Pedoman Tata Naskah

UPT Puskesmas Jatidatar Pedoman
Penyusunan
Dokumen
BAB I
PENDAHULUAN
Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama merupakan upaya peningkatan mutu dan
kinerja pelayanan yang dilakukan dengan membangun sistem manajemen mutu,
penyelenggaraan upaya kesehatan, dan sistem pelayanan klinis untuk memenuhi standar
akreditasi yang ditetapkan oleh peraturan perundangan serta pedoman yang berlaku.
Dalam Unit Pelayanan Tekhnis (UPT) Puskesmas Jatidatar untuk membangun dan
membakukan sistem manajemen mutu, sistem pelayanan, perlu disusun pengaturan-pengaturan
(regulasi) internal yang menjadi dasar dalam pelaksanaan upaya kesehatan di UPT Puskesmas
Jatidatar, baik upaya kesehatan masyarakat maupun upaya kesehatan perorangan. Regulasi
internal tersebut berupa Kebijakan, Pedoman, Standar Operasional Prosedur (SOP) dan
dokumen lain disusun berdasarkan peraturan perundangan dan pedoman-pedoman eksternal
yang berlaku. Untuk memudahkan dalam mempersiapkan regulasi internal tersebut, maka perlu
disusun pedoman penyusunan dokumen akreditasi UPT Puskesmas Jatidatar.
Pedoman ini disusun dengan tujuan sebagai berikut
1. Tersedianya pedoman bagi Kepala UPT Puskesmas, penanggung jawab dan pelaksana
Upaya Kesehatan di UPT Puskesmas Jatidatar, dan tim mutu dalam menyusun dokumen-
dokumen sesuai standar akreditasi,
2. Tersedianya Pedoman bagi pendamping akreditasi di Dinas Kesehatan Kabupaten Lampung
Tengah untuk melakukan pendampingan pada UPT Puskesmas Jatidatar.
3. Tersedianya pedoman bagi surveyor dalam melakukan penilaian akreditasi UPT Puskesmas
Jatidatar.
Pedoman ini disusun untuk dapat digunakan sebagai penyusunan dokumen terkait dengan
dokumen-dokumen yang dipersyaratkan oleh standar akreditasi. Pedoman tata naskah ini
merujuk pada Buku Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan Tahun 2015 dan Peraturan Menteri
Kesehatan Republik Indonesia Nomor 14 Tahun 2017 Tentang Tata Naskah Dinas Di
Lingkungan Kementerian Kesehatan serta Peraturan Bupati Lampung Tengah No 28 Tahun 2010
Tentang Pedoman Tata Naskah Dinas Pemerintah Kabupaten Lampung Tengah.
1
Penyusunan
Dokumen
BAB II
DOKUMENTASI AKREDITASI UPT PUSKESMAS JATIDATAR SEBAGAI
FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
Sistem manajemen mutu, sistem pelayanan, dan sistem penyelenggaraan upaya UPT
Puskesmas Jatidatar perlu dibakukan berdasarkan regulasi internal. Regulasi internal ini disusun
dalam bentuk dokumen akreditasi yang harus dipersiapkan oleh UPT Puskesmas Jatidatar untuk
memenuhi standar akreditasi.
Penyusunan regulasi internal, perlu didukung oleh regulasi eksternal yang berupa
peraturan perundangan dan pedoman-pedoman yang diberlakukan oleh Kementerian Kesehatan,
Dinas Kesehatan Provinsi, Dinas Kesehatan Kabupaten Lampung Tengah dan organisasi
profesi, yang merupakan acuan bagi UPT Puskesmas Jatidatar dalam menyelenggarakan
manajemen UPT Puskesmas Jatidatar, upaya kesehatan masyarakat, dan upaya kesehatan
perorangan. Dokumen-dokumen tersebut sebaiknya ada di UPT Puskesmas Jatidatar, dan
merupakan dokumen eksternal yang dikendalikan, meskipun dokumen eksternal tersebut tidak
merupakan persyaratan dalam penilaian akreditasi.
Dokumen-dokumen yang perlu dipersiapkan di UPT Puskesmas Jatidatar dapat dibedakan

sebagai berikut :
A. Penyelenggaraan manajemen UPT Puskesmas Jatidatar:
1. Kebijakan Kepala UPT Puskesmas Jatidatar sebagai Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Tingkat Pertama,
2. Rencana Lima Tahunan UPT Puskesmas Jatidatar
3. Pedoman/manual mutu,
4. Pedoman/panduan tehnis yang terkait dengan manajemen
5. Standar Operasional Prosedur (SOP)
6. Perencanaan Tingkat UPT Puskesmas Jatidatar(PTP): Rencana Usulan Kegiatan (RUK)
dan Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
7. Kerangka Acuan Kegiatan
B. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat UPT Puskesmas Jatidatar:
1. Kebijakan Kepala UPT Puskesmas Jatidatar,
2. Pedoman untuk masing-masing upaya kesehatan masyarakat,
3. Standar Operasional Prosedur (SOP),
4. Rencana Tahunan untuk masing-masing UKM,
5. Kerangka Acuan Kegiatan pada tiap-tiap UKM,
2
Penyusunan
Dokumen
C. Penyelenggaraan pelayanan klinis/upaya kesehatan perorangan

1. Kebijakan tentang pelayanan klinis,
2. Standar Operasional Prosedur (SOP) klinis,
3. Pedoman Pelayanan Klinis,
4. Kerangka Acuan terkait dengan Program/Kegiatan Pelayanan Klinis dan Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien
Sebagai bukti pelaksanaan kegiatan dan pelayanan,UPT Puskesmas Jatidatar sebagai

Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama perlu menyiapkan rekam implementasi (bukti tertulis
kegiatan yang dilaksanakan) dan dokumen-dokumen pendukung lain, seperti foto copy
ijazah, sertifikat pelatihan, sertifikat kalibrasi, dan sebagainya.
3
Penyusunan
Dokumen
BAB III
PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI
1. Kebijakan.
Kebijakan adalah Peraturan/Keputusan yang ditetapkan oleh Kepala Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama yang merupakan garis besar yang bersifat mengikat dan wajib
dilaksanakan oleh: penanggung jawab maupun pelaksana. Berdasarkan kebijakan tersebut,
disusun pedoman/panduan dan Standar Operasional Prosedur (SOP) serta dokumen lainnya
yang memberikan kejelasan langkah-langkah dalam pelaksanaan kegiatan di UPT
Puskesmas Jatidatar.
Penyusunan Peraturan/Surat Keputusan tersebut harus didasarkan pada peraturan
perundangan, baik Undang-undang, Peraturan Pemerintah,Peraturan Presiden, Peraturan
Menteri, Peraturan Daerah, dan pedoman-pedoman teknis yang berlaku seperti yang
ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan, Kementerian Dalam Negeri, Dinas Kesehatan
Provinsi, dan Dinas Kesehatan Kabupaten Lampung Tengah
Peraturan/Surat Keputusan Kepala UPT Puskesmas Jatidatar dapat dituangkan dalam
pasal-pasal dalam keputusan tersebut, atau merupakan lampiran dari peraturan/keputusan.
Format Peraturan/ surat keputusan dapat disusun sebagai berikut:
1. Pembukaan:
a. Judul : Keputusan Kepala …………….… digaris bawahi,
b. Nomor: ditulis sesuai sistem penomoran surat keputusan di UPT Puskesmas Jatidatar,
penomoran SK dilakukan oleh ADMEN,
c. Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan di tengah margin serta ditulis
dengan huruf kapital,
d. Konsideran, meliputi:
1) Menimbang: memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi
latar belakang dan alasan pembuatan keputusan. Huruf awal kata menimbang
ditulis dengan huruf kapital diakhiri dengan tanda baca titik koma ( ; ), dan
diletakkan di bagian kiri, konsideran menimbang diawali dengan penomoran
menggunakan huruf kecil abjad dan dimulai dengan kata bahwa dengan “b” huruf
kecil;
2) Mengingat: memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang
memerintahkan pembuat keputusan tersebut. Peraturan perundangnan yang
menjadi dasar hukum adalah peraturan yang tingkatannya sederajat atau lebih
tinggi. Konsideran ini diletakkan di bagian kiri tegak lurus dengan kata
menimbang. Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan sesuai
4
Penyusunan
Dokumen
dengan hirarki tata perundangan diawali dengan nomor dengan huruf angka 1, 2,
dst.
2. Diktum:
a. Diktum “Memutuskan” ditulis simetris di tengah, seluruhnya dengan huruf kapital,
serta diletakkan di tengah margin;
b. Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan disejajarkan ke bawah
dengan kata menimbang dan mengingat, huruf awal kata menetapkan ditulis dengan
huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda baca titik koma ( ; );
c. Nama keputusan sesuai dengan judul (kepala), seluruhnya ditulis dengan huruf kapital
dan diakhiri dengan tanda baca titik ( . ).
3. Batang Tubuh.
a. Batang tubuh memuat semua substansi keputusan yang dirumuskan dalam diktum-
diktum, misalnya:
Kesatu :
Kedua :
dst
b. Dicantumkan saat berlakunya peraturan/keputusan, perubahan, pembatalan,
pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan,
c. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran peraturan/keputusan, dan pada
halaman terakhir ditanda tangani oleh pejabat yang menetapkan peraturan/keputusan.
d. Kaki:
Kaki peraturan/keputusan merupakan bagian akhir substansi peraturan/keputusan
yang teridiri atas tempat penerbitan dan tanggal penetapan di under line, nama jabatan,
tanda tangan pejabat, dan nama lengkap pejabat yang menanda tangani.
e. Penanda tanganan Peraturan/Keputusan ditanda tangani oleh Kepala UPT Puskesmas
Jatidatar, dituliskan nama dan gelar.
f. Lampiran peraturan/keputusan:
1). Halaman pertama harus dicantumkan judul dan nomorperaturan/keputusan.
2). Halam terakhir harus ditanda tangani oleh Kepala UPT Puskesmas Jatidatar.
Catatan: Untuk Peraturan pada Batang Tubuh tidak ditulis dalam diktum tetapi
dalam Bab-bab dan Pasal-pasal.
5
Penyusunan
Dokumen
4. Penulisan
Ukuran huruf yang digunakan dalam pembuatan Surat Keputusan (SK) :
a. KOP Surat
- Sebelah kanan atas menggunakan lambang Kabupaten Lampung Tengah
- Sebelah kiri atas menggunakan lambang Puskesmas
- “Pemerintah Kabupaten Lampung Tengah” menggunakan ukuran huruf 12
- “Dinas Kesehatan” menggunakan ukuran huruf 16
- “UPT Puskesmas Jatidatar” menggunakan ukuran huruf 18
- Kecamatan Bandar Mataram menggunakan ukuran huruf 14
- Alamat Puskesmas menggunakan ukuran huruf 10
- Email Puskesmas menggunakan ukuran huruf 10 Italic
- Huruf yang digunakan jenis Times New Roman
- Semua huruf di cetak tebal
b. Ukuran Kertas
Ukuran kertas yang digunakan F4.
c. Margin
- Top :2 cm
- Bottom :2 cm
- Left :3 cm
- Right :2 cm
d. Paper
- Width : 21,5 cm
- Height : 33 cm
e. Spasi
Spasi yang digunakan 1,5 cm
f. Apabila SK berlanjut ke halaman selanjutnya tidak menggunakan KOP Surat
6
Penyusunan
Dokumen
CONTOH FORMAT SK :
PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TENGAH

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JATIDATAR
KECAMATAN BANDAR MATARAM
Alamat : Jln. Jatidatar Kec.Bandar Mataram Kab.Lampung Tengah Kode Pos 34169
e_mail:puskesmasjatidatar@gmail.com
KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS JATIDATAR

NOMOR :440/ 01 / SK/ WD. 10. 11/I / 2018
TENTANG
PENANGGUNG JAWAB MANAJEMEN MUTU
KEPALA UPT PUSKESMAS JATIDATAR
Menimbang : a. bahwa dalam rangka pembinaan peningkatan mutu dan kinerja melalui
perbaikan yang berkesinambungan terhadap sistem manajemen, sistem
manajemen mutu, sistem penyelenggaraan pelayanan dan program serta
penerapan sistem manajemen risiko maka perlu dilakukan perbaikan
mutu puskesmas yang dilakukan secara berkesinambungan;
b. bahwa untuk menjamin terselenggaranya sistem manajemen mutu
puskesmas sesuai dengan standar mutu, maka dipandang perlu
menetapkan Wakil Manajemen Mutu melalui Keputusan Kepala UPT
PUSKESMAS JATIDATAR.
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 08 Tahun 1999 tentang
Perlindungan Konsumen (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
1999 Nomor 42);
2. Undang-Undang RepublikIndonesia Nomor 25 Tahun 2009 tentang
Pelayanan Publik (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009
Nomor 112);
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor
144);
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013 tentang Pelayanan
Kesehatan Pada Jaminan Kesehatan Nasional;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang Puskesmas;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2015 tentang Akreditasi
Puskesmas, Klinik Pratama dan Tempat Praktek Mandiri.
7
Penyusunan
Dokumen
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS JATIDATAR TENTANG
PENANGGUNG JAWAB MANAJEMEN MUTU.
Kesatu : Menunjuk dan mengangkat Penanggung Jawab Manajemen Mutu dengan

susunan keanggotaan sebagaimana tercantum pada lampiran keputusan ini;
Kedua : Tim sebagaimana dimaksud pada diktum kesatu memiliki uraian tugas
sebagai berikut :
1. Menyusun rencana kegiatan peningkatan dan pengendalian mutu

Puskesmas;
2. Menyusun jadwal peningkatan dan pengendalian mutu Puskesmas;
3. Melaksanakan peningkatan dan pengendalian mutu Puskesmas;
4. Melaksanakan audit internal mutu program dan pelayanan;
5. Melaksanakan tinjauan manajemen puskesmas;
6. Melaksanakan monitoring dan evaluasi perbaikan mutu puskesmas.
Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila
dikemudian hari ada kekeliruan akan diadakan perbaikan/perubahan
sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : Jatidatar
Pada tanggal : 2 Januari 2018
MASTINA, S.Kep.,M.Kes
CONTOH LAMPIRAN SURAT KEPUTUSAN :
LAMPIRAN SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS JATIDATAR

8
Penyusunan
Dokumen
Nomor : 440/ 01 / SK/ WD. 10. 11/I / 2018

Tentang : Penanggung Jawab Manajemen Mutu
TIM MANAJEMEN MUTU
KETUA MANAJEMEN MUTU : Mugi Utomo, Amd.,Kep
WAKIL MANAGEMEN MUTU : dr. Wayan Dewi Darmawati
SEKRETARIS : Emawati, S.ST
ANGGOTA / TIM :
A. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

