hj. Surayya Yunadi,SKM

NIP. 19760920 200904 2 001 NIP.19670312 198903 1 013
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANAH LAUT
PUSKESMAS TIRTA JAYA
Jalan. Keramat Rt.03 Desa Tirta Jaya Kec.Bajuin KODE POS 70852,Email:Tirtajaya 351@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

No. 445 / / TU- Pusk TJ / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan :

Nama : Rahwana

NIK : 6301034504730005.

Umur : 47 Tahun

Alamat : Desa Ketapang Rt.001/001 Kec. Bajuin Kab. Tanah Laut

No. HP/Telp : -

Pekerjaan : IRT

Dari Hasil Pemeriksaan PCR / Test Swab :

Hasil Pemeriksaan

Tanggal Hasil

10 Agustus 2020 Negative

Dan tidak ditemukan gejala tanda infeksi Coronavirus Disease ( Covid-19) yaitu Demam 38 derajat
Celsius, Batuk dan Sesak Napas, dan selanjutnya pada saat ini di nyatakan SEHAT.
Selama belum berakhir Pandemi Covid -19 tetap melaksanakan himbauan Pemerintah Physical
Distancing ( jaga jarak, hindari kontak fisik ) cuci tangan pakai sabun dan pakai masker saat keluar
rumah.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Tirta Jaya, 15 Agustus 2020

Mengetahui
Dokter Pemeriksa Kepala Puskesmas Tirta Jaya

dr. Hj. Surayya Yunadi,SKM

NIP. 19760920 200904 2 001 NIP.19670312 198903 1 013
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANAH LAUT
PUSKESMAS TIRTA JAYA
Jalan. Keramat Rt.03 Desa Tirta Jaya Kec.Bajuin KODE POS 70852,Email:Tirtajaya 351@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

No. 445 / / TU- Pusk TJ / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan :

Nama : Maulana Redhy Mukti.

NIK : 6301031008020007.

Umur : 18 Tahun

Alamat : Desa Ketapang Rt.001/001 Kec. Bajuin Kab. Tanah Laut

No. HP/Telp : -

Pekerjaan : -

Dari Hasil Pemeriksaan PCR / Test Swab :

Hasil Pemeriksaan

Tanggal Hasil

10 Agustus 2020 Negative

Dan tidak ditemukan gejala tanda infeksi Coronavirus Disease ( Covid-19) yaitu Demam 38 derajat
Celsius, Batuk dan Sesak Napas, dan selanjutnya pada saat ini di nyatakan SEHAT.
Selama belum berakhir Pandemi Covid -19 tetap melaksanakan himbauan Pemerintah Physical
Distancing ( jaga jarak, hindari kontak fisik ) cuci tangan pakai sabun dan pakai masker saat keluar
rumah.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Tirta Jaya, 15 Agustus 2020

Mengetahui
Dokter Pemeriksa Kepala Puskesmas Tirta Jaya

dr. Hj. Surayya Yunadi,SKM

NIP. 19760920 200904 2 001 NIP.19670312 198903 1 013
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANAH LAUT
PUSKESMAS TIRTA JAYA
Jalan. Keramat Rt.03 Desa Tirta Jaya Kec.Bajuin KODE POS 70852,Email:Tirtajaya 351@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

No. 445 / / TU- Pusk TJ / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan :

Nama : Mahardita Oktavia

NIK : 630110150114001.

Umur : 6 Tahun

Alamat : Desa Sungaibakar Rt.003/001 Kec. Bajuin Kab. Tanah Laut

No. HP/Telp : -

Pekerjaan : -

Dari Hasil Pemeriksaan PCR / Test Swab :

Hasil Pemeriksaan

Tanggal Hasil

10 Agustus 2020 Negative

Dan tidak ditemukan gejala tanda infeksi Coronavirus Disease ( Covid-19) yaitu Demam 38 derajat
Celsius, Batuk dan Sesak Napas, dan selanjutnya pada saat ini di nyatakan SEHAT.
Selama belum berakhir Pandemi Covid -19 tetap melaksanakan himbauan Pemerintah Physical
Distancing ( jaga jarak, hindari kontak fisik ) cuci tangan pakai sabun dan pakai masker saat keluar
rumah.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Tirta Jaya, 15 Agustus 2020

Mengetahui
Dokter Pemeriksa Kepala Puskesmas Tirta Jaya

dr. Hj. Surayya Yunadi,SKM

NIP. 19760920 200904 2 001 NIP.19670312 198903 1 013
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANAH LAUT
PUSKESMAS TIRTA JAYA
Jalan. Keramat Rt.03 Desa Tirta Jaya Kec.Bajuin KODE POS 70852,Email:Tirtajaya 351@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

No. 445 / / TU- Pusk TJ / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan :

Nama : Patma Pramudya Putri

NIK : 6301106408170001.

