PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CARIU
Jl. Brigjen Dharsono No.13 Desa. Cariu Kec. Cariu Kode Pos 16840

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS CARIU

KECAMATAN CARIU KABUPATEN BOGOR
NOMOR : 440/045.1-SK/UKP/PKMCRU/IV/2021
TENTANG
TIM PELAKSANA VAKSINASI CORONA VIRUS DISEASE 2019 (COVID-19) WILAYAH KERJA PUSKESMAS
CARIU TAHUN 2021

Menimbang : a. bahwa dalam rangka penanggulangan pandemi Covid-19 tidak hanya

diterapkan protokol kesehatan, namun juga perlu intervensi dengan
vaksinasi sebagai bagian dari upaya pencegahan dan pengendalian
Covid-19 di wilayah kerja Puskesmas Cariu;

b. bahwa untuk mengendalikan pandemi Covid-19 secara cepat dengan

meningkatkan kekebalan individu dan kelompoksehingga dapat
menurunkan angka kesakitan dan kematian maka diperlukan pemberian
vaksinasi Covid-19 dengan strategi yang tepat pada kelompok sasaran
prioritas;

c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a

dan b, perlu menetapkan Keputusan Kepala Puskesmas tentang Tim
Pelaksana Vaksinasi Corona Virus Disease 2019 (Covid-19) Wilayah
Kerja Puskesmas Cariu.
Mengingat 1. Undang-Undang RI Nomor 4 Tahun 1984 tentang Wabah Penyakit
Menular.
2. Undang-Undang RI Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

3. Undang-Undang RI Nomor 6 Tahun 2018 tentang Kekarantinaan

Kesehatan
4. Peraturan Presiden Nomor 99 Tahun 2020 tentang Pengadaan Vaksin
dan Pelaksanaan Vaksinasi dalam rangka Penanggulangan Pandemi
Covid-19
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2019 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat
6. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor HK.01.07/Menkes/413/2020
tentang Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Corona Virus Desease
2019 (Covid-19)
7. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor HK.01.07/Menkes/12757/2020
tentang Penetapan Sasaran Pelaksanaan Vaksinasi Corona Virus
Disease 2019 (Covid-19)
8. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor HK.01.07/Menkes/12758/2020
tentang Penetapan Jenis Vaksin untuk Pelaksanaan Vaksinasi Corona
Virus Disease 2019 (Covid-19)
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2019 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2014
 Nomor 1676);
10. Peraturan Bupati Bogor Nomor 61 Tahun 2020 tentang Protokol
Kesehatan Dalam Pelaksanaan Pembatasan Sosial Berskala Besar Pra
Adaptasi Kebiasaan Baru Menuju Masyarakat Sehat, Aman dan Produktif
di Kabupaten Bogor
11. Keputusan Bupati Bogor Nomor : 443/41/Kpts/Per-UU/2021 tentang
Perpanjangan Kesembilan Pemberlakuan Pembatasan Sosial Berskala
Besar Pra Adaptasi Kebiasaan Baru Menuju Masyarakat Sehat, Aman
dan Produktif melalui Pemberlakuan Pembatasan Kegiatan Masyarakat
di Kabupaten Bogor

12. Keputusan Kepala Puskesmas Cariu Nomor :

440/032.8-SK/PKMCRU/I/2020 tentang Pedoman Manajemen dan
Pelayanan Kesehatan Puskesmas Cariu
13. Keputusan Kepala Puskesmas Cariu tentang Panduan Pencegahan dan
Pengendalian Covid-19 pada Unit Pelayanan dan Program Kegiatan
Puskesmas Cariu;

Mengingat : Keputusan Direktur Jenderal Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

Nomor : HK.02.02/4/1/2021 tentang Petunjuk Teknis Pelaksanaan
Vaksinasi Dalam Rangka Penanggulangan Pandemi Corona Virus
Disease 2019 (Covid-19)

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS CARIU TENTANG TIM

PELAKSANA VAKSINASI CORONA VIRUS DISEASE -19 (COVID-19)
WILAYAH KERJA PUSKESMAS CARIU TAHUN 2021

KESATU Membentuk Tim Pelaksana Vaksinasi Covid-19 sebagai berikut :

Ketua : dr. Delly Mulyati,MKM
Sekretaris : Nani Mulyani, SE
Anggota :
a. Pelaksana Meja 1 :
1) Pulloh, SE / Petugas Registrasi
2) Dian Angraeni/Petugas Registrasi
b. Pelaksana Meja 2 :
1) dr Siti Rachma Dini Arini/Petugas Skrining
2) dr Sukaria Br Ginting/Petugas Skrining
c. Pelaksana Meja 3/petugas Vaksinator:
1) Saepul Kamal, AMK
2) Bidan/Bidan Desa
1. Ikrar Faderiani,Am.Keb
2. Suci Fitriyani,Am.Keb
3. Iyam Rostiana,A,.Keb
4. Rani Dwi Cahyani,Am.Keb
5. Enung Nurjanah,Am.Keb
6. Mutria Fitriyani,Am.Keb
7. Een Sumiayati,Am.Keb
8. Atikah,Am.Keb
9. Adelina Sitorus,Am.Keb

d. Pelaksana Meja 4 :
 1) Ditha Rahmat, AMK/Petugas Administrasi
2) Yoga Permana, AMK/Petugas Administrasi
3.) Atiakah,Am.Keb
e. Pemantau Vaksin :
1) Saepul Kamal, AMK
2) Sella Ayuning Pradwina, AMD.FARM
f. Petugas KIPI dan Anafilaktik Shock:
1) dr. Sukaria Br Ginting
2) Lilik Marlina, AM.KEB
g. Petugas Pengolahan Limbah Medis:
1) Herry Santoso, AMKL
2) Ujang Nemin

Tugas pokok dan fungsi ada dalam lampiran yang menjadi bagian tak
terpisahkan dari keputusan ini.
KEDUA Tim pelaksana vaksinasi pada Diktum Kesatu wajib menjalankan
pelaksanaan kegiatan mengacu pada petunjuk teknis pelaksanaan
vaksinasi berdasarkan keputusan Direktur Jenderal Pencegahan dan
Penanggulangan Penyakit Kementerian Kesehatan RI.