1. dr. Bambang Junianto
2. Nuryatun
3. Ika Agustina, S.Kep
B. Peningkatan Mutu Kinerja

1. M.Prihatiningsih, S.ST
2. Suyati, S.ST
3. Hadi Suyanto, Amd.,KL
C. Peningkatan Mutu Administrasi

1. Sutrisno, S.Kep.,Ns
2. Ni Putu Laksmi, Amd.,Kep
3. Herlina
2. Manual Mutu
9
Penyusunan
Dokumen
Manual Mutu adalah: dokumen yang memberi informasi yang konsisten ke dalam maupun
ke luar puskesmas tentang sistem manajemen mutu. Manual mutu disusun, ditetapkan, dan
dipelihara oleh organisasi, yang meliputi:
1. Pendahuluan, yang berisi:
a. Latar belakang
b. Ruang Lingkup (proses bisnis)
c. Tujuan
d. Pengendalian dokumen
2. Landasan hukum (peraturan/dokumen yang menjadi acuan)
3. Istilah dan definisi
4. Sistem Manajemen Mutu:
a. Persyaratan umum
b. Pengendalian dokumen
c. Pengendalian rekaman
5. Tanggung jawab manajemen:
a. Komitmen manajemen
b. Fokus pada pelanggan
c. Kebijakan mutu
d. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu
e. Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi
f. Wakil manajemen mutu
g. Komunikasi internal
6. Tinjauan Manajemen:
a. Umum
b. Masukan tinjauan
c. Luaran tinjauan
7. Manajemen sumber daya:
a. Penyediaan sumber daya
b. Manajemen sumber daya manusia
c. Infrastruktur
d. Lingkungan kerja
8. Penyelenggaraan pelayanan:
10
Penyusunan
Dokumen
a. Pelayanan Upaya Kesehatan Masyarkat UPT Puskesmas Jatidatar:

a) Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat
b) Proses yang berhubungan dengan sasaran:
 Penetapan persyaratan sasaran
 Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
 Komunikasi dengan sasaran
c) Pembelian (jika ada)
d) Penyelenggaraan upaya:
 Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
 Validasi proses penyelenggaraan upaya
 Identifikasi dan mampu telusur
 Hak dan kewajiban sasaran
 Pemeliharaan barang milik pelanggan (jika ada)
 Manajemen resiko dan keselamatan
e) Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan:
 Umum
 Pemantauan dan pengukuran:
 Kepuasan pelanggan
 Audit internal
 Pemantauan dan pengukuran proses
 Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
 Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
 Analisis data
 Peningkatan berkelanjutan
 Tindakan korektif
 Tindakan preventif
b. Pelayanan klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan) :
a) Perencanaan Pelayanan Klinis
b) Proses yang berhubungan dengan pelanggan
c) Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis:
 Proses pembelian
 Verifikasi barang yang dibeli
 Kontrak dengan pihak ketiga
d) Penyelenggaraan pelayanan klinis:
11
Penyusunan
Dokumen
 Pengendalian proses pelayanan klinis

 Validasi proses pelayanan
 Identifikasi dan ketelusuran
 Hak dan kewajiban pasien
 Pemeliharaan barang milik pelanggan (spesiemen, rekam medis, dan
sebagainya.)
 Manajemen resiko dan keselamatan pasien
9. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan:
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran:
 Kepuasan pelanggan
 Audit internal
 Pemantauan dan pengukuran proses
 Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
G. Tindakan preventif
10. Penutup
Lampiran (jika ada)
Aturan penulisan manual mutu adalah sebagai berikut

1. Ukuran Kertas F4
2. Jenis huruf Times New Roman
3. Ukuran huruf 12
4. Spasi 1,5
5. Margin
- Top :2 cm
- Bottom :2 cm
- Left :3 cm
- Right :2 cm
6. Paper
- Width : 21,5 cm
- Height : 33 cm
3. Rencana Lima Tahunan UPT Puskesmas Jatidatar

12
Penyusunan
Dokumen
1. Pendahuluan
Sejalan dengan rencana strategi Dinas Kesehatan Kabupaten Lampung Tengah, UPT
Puskesmas Jatidatar perlu menyusun rencana kinerja lima tahunan dalam memberikan
pelayanan kepada masyarakat sesuai dengan target kinerja yang ditetapkan oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten Lampung Tengah.
Rencana lima tahunan tersebut harus sesuai dengan visi, misi, tugas pokok dan fungsi UPT
Puskesmas Jatidatar bedasarkan pada analisis kebutuhan masyarakat akan pelayanan
kesehatan sebagai upaya untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat secara optimal.
Dalam menyusun rencana lima tahunan, Kepala UPT Puskesmas Jatidatar bersama seluruh
jajaran karyawan yang bertugas di UPT Puskesmas Jatidatar melakukan analisis situasi
yang meliputi analisis pencapaian kinerja, mencari faktor-faktor yang menjadi pendorong
maupun penghambat kinerja, sehingga dapat menyusun program kerja lima tahunan yang
dijabarkan dalam kegiatan dan rencana anggaran.
2. Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan UPT Puskesmas Jatidatar.

Sistematika Rencana kinerja lima tahunan UPT Puskesmas Jatidatar dapat disusun dengan
sistematika sebagai berikut:
Bab I. Pendahuluan
A. Keadaan Umum UPT Puskesmas Jatidatar
B. Tujuan penyusunan rencana lima tahunan
C. Indikator dan standar kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya UPT
Puskesmas Jatidatar
Bab II. Analisis Kinerja
A. Pencapaian Kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya UPT Puskesmas
Jatidatar
B. Analisis Kinerja: menganalisis faktor pendukung dan penghambat pencapaian
kinerja
Bab III. Rencana Pencapaian Kinerja Lima Tahun
1. Program Kerja dan kegiatan: berisi program-program kerja yang akan
dilakukan yang meliputi antara lain:
1. Program Kerja Pengembangan SDM, yang dijabarkan dalam kegiatan-
kegiatan, misalnya: pelatihan, pengusulan penambahan SDM, seminar,
workshop, dan sebagainya.
2. Program Kerja Pengembangan sarana, yang dijabarkan dalam kegiatan-
kegiatan, misalnya: pemeliharaan sarana, pengadaan alat-alat kesehatan,
dan lain-lain.
3. Program Kerja Pengembangan Manajemen, dan seterusnya.
13
Penyusunan
Dokumen
2. Rencana anggaran yang merupakan rencana biaya untuk tiap-tiap program

kerja dan kegiatan-kegiatan yang direncanakan secara garis besar
Bab IV. Penutup.
Lampiran : matriks rencana kinerja lima tahunan UPT Puskesmas Jatidatar.
3. Langkah-langkah Penyusunan Rencana Kinerja Lima Tahunan UPT Puskesmas Jatidatar.

Adapun tahapan penyusunan rencana lima tahunan UPT Puskesmas Jatidatar adalah
sebagai berikut:
a. Membentuk tim penyusunan rencana kinerja lima tahun yang terdiri dari Kepala UPT
Puskesmas Jatidatar bersama dengan penanggung jawab UKM (Upaya Kesehatan
Masyarakat) UPT Puskesmas Jatidatar dan Pelayanan Klinis;
b. Tim mempelajari rencana strategi Dinas Kesehatan Kabupaten Lampung Tengah, target
kinerja lima tahunan yang harus dicapai oleh UPT Puskesmas Jatidatar;
c. Tim mengumpulkan data pencapaian kinerja;
d. Tim melakukan analisis kinerja;
e. Tim menyusun tahapan pencapaian indikator kinerja untuk tiap upaya UPT Puskesmas
Jatidatar dengan penjabaran pencapaian untuk tiap tahun;
f. Tim menyusun program kerja dan kegiatan yang akan dilakukan untuk mencapai target
pada tiap-tiap indikator kinerja;
g. Tim menyusun dokumen rencana kinerja lima tahunan untuk disahkan oleh Kepala UPT
Puskesmas Jatidatar;
h. Sosialisasi rencana pada seluruh jajaran UPT Puskesmas Jatidatar.
4. Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan
Panduan dalam mengisi matriks rencana kinerja lima tahunan:
a. Nomor : diisi dengan nomor urut;
b. Pelayanan/Upaya UPT Puskesmas Jatidatar: diisi dengan Pelayanan Klinis (Upaya
Kesehatan Perseorangan), dan Upaya Kesehatan Masyarakat yang dilaksanakan di UPT
Puskesmas Jatidatar, misalnya Upaya KIA, Upaya KB, Upaya PKM, dan seterusnya;
c. Indikator: diisi dengan indikator-indikator yang menjadi tolok ukur kinerja
Upaya/Pelayanan.
d. Standar : diisi dengan standar kinerja untuk tiap indikator,
e. Pencapaian : diisi dengan pencapaian kinerja tahun terakhir,
f. Target pencapaian: diisi dengan target-target yang akan dicapai pada tiap tahap tahunan,
g. Program Kerja : diisi dengan Program Kerja yang akan dilakukan untuk mencapai target
pada tiap tahun berdasarkan hasil analisis kinerja, misalnya program kerja
pengembangan SDM, program kerja peningkatan mutu, program kerja pengembangan
SDM, program kerja pengembangan sarana, dan sebagainya.
14
Penyusunan
Dokumen
h. Kegiatan: merupakan rincian kegiatan untuk tiap program yang direncanakan, misalnya
untuk program pengembangan SDM, kegiatan Pelatihan Perawat, Pelatihan Tenaga
PKM, dan sebagainya.
i. Volume : diisi dengan volume kegiatan yang direncanakan untuk tiap tahapan tahunan
j. Harga Satuan: harga satuan untuk tiap kegiatan,
k. Perkiraan Biaya : diisi dengan perkalian antara volume dengan harga satuan.
5. Penutup.
Panduan ini disusun dengan harapan akan membantu Kepala UPT Puskesmas Jatidatar
dalam menyusun rencana kinerja lima tahunan, yang kemudian diuraikan dalam rencana
tahunan dalam bentuk Rencana Usulan Kegiatan dan Rencana Pencapaian Kegiatan.
Lampiran:
Lampiran 1. Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan UPT Puskesmas Jatidatar
Aturan penulisan rencana lima tahunan puskesmas adalah sebagai berikut

1. Ukuran Kertas F4
3. Ukuran huruf 12
4. Spasi 1,5
5. Margin
- Top :2 cm
- Bottom :2 cm
- Left :3 cm
- Right :2 cm
6. Paper
- Width : 21,5 cm
- Height : 33 cm
4. Perencanaan Tingkat UPT Puskesmas Jatidatar (PTP) Tahunan.

Perencanaan adalah: suatu proses kegiatan secara urut yang harus dilakukan untuk
mengatasi permasalahan dalam rangka mencapai tujuan yang telah ditentukan dengan
memanfaatkan sumberdaya yang tersedia secara berhasil guna dan berdaya guna.
Perencanaan Tingkat UPT Puskesmas Jatidatar (PTP) diartikan sebagai proses penyusunan
rencana kegiatan UPT Puskesmas Jatidatar pada tahun yang akan datang, dilakukan secara
sistematis untuk mengatasi masalah atau sebagian masalah kesehatan masyarakat diwilayah
kerjanya.
15
Penyusunan
Dokumen
Perencanaan UPT Puskesmas Jatidatar mencakup semua kegiatan upaya UPT Puskesmas
Jatidatar yang dilakukan di UPT Puskesmas Jatidatar baik wajib, pengembangan maupun
upaya khusus spesifik wilayah/ UPT Puskesmas Jatidatar sebagai rencana Tahunan UPT
Puskesmas Jatidatar yang dibiayai oleh pemerintah, baik pemerintah pusat maupun daerah
serta sumber dana lainnya.
1. Mekanisme Perencanan Tingkat UPT Puskesmas Jatidatar.
Langkah pertama dalam mekanisme Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) UPT
Puskesmas Jatidatar adalah: menyusun usulan kegiatan yang meliputi usulan mencakup
semua kegiatan semua upaya UPT Puskesmas Jatidatar, maupun upaya khusus spesifik
wilayah/ UPT Puskesmas Jatidatar.
Penyusunan Rencana Usulan Kegiatan (RUK) memperhatikan berbagai kebijakan yang
berlaku, baik secara global, nasional maupun daerah sesuai dengan hasil kajian data dan
informasi yang tersedia di UPT Puskesmas Jatidatar. UPT Puskesmas Jatidatar perlu
mempertimbangkan masukan dari masyarakat melalui kajian maupun asupan dari lintas
sektoral UPT Puskesmas Jatidatar. Rencana Usulan Kegiatan harus dilengkapi usulan
pembiayaan untuk kebutuhan rutin, sarana, prasarana dan operasional UPT Puskesmas
Jatidatar. RUK yang disusun merupakan RUK tahun mendatang (H+1). RUK dibahas
di Dinas Kesehatan Kabupaten Lampung Tengah selanjutnya terangkum dalam usulan
Dinas Kesehatan Kabupaten Lampung Tengah dan akan diajukan ke DPRD untuk
memperoleh persetujuan pembiayaan dan dukungan politis. Secara rinci RUK dijabarkan
kedalam rencana pelaksanaan kegiatan (RPK).
Setelah menapatkan persetujuan, selanjutnya diserahkan ke UPT Puskesmas Jatidatar
melalui Dinas Kesehatan Kabupaten Lampung Tengah, maka disusun secara rinci
rencana pelaksanaan kegiatan dengan menyesesuaikan anggaran yang telah turun.
2. Tahap penyusunan RUK.
a. Tahap persiapan.
Tahap ini mempersiapkan staf UPT Puskesmas Jatidatar yang terlibat dalam proses
penyusunan RUK agar memperoleh kesamaan pandangan dan pengetahuan untuk
melaksanakan tahap- tahap perencanaan.
b. Tahap analisis situasi.
Tahap ini dimkasudkan untuk memperoleh informasi mengenai keadaan dan
permasalahan yang dihadapi UPT Puskesmas Jatidatar melalui proses analisis
terhadap data yang dikumpulkan tim yang telah ditunjuk oleh Kepala UPT
Puskesmas Jatidatar. Data- data tersebut mencakup data umum, data khusun (hasil
penilaian kinerja UPT Puskesmas Jatidatar.
3. Tahap penyusunan RUK.
16
Penyusunan
Dokumen
Penyusunan RUK memperhatikan hal- hal untuk mempertahankan kegiatan yang sudah
dicapai pada periode sebelmnya dan memperhatikan program/ upaya yang masih
bermasalah, menyusun rencana kegiatan baru yang disesuaikan dengan kondisi
kesehatan diwilayan tersebut dan kemampuan UPT Puskesmas Jatidatar.
Penyusunan RUK terdiri dua tahap, yaitu:
a. Analisis Masalah dan Kebutuhan Masyarakat.
Analisis masalah dan kebutuhan masyarakat dilakukan melalui kesepakatan tim
penyusun dan lintas sektoral UPT Puskesmas Jatidatar melalui:
1) Identifikasi masalah dan kebutuhan masyarakat akan pelayanan kesehatan,
melalui analisis kesehatan masyarakat (community health analysis)
2) Menetapkan urutan prioritas masalah,
3) Merumuskan masalah,
4) Mencari akar penyebab, dapat mepergunakan diagram sebab akibat, pohon
masalah, curah pendapat, dan alat lain yang dapat digunakan.
b. Penyusunan RUK.
Penyusunan RUK meliputi upaya kesehatan upaya wajib, pengembangan dan upaya
khusus setempat yang meliputi:
1) Kegiatan tahun yang akan datang,
2) Kebutuhan sumber daya,
3) Rekapitulasi rencana usulan kegiatan.
4. Penyusunan Rencana Pelaksanaan Kegiatan.
Rencana Pelaksanaan Kegiatan baik upaya kesehatan wajib, pengembangan maupun
khusus setempat dan rencana inovasi secara bersama-sama, terpadu dan terintegrasi,
dengan langkah-langkah:
a. Mempelajarai alokasi kegiatan,
b. Membandingkan alokasi kegiatan yang disutujui dengan RUK,
c. Menyusun rancangan awal secara rinci,
d. Mengadakan lokakarya mini,
e. Membuat Rencana Pelaksanaan Kegiatan.
Proses penyusunan Perencanaan Tingkat UPT Puskesmas Jatidatar dengan menggunakan
format- format sesuai dengan Pedomanan Perencanaan Tingkat UPT Puskesmas Jatidatar
yang dikeluarkan Kementrian Kesehatan Direktorat Jenderal Bina Kesehatan Masyarakat,
tahun 2006. Adapun format-format untuk dilihat didalam lampiran buku panduan
penyusunan dokumen ini.
Aturan penulisan Perencanaan Tingkatpuskesmas adalah sebagai berikut
17
Penyusunan
Dokumen
1. Ukuran Kertas F4.