Umur : 3 Tahun

Alamat : Desa Sungaibakar Rt.003/001 Kec. Bajuin Kab. Tanah Laut

No. HP/Telp : -

Pekerjaan : -

Dari Hasil Pemeriksaan PCR / Test Swab :

Hasil Pemeriksaan

Tanggal Hasil

10 Agustus 2020 Negative

Dan tidak ditemukan gejala tanda infeksi Coronavirus Disease ( Covid-19) yaitu Demam 38 derajat
Celsius, Batuk dan Sesak Napas, dan selanjutnya pada saat ini di nyatakan SEHAT.
Selama belum berakhir Pandemi Covid -19 tetap melaksanakan himbauan Pemerintah Physical
Distancing ( jaga jarak, hindari kontak fisik ) cuci tangan pakai sabun dan pakai masker saat keluar
rumah.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Tirta Jaya, 15 Agustus 2020

Mengetahui
Dokter Pemeriksa Kepala Puskesmas Tirta Jaya

dr. Hj. Surayya Yunadi,SKM

NIP. 19760920 200904 2 001 NIP.19670312 198903 1 013
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANAH LAUT
PUSKESMAS TIRTA JAYA
Jalan. Keramat Rt.03 Desa Tirta Jaya Kec.Bajuin KODE POS 70852,Email:Tirtajaya 351@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

No. 445 / / TU- Pusk TJ / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan :

Nama : Raudah

NIK : 6301104806800001.

Umur : 40 Tahun

Alamat : Desa Sungaibakar Rt.003/001 Kec. Bajuin Kab. Tanah Laut

No. HP/Telp : -

Pekerjaan : -

Dari Hasil Pemeriksaan PCR / Test Swab :

Hasil Pemeriksaan

Tanggal Hasil

10 Agustus 2020 Negative

Dan tidak ditemukan gejala tanda infeksi Coronavirus Disease ( Covid-19) yaitu Demam 38 derajat
Celsius, Batuk dan Sesak Napas, dan selanjutnya pada saat ini di nyatakan SEHAT.
Selama belum berakhir Pandemi Covid -19 tetap melaksanakan himbauan Pemerintah Physical
Distancing ( jaga jarak, hindari kontak fisik ) cuci tangan pakai sabun dan pakai masker saat keluar
rumah.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Tirta Jaya, 15 Agustus 2020

Mengetahui
Dokter Pemeriksa Kepala Puskesmas Tirta Jaya

dr. Hj. Surayya Yunadi,SKM

NIP. 19760920 200904 2 001 NIP.19670312 198903 1 013
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANAH LAUT
PUSKESMAS TIRTA JAYA
Jalan. Keramat Rt.03 Desa Tirta Jaya Kec.Bajuin KODE POS 70852,Email:Tirtajaya 351@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

No. 445 / / TU- Pusk TJ / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan :

Nama : Muhammad Aspianoor Rida

NIK : 6301101605030001.

Umur : 17 Tahun

Alamat : Desa Sungaibakar Rt.003/001 Kec. Bajuin Kab. Tanah Laut

No. HP/Telp : -

Pekerjaan : -

Dari Hasil Pemeriksaan PCR / Test Swab :

Hasil Pemeriksaan

Tanggal Hasil

10 Agustus 2020 Negative

Dan tidak ditemukan gejala tanda infeksi Coronavirus Disease ( Covid-19) yaitu Demam 38 derajat
Celsius, Batuk dan Sesak Napas, dan selanjutnya pada saat ini di nyatakan SEHAT.
Selama belum berakhir Pandemi Covid -19 tetap melaksanakan himbauan Pemerintah Physical
Distancing ( jaga jarak, hindari kontak fisik ) cuci tangan pakai sabun dan pakai masker saat keluar
rumah.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Tirta Jaya, 15 Agustus 2020

Mengetahui
Dokter Pemeriksa Kepala Puskesmas Tirta Jaya

dr. Hj. Surayya Yunadi,SKM

NIP. 19760920 200904 2 001 NIP.19670312 198903 1 013