KETIGA Tim Pelaksana vaksinasi membuat jadwal kegiatan vaksinasi bagi tenaga
kesehatan, pegawai pelayanan publik, tokoh masyarakat dan masyarakat
umum sesuai sasaran prioritas
KEEMPAT Kejadian ikutan paska imunisasi (KIPI) segera ditangani dan apabila ada
kegawatdaruratan medis maka dilakukan rujukan medis kemudian
melaporkan pada Dinas Kesehatan Kabupaten Bogor

KELIMA Pencatatan dan Pelaporan dilaksanakan setiap hari serta dilaporkan

secara berjenjang sesuai aturan yang berlaku

KEENAM Berlaku sejak tanggal ditetapkan apabila ada kesalahan dalam

keputusan ini maka dapat dilakukan perbaikan.

Ditetapkan di Cariu,
pada tanggal 1 April 2021
KEPALA PUSKESMAS CARIU

dr. DELLY MULYATI,MKM

NIP:196711282002122002
 LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS CARIU
NOMOR : 440/045.1-SK/UKP/PKMCRU/IV/2021
Tentang :TIM PELAKSANA VAKSINASI COVID-19
WILAYAH KERJA PUSKESMAS CARIU

Tugas pokok dan fungsi Tim Pelaksana Vaksinasi Covid-19 sebagai berikut :

Ketua : Penanggungjawab seluruh pelaksanaan vaksinasi Covid–19

Sekretaris : Penanggungjawab pengadministrasian pelaksanaan vaksinasi Covid-19

Anggota :
Petugas Registrasi : Melaksanakan pendaftaran peserta penerima vaksinasi
Covid-19
Petugas Skrining : Melakukan skrining (anamnesa), pemeriksaan fisik
sederhana dan pemberian edukasi
Petugas Vaksinator : Pemberi vaksinasi COVID-19 dibantu oleh petugas
yang menyiapkan vaksin dan Melakukan observasi
pasca vaksinasi COVID19 serta pemberian tanda
selesai dan kartu vaksinasi COVID-19
Petugas Administrasi : Petugas untuk melakukan pencatatan hasil vaksinasi
Covid-19
Pemantau Vaksin : Melakukan pemantauan peserta pasca vaksinasi
Covid-19
Petugas KIPI dan Anafilaktik Shock: Melakukan infestigasi dan pemantauan berupa reaksi
yang berkaitan dengan produk vaksin
Petugas Pengolahan Limbah Medis : Melakukan pengolahan limbah medis dan/atau untuk
mengatur alur kelancaran pelayanan vaksinasi Covid-19

KEPALA PUSKESMAS CARIU

dr. DELLY MULYATI,MKM

NIP:196711282002122002
 PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CARIU
Jl. Brigjen Dharsono No.13 Desa. Cariu Kec. Cariu Kode Pos 16840

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS CARIU

KECAMATAN CARIU KABUPATEN BOGOR
NOMOR : 440/024.1-SK/UKP/PKMCRU/III/2021
TENTANG
TIM PELAKSANA VAKSINASI CORONA VIRUS DISEASE 2019 (COVID-19) WILAYAH KERJA PUSKESMAS
CARIU TAHUN 2021

Menimbang : a. bahwa dalam rangka penanggulangan pandemi Covid-19 tidak hanya

diterapkan protokol kesehatan, namun juga perlu intervensi dengan
vaksinasi sebagai bagian dari upaya pencegahan dan pengendalian
Covid-19 di wilayah kerja Puskesmas Cariu;

b. bahwa untuk mengendalikan pandemi Covid-19 secara cepat dengan

meningkatkan kekebalan individu dan kelompoksehingga dapat
menurunkan angka kesakitan dan kematian maka diperlukan pemberian
vaksinasi Covid-19 dengan strategi yang tepat pada kelompok sasaran
prioritas;

c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a

dan b, perlu menetapkan Keputusan Kepala Puskesmas tentang Tim
Pelaksana Vaksinasi Corona Virus Disease 2019 (Covid-19) Wilayah
Kerja Puskesmas Cariu.