3. Ukuran huruf 12
4. Spasi 1,5
5. Margin
- Top : 2 cm
- Bottom : 2 cm
- Left : 3 cm
- Right : 2 cm
6. Paper
- Width : 21,5 cm
- Height : 33 cm
5. Pedoman/ Panduan
Pedoman/ panduan adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah langkah-
langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk menentukan dan
melaksanakan kegiatan.
Panduan adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan, sehingga dapat diartikan pedoman
mengatur beberapa hal, sedangkan panduan hanya mengatur 1 (satu) kegiatan. Pedoman/
panduan dapat diterapkan dengan baik dan benar melalui penerapan SOP.
Mengingat sangat bervariasinya bentuk dan isi pedoman/panduan maka Puskesmas
menyusun/membuat sistematika buku pedoman/ panduan sesuai kebutuhan.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen pedoman atau panduan yaitu :
1. Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan peraturan atau keputusan Kepala
UPT Puskesmas Jatidatar untuk pemberlakuan pedoman/ panduan tersebut.
2. Peraturan Kepala UPT Puskesmas Jatidatar tetap berlaku meskipun terjadi penggantian
Kepala UPT Puskesmas Jatidatar.
3. Setiap pedoman/ panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal setiap 2-3 tahun sekali.
4. Bila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan Pedoman/ Panduan untuk suatu kegiatan/
pelayanan tertentu, maka UPT Puskesmas Jatidatar dalam membuat pedoman/ panduan
wajib mengacu pada pedoman/ panduan yang diterbitkan oleh Kementerian Kesehatan.
5. Format baku sistematika pedoman panduan yang digunakan sebagai berikut :
a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum UPT Puskesmas Jatidatar
BAB III Visi, Misi, Nilai, Motto dan Tujuan UPT Puskesmas Jatidatar
BAB IV Struktur Organisasi UPT Puskesmas Jatidatar
18
Penyusunan
Dokumen
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja

BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/ Rapat
BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan
b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja

BAB I PENDAHULUAN
B. Latar Belakang
C. Tujuan Pedoman
D. Ruang Lingkup Pelayanan
E. Batasan Operasional
F. Landasan Hukum
BAB II STANDAR KETENAGAAN

1. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
2. Distribusi Ketenagaan
3. Jadwal Kegiatan, termasuk Pengaturan Jaga
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATALAKSANA PELAYANAN
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN PASIEN
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
c. Format Panduan Pelayanan UPT Puskesmas Jatidatar

BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATALAKSANA
19
Penyusunan
Dokumen
BAB IV DOKUMENTASI
Sistematika panduan pelayanan UPT Puskesmas Jatidatar dapat dibuat sesuai dengan
materi/isi panduan. Pedoman/panduan yang harus dibuat adalah pedoman/panduan minimal
yang harus ada di UPT Puskesmas Jatidatar yang dipersyaratkan sebagai regulasi yang
diminta dalam elemen penilaian.
Meskipun UPT Puskesmas Jatidatar telah menggunakan e-file tetap harus mempunyai
hardcopy pedoman/panduan yang dikelola oleh tim akreditasi UPT Puskesmas Jatidatar atau
bagian Tata Usaha UPT Puskesmas Jatidatar.
Aturan penulisan Pedoman/ Panduanpuskesmas adalah sebagai berikut

1. Ukuran Kertas F4
3. Ukuran huruf 12
4. Spasi 1,5
5. Margin
- Top : 2 cm
- Bottom : 2 cm
- Left : 3 cm
- Right : 2 cm
6. Paper
- Width : 21,5 cm
- Height : 33 cm
6. Penyusunan Kerangka Acuan Program/Kegiatan

Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan yang akan dilakukan oeh UPT
Puskesmas Jatidatar, misalnya: program pengembangan SDM, program peningkatan mutu
UPT Puskesmas Jatidatar dan Keselamatan Pasien, Program pencegahan bencana, Program
pencegahan kebakaran, Program Imunisasi, dan lain-lain. Dalam menyusun kerangka acuan
harus jelas tujuan dan kegiatan-kegiatan yang akan dilakukan dalam mencapai tujuan.
Tujuan dibedakan atas tujuan umum yang merupakan tujuan secara garis besar dari
keseluruhan program/kegiatan, dan tujuan khusus yang merupakan tujuan dari tiap-tiap
kegiatan yang akan dilakukan. Dalam kerangka acuan harus dijelaskan bagaimana cara
melaksanakan kegiatan agar tujuan tercapai, dengan penjadwalan yang jelas, dan evaluasi
serta pelaporan.
1. Sistematika/ Format Kerangka Acuan Program/Kegiatan
20
Penyusunan
Dokumen
Sistematika atau format kerangka acuan Program/Kegiatan adalah sebagai berikut :

a. Pendahuluan
b. Latar belakang
c. Tujuan umum dan tujuan khusus
d. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
e. Cara melaksanakan kegiatan
f. Sasaran
g. Jadwal pelaksanaan kegiatan
h. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
i. Pencatatan, Pelaporan dan evaluasi kegiatan
Jika diperlukan, dapat ditambahkan butir-butir lain sesuai kebutuhan, tetapi tidak
diperbolehkan mengurangi, misalnya rencana pembiayaan dan anggaran
Petunjuk Penulisan
a. Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum yang masih terkait
dengan upaya/ kegiatan
b. Latar belakang
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa program tersebut
disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga alasan diperlukan program
tersebut dapat lebih kuat.
c. Tujuan umum dan tujuan khusus
Tujuan ini adalah merupakan tujuan Program/kegiatan. Tujuan umum adalah tujuan
secara garis besarnya, sedangkan tujuan khusus adalah tujuan secara rinci
d. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan yang harus
dilakukan sehingga tercapainya tujuan Program/kegiatan. Oleh karena itu antara tujuan
dan kegiatan harus berkaitan dan sejalan.
e. Cara melaksanakan kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan kegiatan pokok dan
rincian kegiatan. Metode tersebut bisa antara lain dengan membentuk tim, melakukan
rapat, melakukan audit, dan lain-lain
f. Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan terukur untuk mencapai
tujuan-tujuan upaya/ kegiatan .
21
Penyusunan
Dokumen
Sasaran Program/kegiatan menunjukkan hasil antara yang diperlukan untuk

merealisir tujuan tertentu. Penyusunan sasaran program perlu memperhatikan hal-
hal sebagai berikut :
Sasaran yang baik harus memenuhi “SMART” yaitu :
1) Specific : sasaran harus menggambarkan hasil spesifik yang diinginkan, bukan
cara pencapaiannya. Sasaran harus memberikan arah dan tolok ukur yang jelas
sehingga dapat dijadikan landasan untuk penyusunan strategi dan kegiatan yang
spesifik.
2) Measurable : sasaran harus terukur dan dapat dipergunakan untuk memastikan apa
dan kapan pencapaiannya. Akuntabilitas harus ditanamkan kedalam proses
perencanaan. Oleh karenanya metodologi untuk mengukur pencapaian sasaran
(keberhasilan upaya/ kegiatan) harus ditetapkan sebelum kegiatan yang terkait
dengan sasaran tersebut dilaksanakan.
3) Agressive but Attainable : apabila sasaran harus dijadikan standar keberhasilan,
maka sasaran harus menantang, namun tidak boleh mengandung target yang tidak
layak.
4) Result oriented : sedapat mungkin sasaran harus menspesifikkan hasil yang ingin
dicapai. Misalnya : mengurangi komplain masyarakat terhadap pelayanan rawat
jalan sebesar 50%
5) Time bound : sasaran sebaiknya dapat dicapai dalam waktu yang relatif pendek,
mulai dari beberapa minggu sampai beberapa bulan (sebaiknya kurang dari 1
tahun)..
g. Jadwal pelaksanaan kegiatan
Jadwal merupakan perencanaan waktu untuk tiap-tiap rincian kegiatan yang akan
dilaksanakan, yang digambarkan dalam bentuk bagan Gantt.
h.Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
Yang dimaksud dengan evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan
kegiatan terhadap jadwal yang direncanakan. Jadwal tersebut akan dievaluasi setiap
berapa bulan sekali (kurun waktu tertentu), sehingga apabila dari evaluasi diketahui
ada pergeseran jadwal atau penyimpangan jadwal, maka dapat segera diperbaiki
sehingga tidak mengganggu program/kegiatan secara keseluruhan. Karena itu yang
ditulis dalam kerangka acuan adalah kapan (setiap kurun waktu berapa lama) evaluasi
pelaksanaan kegiatan dilakukan dan siapa yang melakukan.
Yang dimaksud dengan pelaporannya adalah bagaimana membuat laporan evaluasi
pelaksanaan kegiatan tersebut dan kapan laporan tersebut harus dibuat. Jadi yang
harus ditulis di dalam kerangka acuan adalah cara bagaimana membuat laporan
evaluasi dan kapan laporan tersebut harus dibuat dan ditujukan kepada siapa.
22
Penyusunan
Dokumen
h. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan

Pencatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulis dalam buku pencatatan,
kerangka acuan adalah bagaimana melakukan pencatatan kegiatan atau membuat
dokumentasi kegiatan. Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan
kapan laporan harus diserahkan dan kepada siapa saja laporan tersebut harus
diserahkan. Sedangkan Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan
Program/kegiatan secara menyeluruh. Jadi yang di tulis didalam kerangka acuan,
bagaimana melakukan evaluasi dan kapan evaluasi harus dilakukan.
Format kerangka acuan sesuai yang diterapkan di Dinas Kesehatan Kabupaten
Lampung Tengah.
Aturan penulisan Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi kegiatan UPT Puskesmas

Jatidatar adalah sebagai berikut
1. Ukuran kertas F4.
3. Ukuran huruf 12
4. Spasi 1,5
5. Margin
- Top :2 cm
- Bottom :2 cm
- Left :3 cm
- Right :2 cm
6. Paper
- Width : 21,5 cm
- Height : 33 cm
23
Penyusunan
Dokumen

Istilah prosedur ada beberapa pengertian, diantaranya:
1. Standard Operating Procedures (SOP) adalah serangkaian instruksi tertulis yang
dibakukan mengenai berbagai proses penyelenggaraan administrasi pemerintah,
(Kepmenpan No.021 tahun 2008).
2. Instruksi kerja adalah petunjuk kerja terdokumentasi yang dibuat secara rinci, spesifik dan
bersifat instruktif, yang dipergunakan oleh pekerja sebagai acuan dalam melaksanakan
suatu pekerjaan spesifik agar dapat mencapai hasil kerja sesuai persyaratan yang telah
ditetapkan (Susilo, 2003).
Langkah didalam penyusunan instruksi kerja sama dengan penyusunan prosedur, namun
ada perbedaan, instruksi kerja adalah suatu proses yang melibatkan satu bagian/unit/
profesi, sedangkan prosedur adalah suatu proses yang melibat lebih dari satu bagian/ unit/
profesi. Prinsip dalam penyusunan prosedur dan instruksi kerja adalah kerjakan yang
ditulis, tulis yang dikerjakan, buktikan dan tindak-lanjut, serta dapat ditelusur hasilnya.
3. Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah suatu perangkat instruksi/langkah-langkah
yang dibakukan untuk menyelesaikan proses kerja rutin tertentu. Istilah ini digunakan di
Undang-undang No. 29 Tahun 2004, tentang Praktik Kedokteran dan Undang-undang No.
44 Tahun 2009, tentang Rumah Sakit.
Beberapa Istilah Prosedur yang sering digunakan yaitu :

 Prosedur yang telah ditetapkan disingkat Protap,
 Prosedur untuk panduan Kerja (prosedur kerja, disingkat PK),
 Prosedur untuk melakukan tindakan,
 Prosedur Penatalaksanaan,
 Petunjuk pelaksanaan disingkat Juklak,
 Petunjuk pelaksanaan secara tehnis, disingkat Juknis,
 Prosedur untuk melakukan tindakan klinis: protokol klinis, Algoritma/Clinical Pathway.
Walaupun banyak istilah tentang pengertian prosedur agar tidak menjadikan salah tapsir
maka yang dipergunakan didalam dokumen akreditasi UPT Puskesmas Jatidatar dan
didalam buku panduan ini adalah “Standar Operasional Prosedur (SOP)”. Sedangkan
pengertian SOP adalah : Suatu perangkat instruksi/ langkah-langkah yang di bakukan
untuk menyelesaikan proses kerja rutin tertentu.
24
Penyusunan
Dokumen
a. Tujuan Penyusunan SOP

Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien, efektif, konsisten/ seragam
dan aman, dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan melalui pemenuhan standar
yang berlaku.
b. Manfaat SOP
c. Memenuhi persyaratan standar pelayanan UPT Puskesmas Jatidatar
d. Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan
e. Memastikan staf UPT Puskesmas Jatidatar memahami bagaimana melaksanakan
pekerjaannya.
Contoh :
SOP Pemberian informasi, SOP lokakarya mini, dan lain-lain.
f. Format SOP.
25
Penyusunan
Dokumen
IDENTIFIKASI KEBUTUHAN DAN

