PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KEDUNDUNG
Jln. Bypass Kedundung Telp. (0321)392028 Kode Pos 61316
Email : puskesmaskedundung@gmail.com
MOJOKERTO

SURAT KETERANGAN LEPAS PANTAU KARANTINA

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan No. HK.01.07 / Menkes / 413 / 2020

tentang Pedoman Pencegahan Pengendalian Covid-19 maka :

NIK : 3576022810960001
NAMA : Teuku Ryan Mahbubaddin
TANGGAL LAHIR : 28-09-1996
ALAMAT : KEDUNGSARI RT. 02 RW. 03

Kami menyatakan bahwa yang bersangkutan menjalani isolasi mandiri mulai tanggal
22 Desember 2020 s/d 04 Januari 2021 dan menurut pemeriksaan dari Puskesmas
Kedundung pada tanggal 04 Januari 2021 tidak menunjukkan gejala demam, batuk, pilek,
sesak atau gejala influenza yang lain. (Hasil Pemeriksaan Terlampir)
Berdasarkan hasil di atas maka dengan ini dinyatakan yang bersangkutan bisa
menjalankan aktifitas yang berhubungan dengan masyarakat.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan
sebagaimana mestinya.

KEPALA PUSKESMAS KEDUNDUNG

KECAMATAN MAGERSARI
KOTA MOJOKERTO

drg. HETI NIRA PURNANINGSIH

NIP. 19760614 200604 2 006

LAMPIRAN PEMERIKSAAN KESEHATAN

 UNTUK LEPAS PANTAU ISOLASI

FASYANKES PEMERIKSA : PUSKESMAS KEDUNDUNG

TANGGAL PEMERIKSAAN : 04 Januari 2021

Suhu : 36,5℃
Saturasi Oksigen : 99%
Tensi : 120/80
Repiratory Rate : 20 x/menit
Gejala :
a. Demam : Tidak
b. Batuk : Tidak
c. Pilek : Tidak
d. Sakit tenggorokan : Tidak
e. Sesak Nafas : Tidak
f. Gejala Lain :

NO Tanggal Pengambilan Tanggal Hasil Keluar Hasil

Swab
1. 26-12-2020 02-01-2021 NEGATIF
2. 28-12-2020 30-12-2020 NEGATIF

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Kedundung Dokter Pemeriksa

drg. HETI NIRA PURNANINGSIH dr. Jasmine

NIP. 19760614 200604 2 006
 PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KEDUNDUNG
Jln. Bypass Kedundung Telp. (0321)392028 Kode Pos 61316
Email : puskesmaskedundung@gmail.com
MOJOKERTO

SURAT KETERANGAN LEPAS PANTAU KARANTINA

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan No. HK.01.07 / Menkes / 413 / 2020

tentang Pedoman Pencegahan Pengendalian Covid-19 maka :

NIK : 3576-0230-0646-0001
NAMA : ALI MUNASRIP
TANGGAL LAHIR : 30/06/1946
ALAMAT : JL.GALUNGGUNG V/12 RT.01 RW.01

Kami menyatakan bahwa yang bersangkutan menjalani isolasi mandiri mulai tanggal
11 Desember 2020 s/d 18 Desember 2020 dan menurut pemeriksaan dari Puskesmas
Kedundung pada tanggal 18 Desember 2020 tidak menunjukkan gejala demam, batuk, pilek,
sesak atau gejala influenza yang lain. (Hasil Pemeriksaan Terlampir)
Berdasarkan hasil di atas maka dengan ini dinyatakan yang bersangkutan bisa
menjalankan aktifitas yang berhubungan dengan masyarakat.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan
sebagaimana mestinya.

KEPALA PUSKESMAS KEDUNDUNG

KECAMATAN MAGERSARI
KOTA MOJOKERTO

drg. HETI NIRA PURNANINGSIH

NIP. 19760614 200604 2 006
 LAMPIRAN PEMERIKSAAN KESEHATAN
UNTUK LEPAS PANTAU ISOLASI

FASYANKES PEMERIKSA : PUSKESMAS KEDUNDUNG

TANGGAL PEMERIKSAAN : 18 Desember 2020

Suhu : 36,4℃
Saturasi Oksigen : 99%
Tensi : 120/80
Repiratory Rate : 20 x/menit
Gejala :
a. Demam : Tidak
b. Batuk : Tidak
c. Pilek : Tidak
d. Sakit tenggorokan : Tidak
e. Sesak Nafas : Tidak
f. Gejala Lain :

NO Tanggal Pengambilan Tanggal Hasil Keluar Hasil

Swab
1 12/12/2020 17/12/2020 Negatif
2 13/12/2020 17/12/2020 Negatif

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Kedundung Dokter Pemeriksa

drg. HETI NIRA PURNANINGSIH dr. Jasmine

NIP. 19760614 200604 2 006