Mengingat 1. Undang-Undang RI Nomor 4 Tahun 1984 tentang Wabah Penyakit

Menular.
2. Undang-Undang RI Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

3. Undang-Undang RI Nomor 6 Tahun 2018 tentang Kekarantinaan

Kesehatan
4. Peraturan Presiden Nomor 99 Tahun 2020 tentang Pengadaan Vaksin
dan Pelaksanaan Vaksinasi dalam rangka Penanggulangan Pandemi
Covid-19
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2019 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat
6. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor HK.01.07/Menkes/413/2020
tentang Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Corona Virus Desease
2019 (Covid-19)
7. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor HK.01.07/Menkes/12757/2020
tentang Penetapan Sasaran Pelaksanaan Vaksinasi Corona Virus
Disease 2019 (Covid-19)
8. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor HK.01.07/Menkes/12758/2020
tentang Penetapan Jenis Vaksin untuk Pelaksanaan Vaksinasi Corona
Virus Disease 2019 (Covid-19)
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2019 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2014
Nomor 1676);
 10. Peraturan Bupati Bogor Nomor 61 Tahun 2020 tentang Protokol
Kesehatan Dalam Pelaksanaan Pembatasan Sosial Berskala Besar Pra
Adaptasi Kebiasaan Baru Menuju Masyarakat Sehat, Aman dan Produktif
di Kabupaten Bogor
11. Keputusan Bupati Bogor Nomor : 443/41/Kpts/Per-UU/2021 tentang
Perpanjangan Kesembilan Pemberlakuan Pembatasan Sosial Berskala
Besar Pra Adaptasi Kebiasaan Baru Menuju Masyarakat Sehat, Aman
dan Produktif melalui Pemberlakuan Pembatasan Kegiatan Masyarakat
di Kabupaten Bogor

12. Keputusan Kepala Puskesmas Cariu Nomor :

440/032.8-SK/PKMCRU/I/2020 tentang Pedoman Manajemen dan
Pelayanan Kesehatan Puskesmas Cariu
13. Keputusan Kepala Puskesmas Cariu tentang Panduan Pencegahan dan
Pengendalian Covid-19 pada Unit Pelayanan dan Program Kegiatan
Puskesmas Cariu;

Mengingat : Keputusan Direktur Jenderal Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

Nomor : HK.02.02/4/1/2021 tentang Petunjuk Teknis Pelaksanaan
Vaksinasi Dalam Rangka Penanggulangan Pandemi Corona Virus
Disease 2019 (Covid-19)

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS CARIU TENTANG TIM

PELAKSANA VAKSINASI CORONA VIRUS DISEASE -19 (COVID-19)
WILAYAH KERJA PUSKESMAS CARIU TAHUN 2021

KESATU Membentuk Tim Pelaksana Vaksinasi Covid-19 sebagai berikut :

Ketua : dr. Delly Mulyati,MKM
Sekretaris : Nani Mulyani, SE
Anggota :
a. Pelaksana Meja 1 :
1) Pulloh, SE / Petugas Registrasi
2) Dian Angraeni/Petugas Registrasi
b. Pelaksana Meja 2 :
1) dr Siti Rachma Dini Arini/Petugas Skrining
2) dr Sukaria Br Ginting/Petugas Skrining
c. Pelaksana Meja 3/petugas Vaksinator:
1) Saepul Kamal, AMK
2) Bidan/Bidan Desa
1. Ikrar Faderiani,Am.Keb
2. Suci Fitriyani,Am.Keb
3. Iyam Rostiana,A,.Keb
4. Rani Dwi Cahyani,Am.Keb
5. Enung Nurjanah,Am.Keb
6. Mutria Fitriyani,Am.Keb
7. Een Sumiayati,Am.Keb
8. Atikah,Am.Keb
9. Adelina Sitorus,Am.Keb

d. Pelaksana Meja 4 :
1) Ditha Rahmat, AMK/Petugas Administrasi
 2) Yoga Permana, AMK/Petugas Administrasi
3.) Atiakah,Am.Keb
e. Pemantau Vaksin :
1) Saepul Kamal, AMK
2) Sella Ayuning Pradwina, AMD.FARM
f. Petugas KIPI dan Anafilaktik Shock:
1) dr. Sukaria Br Ginting
2) Lilik Marlina, AM.KEB
g. Petugas Pengolahan Limbah Medis:
1) Herry Santoso, AMKL
2) Ujang Nemin

Tugas pokok dan fungsi ada dalam lampiran yang menjadi bagian tak
terpisahkan dari keputusan ini.
KEDUA Tim pelaksana vaksinasi pada Diktum Kesatu wajib menjalankan
pelaksanaan kegiatan mengacu pada petunjuk teknis pelaksanaan
vaksinasi berdasarkan keputusan Direktur Jenderal Pencegahan dan
Penanggulangan Penyakit Kementerian Kesehatan RI.

KETIGA Tim Pelaksana vaksinasi membuat jadwal kegiatan vaksinasi bagi tenaga
kesehatan, pegawai pelayanan publik, tokoh masyarakat dan masyarakat
umum sesuai sasaran prioritas
KEEMPAT Kejadian ikutan paska imunisasi (KIPI) segera ditangani dan apabila ada
kegawatdaruratan medis maka dilakukan rujukan medis kemudian
melaporkan pada Dinas Kesehatan Kabupaten Bogor

KELIMA Pencatatan dan Pelaporan dilaksanakan setiap hari serta dilaporkan

secara berjenjang sesuai aturan yang berlaku

KEENAM Berlaku sejak tanggal ditetapkan apabila ada kesalahan dalam

keputusan ini maka dapat dilakukan perbaikan.