HARAPAN MASYARAKAT
DINAS UPT PUSKESMAS

KESEHATAN JATIDATAR
KAB.LAMPUNG No : 440/02 /SOP-ADMEN/WD.10.11/1 /
TENGAH Dokumen 2018
Tgl.Terbit : 02 Januari 2018 Disetujui,

Ka.UPT Puskesmas
Jatidatar
No. Revisi : 00
SOP
Halaman : 1/3
Mastina, S.Kep.,M.Kes
Nip. 198105132008042002
1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Alat dan Bahan
6. Prosedur
Langkah
Langkah
7. Diagram Alir
8. Hal-hal Yang
Perlu
Diperhatikan
26
Penyusunan
Dokumen
9. Unit Terkait
10. Dokumen
Terkait
11. Rekaman Historis
No Halaman Yang Diubah Perubahan Diberlakukan

Tanggal
* Penjelasan :
Penulisan SOP yang harus tetap didalam tabel/kotak adalah : nama Dinas Kesehatan
Kabupaten Lampung Tengan dan logo Pemerintah Daerah Kabupaten Lampung
Tengah, nama UPT Puskesmas Jatidatar dan logo, judul SOP, nomor dokumen, tanggal
terbit dan tanda tangan Kepala UPT Puskesmas Jatidatar, sedangkan untuk pengertian,
tujuan, kebijakan, prosedur/ langkah- langkah, dan unit terkait boleh tidak diberi kotak/
tabel.
g. Petujuk Pengisian SOP

1. Logo yang dipakai adalah logo Pemerintah Daerah Kabupaten Lampung Tengah,
dan nama Dinas Kesehatan Kabupaten Lampung Tengah serta Logo/Lambang
Puskesmas dan nama UPT Puskesmas Jatidatar.
2. Kotak Heading : masing-masing kotak (UPT Puskesmas Jatidatar, judul SOP,
No. dokumen, No.revisi, Halaman, SOP, tanggal, bulan dan tahun terbit,ditetapkan
Kepala UPT Puskesmas Jatidatar) diisi sebagai berikut:
 Heading dan kotaknya dicetak pada setiap halaman. Pada halaman pertama
kotak heading harus lengkap, untuk halaman-halaman berikutnya kotak
heading dapat hanya memuat: kotak nama UPT Puskesmas Jatidatar, judul
SOP, No.dokumen, No.Revisi dan halaman.
27
Penyusunan
Dokumen
 Kotak UPT Puskesmas Jatidatar diberi namaUPT Puskesmas Jatidatar dan

Lambang Puskesmas.
 Judul SOP : diberi Judul /nama SOP sesuai proses kerjanya
 No. Dokumen: diisi sesuai dengan ketentuan penomeran yang berlaku di UPT
Puskesmas Jatidatar
 No. Revisi : diisi dengan status revisi, menggunakan dengan angka, misalnya
untuk dokumen baru dapat diberi nomor 0, sedangkan dokumen revisi pertama
diberi nomor 1, dan seterusnya.
 Halaman : diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total halaman
untuk SOP tersebut. misalnya :1/5 jika SOP terdiri dari 5 halaman.
 SOP diberi penamaan sesuai ketentuan (istilah) yang digunakan UPT
Puskesmas Jatidatar, yaitu SOP.
 Tanggal terbit: diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya SOP tersebut.
 Ditetapkan Kepala Pusksmas: diberi tanda tangan Kepala UPT Puskesmas
Jatidatar dan nama beserta gelar lengkap yang digaris bawahi.
3. Isi SOP
Isi dari SOP minimal adalah sebagai berikut:
1. Pengertian : SOP adalah berisi penjelasan dan atau definisi tentang istilah yang
mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah pengertian/menimbulkan multi
persepsi.
2. Tujuan : berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata kunci : “ Sebagai
acuan penerapan langkah-langkah untuk ……”
3. Kebijakan : berisi kebijakan Kepala UPT Puskesmas Jatidatar yang menjadi
dasar dibuatnya SOP tersebut. Dicantumkan kebijakan yang mendasari SOP
tersebut, contoh untuk SOP imunisasi pada bayi, pada kebijakan dituliskan:
Keputusan Kepala UPT Puskesmas Jatidatar No ............... tentang Pelayanan
Imunisasi.
4. Referensi: berisikan dokumen ekternal sebagai acuan penyusunan SOP, bisa
berbentuk buku, peraturan perundang- undangan, ataupun bentuk lain sebagai
bahan pustaka,
5. Prosedur Langkah- langkah : bagian ini merupakan bagian utama yang
menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja tertentu
6. Unit terkait : berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam proses
kerja tersebut.
28
Penyusunan
Dokumen
Dari keenam isi SOP sebagaimana diuraikan di atas, dapat ditambahkan antala lain:
alat dan bahan, diagram alir, hal-hal yang perlu diperhatikan, dokumen terkait dan
lain-lain.
Diagram Alir/ bagan alir (Flow Chart):

Didalam penyusunan prosedur maupun instruksi kerja dalam langkah- langkah
kegiatan dapat dilengkapi dengan diagram alir/bagan alir untuk memudahkan dalam
pemahaman langkah-langkahnya. Adapun bagan alir secara garis besar dibagi menjadi
dua macam, yaitu diagram alir makro dan diagram alir mikro.
 Diagram alir makro, menunjukkan kegiatan-kegiatan secara garis besar dari proses
yang ingin kita tingkatkan, hanya mengenal satu symbol, yaitu simbol balok:
 Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan-kegiatan dari tiap tahapan

diagram makro, bentuk simbul sebagai berikut:
o Awal kegiatan :
o Akhir kegiatan :
?
o Simbol Keputusan : Ya
tidak
o Penghubung :
o Dokumen :
o Arsip :
4. Tata Cara Pengelolaan SOP:
1) Agar ditetapkan siapa yang mengelola SOP
2) Pengelola SOP harus mempunyai arsip seluruh SOP UPT Puskesmas Jatidatar
3) Pengelola SOP agar membuat tata cara penyusunan, penomoran, distribusi,
penarikan, penyimpanan, evaluasi dan revisi SOP
5. Tata Cara Penyusunan SOP

Hal-hal yang perlu diingat :
1) Siapa yang harus menulis atau menyusun SOP
29
Penyusunan
Dokumen
2) Bagaimana merencanakan dan mengembangkan SOP

3) Bagaimana SOP dapat dikenali
4) Bagaimana memperkenalkan SOP kepada pelaksana dan unit terkait
5) Bagaimana pengendalian SOP: penomoran, revisi yang keberapa, dan distribusi
kepada siapa.
6) Syarat penyusunan SOP :
 Identifikasi kebutuhan, yakni mengidentifikasi apakah kegiatan yang dilakukan
saat ini sudah memiliki SOP atau belum, dan bila sudah agar diidentifikasi
apakah SOP masih efektif atau tidak, jika belum apakah kegiatan tersebut perlu
disusun prosedurnya.
 Perlu ditekankan bahwa SOP harus ditulis oleh mereka yang melakukan
pekerjaan tersebut atau oleh unit kerja tersebut. Tim atau panitia yang ditunjuk
oleh Kepala UPT Puskesmas Jatidatar hanya untuk menanggapi dan
mengkoreksi SOP tersebut. Hal tersebut sangatlah penting, karena komitmen
terhadap pelaksanaan SOP hanya diperoleh dengan adanya keterlibatan
personel/unit kerja dalam penyusunan SOP.
 SOP harus merupakan flow charting dari suatu kegiatan. Pelaksana atau unit kerja
agar mencatat proses kegiatan dan membuat alurnya kemudian Tim Mutu
diminta memberikan tanggapan.
 Di dalam SOP harus dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan apa, dimana,
kapan, dan mengapa.
 SOP tidak menggunakan kalimat majemuk, kemudian subjek, predikat dan
objek harus jelas.
 SOP harus menggunakan kalimat perintah/instruksi dengan bahasa yang dikenal
pemakai.
 SOP harus jelas, ringkas, dan mudah dilaksanakan. Untuk SOP pelayanan pasien
maka harus memperhatikan aspek keselamatan, keamanan dan kenyamanan
pasien. Untuk SOP profesi harus mengacu kepada standar profesi, standar
pelayanan, mengikuti perkembangan Ilmu Pengetahuan dan Teknologi (IPTEK)
kesehatan, dan memperhatikan aspek keselamatan pasien.
 Penulisan
a. Format SOP dibakukan agar tidak terjadi banyak format yang digunakan,
b. Format merupakan format minimal, oleh karena itu format ini dapat diberi
tambahan materi/ kolom misalnya, nama penyusun SOP, unit yang
memeriksa SOP. Untuk SOP tindakan agar memudahkan didalam melihat
langkah- langkahnya dengan bagan alir, persiapan alat dan bahan dan lain-
lain, namun tidak boleh mengurangi item-tem yang ada di SOP.
30
Penyusunan
Dokumen
c. Ukuran huruf yang digunakan dalam pembuatan Standar Oprasional Prosedur

(SOP) :
1. Jenis Huruf : Huruf yang digunakan jenis “Times New Roman”
2. Ukuran Kertas yang digunakan F4.
3. Margin
- Top : 2 cm
- Bottom : 2 cm
- Left : 3 cm
- Right : 2 cm
4. Paper
- Width : 21,5 cm
- Height : 33 cm
5. Spasi : spasi yang digunakan 1,5 cm
6. Proses penyusunan SOP

1) ,,,SOP disusun dengan menggunakan format sesuai dengan panduan penyusunan
dokumen akreditasi UPT Puskesmas Jatidatar.
2) Penyusunan SOP dapat dikoordinir oleh tim mutu/tim akreditasi UPT Puskesmas
Jatidatar dengan mekanisme sebagai berikut :
a) Pelaksana atau unit kerja/ upaya menyusun SOP dengan melibatkan unit terkait.
b) SOP yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja disampaikan ke tim
mutu/tim akreditasi,
c) Fungsi tim mutu/ tim akreditasi UPT Puskesmas Jatidatar didalam penyusunan
SOP adalah :
 Memberikan tanggapan, mengkoreksi dan memperbaiki SOP yang telah
disusun oleh pelaksana atau unit kerja baik dari segi bahasa maupun
penulisan,
 Mengkoordinir proses pembuatan SOP sehingga tidak terjadi duplikasi
SOP/tumpang tindih SOP antar unit.
 Melakukan cek ulang terhadap SOP-SOP yang akan ditandatangani oleh
Kepala UPT Puskesmas Jatidatar.
 Penyusunan SOP dilakukan dengan mengidentifikasi kebutuhan SOP. Untuk
SOP pelayanan dan SOP administrasi, untuk melakukan identifikasi
kebutuhan SOP bisa dilakukan dengan menggambarkan proses bisnis di unit
kerja tersebut atau alur kegiatan dari kerja yang dilakukan di unit tersebut.
Sedangkan untuk SOP klinis, identifikasi kebutuhan dilakukan dengan
mengetahui pola penyakit yang sering ditangani di unit kerja tersebut.
31
Penyusunan
Dokumen
Dari identifikasi kebutuhan SOP dapat diketahui berapa banyak dan macam
SOP yang harus dibuat/disusun. Untuk melakukan identifikasi kebutuhan
SOP dapat pula dilakukan dengan memperhatikan elemen penilaian pada
standar akreditasi, minimal SOP-SOPapa saja yang harus ada. SOP yang
dipersyaratkan di elemen penilaian adalah SOP minimal yang harus ada di
UPT Puskesmas Jatidatar. Sedangkan identifikasi SOP dengan
menggambarkan terlebih dahulu proses bisnis di unit kerja adalah seluruh
SOP secara lengkap yang harus ada di unit kerja tersebut.
 Mengingat SOP merupakan flow charting dari proses kegiatan maka untuk
memperoleh pengertian yang jelas bagi subyek, penulisan SOP adalah
dimulai dengan membuat flow chart dari kegiatan yang dilaksanakan.
Caranya adalah membuat diagram kotak sederhana yang menggambarkan
langkah penting dari seluruh proses.
 Setelah dibuatkan diagram kotak maka diuraikan kegiatan di masing-masing
kotak dan dibuat alurnya.
 Semua SOP harus ditandatangani oleh Kepala UPT Puskesmas Jatidatar.
 Agar SOP dapat dikenali oleh pelaksana maka perlu dilakukan sosialisasi
SOP-SOP tersebut dan bila SOP tersebut rumit maka untuk melaksanakan
SOP tersebut perlu dilakukan pelatihan.
7. Hal-hal yang mempengaruhi keberhasilan penyusunan SOP

 Ada komitmen dari Kepala UPT Puskesmas Jatidatar yang terlihat dengan adanya
dukungan fasilitas dan sumber daya.
 Adanya fasilitator/petugas yang mempunyai kemampuan dan kemauan untuk
menyusun SOP.
 Ada target waktu yaitu ada target dan jadwal yang disusun dan disepakati
 Adanya pemantauan dan pelaporan kemajuan penyusunan SOP.
8. Tata cara penomoran SOP.
Penomoran SOP maupun dokumen lainnya diatur pada kebijakan pengendalian
dokumen, dengan ketentuan:
1) Semua SOP harus diberi nomor,
2) UPT Puskesmas Jatidatar membuat kebijakan tentang pemberian nomor untuk
SOP sesuai dengan tata naskah yang dijadikan pedoman.
3) Pemberian nomor mengikuti tata naskah UPT Puskesmas Jatidatar dan
dilakukan secara terpusat.
32
Penyusunan
Dokumen
9. Kode-kode dapat dipergunakan untuk pemberian nomor, seperti contoh sebagai

berikut:
1) Kode pokja : masing-masing pokja di UPT Puskesmas Jatidatar mempunyai
kode sendiri-sendiri .
1) Sebagai contoh SOP-ADMEN, SOP-UKP, SOP-UKM.
2) Nomor urut SOP adalah urutan nomor SOP di dalam buku agenda UPT
3) Satu SOP dipergunakan oleh lebih dari satu unit yang berbeda.
10.hTata Cara Penyimpanan SOP

