KERANGKA ACUAN KEGIATAN (TERM OF REFERENCE)

JAMINAN KESEHASTAN NASIONAL

BELANJA KONTRIBUUSI PESERTA TAHUN 2020

URUSAN : KESEHATAN
UNIT ORGANISASI : DINAS KESEHATAN
LOKASI KEGIATAN : UPTD PUSKESMAS JATIDATAR
SASARAN PROGRAM : ALAT-ALAT KEBERSIHAN
INDIKATOR KINERJA PROGRAM : TERLAKSANANYA KEGIATAN
KEGIATAN : BELANJA ALAT KEBERSIHAN & BAHAN
PEMBERSIH
KODE REKENING : 5220105
SASARAN KEGIATAN : ALAT-ALAT KEBERSIHAN
INDIKATOR KINERJA KEGIATAN : BELANJA ALAT KEBERSIHAN & BAHAN
PEMBERSIH
KELUARAN (OUTPUT) : TERSEDIANYA ALAT KEBERSIHAN DAN
BAHAN PEMBERSIH SESUAI KEBUTUHAN
INDIKATOR KELUARAN : TERLAKSANANYA PENDANAAN BELANJA
(OUTPUT) ALAT KEBERSIHAN & BAHAN PEMBERSIH

A. LATAR BELAKANG
Untuk meningkatkan kinerja pelayanan di UPTD Puskesmas Jatidatar maka dibutuhkan
sarana dan prasarana yang mendukung demi kelancaran terhadap proses pelayanan
terhadap masyarakat yang ada di wilayah kerja UPTD Puskesmas Jatidatar. Oleh sebab
itu kebutuhan akan Peralatan Kebersihan dan Bahan Pembersih diperlukan demi
menunjang kinerja puskesmas. Berdasarkan hal inilah maka perlu adanya penyelenggaran
kegiatan Belanja Modal Alat Kebersihan dan Bahan Pembersih.

B. PENERIMA MANFAAT
1. PUSKESMAS JATIDATAR
Meningkatnya kwalitas kebersihan lingkungan UPTD Puskesmas Jatidatar
2. MASYARAKAT
Masyarakat menjadi lebih nyaman dengan kebersihan lingkungan puskesmas yang
selalu terjaga dengan baik.

C. JENIS KEGIATAN
1. Belanja Alat-alat Kebersihan
- Kotak sampah besar
- Kotak sampah sedang (pegas)
- Kotak sampah kecil (pegas)
- Ember
- Gayung
- Bak /baskom
- Keset
2. Bahan Pembersih
- Sunligh
- Tisu basah
- Stela/pewangi
- Tisu refil
- Tisu gulung kecil
- Wipol
- Vixal
 - Hand soap 400 ml
- Baiklin
- Deterjen bubuk

D. STRATEGI PENCAPAIAN KELUARAN

1. Metode Pelaksanaan
Metode pelaksanaan Belanja Alat Kebersihan dan Bahan Pembersih JKN UPTD
Puskesmas Jatidatar berdasarkan Peraturan Bupati Lampung Tengah No
03/KPTS/Da.VI.2/2017 tentang Alokasi Dana Kapitasi dan Non Kapitasi Program
Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) pada Puskesmas Kabupaten Lampung Tengah.
Selain itu juga berdasarkan Peraturan Bupati Lampung Tengah No 03 A tahun 2017
tentang Petunjuk Pelayanan Kesehatan, Pengelolaan dan Pemanfaatan Dana Jaminan
Kesehatan Nasional di Puskesmas Kab.Lampung Tengah.

2. Tahapan dan Waktu Pelaksanaan

a. Tahapan
Tahapan dalam kegiatan ini meliputi :
a.1. Penyediaan anggaran sesuai kebutuhan
a.2. Realisasi untuk keperluan Belanja Alat Kebersihan dan Bahan Pembersih
a.3. Laporan realisasi kegiatan

b. Waktu Pelaksanaan
N Kegiatan Des Bulan (2020)
2019
o 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Penyediaan Anggaran 
2 Realisasi Kegiatan
1. Belanja Alat-alat 
Kebersihan
2. Belanja Bahan             
Pembersih
3 Laporan realisasi 
Kegiatan

E. KURUN WAKTU PENCAPAIAN KELUARAN

Kurun waktu pencapaian kegiatan ini adalah dimulai dari Januari 2020 sampai dengan
Desember 2020.

F. BIAYA YANG DIPERLUKAN

Biaya yang dibutuhkan untuk pelaksanaan Belanja Kontribusi Peserta adalah
Rp 15.148.000,-

Kepala UPTD Puskesmas Jatidatar

Mastina,S.Kep.,M.Kes

RINCIAN ANGGARAN BELANJA

KELUARAN (OUTPUT) KEGIATAN
 BELANJA KONTRIBUSI PESERTA TAHUN 2020

URUSAN : KESEHATAN
UNIT ORGANISASI : DINAS KESEHATAN
KEGIATAN : BELANJA ALAT KEBERSIHAN & BAHAN
PEMBERSIH
SASARAN KEGIATAN : ALAT-ALAT KEBERSIHAN
INDIKATOR KINERJA KEGIATAN : BELANJA ALAT KEBERSIHAN & BAHAN
PEMBERSIH
KELUARAN (OUTPUT) : TERSEDIANYA ALAT KEBERSIHAN DAN
BAHAN PEMBERSIH
INDIKATOR KELUARAN : TERLAKSANANYA PENDANAAN BELANJA
(OUTPUT) ALAT KEBERSIHAN & BAHAN PEMBERSIH

Uraian Rincian Perhitungan Harga Satuan Jumlah

Alat Kebersihan
1. Kotak sampah besar 1 buah x 2.000.000 2.000.000
2. Kotak sampah sedang 6 buah x 600.000 3.600.000
3. Kotak sampah kecil 9 buah x 200.000 1.800.000
4. Ember 4 buah x 20.000 80.000
5. Gayung 4 buah x 15.000 60.000
6. Bak /baskom 3 buah x 20.000 60.000
7. Keset 4 buah x 100.000 400.000
Bahan Pembersih
Sunligh 24 bungkus x 17.000 408.000
Tisu basah 40 kotak x 20.000 800.000
Stela/ pewangi 24 biji x 10.000 240.000
Tisu refil 40 kotak x 12.000 480.000
Tisu gulung keceil 240 gulung x 5.000 1.200.000
Wipol 30 botol x 17.000 510.000
Vixal 30 botol x 17.000 510.000
Handsoap 120 botol x 20.000 2.400.000
Baiklin 24 botol x 15.000 360.000
Deterjen bubuk 12 bungkus x 20.000 240.000
Jumlah 15.148.000

Kepala UPTD Puskesmas Jatidatar

Mastina,S.Kep.,M.Kes