Ditetapkan di Cariu,
pada tanggal 1 Maret 2021
KEPALA PUSKESMAS CARIU

dr. DELLY MULYATI,MKM

NIP:196711282002122002
 LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS CARIU
NOMOR : 440/024.1-SK/UKP/PKMCRU/III/2021
Tentang :TIM PELAKSANA VAKSINASI COVID-19
WILAYAH KERJA PUSKESMAS CARIU

Tugas pokok dan fungsi Tim Pelaksana Vaksinasi Covid-19 sebagai berikut :

Ketua : Penanggungjawab seluruh pelaksanaan vaksinasi Covid–19

Sekretaris : Penanggungjawab pengadministrasian pelaksanaan vaksinasi Covid-19

Anggota :
Petugas Registrasi : Melaksanakan pendaftaran peserta penerima vaksinasi
Covid-19
Petugas Skrining : Melakukan skrining (anamnesa), pemeriksaan fisik
sederhana dan pemberian edukasi
Petugas Vaksinator : Pemberi vaksinasi COVID-19 dibantu oleh petugas
yang menyiapkan vaksin dan Melakukan observasi
pasca vaksinasi COVID19 serta pemberian tanda
selesai dan kartu vaksinasi COVID-19
Petugas Administrasi : Petugas untuk melakukan pencatatan hasil vaksinasi
Covid-19
Pemantau Vaksin : Melakukan pemantauan peserta pasca vaksinasi
Covid-19
Petugas KIPI dan Anafilaktik Shock: Melakukan infestigasi dan pemantauan berupa reaksi
yang berkaitan dengan produk vaksin
Petugas Pengolahan Limbah Medis : Melakukan pengolahan limbah medis dan/atau untuk
mengatur alur kelancaran pelayanan vaksinasi Covid-19

KEPALA PUSKESMAS CARIU

dr. DELLY MULYATI,MKM

NIP:196711282002122002
 PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CARIU
Jl. Brigjen Dharsono No.13 Desa. Cariu Kec. Cariu Kode Pos 16840

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS CARIU

KECAMATAN CARIU KABUPATEN BOGOR
NOMOR : 440/058.1-SK/UKP/PKMCRU/V/2021
TENTANG
TIM PELAKSANA VAKSINASI CORONA VIRUS DISEASE 2019 (COVID-19) WILAYAH KERJA PUSKESMAS
CARIU TAHUN 2021

Menimbang : a. bahwa dalam rangka penanggulangan pandemi Covid-19 tidak hanya

diterapkan protokol kesehatan, namun juga perlu intervensi dengan
vaksinasi sebagai bagian dari upaya pencegahan dan pengendalian
Covid-19 di wilayah kerja Puskesmas Cariu;

b. bahwa untuk mengendalikan pandemi Covid-19 secara cepat dengan

meningkatkan kekebalan individu dan kelompoksehingga dapat
menurunkan angka kesakitan dan kematian maka diperlukan pemberian
vaksinasi Covid-19 dengan strategi yang tepat pada kelompok sasaran
prioritas;
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a
dan b, perlu menetapkan Keputusan Kepala Puskesmas tentang Tim
Pelaksana Vaksinasi Corona Virus Disease 2019 (Covid-19) Wilayah
Kerja Puskesmas Cariu.
Mengingat 1. Undang-Undang RI Nomor 4 Tahun 1984 tentang Wabah Penyakit
Menular.
2. Undang-Undang RI Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
3. Undang-Undang RI Nomor 6 Tahun 2018 tentang Kekarantinaan
Kesehatan
4. Peraturan Presiden Nomor 99 Tahun 2020 tentang Pengadaan Vaksin
dan Pelaksanaan Vaksinasi dalam rangka Penanggulangan Pandemi
Covid-19
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2019 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat
6. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor HK.01.07/Menkes/413/2020
tentang Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Corona Virus Desease
2019 (Covid-19)
7. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor HK.01.07/Menkes/12757/2020
tentang Penetapan Sasaran Pelaksanaan Vaksinasi Corona Virus
Disease 2019 (Covid-19)
8. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor HK.01.07/Menkes/12758/2020
tentang Penetapan Jenis Vaksin untuk Pelaksanaan Vaksinasi Corona
Virus Disease 2019 (Covid-19)
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2019 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2014
Nomor 1676);
10. Peraturan Bupati Bogor Nomor 61 Tahun 2020 tentang Protokol
Kesehatan Dalam Pelaksanaan Pembatasan Sosial Berskala Besar Pra
 Adaptasi Kebiasaan Baru Menuju Masyarakat Sehat, Aman dan Produktif
di Kabupaten Bogor
11. Keputusan Bupati Bogor Nomor : 443/41/Kpts/Per-UU/2021 tentang
Perpanjangan Kesembilan Pemberlakuan Pembatasan Sosial Berskala
Besar Pra Adaptasi Kebiasaan Baru Menuju Masyarakat Sehat, Aman
dan Produktif melalui Pemberlakuan Pembatasan Kegiatan Masyarakat
di Kabupaten Bogor
12. Keputusan Kepala Puskesmas Cariu Nomor :
440/032.8-SK/PKMCRU/I/2020 tentang Pedoman Manajemen dan
Pelayanan Kesehatan Puskesmas Cariu
13. Keputusan Kepala Puskesmas Cariu tentang Panduan Pencegahan dan
Pengendalian Covid-19 pada Unit Pelayanan dan Program Kegiatan
Puskesmas Cariu;

Mengingat : Keputusan Direktur Jenderal Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

Nomor : HK.02.02/4/1/2021 tentang Petunjuk Teknis Pelaksanaan
Vaksinasi Dalam Rangka Penanggulangan Pandemi Corona Virus
Disease 2019 (Covid-19)

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS CARIU TENTANG TIM

PELAKSANA VAKSINASI CORONA VIRUS DISEASE -19 (COVID-19)
WILAYAH KERJA PUSKESMAS CARIU TAHUN 2021

KESATU Membentuk Tim Pelaksana Vaksinasi Covid-19 sebagai berikut :