1) Penyimpanan adalah bagaimana SOP tersebut disimpan.
2) SOP asli (master dokumen/ SOP yang sudah dinomori dan sudah ditanda
tangani) agar disimpan di sekretariat Tim Akreditasi UPT Puskesmas Jatidatar
atau Bagian Tata Usaha UPT Puskesmas Jatidatar, sesuai dengan ketentuan
yang berlaku tentang tata cara pengarsipan dokumen yang diatur dalam tata
nasakah. Penyimpanan SOP yang asli harus rapi, sesuai metode pengarsipan
sehingga mudah dicari kembali bila diperlukan.
3) SOP foto copy disimpan di masing-masing unit upaya UPT Puskesmas
Jatidatar, dimana SOP tersebut dipergunakan. Bila SOP tersebut tidak berlaku
lagi atau tidak dipergunakan maka unit kerja wajib mengembalikan SOP yang
sudah tidak berlaku tersebut ke sekretariat Tim mutu atau Bagian Tata Usaha
sehingga di unit kerja hanya ada SOP yang masih berlaku saja. Sekretariat Tim
Mutu atau Bagian Tata Usaha dapat memusnahkan foto copy SOP yang tidak
berlaku tersebut, namun untuk SOP yang asli agar tetap disimpan, dengan
lama penyimpanan sesuai ketentuan dalam ketentuan retensi dokumen yang
berlaku di UPT Puskesmas Jatidatar.
4) SOP di unit upaya UPT Puskesmas Jatidatar harus diletakkan ditempat yang
mudah dilihat, mudah diambil, dan mudah dibaca oleh pelaksana.
11.Tata Cara Pendistribusian SOP
1) Distribusi adalah kegiatan atau usaha menyampaikan SOP kepada unit upaya
atau pelaksana yang memerlukan SOP tersebut agar dapat digunakan sebagai
panduan dalam melaksanakan kegiatannya. Kegiatan ini dilakukan oleh tim
mutu atau bagian Tata Usaha UPT Puskesmas Jatidatar sesuai pedoman tata
naskah.
2) Distribusi harus memakai ekspedisi dan/atau formulir tanda terima.
3) Distribusi SOP bisa hanya untuk unit kerja tertentu tetapi bisa juga untuk
seluruh unit kerja lainnya.
33
Penyusunan
Dokumen
4) Bagi UPT Puskesmas Jatidatar jika sudah menggunakan e-file maka distribusi
SOP bisa melalui jejaring area lokal, dan diatur kewenangan otorisasi disetiap
unit kerja, sehingga unit kerja dapat mengetahui batas kewenangan dalam
membuka SOP.
12.Evaluasi SOP.
Evaluasi SOP dilakukan terhadap isi maupun penerapan SOP.
1) Evaluasi penerapan/kepatuhan terhadap SOP dapat dilakukan dengan meniai
tingkat kepatuhan terhadap langkah-langkah dalam SOP. Untuk evaluasi ini
dapat dilakukan dengan menggunakan daftar tilik/check list
a) Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang dikerjakan secara
konsisten, diikuti dalam pelaksanaan suatu rangkaian kegiatan, untuk diingat,
dikerjakan, dan diberi tanda (check-mark).
b) Daftar tilik merupakan bagian dari sistem manajemen mutu untuk
mendukung standarisasi suatu proses pelayanan.
c) Daftar tilik digunakan untuk mendukung, mempermudah pelaksanaan dan
memonitor SOP, bukan untuk menggantikan SOP itu sendiri.
a) Langkah-langkah menyusun daftar tilik
Langkah awal menyusun daftar tilik dengan melakukan Identifikasi
prsedur yang membutuhkan daftar tilik untuk mempermudah pelaksanaan
dan monitoringnya
1) Gambarkan flow-chart dari prosedur tersebut,
2) Buat daftar kerja yang harus dilakukan,
3) Susun urutan kerja yang harus dilakukan,
4) Masukkan dalam daftar tilik sesuai dengan format tertentu,
5) Lakukan uji-coba,
6) Lakukan perbaikan daftar tilik,
7) Standarisasi daftar tilik.
Daftar tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap SOP dalam langkah-
langkah kegiatan, dengan rumus sebagai berikut.
Compliance rate (CR) = Σ Ya x 100 %

Σ Ya+Tidak
13. Evaluasi isi SOP.

1) Evaluasi isi SOP dilaksanakan sesuai kebutuhan dan minimal dua
tahun sekali yang dilakukan oleh masing-masing unit kerja.
34
Penyusunan
Dokumen
2) Hasil evaluasi :SOP masih tetap bisa dipergunakan, atau SOP tersebut
perlu diperbaiki/direvisi. Perbaikan/revisi isi SOP bisa dilakukan
sebagian atau seluruhnya.
3) Perbaikan/ revisi perlu dilakukan bila :
a. Alur SOP sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada
b. Adanya perkembangan Ilmu dan Teknologi (IPTEK) pelayanan
kesehatan,
c. Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru,
d. Adanya perubahan fasilititas
e. Pergantian kepala UPT Puskesmas Jatidatar, bila SOP memang masih
sesuai/ dipergunakan maka tidak perlu direvisi.
8. Instruksi
1) Pengertian
Instruksi adalah naskah dinas yang memuat perintah berupa petunjuk/arahan tentang
pelaksanaan suatu kebijakan yang diatur dalam peraturan perundang- undangan.
2) Wewenang Penetapan dan Penanda tanganan Pejabat yang berwenang menetapkan dan
menandatangani instruksi adalah kepala UPT Puskesmas Jatidatar.
3) Penulisan
a. KOP Surat
35
Penyusunan
Dokumen

b. Kata instruksi dan nama jabatan pejabat yang menetapkan, yang ditulis dengan
huruf kapital secara simetris;
c. Nomor instruksi, yang ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
d. Kata tentang, yang ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
e. Judul instruksi, yang ditulis dengan huruf kapital secara simetris; dan
f. Nama jabatan pejabat yang menetapkan instruksi, yang ditulis dengan
huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda baca koma secara simetris.
g. Konsiderans, bagian konsiderans instruksi terdiri dari:
1) kata Menimbang, yang memuat latar belakang penetapan instruksi; dan
2) kata Mengingat, yang memuat dasar hukum sebagai landasan penetapan
instruksi.
3) Batang Tubuh Bagian batang tubuh instruksi memuat substansi
instruksi.
4) Kaki Bagian kaki instruksi ditempatkan di sebelah kiri bawah, yang terdiri
dari:
5) tempat (kota sesuai dengan alamat lembaga) dan tanggal penetapan
instruksi;
6) nama jabatan pejabat yang menetapkan, yang ditulis dengan huruf awal
kapital
7) tanda tangan pejabat yang menetapkan instruksi; dan
8) nama lengkap pejabat yang menanda tangani, yang ditulis dengan
huruf awal kapital, dengan mencantumkan gelar serta Nip, dan di Cap
UPT Puskesmas Jatidatar.
9) Distribusi dan Tembusan Instruksi disampaikan kepada pihak yang berhak
secara cepat dan tepat waktu, lengkap serta aman. Pendistribusian instruksi
diikuti dengan tindakan pengendalian.
h. Ukuran Kertas
Ukuran kertas yang digunakan F4.
i. Margin
36
Penyusunan
Dokumen
- Top : 2 cm
- Bottom : 2 cm
- Left : 3 cm
- Right : 2 cm
j. Paper
- Width : 21,5 cm
- Height : 33 cm
k. Spasi
Spasi yang digunakan 1,5 cm
l. Apabila Surat Instruksi berlanjut ke halaman selanjutnya tidak menggunakan

KOP Surat
CONTOH FORMAT SURAT INSTRUKSI :

DINAS KESEHATAN
INSTRUKSI KEPALA UPT PUSKESMAS JATIDATAR
NOMOR ……….TAHUN …………

37
Penyusunan
Dokumen
TENTANG
…………………………………………………………
Menimbang : a. ……………………………………
b. …………………………………..
Dasar : 1. ……………………………………
2. …………………………………..
Menginstruksikan Kepada :
1. ………………………………….
2. ………………………………….
Untuk :
1. ………………………….
2. ………………………….
Dikeluarkan di Jatidatar
Pada tanggal ……….. 2018
Kepala UPT Puskesmas Jatidatar
Mastina,S.Kep.,M.Kes
NIP.198105132008042002
9. Surat Edaran
1) Pengertian Surat Edaran adalah naskah dinas yang memuat pemberitahuan
tentang hal tertentu yang dianggap penting dan mendesak.
2) Wewenang Penetapan dan Penandatanganan Kewenangan untuk menetapkan dan
menandatangani surat edaran adalah kepala UPT Puskesmas Jatidatar, dapat
dilimpahkan kepada Kepala Tata Usaha atau pejabat yang ditunjuk sesuai dengan
substansi surat edaran.
3) Penulisan
a. KOP Surat
38
Penyusunan
Dokumen

b. Kata Yth., yang diikuti oleh nama pejabat yang dikirimi surat edaran;
c. Tulisan surat edaran, yang dicantumkan ditulis dengan huruf kapital serta nomor
surat edaran di bawahnya secara simetris.
d. Kata tentang, yang dicantumkan di bawah kata surat edaran ditulis dengan huruf
kapital secara simetris.
e. Rumusan judul surat edaran, yang ditulis dengan huruf kapital secara simetris
di bawah kata tentang.
f. Batang Tubuh Bagian batang tubuh surat edaran terdiri dari latar belakang tentang
perlunya dibuat surat edaran, maksud dan tujuan dibuatnya surat edaran, ruang
lingkup diberlakukannya surat edaran, peraturan perundang-undangan
atau naskah dinas lain yang menjadi dasar pembuatan surat edaran, isi edaran
mengenai hal tertentu yang dianggap mendesak, penutup.
g. Kaki Bagian kaki surat edaran ditempatkan di sebelah kanan yang terdiri dari:
1) tempat dan tanggal penetapan;
2) nama jabatan pejabat penanda tangan, yang ditulis dengan huruf kapital;
3) tanda tangan pejabat penanda tangan;
4) nama lengkap pejabat penanda tangan, yang ditulis dengan huruf awal kapital; dan
5) cap dinas/UPT Puskesmas Jatidatar.
h. Distribusi Surat edaran disampaikan kepada pihak yang berhak secara cepat dan tepat
waktu, lengkap serta aman. Pendistribusian surat edaran diikuti dengan tindakan
pengendalian.
CONTOH FORMAT SURAT EDARAN :

DINAS KESEHATAN
39
Penyusunan
Dokumen
Jatidatar, 02 Januari 2018
Yth,...............…………………
Di –
……………………….
SURAT EDARAN
NOMOR ………………………..
TENTANG
………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
KEPALA
NIP. 198105132008042002
10. Naskah Dinas Penugasan
1. Surat Perintah Tugas
1) Pengertian
Surat Perintah adalah naskah dinas yang dibuat oleh atasan atau pejabat yang
berwenang kepada bawahan atau pejabat lain yang diperintah, yang memuat apa
yang harus dilakukan. Surat perintah digunakan untuk penunjukkan sebagai pejabat
pelaksana tugas maupun pelaksana harian.
2) Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan surat Perintah dibuat dan
ditandatangani oleh atasan atau pejabat yang berwenang berdasarkan lingkup tugas,
wewenang, dan tanggung jawabnya.
3) Susunan
a. Kepala
Bagian kepala Surat Perintah terdiri dari:
40
Penyusunan
Dokumen
a) KOP Surat
- “Pemerintah Kabupaten Lampung Tengah” menggunakan ukuran huruf
12
b) kata surat perintah, ditulis dengan huruf kapital secara simetris; dan
c) nomor, berada di bawah tulisan Surat Perintah.
b. Batang Tubuh
a) Bagian batang tubuh Surat Perintah terdiri dari hal berikut:
- Diktum dimulai dengan kata memberi perintah, ditulis dengan huruf
kapital dicantumkan secara simetris, diikuti kata kepada di tepi kiri serta
nama dan jabatan pegawai yang mendapat tugas. Di bawah kata kepada
ditulis kata untukdisertai tugas-tugas yang harus dilaksanakan.
b) Kaki
Bagian kaki Surat Perintah terdiri dari:
- tanggal Surat Perintah;
- nama jabatan pejabat yang menandatangani, ditulis dengan huruf awal
kapital pada setiap awal unsurnya;
- tanda tangan pejabat yang menugasi;
- nama lengkap pejabat penanda tangan, yang ditulis dengan huruf awal
kapital; dan
- cap dinas/UPT Puskesmas Jatidatar
c) Distribusi dan Tembusan
- Surat perintah disampaikan kepada yang mendapat tugas
41
Penyusunan
Dokumen
- Tembusan surat perintah disampaikan kepada unit kerja/satuan kerja yang

terkait
d) Hal yang Perlu diperhatikan
- Bagian konsiderans memuat pertimbangan atau dasar.
- Surat Perintah tidak berlaku lagi setelah tugas yang termuat selesai
dilaksanakan.
CONTOHFORMAT SURAT PERINTAH TUGAS:

DINAS KESEHATAN
SURAT PRINTAH TUGAS

NOMOR ………………………………..
42
Penyusunan
Dokumen
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ........................................................
Pangkat/Gol : ........................................................
Nip : ........................................................
Jabatan : ........................................................
MEMERINTAHKAN
Kepada :
1. Nama : ………………………………
Pangkat/Gol : ………………………………
NIP : ………………………………
Jabatan : ………………………………
2. Nama : ………………………………
Pangkat/Gol : ………………………………
NIP : ………………………………
Jabatan : ………………………………
Untuk :
1. ……………………………………….
2. ……………………………………….
Ditetapkan di Jatidatar
Pada tanggal 02 Januari 2018
NIP. 198105132008042002
11. Surat Perjalanan Perintah Dinas (SPPD)
a. Pengertian
Surat keterangan dinas adalah suatu surat resmi yang dibuat oleh sebuah instansi atau
lembaga dengan tujuan untuk keperluan dinas.
b. Wewenang pembuatan dan penanda tanganan
Surat Perjalanan Perintah Dinas dibuat dan ditanda tanganni oleh pejabat yang sesuai
dengan tugas, wewenang dan tanggung jawabnya.
43
Penyusunan
Dokumen
CONTOH FORMAT SURAT PERJALANAN PERINTAH DINAS (TAMPAK DEPAN)
DEPARTEMEN / LEMBAGA:PEMERINTAH DAERAH KABUPATENLAMPUNGTENGAH

BADAN / DINAS / KANTOR :UPT PUSKESMAS JATI DATAR
Lembar :
KodeNomor : 440/ /WD.10.11 / VIII /2017
No. :
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
1 Pejabat berwenang yang memberi Kepala UPT Puskesmas Jatidatar

:
perintah
2 Nama yang di perintah : ...........................
44
Penyusunan
Dokumen
3 a. Pangkat dan Golongan : .......................
b. J a b a t a n
: ............................
c. Gaji pokok
: Rp................
d. Tingkat biaya perjalananDinas
: Rp. ................
4 Maksud Perjalanan Dinas
: ...............................
5 Alat angkutan yang diperlukan : ................................
6 a.Tempat ................................
:
b.Tempat tujuan ................................
7 a.Lama Perjalanan Dinas : ................................
b.Tanggal Berangkat : ................................
c.Tanggal harus kembali/ tiba di : ................................
8 Pengikut
Nama Nip/Pangkat/Gol Jabatan
9 Pembebanan Anggaran :
Instansi:
Mata Anggaran / Kode Rekening :
10 Keterangan lain-lain :
Dikeluarkan di: ...................................

