PEMERINTAH KOTA BALIKPAPAN

DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS GRAHA INDAH
Perum Graha Indah Jl. SMS Blok I Rt.03 Kel. Graha Indah Balikpapan Utara
email : pkm.grahaindah@yahoo.com Kode Pos 76129

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS GRAHA INDAH

NOMOR : 445.1/01/089-SK/PKM-GHI

Tentang
TIM TEKNIS PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
UPTD PUSKESMAS GRAHA INDAH

KEPALA UPTD PUSKESMAS GRAHA INDAH,

Menimbang a. bahwa Pandemi COVID-19 dengan risiko penyebaran melalui

mobilitas penduduk dari suatu daerah ke daerah lainnya
memerlukan tindakan antisipasi sebagai upaya peningkatan
kewaspadaan dini, kesiapsiagaan, dan tindakan antisipasi
pencegahan dan deteksi dini untuk mencegah mata rantai
penularan Covid 19.
b. bahwa upaya yang dilakukan harus terkoordinasi dan
terintegrasi antara program terkait melalui tim yang solid
untuk mencegah peningkatan kasus suspect COVID-19 di
UPTD Puskesmas Graha Indah.
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dalam huruf
a dan huruf b diatas, maka dipandang perlu dibentuk Tim
Teknis Pelaksanaan Vaksinasi COVID-19 di wilayah kerja
UPTD Puskesmas Graha Indah melalui Surat Keputusan.

Memperhatikan : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan.

2. Undang-Undang Nomor 23 tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah.
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 64 tahun 2013 tentang
Penanggulangan Krisis Kesehatan Akibat Bencana.
4. Peraturan Pemerintah Nomor 67 Tahun 2019 Tentang
Pengelolaan Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2019 Nomor 173, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6391);
5. Keputusan Presiden Nomor 12 Tahun 2020 Tentang
 Penetapan Bencana Non Alam Penyebaran Covid 19
sebagai Bencana Nasional;
6. Keputusan Kepala Badan Nasional Penanggulangan
Bencana (BNPB) Nomor 13A Tahun 2020 tentang
perpanjangan status keadaan tertentu darurat bencana
wabah penyakit akibat virus Corona di Indonesia.
7. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 20 tahun 2020
tentang Percepatan Penanganan Covid 19 di Lingkungan
Pemerintah Daerah.
8. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
HK.01.07/Menkes/413/2020 tentang Pedoman Pencegahan
dan Pengendalian Corona Virus Disease 2019 (Covid 19);
9. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
HK.01.07/Menkes 4239/2021 tentang Pemberian Insentif
dan Santunan Kematian Bagi Tenaga Kesehatan yang
Menangani Corona Virus Disease 2019 (Covid 19);
10. Keputusan Wali Kota Nomor 188.45-129 Tahun 2020
tentang Penetapan status tanggap darurat kegiatan
percepatan penanganan Corona Virus Disease (COVID-19)
di Kota Balikpapan tanggal 20 Maret 2020.
11. Keputusan Kepala Dinas Kota Balikpapan Nomor
440/005.1/DINKES Tahun 2021 Tentang Petunjuk Teknis
Pemberian Honorarium dan Uang Transportasi Pelaksanaan
Vaksinasi Dalam Rangka Penanggulangan Covid 19.
12. Keputusan Wali Kota Nomor 188.45-186 Tahun 2021
tentang Petugas Pelaksana dan Fasilitas Pelayanan
Kesehatan Pelaksana Kegiatan Vaksinasi Corona Virus
Disease 19 Kota Balikpapan.

MEMUTUSKAN

Menetapkan :
KESATU : Membentuk Tim Teknis Pelaksanaan Vaksinasi COVID-19 di
Wilayah Kerja UPTD Puskesmas Graha Indah, dengan
susunan keanggotaan sebagaimana tercantum dalam
lampiran keputusan ini;
KEDUA : Uraian Tugas setiap petugas sebagaimana tercantum dalam
lampiran keputusan ini;

KETIGA : Setiap anggota Tim Teknis Pelaksanaan Vaksinasi Covid 19

yang tercantum dalam diktum ke dua dalam keputusan ini
agar melaksanakan tugas dan tanggung jawabnya
sebagaimana ditetapkan berdasarkan keputusan ini;

KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku sejak Bulan Januari dengan

ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya

Dibuat di : Balikpapan
Tanggal : 10 Juni 2021

dr. Christiana Dessy N

NIP.198212162010012 030
 Lampiran Keputusan Kepala UPTD Puskesmas
Graha Indah
Nomor : 445.1/01/089-SK/PKM-GHI
Tanggal : 10 Juni 2021
Tentang : Tim Teknis Pelaksanaan Vaksinasi
COVID-19 UPTD Puskesmas Graha Indah

TIM TEKNIS PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19

UPTD PUSKESMAS GRAHA INDAH

Penanggungjawab : Dr. Christiana Dessy N

Pelaksana : Dr. Zuridha Asyuma H
Dr. Emi Puspitasari
Wiwit Wijiastuti, A.Md. Keb
Sri Suarni, A.Md. Keb
Eriski, A.Md. Keb
Siti Mukharimatun Lathiefah, A.Md. Keb
Tri Antony, A.Md. Kep
Umiati, A.Md. Kep
Temy Ermawati, A.Md. Kep
Kursiah
Agnees Anita Vivi P
Rosa Dalima Atin, A.Md. Gz
Siti Zainatu Rahmah, A.Md. Farm
Siti Fadillah Azis N, S.Farm
Klara Petris Hestia, SKM

Dibuat di : Balikpapan
Tanggal : 10 Juni 2021

dr. Christiana Dessy N

NIP.198212162010012 030

Lampiran Keputusan Kepala UPTD Puskesmas

Graha Indah
 Nomor : 445.1/01/089-SK/PKM-GHI
Tanggal : 10 Juni 2021
Tentang : Tim Teknis Pelaksanaan Vaksinasi
COVID-19 UPTD Puskesmas Graha Indah

URAIAN TUGAS PELAKSANA DAN ALUR VAKSINASI COVID 19 SISTEM 4 MEJA

Meja 1A (Pendaftaran)
• Sasaranmenunjukkan KTP (NIK) atau nomor tiket untuk verifikasi
• Verifikasi data dilakukan dengan menggunakan aplikasi Pcare
• Bila data tidak ditemukan atau data tdk sesuai, lakukan registrasi atau perubahan
data di Meja 1B (Meja Veriffikasi Data Sasaran)

Meja 1B
• Sasaran menunjukan KTP, Kartu Keluarga, surat keterangan bekerja dan/atau
dokumen lainnya
• Petugas melakukan registrasi atau perubahan data sasaran menggunakan
aplikasi Pcare Vaksinasi
• Sasaran dan petugas menandatangani formulir pernyataan.
• Jika data sudah sesuai dan masuk dalam aplikasi PCARE, sasaran kembali ke
meja 1A.

Meja 2 (Skrining)
• Petugas kesehatan melakukan anamnesa dan pemeriksaan fisik sederhana
untuk melihat kondisi kesehatan dan mengidentifikasi kondisi penyerta
(komorbid)
• Skrining dilakukan dengan menggunakan aplikasi Pcare
• Sasaran yang ditunda pemberian vaksinnya dapat kembali sesuai rekomendasi
petugas

Meja 3 (Vaksinasi)
• Petugas memberikan vaksinasi secara intra muskular sesuai prinsip penyuntikan
aman
• Petugas melakukan scan barcode atau mencatat merek/jenis, nomor batch dan
nomor serial vaksin yang diberikan kepada sasaran, tulis pada memo dan
berikan pada sasaran. Memo diberikan saaran kpd petugas meja 4
Meja 4 (Pencatatan dan Observasi)
• Petugas mencatat hasil pelayanan vaksinasi ke dalam aplikasi PCare.
• Sasaran diobservasi selama 30 menit untuk memonitor kemungkinan KIPI, hasil
observasi diinput ke Pcare ”Pulang Sehat” atau ”Pulang KIPI”
• Petugas memberikan penyuluhan tentang 3M dan vaksinasi COVID-19
 Peserta diberikan kartu vaksinasi
Dibuat di : Balikpapan
Tanggal : 10 Juni 2021

dr. Christiana Dessy N

NIP.198212162010012 030