Ketua : dr. Delly Mulyati,MKM
Sekretaris : Nani Mulyani, SE
Anggota :
a. Pelaksana Meja 1 :
1) Pulloh, SE / Petugas Registrasi
2) Dian Angraeni/Petugas Registrasi
b. Pelaksana Meja 2 :
1) dr Siti Rachma Dini Arini/Petugas Skrining
2) dr Sukaria Br Ginting/Petugas Skrining
c. Pelaksana Meja 3/petugas Vaksinator:
1) Saepul Kamal, AMK
2) Bidan/Bidan Desa
1. Ikrar Faderiani,Am.Keb
2. Suci Fitriyani,Am.Keb
3. Iyam Rostiana,A,.Keb
4. Rani Dwi Cahyani,Am.Keb
5. Enung Nurjanah,Am.Keb
6. Mutria Fitriyani,Am.Keb
7. Een Sumiayati,Am.Keb
8. Atikah,Am.Keb
9. Adelina Sitorus,Am.Keb
d. Pelaksana Meja 4 :
1) Ditha Rahmat, AMK/Petugas Administrasi
2) Yoga Permana, AMK/Petugas Administrasi
3.) Atiakah,Am.Keb

e. Pemantau Vaksin :
1) Saepul Kamal, AMK
 2) Sella Ayuning Pradwina, AMD.FARM
f. Petugas KIPI dan Anafilaktik Shock:
1) dr. Sukaria Br Ginting
2) Lilik Marlina, AM.KEB
g. Petugas Pengolahan Limbah Medis:
1) Herry Santoso, AMKL
2) Ujang Nemin

Tugas pokok dan fungsi ada dalam lampiran yang menjadi bagian tak
terpisahkan dari keputusan ini.
KEDUA Tim pelaksana vaksinasi pada Diktum Kesatu wajib menjalankan
pelaksanaan kegiatan mengacu pada petunjuk teknis pelaksanaan
vaksinasi berdasarkan keputusan Direktur Jenderal Pencegahan dan
Penanggulangan Penyakit Kementerian Kesehatan RI.

KETIGA Tim Pelaksana vaksinasi membuat jadwal kegiatan vaksinasi bagi tenaga
kesehatan, pegawai pelayanan publik, tokoh masyarakat dan masyarakat
umum sesuai sasaran prioritas
KEEMPAT Kejadian ikutan paska imunisasi (KIPI) segera ditangani dan apabila ada
kegawatdaruratan medis maka dilakukan rujukan medis kemudian
melaporkan pada Dinas Kesehatan Kabupaten Bogor

KELIMA Pencatatan dan Pelaporan dilaksanakan setiap hari serta dilaporkan

secara berjenjang sesuai aturan yang berlaku

KEENAM Berlaku sejak tanggal ditetapkan apabila ada kesalahan dalam

keputusan ini maka dapat dilakukan perbaikan.

Ditetapkan di Cariu,
pada tanggal 3 Mei 2021
KEPALA PUSKESMAS CARIU

dr. DELLY MULYATI,MKM

NIP:196711282002122002
 LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS CARIU
NOMOR : 440/058.1-SK/UKP/PKMCRU/V/2021
Tentang :TIM PELAKSANA VAKSINASI COVID-19
WILAYAH KERJA PUSKESMAS CARIU

Tugas pokok dan fungsi Tim Pelaksana Vaksinasi Covid-19 sebagai berikut :

Ketua : Penanggungjawab seluruh pelaksanaan vaksinasi Covid–19

Sekretaris : Penanggungjawab pengadministrasian pelaksanaan vaksinasi Covid-19

Anggota :
Petugas Registrasi : Melaksanakan pendaftaran peserta penerima vaksinasi
Covid-19
Petugas Skrining : Melakukan skrining (anamnesa), pemeriksaan fisik
sederhana dan pemberian edukasi
Petugas Vaksinator : Pemberi vaksinasi COVID-19 dibantu oleh petugas
yang menyiapkan vaksin dan Melakukan observasi
pasca vaksinasi COVID19 serta pemberian tanda
selesai dan kartu vaksinasi COVID-19
Petugas Administrasi : Petugas untuk melakukan pencatatan hasil vaksinasi
Covid-19
Pemantau Vaksin : Melakukan pemantauan peserta pasca vaksinasi
Covid-19
Petugas KIPI dan Anafilaktik Shock: Melakukan infestigasi dan pemantauan berupa reaksi
yang berkaitan dengan produk vaksin
Petugas Pengolahan Limbah Medis : Melakukan pengolahan limbah medis dan/atau untuk
mengatur alur kelancaran pelayanan vaksinasi Covid-19

KEPALA PUSKESMAS CARIU

dr. DELLY MULYATI,MKM

NIP:196711282002122002
 PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CARIU
Jl. Brigjen Dharsono No.13 Desa. Cariu Kec. Cariu Kode Pos 16840

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS CARIU

KECAMATAN CARIU KABUPATEN BOGOR
NOMOR : 440/070.1-SK/UKP/PKMCRU/VI/2021
TENTANG
TIM PELAKSANA VAKSINASI CORONA VIRUS DISEASE 2019 (COVID-19) WILAYAH KERJA PUSKESMAS
CARIU TAHUN 2021