Pada Tanggal :
Mastina S.Kep.M.Kes
NIP 19810513 200804 2 002
CONTOH FORMAT SURAT PERJALANAN PERINTAH DINAS (TAMPAK BELAKANG)
Berangkat dari :
Pada tanggal:
Tujuan Ke :
Mastina S.Kep.M.Kes
NIP. 19810513 200804 2 002
45
Penyusunan
Dokumen
II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal: Ke :
Pada Tanggal:
Mengetahui;
______________________ ______________________
II. Tiba di Berangkat dari

Pada Tanggal: Ke :
PadaTanggal:
Mengetahui;
______________________
III. Tiba di : Berangkatdari :

Pada Tanggal: Ke :
Mengetahui; Pada Tanggal:
______________________
IV. Tiba di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
Pada Tanggal: tersebut diatas telah benar dilakukan atas perintahnya
dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dan
KEPALA PUSKESMAS waktu yang sesingkat-singkatnya. .
Mastina S Kep.M.Kes
NIP. 19810513 200804 2 002
Catatan Lain-lain :
V. Perhatian :PPK yang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/ tiba, serta bendahara pengeluaran
bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan Negara apabila
Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaanya.
12. Surat Undangan

1) Pengertian
Surat undangan adalah naskah dinas eksternal yang memuat undangan kepada
pejabat/pegawai yang tersebut.
pada alamat tujuan untuk menghadiri suatu acara kedinasan tertentu, seperti rapat,
upacara, pertemuan dan lain-lain.
2) Kewenangan
46
Penyusunan
Dokumen
Surat undangan ditanda tangani oleh Kepala UPT Puskesmas Jatidatar atau Kepala Tata
Usaha UPT Puskesmas Jatidatar atau pejabat lain yang ditunjuk atas nama Kepala UPT
3) Susunan
a. Kepala
Bagian kepala surat undangan terdiri dari:
a) KOP Surat
- Pemerintah Kabupaten Lampung Tengah” menggunakan ukuran huruf 12
- Dinas Kesehatan” menggunakan ukuran huruf 16
- UPT Puskesmas Jatidatar” menggunakan ukuran huruf 18
b) Nomor,, lampiran, dan hal, yang diketik dengan huruf awal kapital di sebelah
kiri di bawah kop naskah dinas;
c) Tempat, Tanggal pembuatan surat, diketik di sebelah kanan atau
sejajar/sebaris dengan nomor;
d) Kata Yth., ditulis di bawah hal, yang diikuti dengan nama atau jabatan, dan
alamat yang dikirimi surat undangan (jika diperlukan).
b. Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat undangan terdiri dari:
a) Alinea pembuka.
Isi undangan, yang meliputi hari, tanggal, waktu, tempat, dan acara.
b) Alinea penutup.
c. Kaki
Bagian kaki surat undangan terdiri dari nama jabatan ditulis dengan huruf awal
kapital, tanda tangan, dan nama pejabat ditulis dengan huruf awal kapital.
g. Hal yang Perlu Diperhatikan
a) Format surat undangan sama dengan format surat dinas, bedanya adalah bahwa
pihak yang dikirimi surat pada surat undangan dapat ditulis pada lampiran.
b) Penomoran Surat Undangan mengacu Pola Klasifikasi Arsip dan Kode
Unit Pengolah di Lingkungan UPT Puskesmas Jatidatar.
47
Penyusunan
Dokumen
CONTOH FORMAT SURAT UNDANGAN

DINAS KESEHATAN
Tempat, Tanggal, Bulan, Tahun
48
Penyusunan
Dokumen
Nomor : ........................................
Lampiran : ........................................
Hal : ........................................
Yth, (NamaJabatan/Nama Pejabat)

Alamat ......................................
............................(Alenia Pembuka & Isi).....................................................................

....................................................................................................................................................
................................... pada :
Hari/tanggal : ........................................
Waktu : ........................................
Tempat : ........................................
Acara : ........................................
..............................(Alenia penutup)................................................................................
......................................................................................................................................................
Nama Jabatan
Tanda tangan & Cap UPT Puskesmas Jatidatar

Nama Lengkap & Gelar
Nip
Tembusan :
1. ................................
2. ................................
3. dst
CONTOH FORMAT LAMPIRAN SURAT UNDANGAN
Lampiran : ..................................
Nomor : ..................................
Tanggal : ..................................
DAFTAR PEJABAT/PEGAWAI YANG DIUNDANG

49
Penyusunan
Dokumen
1. ....................................................................................
2. ....................................................................................
3. ....................................................................................
4. ....................................................................................
Nama Jabatan
Tanda tangan & Cap UPT Puskesmas Jatidatar
Nama Lengkap & Gelar

Nip
13. Naskah Dinas Khusus

1) Surat Perjanjian
a. Pengertian
Surat perjanjian adalah naskah dinas yang berisi kesepakatan bersama tentang
sesuatu hal yang mengikat antar kedua belah pihak atau lebih untuk melaksanakan
tindakan atau perbuatan hukum yang telah disepakati bersama.
b. Perjanjian
Kerja sama antar lembaga yang dibuat dalam bentuk kesepahaman bersama atau
perjanjian kerja sama.
50
Penyusunan
Dokumen
c. Wewenang dan penandatanganan

Perjanjian yang dibuat dan ditandatangani oleh pejabat sesuai dengan tugas,
wewenang dan tanggung jawabnya.
d. Susunan
a) Kepala
Bagian kepala terdiri dari:
1. KOP Surat
2. Judul perjanjian; dan
3. Nomor.
b) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh perjanjian kerja sama memuat materi perjanjian, antara lain
tujuan kerjasama, ruang lingkup kerjasama, pelaksanaan kegiatan, pembiayaan,
penyelesaian perselisihan, penutup dan hal-hal lain yang menjadi kesepakatan
para pihak.
c) Kaki
Bagian kaki perjanjian kerja sama terdiri dari nama penanda tangan para
pihak yang mengadakan perjanjian dan para saksi (jika dipandang perlu),
dibubuhi meterai dan cap sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
d) Hal yang Harus Diperhatikan

Penomoran Surat Dinas mengacu pada Pola Klasifikasi Arsip dan Kode Unit
Pengolah di lingkungan UPT Puskesmas Jatidatar
CONTOH FORMAT SURAT PERJANJIAN :

DINAS KESEHATAN
51 Kab.Lampung Tengah Kode Pos 34169
Alamat : Jln. Jatidatar Kec.Bandar Mataram
Penyusunan
Dokumen
SURAT PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
...........................................................................
DAN
...........................................................................
TENTANG
............................................................................
NOMOR............/................./............./.............
Pada hari ........... Tanggal .......... Bulan .............. dan Tahun ..........................................
Bertempat di ........................ , kami yang bertanda tangan di bawah ini :
1. ............................................................. selanjutnya disebut PIHAK I
2. ............................................................. selanjutnya disebut PIHAK II
Bersepakat untuk melakukan kerjasama dalam bidang ........................................yang diatur

dalam ketentuan sebagai berikut :
Pasal 1
Tujuan kerjasama
...................................................................................................................................................
Pasal 2
Ruang lingkup kerjasama
...................................................................................................................................................
Pasal 3
Pelaksanaan kegiatan
...................................................................................................................................................
Pasal 4
Pembiayaan
...................................................................................................................................................
Pasal 5
Penyelesaian perselisihan
..................................................................................................................................................
Pasal 6
Lain-lain
52
Penyusunan
Dokumen
Segala Perubahan dan ataupembatalan terhadap perjanjian kerjasama ini akan diatur
bersama kemudian oleh pihak pihak pertama dan pihak kedua.
Pasal 7
Penutup
Surat perjanjian ini ditanda tangani oleh kedua belah pihak pada hari dan tanggal tersebut di atas.
Nama Institusi Pihak II Nama Institusi Pihak II

Nama Jabatan Nama Jabatan
Nama & Gelar Lengkap Nama & Gelar Lengkap

NIP NIP
SAKSI-SAKSI
1. ............................
2. ............................
3. dst
2) Surat Kuasa
a. Pengertian
Surat Kuasa adalah naskah dinas yang berisi pemberian wewenang kepada badan
hukum/kelompok orang/ perseorangan atau pihak lain dengan atas namanya untuk
melakukan suatu tindakan tertentu dalam rangka kedinasan.
b. Susunan
a) Kepala
Bagian kepala Surat Kuasa terdiri dari:
53
Penyusunan
Dokumen
1. KOP Surat
2. Judul surat kuasa
3. Nomor surat kuasa
b) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh Surat Kuasa memuat materi yang dikuasakan.
c) Kaki
Bagian kaki Surat Kuasa memuat keterangan tempat, tanggal, bulan, dan tahun
pembuatan serta nama, NIP (bila ada) dan tanda tangan para pihak yang
berkepentingan, dan dibubuhi meterai (pemberi kuasa) serta Cap sesuai dengan
peraturan perundang-undangan.
Penomoran Surat Kuasa mengacu pada Pola Klasifikasi Arsip dan Kode Unit
Pengolah di Lingkungan UPT Puskesmas Jatidatar.
CONTOH FORMAT SURAT KUASA

DINAS KESEHATAN
SURAT KUASA
54
Penyusunan
Dokumen
NOMOR ................/............/............/..........
Yang bertanda tangan dibawah ini :
a. Nama :
b. Jabatan :
MEMBERI KUASA
Kepada
a. Nama :
b. Jabatan :
c. NIP :
Untuk
............................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun
Yang diberi Kuasa Yang Memberi Kuasa

NAMA JABATAN NAMA JABATAN
NAMA NAMA
NIP NIP
3) Berita Acara
a. Pengertian
Berita acara adalah naskah dinas yang berisi tentang pernyataan bahwa memang
telah terjadi suatu proses pelaksanaan kegiatan pada waktu tertentu yang harus
ditandatangani oleh para pihak dan para saksi. Berita acara dapat disertai lampiran.
b. Susunan
a) Kepala
Bagian Kepala berita acara terdiri dari:
55
Penyusunan
Dokumen
1. KOP Surat
2. Judul berita acara ditulis dengan huruf kapital dan diletakan secara
simetris.
3. Nomor berita acara ditulis dengan huruf kapital dan diletakan secara
simetris.
b) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh berita acara terdiri dari:
1. Tulisan hari, tanggal, dan tahun, serta nama dan jabatan para pihak yang
membuat berita acara;
2. substansi berita acara;
3. keterangan yang menyebutkan adanya lampiran; dan
4. penutup yang menerangkan bahwa berita acara ini dibuat dengan sebenar-
benarnya.
c) Kaki
Bagian kaki berita acara memuat tempat pelaksanaan penandatanganan nama
jabatan/pejabat dan tanda tangan para pihak dan para saksi.
Penomoran Berita Acara mengacu pada Pola Klasifikasi Arsip dan Kode Unit
Pengolah di Lingkungan UPT Puskesmas Jatidatar.
CONTOH FORMAT BERITA ACARA :

DINAS KESEHATAN
BERITA ACARA
56
Penyusunan
Dokumen
NOMOR ....../........./......../..........
Pada hari ini, .................... tanggal, ......................bulan, ................. tahun, .............. kami masing-
masing :
1. ................(nama pejabat)............................( Nip dan jabatan) selanjutnya disebut pihak

pertama
Dan
2. ............................(pihak lain), selanjutnya disebut Pihak Kedua, Telah melaksanakan :
1. ......................................................................
2. ......................................................................
3. Dst
Demikian Berita Acara Ini dibuat dengan sesungguhnya dalam rangkap .... untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Dibuat di ......................................
Pihak Kedua Pihak Pertama

NAMA JABATAN NAMA JABATAN
NAMA NAMA
NIP NIP
e) Lampiran Berita Acara

Lampiran berita acara adalah dokumen tambahan yang berisi antara lain
laporan, notulensi, memori, daftar seperti daftar aset/arsip yang terkait dengan
materi muatan suatu berita acara.
4) Surat Keterangan
a. Pengertian
57
Penyusunan
Dokumen
Surat Keterangan adalah naskah dinas yang berisi informasi mengenai hal,
peristiwa atau tentang seseorang untuk kepentingan kedinasan.
b. Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan
Surat Keterangan dibuat dan ditandatangani oleh pejabat yang sesuai dengan tugas,
wewenang dan tanggung jawabnya.
c. Susunan
a) Kepala
Bagian kepala surat keterangan terdiri dari:
1. KOP Surat
2. Judul surat keterangan ditulis dengan huruf kapital dan diletakan secara
simetris.
3. Nomor surat keterangan ditulis dengan huruf kapital dan diletakan secara
simetris.
b) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat keterangan memuat pejabat yang menerangkan
mengenai sesuatu hal, peristiwa, atau tentang seseorang yang diterangkan,
maksud dan tujuan diterbitkannya surat keterangan.
c) Kaki
Bagian kaki surat keterangan memuat keterangan tempat, tanggal, bulan, tahun,
nama jabatan, tanda tangan, dan nama pejabat yang membuat surat keterangan
tersebut. Posisi bagian kaki terletak pada bagian kanan bawah.
Penomoran Surat Keterangan mengacu pada Pola Klasifikasi Arsip dan Kode
58
Penyusunan
Dokumen
CONTOH FORMAT SURAT KETERANGAN TENTANG SESEORANG :

DINAS KESEHATAN
59
Penyusunan
Dokumen
SURAT KETERANGAN
NOMOR :........./......../......../...........
Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : ........................................
NIP : ........................................
Jabatan : ........................................
Dengan ini menerangkan bahwa
Nama : ........................................
NIP : ........................................
Panggkat/Gol : ........................................
Jabatan : ........................................
...............................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Tempat, tanggal, bulan, dan tahun

Pejabat Pembuat Keterangan
TTD & Cap UPT Puskesmas

Jatidatar
NAMA& GELAR LENGKAP

NIP
CONTOH FORMAT SURAT KETERANGAN TENTANG HAL/PERISTIWA :

DINAS KESEHATAN
60
Penyusunan
Dokumen
SURAT KETERANGAN
NOMOR :........./......../......../...........

