PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CARIU
Jl. Brigjen Dharsono No.13 Kecamatan Cariu Kabupaten Bogor
Telp.(021) 8996 0941 Email: puskesmascariu@gmail.Com

SURAT PERNYATAAN KOMITMEN PELAYANAN FKTP

Saya yang bertanggung jawab dibawah ini :

Nama : dr FARAITODY ITAMY,MKK
Jabatan : KEPALA PUSKESMAS

Mewakili FKTP Puskesmas cariu menyatakan komitmen sebagai berikut :

1. Akan melayani peserta Jaminan Kesehatan Nasional sesuai ketentuan tanpa iur biaya
2. Siap melaksanakan penilaian FKTP melalui penilaian kapitasi berbasis komitmen pelayanan .
3. Brsedia memberika kemudahan akses catatan medikasi pasien apabila diperlukan ,
4. Menyediakan PIC FKTP untuk dapat dihubungi terkait pelayanan informasi FKTP dan keluhan
di FKTP yaitu :
Nama : Siti Nurlaela,SKM
No Hp : 081283358651
5. Memasang surat pernyataan komitmen pelayanan FKTP di FKTP agar terbaca oleh peserta.

Demikian surat pernyataan komitmen pelayanan ini dibuat tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Cariu,21 Desember 2020

Kepala Puskemas Cariu

dr.FARAITODY ITAMY,MKK
NIP: 197505282006041009