Menimbang : a. bahwa dalam rangka penanggulangan pandemi Covid-19 tidak hanya

diterapkan protokol kesehatan, namun juga perlu intervensi dengan
vaksinasi sebagai bagian dari upaya pencegahan dan pengendalian
Covid-19 di wilayah kerja Puskesmas Cariu;

b. bahwa untuk mengendalikan pandemi Covid-19 secara cepat dengan

meningkatkan kekebalan individu dan kelompoksehingga dapat
menurunkan angka kesakitan dan kematian maka diperlukan pemberian
vaksinasi Covid-19 dengan strategi yang tepat pada kelompok sasaran
prioritas;

c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a

dan b, perlu menetapkan Keputusan Kepala Puskesmas tentang Tim
Pelaksana Vaksinasi Corona Virus Disease 2019 (Covid-19) Wilayah
Kerja Puskesmas Cariu.
Mengingat 1. Undang-Undang RI Nomor 4 Tahun 1984 tentang Wabah Penyakit
Menular.
2. Undang-Undang RI Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
3. Undang-Undang RI Nomor 6 Tahun 2018 tentang Kekarantinaan
Kesehatan
4. Peraturan Presiden Nomor 99 Tahun 2020 tentang Pengadaan Vaksin
dan Pelaksanaan Vaksinasi dalam rangka Penanggulangan Pandemi
Covid-19
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2019 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat
6. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor HK.01.07/Menkes/413/2020
tentang Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Corona Virus Desease
2019 (Covid-19)
7. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor HK.01.07/Menkes/12757/2020
tentang Penetapan Sasaran Pelaksanaan Vaksinasi Corona Virus
Disease 2019 (Covid-19)
8. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor HK.01.07/Menkes/12758/2020
tentang Penetapan Jenis Vaksin untuk Pelaksanaan Vaksinasi Corona
Virus Disease 2019 (Covid-19)
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2019 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2014
Nomor 1676);
10. Peraturan Bupati Bogor Nomor 61 Tahun 2020 tentang Protokol
Kesehatan Dalam Pelaksanaan Pembatasan Sosial Berskala Besar Pra
 Adaptasi Kebiasaan Baru Menuju Masyarakat Sehat, Aman dan Produktif
di Kabupaten Bogor
11. Keputusan Bupati Bogor Nomor : 443/41/Kpts/Per-UU/2021 tentang
Perpanjangan Kesembilan Pemberlakuan Pembatasan Sosial Berskala
Besar Pra Adaptasi Kebiasaan Baru Menuju Masyarakat Sehat, Aman
dan Produktif melalui Pemberlakuan Pembatasan Kegiatan Masyarakat
di Kabupaten Bogor
12. Keputusan Kepala Puskesmas Cariu Nomor :
440/032.8-SK/PKMCRU/I/2020 tentang Pedoman Manajemen dan
Pelayanan Kesehatan Puskesmas Cariu
13. Keputusan Kepala Puskesmas Cariu tentang Panduan Pencegahan dan
Pengendalian Covid-19 pada Unit Pelayanan dan Program Kegiatan
Puskesmas Cariu;

Mengingat : Keputusan Direktur Jenderal Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

Nomor : HK.02.02/4/1/2021 tentang Petunjuk Teknis Pelaksanaan
Vaksinasi Dalam Rangka Penanggulangan Pandemi Corona Virus
Disease 2019 (Covid-19)

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS CARIU TENTANG TIM

PELAKSANA VAKSINASI CORONA VIRUS DISEASE -19 (COVID-19)
WILAYAH KERJA PUSKESMAS CARIU TAHUN 2021

KESATU Membentuk Tim Pelaksana Vaksinasi Covid-19 sebagai berikut :

Ketua : dr. Delly Mulyati,MKM
Sekretaris : Nani Mulyani, SE
Anggota :
a. Pelaksana Meja 1 :
1) Pulloh, SE / Petugas Registrasi
2) Dian Angraeni/Petugas Registrasi
b. Pelaksana Meja 2 :
1) dr Siti Rachma Dini Arini/Petugas Skrining
2) dr Sukaria Br Ginting/Petugas Skrining
c. Pelaksana Meja 3/petugas Vaksinator:
1) Saepul Kamal, AMK
2) Bidan/Bidan Desa
1. Ikrar Faderiani,Am.Keb
2. Suci Fitriyani,Am.Keb
3. Iyam Rostiana,A,.Keb
4. Rani Dwi Cahyani,Am.Keb
5. Enung Nurjanah,Am.Keb
6. Mutria Fitriyani,Am.Keb
7. Een Sumiayati,Am.Keb
8. Atikah,Am.Keb
9. Adelina Sitorus,Am.Keb

d. Pelaksana Meja 4 :
1) Ditha Rahmat, AMK/Petugas Administrasi
2) Yoga Permana, AMK/Petugas Administrasi
3.) Atiakah,Am.Keb
e. Pemantau Vaksin :
1) Saepul Kamal, AMK
 2) Sella Ayuning Pradwina, AMD.FARM
f. Petugas KIPI dan Anafilaktik Shock:
1) dr. Sukaria Br Ginting
2) Lilik Marlina, AM.KEB
g. Petugas Pengolahan Limbah Medis:
1) Herry Santoso, AMKL
2) Ujang Nemin

Tugas pokok dan fungsi ada dalam lampiran yang menjadi bagian tak
terpisahkan dari keputusan ini.
KEDUA Tim pelaksana vaksinasi pada Diktum Kesatu wajib menjalankan
pelaksanaan kegiatan mengacu pada petunjuk teknis pelaksanaan
vaksinasi berdasarkan keputusan Direktur Jenderal Pencegahan dan
Penanggulangan Penyakit Kementerian Kesehatan RI.