Nama : ........................................
NIP : ........................................
Jabatan : ........................................
Dengan ini menerangkan bahwa pada hari ini ...........tanggal .....bulan ...... tahun.....jam ..... telah
terjadi hal/peristiwa :
...............................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
...............................................................................................................
.........................................................................................................................
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Tempat, tanggal, bulan, dan tahun

Pejabat Pembuat Keterangan

Jatidatar
NAMA& GELAR LENGKAP

NIP
5) Surat Pendelegasian Wewenang

a. Pengertian
Surat Pendelegasian Wewenang adalah naskah dinas yang memuat tentang
pendelegasian wewenang dari pimpinan kepada bawahan atau dari staf penanggung
jawab program, staf penanggung jawab kegiatan, atau staf penanggung jawab
ruanganan kepada staf yang lainnya yang bersifat melimpahkan kewenangan dan
tanggung jawabnya.
61
Penyusunan
Dokumen
Pendelegasian merupakan proses penugasan, wewenang dan tanggung jawab kepada

bawahan atau yang lainnya.
Wewenang adalah hak yang dimiliki seseorang atau badan hukum yang dimana
dengan hak tersebut seseorang atau badan hukum dapat memerintah atau menyuruh
untuk berbuat sesuatu.
Surat Pendelegasian Wewenang dibuat dan ditandatangani oleh pejabat yang sesuai
dengan tugas, wewenang dan tanggung jawabnya.
c. Susunan
a) Kepala
Bagian kepala surat keterangan terdiri dari:
1. KOP Surat
2. Judul surat pendelegasian wewenang ditulis dengan huruf kapital dan
diletakan secara simetris.
simetris.
b) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat pendelegasian wewenang memuat pejabat yang
mendelegasikan wewenangnya kepada penerima delegasi.
c) Kaki
Bagian kaki surat keterangan memuat keterangan tempat, tanggal, bulan, tahun,
nama jabatan, tanda tangan, dan nama pejabat yang membuat surat
pendelegasian tersebut. Posisi bagian kaki terletak pada bagian kanan bawah.
Penomoran Surat Keterangan mengacu pada Pola Klasifikasi Arsip dan Kode
62
Penyusunan
Dokumen
CONTOH FORMAT SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG :

DINAS KESEHATAN
63
Penyusunan
Dokumen
SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

NOMOR :........./......../......../...........

Nama : ........................................
NIP : ........................................
Jabatan : ........................................
Dengan ini mendelegasikan/melimpahkan wewenang untuk

………………………………………………………………………………………………………
………., kepada :
Nama : ........................................
NIP : ........................................
Jabatan : ........................................
Demikian, surat pendelegasian ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Tempat, tanggal bulan dan tahun

Pemberi Delegasi
Nama lengkap beserta gelar

Nip Jika Ada
6) Pengumuman
a. Pengertian
Pengumuman adalah naskah dinas yang memuat pemberitahuan tentang suatu hal
yang ditujukan kepada semua pejabat/pegawai/perseorangan/lembaga baik di dalam
maupun di luar UPT Puskesmas Jatidatar.
Pengumuman dibuat dan ditandatangani oleh pejabat yang berwenang atau pejabat
lain yang ditunjuk.
64
Penyusunan
Dokumen
c. Susunan
a) Kepala
Bagian kepala pengumuman terdiri dari:
1. KOP Surat
2. Tulisan pengumuman keterangan ditulis dengan huruf kapital dan
diletakan secara simetris;
simetris;
4. Kata tentang, yang dicantumkan di bawah pengumuman ditulis
dengan huruf kapital dan diletakan secara simetris;
5. Rumusan judul pengumuman, ditulis dengan huruf kapital secara simetris
di bawah tentang.
b) Batang Tubuh
Batang tubuh pengumuman hendaknya memuat:
- Alasan tentang perlunya dibuat pengumuman;
- Peraturan yang menjadi dasar pembuatan pengumuman; dan
- Pemberitahuan tentang hal tertentu.
c) Kaki
Bagian kaki pengumuman ditempatkan di sebelah kanan, yang terdiri dari:
- Tempat dan tanggal penetapan;
- Nama jabatan pejabat yang menetapkan, ditulis dengan huruf awal
kapital, diakhiri dengan tanda baca koma;
- Tanda tangan pejabat yang menetapkan;
- Nama lengkap yang menanda tangani, ditulis dengan huruf awal kapital;
dan
65
Penyusunan
Dokumen
- Cap UPT Puskesmas Jatidatar.

d) Hal yang Perlu Diperhatikan
- Pengumuman tidak memuat alamat, kecuali yang ditujukan kepada
kelompok/golongan tertentu.
- Pengumuman bersifat menyampaikan informasi, tidak memuat cara
pelaksanaan teknis suatu peraturan.
- Penomoran Pengumuman mengacu pada Pola Klasifikasi Arsip dan Kode
Unit Pengolah di lingkungan UPT Puskesmas Jatidatar.
CONTOH FORMAT PENGUMUMAN :

DINAS KESEHATAN
PENGUMUMAN
66
Penyusunan
Dokumen
NOMOR :........./......../......../...........
TENTANG
............................................................
............................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
............................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
Di tetapkan di ...........................
Pada tanggal .............................
Nama Jabatan

Jatidatar
Nama & Gelar Lengkap

NIP
14. Naskah Dinas Korespondensi Eksternal

1) Surat Dinas
Jenis naskah dinas korespondensi eksternal hanya ada satu macam, yaitu Surat Dinas.
1) Pengertian
Surat Dinas adalah naskah dinas pelaksanaan tugas pejabat dalam menyampaikan
informasi kedinasan berupa pemberitahuan, pernyataan, permintaan/permohonan,
penyampaian naskah dinas atau barang, atau hal kedinasan lainnya kepada pihak
lain di luar Satuan Kerja dan di luar UPT Puskesmas Jatidatar.
67
Penyusunan
Dokumen
2) Wewenang Penandatanganan
Surat Dinas ditandatangani oleh pejabat sesuai dengan tugas, fungsi, wewenang, dan
tanggung jawabnya.
3) Susunan
a) Kepala
Bagian kepala Surat Dinas terdiri dari:
1. KOP Surat
2. Nomor, lampiran, dan hal, yang diketik dengan huruf awal kapital di
sebelah kiri di bawah kop surat dinas;
3. Tempat dicantumkan apabila berbeda dengan alamat yang ada di kop surat
dan diikuti dengan tanggal pembuatan surat, yang diketik sebelah kanan
atas sejajar/sebaris dengan nomor;
4. Kata Yth., yang ditulis dibawah hal, diikuti dengan nama atau jabatan
yang dikirimi surat; dan
5. Alamat surat, yang ditulis di bawah Yth.
b) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat dinas terdiri dari alinea pembuka, isi, dan penutup.
c) Kaki
Bagian kaki surat dinas ditempatkan di sebelah kanan bawah, yang terdiri dari:
- Nama jabatan, ditulis dengan huruf awal kapital;
- Tanda tangan pejabat;
- Nama lengkap, pejabat/penanda tangan, ditulis dengan huruf awal kapital
dan mencantumkan NIP
- Cap dinas/UPT Puskesmas Jatidatar,
- Tembusan, yang memuat nama jabatan pejabat penerima (jika ada).
d) Distribusi
68
Penyusunan
Dokumen
Surat dinas disampaikan kepada penerima yang berhak secara cepat dan tepat
waktu, lengkap serta aman. Pendistribusian surat dinas diikuti dengan tindakan
pengendalian.
e) Hal yang Perlu Diperhatikan
- Kop surat dinas hanya digunakan pada halaman pertama surat dinas;
- Jika surat dinas disertai lampiran, pada kolom lampiran dicantumkan
jumlahnya;
- Lampiran tidak dicantumkan apabila tidak ada lampiran yang
menyertainya;
- Hal berisi pokok surat sesingkat mungkin ditulis dengan huruf awal
kapital pada setiap unsurnya, tanpa diakhiri tanda baca.
- Penomoran Surat Dinas mengacu pada Pola Klasifikasi Arsip dan Kode
Unit Pengolah di lingkungan UPT Puskesmas Jatidatar.
CONTOH FORMAT SURAT DINAS :

DINAS KESEHATAN
69
Penyusunan
Dokumen
Tempat, Tanggal, Bulan, Tahun

Nomor : .....................................
Lampiran : .....................................
Hal : .....................................
Yth, (Nama jabatan/Nama Pejabat)

Alamat ..............................................
...........................................................
Dengan Hormat,
...............................................(Alenia Pembuka)................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
................................................(Alenia Isi)..........................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
................................................(Alenia Penutup).................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
Nama Jabatan

Jatidatar
NAMA& GELAR LENGKAP

Tembusan : NIP
1. .....................................
2. .....................................
3. dst
BAB IV
PENGENDALIAN DOKUMEN DAN REKAMAN
1. TUJUAN PROSES
70
Penyusunan
Dokumen
Pedoman ini disesuaikan sebagai acuan untuk melaksanakan pengedalian dokumen dan
rekaman agar terjadinya proses perubahan, penerbitan, distribusi dan sirkulasi dokumen yang
ada di UPT Puskesmas Jatidatar sesuai dengan Perundangan dan Peraturan yang berlaku serta
memenuhi Persyaratan Akreditasi Puskesmas.
2. TANGGUNG JAWAB DAN WEWENANG
2.1. Wakil Manajemen Mutu
2.2. Pengendali Dokumen
2.3. Penanggung Jawab Program
3. URAIAN UMUM
3.1. DOKUMEN PUSKESMAS adalah seluruh dokumen resmi yang berlaku di Puskesmas
Jatidatar yang digunakan sebagai acuan dalam pelaksanaan tugas pokok dan fungsi,
meliputi:
a. Dokumen Internal
1. Surat Keputusan/Kebijakan (SK)
2. Manual Mutu (MM)
3. Kerangka Acuan Kegiatan (KAK)
5. Surat Instruksi
6. Surat Edaran
8. Surat Perjalanan Perintah Dinas
9. Surat Undangan
10. Surat Perjanjian/MOU
11. Surat Kuasa
12. Berita Acara
13. Surat Keterangan
14. Surat Pelimpahan Wewenang
15. Pengumuman
16. Surat Dinas
b. Dokumen Eksternal
1. Dasar Hukum berupa Undang-Undang, Peraturan dan Keputusan yang berasal
dari supra sistem.
- Undang-Undang (UU)
- Keputusan Menteri Kesehatan (KMK)
71
Penyusunan
Dokumen
- Peraturan Menteri Kesehatan (PMK)

- Lain-lain (X)
2. Buku-buku Pedoman atau buku lainnya yang menjadi referensi.
- Buku Pedoman atau panduan lain (Ped)
3.2. MANUAL MUTU

a. Dokumen yang merincikan sistem manajemen mutu UPT Puskesmas Jatidatar
b. Format Manual Mutu Puskesmas Jatidatar ditentukan sebagai berikut:
1. Pendahuluan
a) Latar belakang
1) Profil organisasi
2) Kebijakan mutu
3) Proses pelayanan (proses bisnis)
b) Ruang lingkup
c) Tujuan
d) Landasan hukum dan acuan
e) Istilah dan definisi
2. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan:
a) Persyaratan umum
b) Pengendalian dokumen
c) Pengendalian rekaman
3. Tanggung Jawab Manajemen
a) Komitmen manajemen
b) Fokus pada sasaran/pasien
c) Kebijakan mutu
d) Perencanaan sistem manajemen mutu dan pencapaian sasaran kinerja/mutu
e) Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi
f) Wakil manajemen mutu/penanggung jawab manajemen mutu
g) Komunikasi internal
4. Tinjauan Manajemen:
a) Umum
b) Masukan tinjauan manajemen
c) Luaran tinjauan
5. Manajemen sumber daya:
72
Penyusunan
Dokumen
a) Penyediaan sumber daya

b) Manajemen sumber daya manusia
c) Infrastruktur
d) Lingkungan kerja
6. Penyelenggaraan pelayanan:
a) Upaya kesehatan masyarakat
b) Pelayanan klinis (Upaya kesehatan perorangan)
7. Penutup
3.3. DOKUMEN INDUK

a. Dokumen asli.
b. Telah disahkan oleh Kepala UPT Puskesmas Jatidatar.
c. Didokumentasikan oleh Pengendali Dokumen.
d. Tidak memiliki cap “TERKENDALI” atau “TIDAK TERKENDALI” maupun
“KADALUARSA”.
3.4. DOKUMEN TERKENDALI

a. Dokumen yang didistribusikan kepada setiap unit kerja.
b. Terdaftar dalam Daftar Distribusi Dokumen.
c. Menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan.
d. Ditarik bila ada perubahan (revisi).
e. Pada dokumen ini harus ada tanda/stempel “TERKENDALI”.
3.5. DOKUMEN TIDAK TERKENDALI

a. Didistribusikan untuk kebutuhan eksternal atau atas permintaan pihak di luar UPT
b. Digunakan untuk keperluan insidentil.
c. Tidak dapat digunakan sebagai acuan dalam melaksanakan pekerjaan.
d. Apabila didistribusikan harus memiliki tanda/stempel “TIDAK TERKENDALI”.
e. Yang berhak mengeluarkan dokumen ini adalah Wakil Manajemen Mutu dan
tercatat pada Daftar Distribusi Dokumen Tidak Terkendali.
3.6. DOKUMEN KADALUARSA/TIDAK BERLAKU

a. Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh karena telah mengalami
perubahan/revisi.
b. Tidak dapat lagi menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan.
73
Penyusunan
Dokumen
c. Dokumen ini harus ditarik dari seluruh unit dan dicatat dalam Lembar
Distribusi/Penarikan Dokumen.
d. Dokumen induk diberi stempel “KADALUARSA” dan dokumen sisanya
dimusnahkan.
3.7. KETENTUAN NUMERISASI DOKUMEN adalah sebagai berikut:

1) Surat Keputusan/Kebijakan : 440/[XX]/SK/WD.10.11/YY/ZZZZ
440 : Kode Kesehatan
XX : nomor urut dokumen
SK : Kode Surat Keputusan
WD.10.11 : kode UPT Puskesmas Jatidatar
YY :Bulan terbit dokumen
ZZZZ: Tahun terbit dokumen
2) Standar Operasional Prosedur: 440/[XX]/SOP-[MM]/WD.10.11/YY/ZZZZ
MM : jenis upaya pelayanan ;
- ADMEN : administrasi dan manajemen puskesmas
- UKM : upaya kesehatan masyarakat
- UKP : upaya kesehatan perseorangan
YY : bulan terbit dokumen
ZZZZ : tahun terbit dokumen
3) Surat Instruksi : 440/[XX]/INS/WD.10.11/YY/ZZZZ
INS : kode surat instruksi
4) Surat Edaran : 440/[XX]/ED/WD.10.11/YY/ZZZZ

ED : kode surat edaran
74
Penyusunan
Dokumen

5) Surat Perintah Dinas : 440/[XX]/SPT/WD.10.11/YY/ZZZZ
SPT : kode surat perintah dinas
6) Surat Perjalanan Perintah Dinas : 440/[XX]/SPPD/WD.10.11/YY/ZZZZ
SPPD : kode surat perjalanan dinas
7) Surat Undangan : 440/[XX]/SU/WD.10.11/YY/ZZZZ
SU : kode surat undangan
8) Surat Perjanjian : 440/[XX]/SP/WD.10.11/YY/ZZZZ
SP : kode surat perjanjian
9) Surat Kuasa : 440/[XX]/SKU/WD.10.11/YY/ZZZZ

75
Penyusunan
Dokumen
SKU : kode surat kuasa

10) Berita Acara : 440/[XX]/BA/WD.10.11/YY/ZZZZ
BA : kode surat berita Acara
11) Surat Keterangan : 440/[XX]/SKT/WD.10.11/YY/ZZZZ
SKT : kode surat keterangan
12) Surat Pelimpahan Wewenang : 440/[XX]/SPW/WD.10.11/YY/ZZZZ
SPW : kode surat pelimpahan wewenang
13) Pengumuman : 440/[XX]/PU/WD.10.11/YY/ZZZZ
PU : kode pengumuman
14) Surat Dinas : 440/[XX]/SD/WD.10.11/YY/ZZZZ

76
Penyusunan
Dokumen
SD : kode surat dinas

14) Dokumen Eksternal, khusus buku-buku atau peraturan yang dijadikan referensi
untuk melaksanakan kegiatan :
1. Undang-Undang : UU-[XX]
2. Keputusan Menteri Kesehatan RI : KMK-[XX]
3. Peraturan Menteri Kesehatan RI : PMK-[XX]
4. Pedoman atau panduan : Ped-[XX]
5. Dokumen jenis lain : X-[XX]
3.8. Setiap pembuatan dokumen harus mendapat persetujuan kecukupannya sebagai berikut
:
1. Manual Mutu :
1) Dibuat dan disiapkan oleh Pengendali Dokumen.
2) Ditinjau dan diperiksa oleh Wakil Manajemen Mutu.
3) Disahkan dan diberlakukan oleh Kepala UPT Puskesmas Jatidatar.
2. Kerangka Acuan :
1) Dibuat dan disiapkan oleh Penanggung Jawab Program/Kegiatan.
2) Ditinjau dan diperiksa oleh Koordinator Upaya.
3. Standar Operasional Prosedur
1) Dibuat dan disiapkan oleh Penanggung Jawab Program/kegiatan.
2) Ditinjau dan diperiksa oleh Koordinator Upaya.
4. Surat Instruksi
1) Dibuat dan disiapkan oleh Pengendali Dokumen atau Penanggung Jawab
Program/kegiatan.
2) Ditinjau dan diperiksa oleh Wakil Manajemen Mutu atau Koordinator Upaya..
5. Surat Edaran
77
Penyusunan
Dokumen

Program/kegiatan.
Program/kegiatan.
7. Surat Perjalanan Perintah Dinas
Program/kegiatan.
2) Ditinjau dan diperiksa oleh Wakil Manajemen Mutu atau Koordinator Upaya.
8. Surat Undangan
Program/kegiatan.
9. Surat Perjanjian/MOU
10. Surat Kuasa
11. Berita Acara
Program/kegiatan.
12. Surat Keterangan
13. Surat Pelimpahan Wewenang
78
Penyusunan
Dokumen

Program/kegiatan.
14. Pengumuman
15. Surat Dinas
Program/kegiatan.
3.9. Revisi atau Perubahan Dokumen :
a. Dilakukan jika terdapat perubahan pada sebagian atau seluruh isi dokumen.
b. Revisi atau perubahan dokumen harus sepengetahuan Koordinator Upaya
dan/atau Wakil Manajemen Mutu.
c. Revisi atau perubahan dokumen merupakan upaya perbaikan berkelanjutan.
d. Revisi atau perubahan dokumen yang telah disetujui diajukan ke Pengendali
Dokumen untuk pencatatan, penomoran, penggandaan dan pendistribusian.
e. Dokumen yang dirubah/direvisi ditarik oleh Pengendali Dokumen.
3.10. Penyimpanan dokumen harus berprinsip pada keamanan dan memiliki kemampuan
telusur agar tidak hilang, tidak rusak, mudah ditemukan serta terkendali.
3.11. Dokumen yang beredar :
a. Status terkendali.
b. Telah mendapat pengesahan.
3.12. Dokumen eksternal :
a. Harus ditetapkan dan dikendalikan oleh pemakainya.
b. Daftar dokumen eksternal disimpan oleh pemakai.
3.13. Rekaman:
a. Dokumen yang menyatakan hasil yang dicapai atau memberi bukti pelaksanaan
kegiatan.
b. Dapat dipakai untuk mendokumentasikan ketelusuran dan memberi bukti
verifikasi, tindakan pencegahan dan tindakan perbaikan.
c. Tidak perlu terkena pengendalian revisi.
79
Penyusunan
Dokumen
d. Formulir yang diisi dan atau semua catatan yang merupakan bukti melaksanakan
pekerjaan menjadi rekaman.
3.14. Rekaman yang muncul dari setiap kegiatan diidentifikasi dan dikelompokkan sesuai
klasifikasi
3.15. Penyimpanan Dokumen dikelompokkan menurut Pokja dan menggunakan map :
Admen map warna Biru, UKM map warna hijau, UKP map warna kuning, dan
dokumen eksternal map warna merah.
3.16. Menentukan referensi rekam dan metode penyimpanan rekam
3.17. Memberikan pengesahan terhadap data induk rekam
3.18. Penyimpanan dan pemusnahan rekaman sesuai dengan masa retensi yang telah
ditetapkan Memeriksa rekam yang telah habis masa simpan
3.19. Rekaman disimpan dan dipelihara sehingga dapat dimanfaatkan sebagai bukti
pelaksanaan kegiatan, bahan analisa dan pengukuran kinerja.
3.20. Membuat daftar rekam habis masa simpan
3.21. Rekaman yang telah habis masa simpan dilaporkan ke atasan terkait untuk dilakukan
pemusnahan
3.22. Data rekam yang akan dimusnahkan dicek dan direview kemudian disetujui
pemusnahan rekam sesuai dalam aturan yang berlaku
3.23. Memerintahkan staf untuk melakukan pemusnahan
3.24. Memisahkan rekam dan melakukan pemusnahan rekam dan membuat berita acara
pemusnahan rekam
3.25. Pemusnahan rekaman diarsipkan dalam Berita Acara Pemusnahan Rekaman
4. KEBIJAKAN
4.1. Pengendalian dokumen dan rekaman di UPT Puskesmas Jatidatar dilakukan secara
terpusat dibawah kendali Tim Manajemen Mutu dan POKJA ADMEN.
4.2. Seluruh Dokumen Internal (SK, MM, PK, KAK, SOP dan lainnya) tercatat dalam
Daftar Dokumen Internal dan disimpan oleh Pengendali Dokumen.
4.3. Seluruh Dokumen Eksternal tercatat dalam Daftar Dokumen Eksternal.
4.4. Seluruh Formulir/Rekaman tercatat dalam Daftar Rekaman dan dikelompokkan
berdasarkan program.
4.5. Dokumen Master disimpan oleh Tim Manajemen Mutu dan POKJA ADMEN.
4.6. Setiap dokumen harus dikendalikan sesuai prosedur yang berlaku dengan tujuan untuk:
a. Menyetujui kecukupan dokumen sebelum diterbitkan.
b. Meninjau dan memutakhirkan seperlunya serta untuk menyetujui ulang dokumen.
c. Memastikan bahwa versi relevan dari dokumen yang berlaku tersedia di tempat
pemakaian.
80
Penyusunan
Dokumen
d. Memastikan dokumen selalu dapat dibaca dan mudah dikenali.

e. Memastikan bahwa dokumen yang berasal dari luar dikenali dan distribusinya
dikendalikan.
f. Mencegah pemakaian dokumen kadaluarsa yang disengaja dan menerangkan
identifikasi sesuai dengan dokumen tersebut apabila disimpan untuk maksud
tertentu.
g. Memastikan bahwa perubahan dan status revisi terkini dari dokumen ditunjukkan.
4.7. Review terhadap dokumen internal berupa Surat Keputusan, Manual Mutu, Panduan
Kerja, Kerangka Acuan Kegiatan, dan Standar Operasional Prosedur dan dokumen
lainnya dilakukan secara berkala dan/atau jika terdapat perubahan dalam proses
pelayanan.
4.8. Dokumen yang telah direview dan dinyatakan tidak dipergunakan kembali masuk ke
dalam kategori dokumen kadaluarsa.
4.9. Masa retensi dokumen kadaluarsa ditetapkan bersama oleh Penanggung Jawab
Program/kegiatan dan Tim Manajemen Mutu dan tercantum dalam daftar rekaman dan
kode formulir.
4.10. Setiap kegiatan baru didokumentasikan dalam bentuk catatan kegiatan/rekaman.
4.11. Pemusnahan dokumen kadaluarsa diusulkan Penanggung Jawab Program dan
dilakukan oleh Pengendali Dokumen atas persetujuan Wakil Tim Manajemen Mutu
dan Kepala UPT Puskesmas Jatidatar.
4.12. Pemusnahan dokumen kadaluarsa dicatat dalam Berita Acara Pemusnahan Dokumen.
BAB V
PENUTUP
81
Penyusunan
Dokumen
Pada prinsipnya dokumen akreditasi adalah “TULIS YANG DIKERJAKAN DAN

KERJAKAN YANG DITULIS, BISA DIBUKTIKAN SERTA DAPAT DITELUSURI
DENGAN BUKTINYA”. Namun pada penerapannya tidaklah semudah itu. Penyusunan
kebijakan, pedoman/ panduan, standar Operasional Prosedur dan program selain diperlukan
komitmen Kepala UPT Puskesmas Jatidatar, juga diperlukan staf yang mampu dan mau
menyusun dokumen akreditasi tersebut. Dengan tersusunnya Buku Panduan Penyusunan
Dokumen Akreditasi diharapkan dapat membantu UPT Puskesmas Jatidatar dan fasilitator
pendamping akreditasi dalam menyusun dokumen-dokumen yang dipersyaratkan oleh standar
akreditasi.
Jatidatar, 02 Januari 2018

Mastina S.Kep.M.Kes
NIP 19810513 200804 2 002
DAFTAR PUSTAKA
82
Penyusunan
Dokumen
1. Peraturan Bupati Lampung Tengah Nomor 28 Tahun 2010 Tentang Pedoman Tata Naskah
Dinas Pemerintah Kabupaten Lampung Tengah.
2. Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan Tahun 2015 Tentang Pedoman Penyusunan
Dokumen Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama.
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 14 Tahun 2017 Tentang Tata
Naskah Dinas Di Lingkungan Kementerian Kesehatan
83

Pedoman Tata Naskah

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pedoman Tata Naskah

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

UPT Puskesmas Jatidatar Pedoman

Dokumen-dokumen yang perlu dipersiapkan di UPT Puskesmas Jatidatar dapat dibedakan

C. Penyelenggaraan pelayanan klinis/upaya kesehatan perorangan

Sebagai bukti pelaksanaan kegiatan dan pelayanan,UPT Puskesmas Jatidatar sebagai

f. Apabila SK berlanjut ke halaman selanjutnya tidak menggunakan KOP Surat

PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TENGAH

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS JATIDATAR

PENANGGUNG JAWAB MANAJEMEN MUTU

KEPALA UPT PUSKESMAS JATIDATAR

Kesatu : Menunjuk dan mengangkat Penanggung Jawab Manajemen Mutu dengan

1. Menyusun rencana kegiatan peningkatan dan pengendalian mutu

KEPALA UPT PUSKESMAS JATIDATAR

CONTOH LAMPIRAN SURAT KEPUTUSAN :

LAMPIRAN SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS JATIDATAR

Nomor : 440/ 01 / SK/ WD. 10. 11/I / 2018

TIM MANAJEMEN MUTU

KETUA MANAJEMEN MUTU : Mugi Utomo, Amd.,Kep

WAKIL MANAGEMEN MUTU : dr. Wayan Dewi Darmawati

SEKRETARIS : Emawati, S.ST

A. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

B. Peningkatan Mutu Kinerja

C. Peningkatan Mutu Administrasi

a. Pelayanan Upaya Kesehatan Masyarkat UPT Puskesmas Jatidatar:

d) Penyelenggaraan pelayanan klinis:

 Pengendalian proses pelayanan klinis

Aturan penulisan manual mutu adalah sebagai berikut

3. Rencana Lima Tahunan UPT Puskesmas Jatidatar

2. Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan UPT Puskesmas Jatidatar.

2. Rencana anggaran yang merupakan rencana biaya untuk tiap-tiap program

3. Langkah-langkah Penyusunan Rencana Kinerja Lima Tahunan UPT Puskesmas Jatidatar.

Aturan penulisan rencana lima tahunan puskesmas adalah sebagai berikut

4. Perencanaan Tingkat UPT Puskesmas Jatidatar (PTP) Tahunan.

Aturan penulisan Perencanaan Tingkatpuskesmas adalah sebagai berikut

1. Ukuran Kertas F4.

BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja

b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja

BAB II STANDAR KETENAGAAN

c. Format Panduan Pelayanan UPT Puskesmas Jatidatar

Aturan penulisan Pedoman/ Panduanpuskesmas adalah sebagai berikut

6. Penyusunan Kerangka Acuan Program/Kegiatan

1. Sistematika/ Format Kerangka Acuan Program/Kegiatan

Sistematika atau format kerangka acuan Program/Kegiatan adalah sebagai berikut :

Sasaran Program/kegiatan menunjukkan hasil antara yang diperlukan untuk

h. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan

Aturan penulisan Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi kegiatan UPT Puskesmas

7. Standar Operasional Prosedur (SOP)

Beberapa Istilah Prosedur yang sering digunakan yaitu :

a. Tujuan Penyusunan SOP

IDENTIFIKASI KEBUTUHAN DAN

DINAS UPT PUSKESMAS

Tgl.Terbit : 02 Januari 2018 Disetujui,

5. Alat dan Bahan

11. Rekaman Historis

No Halaman Yang Diubah Perubahan Diberlakukan

g. Petujuk Pengisian SOP

 Kotak UPT Puskesmas Jatidatar diberi namaUPT Puskesmas Jatidatar dan

Diagram Alir/ bagan alir (Flow Chart):

 Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan-kegiatan dari tiap tahapan

5. Tata Cara Penyusunan SOP

2) Bagaimana merencanakan dan mengembangkan SOP

c. Ukuran huruf yang digunakan dalam pembuatan Standar Oprasional Prosedur

6. Proses penyusunan SOP

7. Hal-hal yang mempengaruhi keberhasilan penyusunan SOP

9. Kode-kode dapat dipergunakan untuk pemberian nomor, seperti contoh sebagai