KETIGA Tim Pelaksana vaksinasi membuat jadwal kegiatan vaksinasi bagi tenaga
kesehatan, pegawai pelayanan publik, tokoh masyarakat dan masyarakat
umum sesuai sasaran prioritas
KEEMPAT Kejadian ikutan paska imunisasi (KIPI) segera ditangani dan apabila ada
kegawatdaruratan medis maka dilakukan rujukan medis kemudian
melaporkan pada Dinas Kesehatan Kabupaten Bogor

KELIMA Pencatatan dan Pelaporan dilaksanakan setiap hari serta dilaporkan

secara berjenjang sesuai aturan yang berlaku

KEENAM Berlaku sejak tanggal ditetapkan apabila ada kesalahan dalam

keputusan ini maka dapat dilakukan perbaikan.

Ditetapkan di Cariu,
pada tanggal 2 Juni 2021
KEPALA PUSKESMAS CARIU

dr. DELLY MULYATI,MKM

NIP:196711282002122002
 LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS CARIU
NOMOR : 440/070.1-SK/UKP/PKMCRU/VI/2021
Tentang :TIM PELAKSANA VAKSINASI COVID-19
WILAYAH KERJA PUSKESMAS CARIU

Tugas pokok dan fungsi Tim Pelaksana Vaksinasi Covid-19 sebagai berikut :

Ketua : Penanggungjawab seluruh pelaksanaan vaksinasi Covid–19

Sekretaris : Penanggungjawab pengadministrasian pelaksanaan vaksinasi Covid-19

Anggota :
Petugas Registrasi : Melaksanakan pendaftaran peserta penerima vaksinasi
Covid-19
Petugas Skrining : Melakukan skrining (anamnesa), pemeriksaan fisik
sederhana dan pemberian edukasi
Petugas Vaksinator : Pemberi vaksinasi COVID-19 dibantu oleh petugas
yang menyiapkan vaksin dan Melakukan observasi
pasca vaksinasi COVID19 serta pemberian tanda
selesai dan kartu vaksinasi COVID-19
Petugas Administrasi : Petugas untuk melakukan pencatatan hasil vaksinasi
Covid-19
Pemantau Vaksin : Melakukan pemantauan peserta pasca vaksinasi
Covid-19
Petugas KIPI dan Anafilaktik Shock: Melakukan infestigasi dan pemantauan berupa reaksi
yang berkaitan dengan produk vaksin
Petugas Pengolahan Limbah Medis : Melakukan pengolahan limbah medis dan/atau untuk
mengatur alur kelancaran pelayanan vaksinasi Covid-19

KEPALA PUSKESMAS CARIU

dr. DELLY MULYATI,MKM

NIP:196711282002122002
 PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CARIU
Jl. Brigjen Dharsono No.13 Desa. Cariu Kec. Cariu Kode Pos 16840

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS CARIU

KECAMATAN CARIU KABUPATEN BOGOR
NOMOR : 440/024.1-SK/UKP/PKMCRU/III/2021
TENTANG
TIM PELAKSANA VAKSINASI CORONA VIRUS DISEASE 2019 (COVID-19) WILAYAH KERJA PUSKESMAS
CARIU TAHUN 2021

Menimbang : a. bahwa dalam rangka penanggulangan pandemi Covid-19 tidak hanya

diterapkan protokol kesehatan, namun juga perlu intervensi dengan
vaksinasi sebagai bagian dari upaya pencegahan dan pengendalian
Covid-19 di wilayah kerja Puskesmas Cariu;

b. bahwa untuk mengendalikan pandemi Covid-19 secara cepat dengan

meningkatkan kekebalan individu dan kelompoksehingga dapat
menurunkan angka kesakitan dan kematian maka diperlukan pemberian
vaksinasi Covid-19 dengan strategi yang tepat pada kelompok sasaran
prioritas;

c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a

dan b, perlu menetapkan Keputusan Kepala Puskesmas tentang Tim
Pelaksana Vaksinasi Corona Virus Disease 2019 (Covid-19) Wilayah
Kerja Puskesmas Cariu.
Mengingat 1. Undang-Undang RI Nomor 4 Tahun 1984 tentang Wabah Penyakit
Menular.
2. Undang-Undang RI Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

3. Undang-Undang RI Nomor 6 Tahun 2018 tentang Kekarantinaan

Kesehatan
4. Peraturan Presiden Nomor 99 Tahun 2020 tentang Pengadaan Vaksin
dan Pelaksanaan Vaksinasi dalam rangka Penanggulangan Pandemi
Covid-19
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2019 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat
6. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor HK.01.07/Menkes/413/2020
tentang Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Corona Virus Desease
2019 (Covid-19)
7. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor HK.01.07/Menkes/12757/2020
tentang Penetapan Sasaran Pelaksanaan Vaksinasi Corona Virus
Disease 2019 (Covid-19)
8. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor HK.01.07/Menkes/12758/2020
tentang Penetapan Jenis Vaksin untuk Pelaksanaan Vaksinasi Corona
Virus Disease 2019 (Covid-19)
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2019 tentang Pusat
 Kesehatan Masyarakat (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2014
Nomor 1676);
10. Peraturan Bupati Bogor Nomor 61 Tahun 2020 tentang Protokol
Kesehatan Dalam Pelaksanaan Pembatasan Sosial Berskala Besar Pra
Adaptasi Kebiasaan Baru Menuju Masyarakat Sehat, Aman dan Produktif
di Kabupaten Bogor
11. Keputusan Bupati Bogor Nomor : 443/41/Kpts/Per-UU/2021 tentang
Perpanjangan Kesembilan Pemberlakuan Pembatasan Sosial Berskala
Besar Pra Adaptasi Kebiasaan Baru Menuju Masyarakat Sehat, Aman
dan Produktif melalui Pemberlakuan Pembatasan Kegiatan Masyarakat di
Kabupaten Bogor

12. Keputusan Kepala Puskesmas Cariu Nomor :

440/032.8-SK/PKMCRU/I/2020 tentang Pedoman Manajemen dan
Pelayanan Kesehatan Puskesmas Cariu
13. Keputusan Kepala Puskesmas Cariu tentang Panduan Pencegahan dan
Pengendalian Covid-19 pada Unit Pelayanan dan Program Kegiatan
Puskesmas Cariu;

Mengingat : Keputusan Direktur Jenderal Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

Nomor : HK.02.02/4/1/2021 tentang Petunjuk Teknis Pelaksanaan
Vaksinasi Dalam Rangka Penanggulangan Pandemi Corona Virus
Disease 2019 (Covid-19)

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS CARIU TENTANG TIM

PELAKSANA VAKSINASI CORONA VIRUS DISEASE 2019 (COVID-19)
WILAYAH KERJA PUSKESMAS CARIU TAHUN 2021

KESATU Membentuk Tim Pelaksana Vaksinasi Covid-19 sebagai berikut :

Ketua : dr. Faraitody Itamy, MKK
Sekretaris : Nani Mulyani, SE
Anggota :
h. Pelaksana Meja 1 :
3) Pulloh, SE / Petugas Registrasi
4) Dian Nasrullah/Petugas Registrasi
i. Pelaksana Meja 2 :
1) dr Agus Wahyudi/Petugas Skrining
2) dr Sukaria Br Ginting/Petugas Skrining

j. Pelaksana Meja 3 :
1) Saepul Kamal, AMK/Petugas Vaksinator
2) Bidan Desa (7 Orang)/Petugas Vaksinator
k. Pelaksana Meja 4 :
1) Ditha Rahmat, AMK/Petugas Administrasi
2) Yoga Permana, AMK/Petugas Administrasi
l. Pemantau Vaksin :
1) Saepul Kamal, AMK
2) Sella Ayuning Pradwina, AMD.FARM
m. Petugas KIPI dan Anafilaktik Shock:
1) dr. Faraitody Itamy, MKK
2) Lilik Marlina, AM.KEB
n. Petugas Pengolahan Limbah Medis:
 1) Herry Santoso, AMKL
2) Ujang Nemin

Tugas pokok dan fungsi ada dalam lampiran yang menjadi bagian tak
terpisahkan dari keputusan ini.
KEDUA Tim pelaksana vaksinasi pada Diktum Kesatu wajib menjalankan
pelaksanaan kegiatan mengacu pada petunjuk teknis pelaksanaan
vaksinasi berdasarkan keputusan Direktur Jenderal Pencegahan dan
Penanggulangan Penyakit Kementerian Kesehatan RI.

KETIGA Tim Pelaksana vaksinasi membuat jadwal kegiatan vaksinasi bagi tenaga
kesehatan, pegawai pelayanan publik, tokoh masyarakat dan masyarakat
umum sesuai sasaran prioritas
KEEMPAT Kejadian ikutan paska imunisasi (KIPI) segera ditangani dan apabila ada
kegawatdaruratan medis maka dilakukan rujukan medis kemudian
melaporkan pada Dinas Kesehatan Kabupaten Bogor

KELIMA Pencatatan dan Pelaporan dilaksanakan setiap hari serta dilaporkan

secara berjenjang sesuai aturan yang berlaku

KEENAM Berlaku sejak tanggal ditetapkan apabila ada kesalahan dalam keputusan
ini maka dapat dilakukan perbaikan.

Ditetapkan di Cariu,
pada tanggal 1 Maret 2021
KEPALA PUSKESMAS CARIU

dr. FARAITODY ITAMY, MKK

NIP. 197505282006041009
 LAMPIRAN

TIM PELAKSANA VAKSINASI COVID-19 WILAYAH KERJA

PUSKESMAS CARIU

Tugas pokok dan fungsi Tim Pelaksana Vaksinasi Covid-19 sebagai berikut :

Ketua : Penanggungjawab seluruh pelaksanaan vaksinasi Covid–19

Sekretaris : Penanggungjawab pengadministrasian pelaksanaan vaksinasi Covid-19

Anggota :
Petugas Registrasi : Melaksanakan pendaftaran peserta penerima vaksinasi
Covid-19
Petugas Skrining : Melakukan skrining (anamnesa), pemeriksaan fisik
sederhana dan pemberian edukasi
Petugas Vaksinator : Pemberi vaksinasi COVID-19 dibantu oleh petugas
yang menyiapkan vaksin dan Melakukan observasi
pasca vaksinasi COVID19 serta pemberian tanda
selesai dan kartu vaksinasi COVID-19
Petugas Administrasi : Petugas untuk melakukan pencatatan hasil vaksinasi
Covid-19
Pemantau Vaksin : Melakukan pemantauan peserta pasca vaksinasi
Covid-19
Petugas KIPI dan Anafilaktik Shock: Melakukan infestigasi dan pemantauan berupa reaksi
yang berkaitan dengan produk vaksin
Petugas Pengolahan Limbah Medis : Melakukan pengolahan limbah medis dan/atau untuk
mengatur alur kelancaran pelayanan vaksinasi Covid-19

KEPALA PUSKESMAS CARIU

dr. FARAITODY ITAMY, MKK

NIP. 197505282006041009